stili di vita: alimentazione, vitamine, bevande alcoliche, fumo, stupefacenti. diapositive rivedute...
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Stili di vita: Alimentazione, vitamine,
bevande alcoliche, fumo, stupefacenti.
Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010
Alimentazione e
vitamine
• Raccomandazione– Incoraggiare la “dieta mediterranea”: ricca di amidi, frutta (arance, kiwi,
fragole), legumi (ceci, lenticchie, fave, fagioli) e verdura (asparagi, carciofi, indivia, broccoli, spinaci, bieta) povera di zuccheri, grassi e sale (quel poco iodato), max 3 caffè/die.
– Informare sui rischi associati a formaggi erborinati e patè (listeriosi), carne non ben cotta o insaccati crudi (listeriosi e toxoplasmosi), uso eccessivo di tonno o pesce spada (metilmercurio), fegato (vitamina A).
• Perché – Promuove la salute generale. – Rappresenta la base per migliorare l’efficacia della supplementazione
vitaminica.– Riduce il rischio di listeriosi, toxoplasmosi, ipotiroidismo, eccesso di
metilmercurio e vitamina A.
AlimentazioneQualità e tipologia
Vitamine – acido folico • Raccomandazione
– Prescrivere a tutte le donne che non escludono la possibilità di una gravidanza un supplemento vitaminico a base di acido folico (0,4 mg al giorno), multivitaminico senza vitamina A preformata, da assumere fino alla fine del 1° trimestre di gravidanza.
– Alle donne che hanno un rischio di difetto del tubo neurale più elevato (precedenti gravidanze o precedenti familiari) va prescritto un supplemento vitaminico con 4-5 mg/die di acido folico.
– Considerare l’opportunità di prescrivere il dosaggio di 4-5 mg/die anche alle donne che non assicurano l’assunzione di 0,4 mg/die di acido folico o con rischio più elevato di malformazioni, soprattutto per quelle che sembrano essere più sensibili all’azione dell’acido folico.
– Sottolineare che la supplementazione con acido folico non sostituisce un’alimentazione corretta e che l’alimentazione corretta non sostituisce la supplementazione. Vanno realizzate ambedue le strategie.
Messaggio chiave
Adulto
Quantità raccomandata giornaliera, in mg.0 0,40,2 0,6 1,00,8
2° - 3° trimestre gravidanza
Periodo periconcezionale Coppia aperta alla procreazione – 12° settimana di gestazione
Previene malformazioni
Previene anemia della gravidanza
Previene anemiamegaloblastica
Prove di efficacia robuste
• RCT sulla ricorrenza (Gran Bretagna)• RCT e coorte sull’occorrenza (Ungheria)• Studio di intervento su comunità (Cina del Nord e del Sud)• Studi pre – post fortificazione alimentare su popolazioni (numerosi) • Studi caso-controllo (numerosi)
Difetti Tubo Neurale
Aggiornamento 06/02/2010
Ipotesi di efficacia in Italia
1per
1.0000,6per
1.000
- 40%228/anno
Se tutte le donne
assumono una quota
di acido folico
in piùMigliore stima possibile
Frequenza DTN = dati registri malformazioni + sottoaccertamentoDecremento possibile = dati letteratura considerando la frequenza di base
Difetti del tubo neurale: anencefalia, encefalocele e spina bifida
570/anno
342/anno
Ma … in Italia è necessario aumentare l’apporto di folati ?
11.9 29.2
Donne
438
628
11.6 6.8
Folatemia plasmatica (nmol/L)
Folatemia globuli rossi(nmol/L)
Omocisteinemia(micromol/L)
Livelli desiderabili
< 10.0
> 15.0
> 906SI
Ulteriori possibili benefici• Possibile riduzione del rischio di:
– Altre specifiche malformazioni: cardiopatie, labio/palatoschisi, difetti degli arti, difetti apparato renale, onfalocele, idrocefalo
– Malformazioni in generale, compresa sindrome Down (alte dosi)
– Tumori infantili (Wilms e neuroblastoma)
– Complicanze della gravidanza: distacco di placenta, insufficienza placentare
3% 2,7%
1.680 casiin meno
Bevande alcoliche
• Raccomandazione – Valutare l’abitudine ad assumere bevande alcoliche:
o se la donna ne fa un uso moderato: – informare sull’opportunità dell’astensione pressochè
completa in vista della gravidanza e in gravidanza, e sui rischi dello stato di ebbrezza (binge drinking);
o se la donna è una forte bevitrice:– informare sui rischi legati all’abuso di bevande alcoliche per
la salute riproduttiva e per lo sviluppo embrio-fetale ed aiutarla a smettere e a rimandare la gravidanza.
Bevande alcoliche
Bevande alcoliche• Perché
– Il consumo eccessivo di bevande alcoliche può causare la ben nota “sindrome feto-alcolica”, completa o parziale.
– Il consumo moderato, oppure eccessivo occasionale, può causare alterazioni cognitive e comportamentali nel bambino, accompagnate o no da dismorfismi minori o malformazioni (nel loro insieme noti come “effetti da alcol in gravidanza”)
– E’ opportuno consigliare a tutte le donne che pensano di avere una gravidanza a breve scadenza di abituarsi a evitare l’uso di bevande alcoliche anche moderato.
Bevande alcolicheVino, birra e liquori
BirraBirra
VinoVino
LiquoreLiquore
330 ml, 4° % = 13,2 ml alcol = 1,04 drink
125 ml a 14° % = 17,5 ml alcol = 1,38 drink
30 ml, 43° % = 12,9 ml alcol = 1,01 drink
VinoVino
1 drink in Italia equivale a
12,7 mldi alcol puro
Quantità di alcol valutate nei vari studi
• Consumo giornaliero moderato
• Consumo occasionale eccessivo
• Consumo giornaliero eccessivo
1-2 drink
5 drink
> 4-6 drink
Quali avvertenze in altri paesiNazione Definizione
quantità lieveAstinenza Referenza
Australia < 7/sett. o 2 soli Miglior scelta Nat Health MRC, 2009
Canada No soglia Miglior scelta Pub Health Agency, 2007
Inghilterra 2 / sett. Miglior scelta Royal Coll Ob&Gyn, 2006
Irlanda Modeste Miglior scelta Dept Health, 2003
Nuova Zelanda Modeste Miglior scelta Alcohol Adv Counc, 2005
Scozia 2 / sett. Miglior scelta Health Scotland, 2006
Stati UnitiMinime Miglior scelta ACOG, 2005
No soglia Raccomandata Surgeon General, 2005
Come ridurre il rischio riproduttivo
• In molti paesi le confezioni che contengono alcol devono avere una etichetta di avvertimento
• La norma vale anche in Italia, sottoforma di immagine, ma … per l’esportazione
]
Come informare la coppia• Pensi sia corretto dare un po’ di vino ad un neonato o ad un
bambino piccolo ? • Sai bene che l’alcol si diffonde rapidamente nel sangue e raggiunge
tutti gli organi (test agli automobilisti), quando bevi un bicchiere di vino pensa che anche l’embrione lo beve.
• L’alcol interferisce negativamente sulla tua fertilità e sulla salute del tuo bambino (es.: capacità di apprendimento e comportamento).
• Se desideri una gravidanza elimina il consumo di bevande alcoliche, quelle analcoliche sono altrettanto gustose e possono essere usate in tutte le riunioni conviviali.
• Nei paesi più sviluppati sono in atto campagne di avvertimento denominate “No alcol in gravidanza”
Fumo
• Raccomandazione– Incoraggiare le donne che fumano a smettere di fumare, soprattutto in
vista di una gravidanza, attraverso una breve ma adeguata sessione di counseling oppure consigliando un intervento presso centri specialistici.
– Informare sui danni del fumo passivo sullo sviluppo embrio-fetale e sulla necessità di evitare in gravidanza luoghi dove altri fumano.
• Perché– Il fumo è un fattore di rischio per lo stato di salute in generale e per
molteplici esiti della riproduzione tra cui la restrizione dell’accrescimento fetale, malformazioni soprattutto schisi orali e la SIDS.
– Il fumo passivo ha comunque un effetto sullo sviluppo embriofetale come dimostrato da un peso più basso neonatale negli esposti a fumo passivo in gravidanza.
Fumo di sigaretta
Revisione sistematica British Medical Association, 2004 www.bma.org.uk
Effetti sulla riproduzione
Evidenza conclusiva Evidenza sostanziosa Evidenza sufficiente
Salute femminile Infarto (con pillola) Ictus (con pillola); insuccesso pillola; dismenorrea.
Salute maschile Impotenza
Fertilità femminile
Infertilità primaria e secondaria.
Ridotta risposta ai trattamenti per fertilità
Fertilità maschile Danni agli spermatozoi Ridotta qualità dello sperma
Altri effetti Menopausa precoceAnomalie pre-cancerose della cervice uterina
Nelle donne forme corporee maschili
Menopausa più sintomatica
Revisione sistematica dei danni da fumo British Medical Association, 2004 www.bma.org.uk
Effetti sulla riproduzione
Evidenza conclusiva Evidenza sostanziosa
Evidenza sufficiente
Gravidanza Patologie della placentaRottura prematura delle membranePrematuritàRestrizione crescita intrauterinaMortalità peri-natale
Aborti spontaneiGravidanza ectopica
Salute feto-neonatale Labio-palatoschisi Malformazioni
Allattamento Difficoltà e minore durata
Salute infantile (pre e post natale)
Morte improvvisa (SIDS)Otite media cronicaMalattie respiratorieAsmaCrisi di asma ++
Problemi comportamentaliAlterazioni dell’accrescimento e dello sviluppo
Effetto del fumo sul peso neonatalee sulla nascita prematura
• In media i nati da madre fumatrice hanno un peso di 200-250 gr. inferiore a quello di donne non fumatrici.
• Esiste una chiara relazione tra numero di sigarette fumate e riduzione del peso.
• Il rischio relativo di peso neonatale basso (< 2.500 gr) è in media pari a 3,0.
• Il fumo materno è il fattore che influenza il peso neonatale più importante. E’ più rilevante della parità, dell’esito delle precedenti gravidanze e del sesso del bambino.
Dimensione dei rischi associatial fumo in gravidanza
Esito Rischio relativo Ref.Aborto 1.24 (1.19-1.30) Di Franza e Lew, 1995
Placenta previa 1.58 (1.04-2.12) Castles, 1999
Abruptio placentae 1.62 (1.46-1.77) Castles, 1999
Gravidanza ectopica 1.77 (1.31-2.22) Castles, 1999
Rottura membrane 1.70 (1.18-2.25) Castles, 1999
Pre-eclampsia 0.51 (0.37-0.63) Castles, 1999
Parto prematuro 1.27 (1.21-1.33) Shah, 2000
Basso peso neonatale 1.82 (1.67-1.97) Di Franza e Lew, 1995
Mortalità perinatale 1.26 (1.19-1.34) Di Franza e Lew, 1995
SIDS 2.08 (1.83-2.38) Anderson, 1997
Revisione sistematica: fumo e labio/palatoschisi
0.75 1.501.251.00
12 studi 1.35 Labio-palatoschisi isolate
Labio-palatoschisi non isolate7 studi 1.38
15 studi1.34 Labio-palatoschisi, totale
14 studi1.22
Palatoschisi isolate
Palatoschisi non isolate7 studi
12 studi 1.31
0.97
Palatoschisi, totale
Raccomandazioni• Informare sui rischi legati al fumo e sottolineare i
benefici se si smette prima del concepimento (1)
• Offrire a chi fuma o a chi ha smesso da poco aiuti specifici (1)
– Sono risultati efficaci (1) : o consigli forniti dal medico, o sessioni di gruppo,o terapie comportamentali (basate su manuali di auto-aiuto).
• Incoraggiare le donne che non riescono a smettere… almeno a ridurre (2)
(1) Raccomandazioni NICE [A] (2) Raccomandazione NICE [B]
Interventi per aiutare la donna asmettere di fumare “in gravidanza”
• Revisione Cochrane del 2004 di 64 studi, 51 RCT e 6 cluster randomizzati; tutti realizzati all’inizio della gravidanza
• Il 6% delle donne smette di fumare, qualsiasi intervento venga fatto
– Migliori risultati (18% smette) con una ricompensa e supporto sociale (2RCT)
• Il 23% (18-28%) smette se l’intervento è basato su un supporto psico-sociale stretto e su controlli a breve scadenza
• Il rischio di basso peso si riduce del 19%(6-30%)• Il rischio di parto pretermine si riduce del 16% (2-28%)
Che cosa dire alla coppia
Programma nazionale di counseling ostetrico : Mamme Libere dal Fumo
Sostanze stupefacenti
Sostanze stupefacenti• Raccomandazione
– Informare, anche con materiale scritto, tutte le donne sui rischi per la salute in generale e in particolare per quella riproduttiva, associati all’uso di sostanze stupefacenti
– Identificare le donne che fanno uso di sostanze stupefacenti e aiutarle ad entrare in programmi di supporto per smettere
• Perché– La prevalenza d’uso di cannabis, cocaina e altri stupefacenti è
elevata, soprattutto tra i giovani– L’uso di sostanze stupefacenti prima del concepimento e durante la
gravidanza è associato a riduzione della fertilità femminile e maschile e ad aumento di esiti avversi della riproduzione
Rischi associati a sostanze stupefacenti
Sostanza Rischi principaliCannabinoidi - marijuana, hashish
Subfertilità maschile e femminile, restrizione crescita fetale, prematurità, disturbi comportamentali nei bambini (deficit di attenzione, depressione).
Cocaina Subfertilità maschile e femminile, aborto spontaneo, abruptio placenta, restrizione crescita fetale, malformazioni soprattutto su base vasocostrittiva, disturbi comportamentali.
Amfetamine Effetti simili alla cocaina (meno gravi), per l’azione vasocostrittice.
Narcotici – morfina, oppio, eroina
Rottura prematura delle membrane, prematurità, restrizione crescita fetale, aumento mortalità perinatale, sindrome da astinenza neonatale.