ANALGESICOS EN EL ADULTO MAYOR

Prescripción inadecuada en el paciente mayor

Detección de la prescripción inadecuada

Aparición de Herramientas o Documentos de Consenso en las ultimas 2 decadas para deteccion de PI

• Criterios de Beers (1991, revisados 2012).

• Improved Prescribing in the Elderly Tool (IPET) (1997)

• Medication Appropriateness Index (MAI).

• ACOVE (Assessing Care of Vulnerable Elders) Project

• Criterios STOPP-START

Criterios de Beers

• Lista de Medicamentos que son generalmente inadecuados en ancianos e incluyen también otras drogas que resultan inapropiadas si exceden las dosis de duración de las mismas.

CRITERIOS DE BEERS

CRITERIOS DE BEERS (por diagnósticos)

• Digoxina: dosis no debe exceder 0.125g/día en FA.• Amitriptilina:Anticolinergico potente, sedante. No

elección en AM.• Diazepam: Vida media larga,sedación prolongada.

Asociado a caídas y fracturas. No AM.• Clorzoxazona y Ciclobenzaprina: Sedación. Evitar• Hioscina: Anticolinergico. No uso prolongado.Evitar.

Clorfenilamina,Ciproheptadina: Anticolinergico. EvitarSulfato ferroso: No dar mayor a 325 mg.Benzodiazepina de Vm corta o mediana:

Dosis: Loracepam: 3mg Oxacepam:60mg Alprazolam: 2m Zolpidem:5mg

Criterios de Beers: Interacciones Potencialmente Inadecuadas de Fármaco- Enfermedad en Adultos Mayores.

ENFERMEDAD ÓCONDICIÓN

FÁRMACO ALERTA

HTA Anfetaminas Aumento de PA

IVP Beta-Bloqueadores Empeora flujo,precip.claudicación

T. Coagulación ASA,AINES,dipiridamol,ticlopidina Hemorragia,ACO

Síncope B-Bloq. Cronotropo(-)

EPOC B-Bloq Emperora fun. resp.en EPOC,retención CO2

Arritmias Antidepresivos triciclicos p/inducir arritmias

Ulcera TGI AINES,ASA Exacerba

Incontinencia Beta-Bloqueadores Relajación esfínter vesical .

Estreñimiento Anticolinergicos Empeora

DM Corticoides Emperora control

HBP Antihistaminicos, antiespasmodicos,relajantmusculare

s,antidepresivo triciclico

Pueden caudsar obstrucción

(Potentially)Inappropriate Medications for Older Adults

Potentially InappropriateElder Friendly Choice

Reserpine Beta blockersMethyldopa Diuretics

Chlorpropamide SulfonylureasMetformin-watch Cr Clearance

Diphenhydramine Loratidine, Fexofenedine, Cetririzine,steroid nasal sprays

Indomethacin Cox2

(Potentially)Inappropriate Medications for Older Adults

Potentially Inappropriate Elder Friendly Choice

Long-acting Benzodiazepines Intermediate BenzodiazepineDiazepam Lorazepam

Amitryptiline, Doxepin SSRIs

Meperidine, Propoxyphene Morphine

Diphenhydramine for sleep Trazadone, Imidazopyridine

NSAID for arthritis Acetaminophen, Tylenol ArthritisNSAID for gout Cox2

Criterios STOPP-STARTScreening Tool of Older Person’s

potentially inappropriate PrescriptionsScreening Tool to Alert doctors

to the Right Treatment

Publicacion 2008, realizada en Irlanda.Auspiciada por la European Union Geriatric Medicine Society

CONSENSO DE EXPERTOS en geriatria, farmacología, AP, MInt…

Mayoría de las afirmaciones del STOPP interacciones fármaco-fármaco o fármaco-enfermedad de relevancia clínica.

Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O’Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46: 72–83.

• Criterios STOPP/START respuesta europea a los problemas de los índices de PI en el paciente mayor

• STOPP contienen 33 casos de PI no recogidas en la última versión de los criterios de Beers (2012). Nº Criterios STOPP 65.

• Estudios preliminares mayor sensibilidad de los Criterios STOPP al detectar PI que los clásicos de Beers. (35% frente a 25%)

• Sin embargo, lo más innovador : criterios START, que representan un aspecto hasta ahora olvidado de la PI errores por omisión de tratamientos probablemente beneficiosos.

• IMPLICACIONES FARMACOECONÓMICAS

Criterios STOPP-START

Criterios STOPPScreening Tool of Older Person’s

potentially inappropriate Prescriptions

Herramienta para la detección de prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores

Las siguientes prescripciones de medicamentos son potencialmente inapropiadas en personas de 65 o más años

A) SISTEMA CARDIOVASCULAR

1.Digoxina > 125 mg/día en presencia de insuficiencia renal

2. Diureticos de asa para los edemas maleolares aislados, sin ICC

3. Diuréticos de asa como monoterapia de primera línea en HTA

4. Diureticos tiazídicos con antecedentes de gota

5. -Bloqueantes no cardioselectivos en la EPOC

6. -Bloqueantes en combinación con verapamilo

Criterios STOPP

A) SISTEMA CARDIOVASCULAR (cont)

7. Diltiazem o verapamilo en la IC grado NYHA III-IV

8. Antagonistas del calcio en el estreñimiento crónico

9. Uso de la combinación de AAS + Dicumarínicos sin antiH2 o IBP

10. Dipiridamol como monoterapia en prevención secundaria

11. AAS con antecedentes de úlcera péptica sin antiH2 o IBP

12. AAS a dosis >150mg/día

Criterios STOPP

A) SISTEMA CARDIOVASCULAR (cont)

13. AAS sin antecedentes de cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica

14. AAS en “mareo” no atribuible a enfermedad cerebrovascular

15. Dicumarínicos para un 1er episodio de trombosis venosa profunda no complicado durante más de 6 meses

16. Dicumarínicos para una 1ª embolia de pulmon no complicada durante más de 12 meses

17. AAS,clopidogrel,dipiridamol o dicumarínicos con una enfermedad hemorrágica concurrente

Criterios STOPP

B) SNC y PSICOFÁRMACOS

1-6. ANTIDEPRESIVOSTRICILICOS CON

7-9.USO PROLONGADO DE

Criterios STOPP

DemenciaGlaucoma Trastornos de la conducción cardíaca EstreñimientoOpiáceos o antagonistas del calcio Prostatismo o antecedentes de RAO

benzodiazepinas de vida media larga neurolépticos como hipnóticosneurolépticos en el parkinsonismo

B) SNC y PSICOFÁRMACOS (CONT)

10. Fenotiazinas en pacientes con epilepsia

11. Anticolinérgicos para tratar los extrapiramidalismos producidos por neurolépticos (biperideno)

12. ISRS con antecedentes de hiponatremia

13.Uso prolongado (>1 semana) de antiH1 de primera generación

Criterios STOPP

C) SISTEMA GASTROINTESTINAL

1-2. Loperamida o codeína para el tratamiento de

3. Metoclopramida en parkinsonismo

4. IBP para la enfermedad ulcerosa péptica a dosis terapéuticas plenas durante más de 8 semanas

5. Espasmolíticos anticolinérgicos en el estreñimiento crónico

Criterios STOPP

-diarrea de causa desconocida

-gastroenteritis infecciosa grave

D) SISTEMA RESPIRATORIO

1. Teofilina como monoterapia en EPOC

2. Corticosteroides sistémicos en lugar de inhalados para el mantenimiento en la EPOC moderada-grave

3. Ipratropio inhalado en glaucoma

Criterios STOPP

E) APARATO LOCOMOTOR

1.AINE con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o HDA (salvo gastroprotección con antiH2, IBP o misoprostol)

2. AINE con HTA moderada-grave

3. AINE con insuficiencia cardíaca

4. Uso prolongado de AINE (>3 meses) para dolor articular leve en artrosis

Criterios STOPP

E) APARATO LOCOMOTOR (CONT)

5. Dicumarínicos y AINE juntos (riesgo de HDA)

6. AINE con insuficiencia renal crónica

7.Corticosteroides a largo plazo (> 3 m) como monoterapia para la artritis reumatoide

8. AINE o colchicina a largo plazo para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para el alopurinol

Criterios STOPP

F) SISTEMA GENITOURINARIO

1-4. Fármacos antimuscarínicos vesicales (*) con

5. -bloqueantes en varones con incontinencia frecuente

6. -bloqueantes con sonda vesical permanente (no indicado)

Criterios STOPP

(*)-Oxibutinina / Tolterodina / Solifenacina)

•demencia •glaucoma crónico •estreñimiento crónico •prostatismo crónico

G) SISTEMA ENDOCRINO

1.Glibenclamida o clorpropamida con DM tipo 2

2.-bloqueantes en DM con hipoglucemias frecuentes (>1/mes)

3. Estrógenos con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso

4. Estrógenos sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de adenoCa de endometrio)

Criterios STOPP

H) FARMACOS NEGATIVOS EN PACIENTES PROPENSOS A CAERSE (>1 CAIDA ULTIMOS 3 MESES)

1. Benzodiazepinas

2. Neurolépticos

3. AntiH1 de primera generación (sedantes)

4. Vasodilatadores que pueden causar hipotensión en pacientes con ortostatismo

5. Opiáceos a largo plazo

Criterios STOPP

I) ANALGÉSICOS

1.Uso a largo plazo de opiáceos potentes (morfina o fentanilo), como tratamiento de 1ª línea en el dolor leve-moderado

2. Opiáceos prolongados en pacientes con estreñimiento crónico sin uso simultáneo de laxantes

3. Opiáceos a largo plazo en la demencia, salvo cuidados paliativos o síndrome doloroso moderado/grave

Criterios STOPP

J) DUPLICIDAD MEDICAMENTOSA

Cualquier prescripción regular de dos fármacos de la misma clase,p.ej.:dos opiáceos, AINE, ISRS,diuréticos de asa, IECA simultáneos

Se excluyen las prescripciones duplicadas de fármacos que pueden precisarse a demanda, pej: beta-2 inhalados (BAAC+BAAL) u opiáceos lib.retard + lib inmediata para el dolor irruptivo

Criterios STOPP

Criterios START

Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment

Herramienta para llamar la atención del médico sobre

tratamientos indicados y apropiados.

Estos medicamentos deben ser considerados en personas de 65 o más años que tengan las siguientes enfermedades, cuando no exista contraindicación para su uso

A. SISTEMA CARDIOVASCULAR

1- Dicumarínicos en FA permanente2-AAS en FA permanente si anticoagulacion contraindicada3-Antiagregacion con antecedentes de arteriosclerosis coronaria, cerebral o

periferica (sin FA)4-AntiHTA si TAS>160mmHg5-Estatinas si antecedentes de arteriosclerosis coronaria, cerebral o periférica;

en IAVD con esperanza de vida > 5 años6-IECA en ICC7-IECA tras SCA8--bloqueantes en angina crónica estable

Criterios START

B. APARATO RESPIRATORIO

1- Agonistas 2 o anticolinergicos INHALADOS en asma/EPOC leve-moderada

2-Corticoide inhalado en asma/EPOC moderada-severa con FEV1<50%

3-OCD en insuficiencia respiratoria parcial o global bien documentada

Criterios START

C. SNC1. Levodopa en enfermedad de Parkinson

con deterioro funcional2. Antidepresivos si sintomas depresivos

moderados-graves > 3 meses

D. Gastrointestinal1. IBP en RGE o enf. Ulcerosa2. Fibra en diverticulosis con estreñimiento

Criterios START

Criterios STARTD. LOCOMOTOR1. FARME en artritis reumatoide moderada-grave

con actividad >12 semanas2. Bifosfonatos en pacietnes con corticoide crónico3. Calcio+VitD en pacientes con osteoporosis clínica o radiológica

E. ENDOCRINOLOGIA• Metformina en DM2 sin insuficiencia renal• IECA o ARA-II en DM con nefropatía (microalbuminuria+/- IRC)• Antiagregacion si DM + algún otro FRCV• Estatinas si DM + algún otro FRCV

• INHIBICIÓN DE LA CICLOOXIGENASA: COX-1 Y COX-2.

(Enzima sintetasa de PgG y PgH)• Sustrato: ÁCIDO ARAQUIDÓNICO

MECANISMO DE ACCIÓN

1. ANTIINFLAMATORIO2. ANTIPIRÉTICO3. ANTIAGREGANTE PLAQUETARIO4. ANALGÉSICO5. ANTIREUMÁTICO

EFECTOS TERAPÉUTICOS

INHIBICIÓN SELECTIVA DE LA CICLOOXIGENASACOX-1: (Constitutiva) presente en todos los tejidos del

cuerpo. Produce efectos adversos en el sistema GI. COX-2: (Inducida) se genera en el sitio de inflamación. Adicionalmente:11 RL y superóxido2. Inhiben las moléculas de adherencia, quimiotáxis y síntesis de

citoquinas.11 producción citocinas pro- inflamatorias ( IL1 y FNT)4. Interfiere eventos cell mediados por Ca++5. Modifican actividad fagocitaria

1. MECANISMO DE ACCIÓN. Antiinflamatorio

EICOSANOIDES: ACCIONESINFLAMACIÓN PG Y LT favorecen la liberación mediante vasodilatación,

quimiotaxis, aumenta la permeabilidad vascular

PLAQUETAS COX-1 PGI2 antiagregante plaquetarioTXA2 proagregante plaquetario

SNC y periférico PGE2 fiebre (AMPc)PGE2, PGI2, LTR4 sensibilidad al dolor en terminales▲

Gástrico PGE, PGI2 vasodilatación, moco y HCO3, ▲ HCEL y pepsinaTXA2, LTC4 ulcerogénesis

Renal PGI2, PGE2, PGD2 vasodilatación FSR ▲ diuresisTXA2, PGF2a vasoconstricción FSR retención

Utero PGF2a contracción uterina (dismenorrea)PG contracción del útero grávido (parto)

2. MECANISMO ANTIPIRÉTICOCitocinas: IL-1, IL-6, interferones α y β,

TNF-α sintesis de PGE2 periventriculares cerebrales AMPc Estimula el hipotálamo para temperatura corporal FIEBRE

3. MECANISMO ANTIAGREGANTE: INHIBICIÓN DE LA SÍNTESIS DE TXA2/PGI2 PROTROMBÓTICA

CARDIOPROTECTOR: Aspirina unión irreversible a las plaquetas. Inhibe la formación de TxA2.

Efecto acumulativo con dosis repetida.8 – 12 días en recuperarse. (t1/2 de las

plaquetas).

A nivel celular ( Periférico):Interfieren con la activación de neutrófilos ( quimiotaxis y agregación)Estimulación de la vía Oxido Nitrico- GMPc: desensibilización de

nociceptoresBloqueo de citoquinasDisminución de la expresión de canales iónicos sensibles al Ph

A nivel Central:Inhibición de sintesis de Pgs: inhibe procesamiento de los mensajes

nociceptivosInterfiere receptores sustancia P ( medular)Activa vías supraespinales inhibitorias

MECANISMO DE ACCIÓN Analgésico

DISMINUCIÓN O PREVENCION DE LA ACTIVIDAD SENSIBILIZADORA DE MEDIADORES INFLAMATORIOS

Inhibición de la sintesis de Pgs inducida por estos mediadores

Prevención de la sensibilización periférica de receptores nociceptivosMantenimiento del umbral fisiológico

Acción antiálgica/ anti- hiperalgésica periféricaAcción antinociceptiva central

Analgesia en dolores inflamatorios agudos o crónicos

MECANISMO DE ACCIÓN Analgésico

• Ácidos orgánicos débiles. • Buena absorción VO. • Alta unión a Proteínas plasmáticas (80–90%)• Concentración máxima en plasma 1 – 4 h.• Metabolismo hepático CITp450.• Excreción renal: Filtración y secreción tubular.IMPORTANTE: Ajuste de dosis IR,

hepatopatías, coagulopatías.

FARMACOCINÉTICA. FARMACODINAMIA

• Uso concomitante con otros Aines, aspirina, glucorticoides: aumento del riesgo de lesiones GI.

• Warfarina (Potencian sus efectos)

• Compiten por UPP desplazan drogas como: Warfarina, Metrotexato, Hipoglicemiantes orales, otros Aines, ajustar dosis para evitar efectos tóxicos

• Antagonizan efectos natriuréticos y antihipertensivos de: diuréticos tiazídicos, furosemida, IECA, B-bloqueantes y otros.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

Gastrointestinales EFECTO LOCAL DIRECTO: AINES: quedan atrapados en cell GI Desacoplan fosforilación oxidativa, disminuye la síntesis de ATP,

alteración de la permeabilidad, retrodifusión de protonesEFECTO SISTÉMICO INDIRECTO: inhibición de COX-1

disminuye PGI2, PGE2 vasoconstricción, disminuye moco y HCO3 y aumenta HCL y pepsina.

AMBOS daño a la mucosa, GASTRITIS ULCERAS HEMORRAGIAS O PERFORACION: Dolor abdominal, Nausea/anorexia, Diarrea.

INCIDENCIA:• Pirosis 15-25 %• Ulceras gástricas y duodenales 5-15%• Riesgo de complicaciones (II, perfonación) es bajo 1-5%/añoPrevención:1. AINES menos gastrolesivos (ibuprofeno, diclofenac, inhibidores

selectivos)2. Protección omeprazol y misoprostol.

EFECTOS ADVERSOS

Renales 1. Retención de Na y agua Edema, Hiperpotasemia2. Reducción de la función renal o IR: agravan función renal en pacientes con nefropatías.- Estados de perfusión renal disminuida: ICC; hipotensión, CH con ascitis-Glomerulonefritis-Ancianos en tto con IECA o diureticos de asa (disminución eficacia de los diuréticos y antihipertensores)3. Nefropatía analgésica (solo mejora con la retirada de AINES): Nefritis intersticial y necrosis tubular.Riesgo alto: fenoprofeno, indometacina,Riesgo medio: naproxeno- ibuprofeno, slindaco –diclofenaco, oxicamRiesgo alto: paracetamol.

SNC Cefalalgia, Vértigo / mareo, ConfusiónDisminución umbral de convulsionesDepresiónHiperventilación ( salicilatos)

EFECTOS ADVERSOS

Plaquetas Inhibición de la agregación plaquetariaAumento del riesgo de hematomas y hemorragias

Utero Prolongación de la gestación, Riesgo de hemorragias

Vasos Cierre de conducto arterioso

Hipersensibilidad Alérgicas: (raras)-Angioedema, Rinitis / urticaria generalizada, edema laríngeo, asma bronquial y shock anafliáctico.Pseudoalérgicas (>frec)-Rinorrea, vasodilatación arterial y asma bronquial-Cualquier AINES, sensibilidad individual especialDérmicas leves (hasta 10%)Prurito, erupciones cutáneasDérmicas graves: SSJ, púrpura, fotodermatitis.

Hematológicas Frecuencia baja, pero gravedad considerable: Anemia aplásica, AgranulocitosisEn Px con déficit de G6PD anemia hemolítica

EFECTOS ADVERSOS

1. CLASIFICACIÓN DE AINES POR SU VIDA MEDIA (TPDE)< 5 horas 5 –15 horas > 15 horas

1. Ácido acetil salicílico2. Acetaminofen3. Ibuprofen4. Diclofenac5. Ácido Mefenámico6. Ketoprofeno7. Indometacina8. Nimesulide

1. Diflunisal2. Flurbiprofen3. Naproxeno4. Sulindac5. Calecoxib6. Metamizol

1. Piroxicam2. Tenoxicam3. Nuevos AINES4. Oxicanos5. Rofecoxib

2. CLASIFICACIÓN DE AINES POR SU POTENCIA ANTIINFLAMATORIAAnalgésicos pero

insignificante antiinflamatorio

Analgésicos y antiinflamatorios moderados Analgésicos y antiinflamatorios

potentes1. Paracetamol 1.Derivados de ác propiónico: ibuprofeno

2.Derivados de ác antranílico: mefenámico

3.Derivados de ác arilacético: diclofenac

1.Salicilatos2.Derivados de pirazolonas: dipirona3.Derivados indólicos: etodolac4.Indometacina

3. CLASIFICACIÓN DE AINES POR SU ACCIÓN SOBRE LAS ISOENZIMAS DE COXInhibidores no selectivos Inhibidores Selectivos COX-2 – Nuevos AINES

1. Derivados de ácido salicílico 2. Paracetamol3. Derivados áceticos4. Derivados de ácido propiónico5. Derivados de ácido antranílico

(fenamatos)6. Derivados enólicos

Coxibicos: Rofecoxib, celecoxib, Valdecoxib, Lumiracoxib, Parecoxib

NimesulideMeloxicam / DiclofenacoEtodolacSelectividad exclusiva: Celecoxib, RofecoxibSelectividad preferencial: Piroxicam, Meloxicam, Nimesulide, Diclofenaco

4. Según su composición. A-Derivados de ácidos carboxílicos

2-Acéticos

(fenilacético)Diclofenac

(Carbo y heterocíclicos)Indometacina

SulindacTolmetinKetorolac

3-PropiónicosDerivados del ac

propiónico

Ibuprofeno

Naproxeno

Ketoprofeno

Flubiprofeno

1-Salicílicos

Aspirina

Diflunisal

Salicilato de sodio

4-Fenámicos (fenamatos)

Derivados del ác. antranílico

Ácido Mefenámico

Ácido Meclofenámico

Ácido Flufenámico

Acido Tolfenámico

B-Derivados de ácidos enólicos2-Oxicanos

PiroxicamTenoxicamMeloxicamSudoxicam

1-PirazolonasFenilbutazona

OxifenbutazonaDipirona