Stereotaktik RadyoterapiUygulamaları

Dr. Sümerya Duru Birgi

28.02.2020

Sunum Planı• Stereotaktik Radyoterapi

– Tarihçesi

– Kullanılan Cihazlar

– Endikasyonlar

• Olgular Eşliğinde SBRT

– Akciğer kanseri

– Prostat Kanseri

– HCC

– İntrakranial Tümörler

– Oligometastatik hastalık

– Reirradyasyon

2-5 fr

TANIMLAR

RADYOCERRAHİ

•1951 yılında Lars Leksell

•Lezyonun stereotaktiktanımlanması

•Stereotaksi ve kafa çerçevesi

•Yüksek sayıda çapraz radyasyon hüzmesinin hedefte kesişmesi

•GAMAKNİFE

Lineer akseleratör tabanlı RC - 1988

1987

Görüntü Rehberliğinde Radyocerrahi1991

1994- CYBERKNİFE

FDA Onayı2001 intrakraniyal

2004 stereotaktik vücut radyoterapisi

SBRT Cihazları• 1965 Gamma Knife

• 1980 CT/MRI/PET lokalizasyon ve linak tabanlı

• 1994 CyberKnife

• 2002 Tomoterapi

• 1960-1970…. Proton

• Lineer Akseleratör Tabanlı Cihazlar– Brainlab/Novalis

– Varian Edge

– Trubeam

– Trilogy

– Elekta Versa HD

– Halcyon/Ethos

– MR-Linak

SBRT Teknik

Hipofraksiyone RT’ninRadyobiyolojisi

• DNA hasarı

• Vasküler/stromal hasar* (> 8 Gy-12 Gy)

• Endotel hücre apopitozu• Mikrovasküler disfonksiyon• T hücre indüksiyonu

Lee et al. Blood 2009:114:589-95

• Fiziksel Avantajı:• En konfomal tedavi

• Biyolojik Avantajı:

• DNA hasarı• Vasküler hasar• Endotelyal hasar• Artmış immün

cevap

StereotaktikRadyoterapi

Konvansiyonel RT vs SBRT

Hypofractionated and Stereotactc Radiation Therapy: A practical Guideline, 2018

SBRT-Reirradyasyon

Baş boyunİntrakranialAkciğer

-Oligometastaz-Pankreas -Surrenalmetastaz

SRS ve SBRT Endikasyonları

Akciğer kanserinde SBRT

Akciğer kanserinde SBRT

Akciğer kanserinde SBRT

Akciğer kanserinde SBRT

Akciğer kanserinde SBRT

Akciğer kanserinde SBRT

• RTOG 0236 Faz IIInoperabl, Periferik, 60 Gy/3 fr

• RTOG 0618 Faz II Operable, Periferik, < 5 cm: 60 Gy/3 fx

• RTOG 0813 Faz I/IIInoperable, Santral, < 5 cm sizeDose escalation: 50-60 Gy/5 fx

• RTOG 0915 Phase IIR Inoperable, Periferik, < 5 cm sizeDose: 34 Gy/1 fx vs. 48 Gy/4 fx

Akciğer kanserinde SBRT

Akciğer kanserinde SBRT

Akciğer kanserinde SBRT

Akciğer kanserinde SBRT

Akciğer kanserinde SBRTSonuç

• Erken evre akciğer kanserinde SBRT– Etkili– Güvenli– Morbiditesi düşük– Yaşam kalitesini düşürmüyor

• Erken evre medikal inoperabl veya cerrahiyi reddeden hastalarda standart tedavi

• Lokal Kontrol oranları % 90-97

• Yaşlı, KOAH tanılı, periferik yerleşimli tümörlerde toksisite düşük

• BED > 100 Gy olmalı

KHDAK OLGU

• 71 Y, K

• Kilo kaybı, öksürük

• PETCT: Sol akc. Üst lob superior segmentte 38x32x30mm kitle, uzak metastaz- LN yok

• Medikal inoperabl

7 X 850cGy

SBRT 3.ay 9.ay

PROSTAT KANSERİNDE SBRT

RADYOBİYOLOJİ

• Lineer Kuadratik Model– α/β yüksek ise standart

fraksiyonasyon– düşük ise

hipofraksiyonasyon

• Prostat kanserinde α/β 1.5

• Çevredeki risk altındaki organların α/β oranından da düşük

(rektum 3 Gy, mesane 5-10 Gy)

Ritter M, Cancer J, 2009

PROSTAT KANSERİNDE SBRT

• SBRT (‡500 cGy per fraction) vs EBRT (180- 200 cGy per fraction)

• Prostate cancer control, Toxicity, and Quality of life?

low-risk prostate cancer ultrahypofractionation may be offered as an alternative to conventional fractionation.

Strength of recommendation: Conditional , Quality of evidence: Moderate , Consensus: 88%

intermediate-risk prostat cancer ultrahypofractionation may be offered as an alternative to conventional fractionation. Strength of recommendation: Conditional , Quality of evidence: Low , Consensus: 94%

high-risk prostate cancer receiving EBRT, the task force does not suggest offering ultrahypofractionation outside of a clinical trial or multi-institutional registry due to insufficient comparative evidence.Strength of recommendation: Conditional , Quality of evidence: Low , Consensus: 94%

Practical Radiation Oncology (2018)8, 354-360

JAMA Network Open. 2019

JAMA Network Open. 2019

7 y -BCRlow-risk 4.5%intermediate-risk

10.2%

JAMA Network Open. 2019

Lancet Oncology, 2019

Lancet Oncology, 2019

Prostat SBRT 5 X 7.25 Gy

HCC’de SBRT

• RT’nin uygulanabilirliğini belirleyen faktörler:• KC fonksiyonu

• Child-Pugh A vs B vs C

• Planlanan rezidüel fonksiyonel KC

• >700 ml sağlam KC (vs <700 ml)

• Tümörlerin dağılımı (fokal vs diffüz)

• Tm sayısı (<3 vs 3-5 vs >5)

• KC doz hacim sınırlamalarının karşılanabilmesi

• Hedefin luminal GI dokulara yakınlığı• >2 cm (vs 1-2 cm vs <1 cm)

• KC’e yönelik RT teknikleri ile olan deneyim

HCC- SBRT’ye uygun hastalar

• Inoperabl hastalar

• Yeterli KC fonksiyonu

• Tm boyutu (tedavi hacmi) < 5cm

• Multifokal hastalık (ideal hasta soliter!!!)

• Vasküler tromboz varlığı

• Diğer tedavi yöntemleri mümkün değil

HCC’de SBRT

Hanuki N et al, 2014

HCC’de SBRT

Tanguturi SA et. al. 2014, The Oncologist

OS %48-100LC %64-100Toksisite %6-26

HCC’de SBRT Sonuç:

• RT, HCC de güvenle uygulanabilir.

• Lokal kontrol en iyi (Tm < 6 cm ve sayı < 3)

• Sağkalım, vasküler invazyonu olmayan ve ekstrahepatik hastalığı

olmayanlarda iyi

• Uygun doz ve fraksiyonasyonlarla toksisite minimal

• Nakil planlanan hastalarda progresyonu önleyici amaçla

kullanımı sözkonusu

• Diğer tedavi yöntemleriyle kombinasyonu araştırılmakta

• İleri evrelerde palyatif amaçla kullanılabilir

SBRT 5X8GY

İNTRAKRANİAL TÜMÖRLERDE SRT

• Beyin Metastazında SBRT

• Benign Tümörlerde SBRT:

– Menenjiyom

– Vestibuler Schwannom

– Hipofiz Adenomu

– Glomus Tümörü

– AVM

Beyin Metastazlarında SRT

Beyin Metastazı

• 54 y, E, Eylül 2013• Sol kolda soğukluk,

iştahsızlık, kilo kaybı, baş dönmesi, kusma, dengesizlik

• Kranyal MR: 3 met(32 mm,23 mm, 18

mm)• Toraks CT: Sol santral

kitle• Bronkoskopik bx:

KHDAK

Beyin Metastazı

Tedavi öncesi

Tedavi sonrası 7.ay

Menenjiyom SRC

• Medikal opere edilebilen hastada GTR (GTR ile RFS %90, Simpson grade’e bağlı

• İnop, rezidü veya nüks meningiomlar, kafa tabanı yerleşimli menenjiyomlarda SRS

• <35 mm, <15 cc tümörlerde çok iyi tm kontrolü

• SRS vs Cerrahi RKÇ yok ama, küçük lezyonlarda benzer sonuç

• Doz 12-15 Gy/ Tek fx

• >3-4 cm 18-21 Gy/3 fx, 20-25 Gy/5 fx

Pollock, IJROBP 2003Kondziolka, Neurosurgery 1998

Menenjiyom Olgu

+4mo +16m +29m

Vestibuler Schwannom

• Vestibüler sinir kılıfı tümörü• Semptomatik sıklık 1/100.000

– Köşe tümörlerinin %80-90’ı– Sıklık artıyor

• Çoğunlukla unilateral ve benign– Bilateral=NF2

• Büyüme hızı değişken– Ort 1.9 mm/yıl– %40’ı stabil, hatta spontan küçülme bile olabilir (%5)

• Mikroşirurji ile Lokal kontrol >%95, işitme korunma oranları yaklaşık %30, komplkasyon riski yaklaşık %20

• <3cm tmlerde SRS iyi bir seçenek (12-12.5 Gy)

Vestibuler Schwannom

Hipofiz adenomu

• Sık tmler: İntrakranyaltümörlerin %10’u

• Klinik bulgularla tanı konulan hastalarda ağır morbidite gelişebilir

• %70’i sekretuar (PRL, GH, ACTH, FSH, LH, TSH)

• Kitle etkisi: Görme kusuru, kafa çifti defisitleri, başağrısı

Hipofiz adenomu

Hipofiz adenomu

Konvansiyonel RT’ye göre hormonalyanıt daha erkenHipopituitarizm daha az

Hipofiz adenomu

Hipofiz adenomu

Omurga SBRT

• Spinal metastaz %20

• Spinal kord basısı %5-10

• Amaç: Ağrıyı azaltmak

Nörolojik fonksiyonları düzeltmek

Tümör kontrolü

Stabiliteyi sağlamak

Yaşam kalitesini arttırmak

• Tedavi:

Cerrahi Eksternal radyoterapi Stereotaktikradyoterapi (SRS/SBRT) Çimentolama KARAR?

Omurga SBRT

MSKCC Laufer, Oncologist 2013

NOMS Değerlendirme

Nörolojik

Epidural Spinal Kord Basısı (ESCC)

24 Gy/2 fxTseng IJROBP 2018

Grade 1 Grade 2 Grade 3

Grade 0

SBRT ile doz eskalasyonu

Histoloji- SBRT-Lokal Kontrol

Ağrı Kontrolü (%) Radyolojik Kontrol (%)

Tüm Hastalar (n=294) 86 88

RCC (n=93) 94 87

Meme (n=83) 96 100

Akciğer (n=80) 93 100

Melanom (n=38) 96 75

OnkolojikHistoloji Önemli!

Gerszten, Spine 2007

Stabilite

• Spinal Instability Neoplastic Score (SINS)

Stabil: 0-6 Potansiyel Stabil: 7-12 Stabil değil: >12

Fisher, Spine 2011

Sistemik

• Tümör biyolojisi

• Hastalığın yaygınlığı

• Medikal komorbiditeler

Spine SBRT

cEBRT

cEBRT

SBRT

Cerrahi

SBRT

RADYOSENSİTİF RADYOREZİSTAN

LOW GRADE ESCC

HIGH GRADE ESCC

OLGU

• 59 yaş, kadın, evli 3ç, ev hanımı, Ankara

• Şikayet: Zaman zaman olan ve koluna vuran ağrı, NSAİİ kullanması gerekmiyor.

• Hikaye:

• Meme Ca nedeniyle opere (Sağ mastektomi-1996) 6 kür KT

• İzlemde sağ akciğerde kitle+ multipl mediastinal LN (Kasım 2018)

• Bx: Akciğer adenokarsinom

• KT

• PET-BT (Eylül 2019):

– Sağ akciğer orta lob lateral segmentte 26x18mm boyutlarında spikülerkontürlü nodüler lezyonda artmış FDG tutulumu izlenmiştir (SUVmaks:6.7).

– T1 vertebra korpusunda fokal FDG tutulumu ve litik lezyon mevcuttur (SUVmaks: 4).

MRG BT

p

SBRT

Oligometastatik hastalık (OMH)

• OMH: Sınırlı alanda hematolojik metastaz yapmış hastalık; 1-3/1-5

metastatik lezyon varlığı

• Senkron OMH: primer tümör tanısı ile aynı zamanda metastaz

• Metakron OMH: Primer hastalığın tedavisinden sonra gelişen

hastalık, zaman aralığı tanımı kesin değil

• Oligorekürens: primer tümör kontrol altındayken gelişen OMH

• Oligoprogresyon: sınırlı sayıda metastatik odakta progresyon (diğer

metastatik odaklar sistemik tedavi ile kontrol altında)

Doz/ fraksiyon, Yerleşim, Primerhastalık, çok farklıDoz arttıkça lokal kontrol artıyor !Toksisite kabul edilebilir !

• SBRT için 7 akademik merkezin kuvvetle önerdiği endikasyonlar

• Kolorektal kanserler, KHDAK ve M. Melanom hastalarında gelişen OMH’da;

• Vertebra ve diğer kemikler

• Akciğer

• Karaciğer

• Beyin metastazlarında

• Amaç tüm odaklarda tümör eradikasyonu olmalı

Oligometastatik hastalık (OMH): Sonuç

• SBRT ≈% 80 lokal kontrol sağlıyor, yan etkiler ılımlı • Sağkalım katkısı gösteren faz II çalışmalar mevcut +

• Prognostik özellikler:• Hastaya ait: Yaş, KPS, komorbit hastalık• Hastalığa ait: histoloji, hastalıksız süre, primer tümörün durumu, diğer

metastatik odaklar, • SBRT özellikleri: yer ve boyut, toplam doz, fraksiyonasyon, tedavi süresi, • En çok yararlanım: meme kanseri, >12 ay hastalıksız süre, primer tümör

kontrol altında, küçük boyut, sınırlı lezyon (<3), yüksek doz (BED>100 Gy)

• Histoloji, hastalıksız süre, metastaz sayı ve boyutunu karşılaştıran prospektif çalışmalar gerekiyor

Reirradyasyonda SBRT• Baş boyun rekürrenste reirradyasyon:

– Lokal kontrol artar, sağkalım katkısı net değil

– Cilt tutulumu, karotis tutulumu, larenks, farenks yerleşimde mümkünse SBRT tercih edilmemeli

– Mümkün olan en küçük hacimde ışınlanmalı, (İMRT de ENI toksisite artışı nedeni ile önerilmez)

– RPA Klas I-II de İMRT, Klas III te SBRT tercih edilebilinir (SBRT daha az toksik)

– Tedavi arası süre ne kadar uzunsa geç yan etki riski o kadar azalır( 6 ay- 2 yıl)

– 2y altında nukslerde SBRT (40 Gy/5 fr), 2y üstü inoperabl nukslerde SBRT/IMRT (hastaya göre), 2y üstü opere nukslerde IMRT (60 Gy)+KT uygun bir yaklaşım olabilir.

BaşBoyun Kanseri 2. seri RTSBRT: Nüks PNS tm, 2.seri 5x7 Gy

SBRT öncesi

SBRT sonrası6.ay

Glial Tmlerde Reirradyasyon

• Glioblastom:

• 3 yılda PFS %6 (Stupp, 2009)

• Progresyona kadar gecen zaman yaklaşık 7-8 ay

• Progresyon sonrası sağkalım 6.2 ay (Stupp, 2009)

•Tedavi seçimini etkileyen parametreler

•Hastanın yaşı ve PS• Histoloji• Tumorun derecesi• Tumorun lokal,diffuz,multipl olması,• Tumorun boyutu ve yerleşim yeri• Re-rezeksiyon• İlk RT’den sonra gecen sure

Glial Tm Reirradyasyonda SRC

Glial Tm Reirradyasyonda SRT

Rekürren Glial Tm SRT Sonuç• Retrospektif ve Faz 1/2 calışmalarla medyan sağkalım 7-14

ay

• SBRT ile uygulanan RT’nin etkinliği goz ardı edilmemeli• RN riski: %0-20, Bevacizumabla RN azaltlabilir

• İmmunoterapi, TMZ, diğer sistemik ajanlar ve RT eşzamanlı kullanımı icin calışmalar devam etmekte

• İyi hasta seçimi: KPS yuksek, genc hasta, ilk RT’den uzun zaman gecmiş, kucuk tumor hacimi( Fx dozu-şeması, toplam doz, Işınlanan hacim,İlk ışınlamadan sonra gecen sure,Işınlanan beyin bölgesi önemli,İlk RT’de kritik organ dozları)

Akciğer Kanserinde Reirradyasyon:

• Performans

• Solunum fonksiyonu

• Histoloji

• İkinci primer /Lokal nuks/ Metastaz

• İnterval

• İlk radyoterapi sahası

• Tumor boyutu

• Tumor yerleşimi

•İkinci seri SBRT ile lokal kontrol– 1 yılda %59-95– 2 yılda %50-92•Kumulatiff BED 200 ustu , re-SBRT 100 ustu daha iyi lokal kontrol

Radyasyon pnomonisi prediktor faktorler(Radikal RT sonrası SBRT retrospektif )– SBRT oncesi performansı 2-3 olanlar– SBRT oncesi FEV-1 <%65– İlk RT bilateral mediasten ışınlanan– Birleştirilmiş planda V20≥30%

Liu H,. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012

Prostat Kanserinde Reirradyasyon

Semin Radiat Oncol, 27:67-78, 2016

Tedavi seçenekleri:

ADTRadikal ProstatektomiBrakiterapiSBRTHIFU(High IntensityFocused Ultrasound)Kriyoterapi

Jinekolojik Tmde Reirradyasyon

SBRT Çalışma HastaSayısı

Dha önce RT

Doz Şeması

Lokal kontrol Toksisite

Guckenberger2010

19 7 3x 5 Gy3x 10 Gy4x 7 Gy

3y %81 vs. %100(tum hastalar vs.ikinci seri RT)

>Grd 2 %25

Deodato2009

11 5 5 x 6 Gy4 x 5 Gy5 x 5 Gy

Median 19 ay >Grd 2 %0

Kunos2009

6 6 3x 5Gy3x8 Gy

Median 19 ay >Grd 2 %17

•SBRT:•RT sonrası santral nuksler•İzole nodal rekurrensler•BRT yerine boost

≤ 12 ay nüks radyorezistan tümör!!

•Pelvik relaps oranları %20-40•İzole pelvik rekürrens %10

Daha önceki RT sahasında %80Kurtarma tedavisi için uygun olan %20

Aalders et al., Gynecol Oncol, 1984,Andreu-Martinez and Martinez-Mateu Clin Trnas Oncol, 2005,Fuller et al., Gynecol Oncol, 1989,Look and Rocereto Gymecol Oncol, 1990

SONUÇ

• SBRT bir çok kanser türünde güvenle uygulanabilinecek ablatif bir tedavi yöntemidir.

• SBRT ekip işi

AÜTF Radyasyon Onkolojisi Ekibi

Vaka örnekleri için

Prof. Dr. Mustafa Cengiz’e

Video paylaşımı için

Varian Medical System‘e

TEŞEKKÜRLER