STEMIDhara Indah Kartika

Jati20080310022

DOKTER PEMBIMBING

dr. Suharjono, Sp

PD

Refleksi Kasus

identitas Nama : Bp. TUmur : 73 thnAlama :Bagongan Agama : Islam Pekerjaan: PurnTgl masuk : 19-03-13

Di b

awa K

e U

GD

RS

U

TID

AR

Dengan keluhan utama: nyeri dada

Keluhan tambahan:Sesak nafas dan keringat

dingin

Seorang laki-laki

(Bp. T)

Anamnesis

RPS

ANAMNESIS (Autoanamnesis)

20 Maret 2013

RPD dan RPK

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan tanggal 20 Maret 2013 Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Compos mentis Tanda vital :

Tekanan darah : 170/100 mmHg Nadi : 124 x/menit Respirasi : 24 x/menit Suhu : 36,5°C

PEMERIKSAAN KEPALABentuk kepala : Mesochepal, simetris

Rambut : Warna hitam keputihan, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, distribusi merata.

Kulit wajah : Lembab, elastis

Mata :Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek pupil(+/+),edema palpebra(-/-),ptosis (-/-)

Telinga : Otore (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-)

Hidung : Nafas cuping hidung (-/-), deformitas (-/-), rinore (-/-)

Mulut & faring : Bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), ikterik (-), hiperemis (-)

PEMERIKSAAN LEHER

Trakea : Trakea ditengah (+),Struma (-)

Kelenjar tiroid : Tidak membesar Kelenjar lnn : Tidak membesar, nyeri (-) JVP : Tidak meningkat

Pulmo

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis tak teraba Perkusi : Batas Cor

Atas SIC III

Bawah SIC V

Kiri SIC V LMC Sinistra Auskultasi : S1 > S2, reguler, Gallop (-)

Pemeriksaan abdomen

Inspeksi :Datar, tidak lebih tinggi dari pada dada, tidak ada jejas, venektasi (-)

Palpasi :Nyeri Tekan epigastrik (+)

Defans Muskular (-)

Hepar tidak teraba

Lien tidak teraba

Nyeri ketok ginjal (-)

Tes undulasi (-) Perkusi : Tymphani, asites (-), shifting dullness (-) Auskultasi :BU (+) N

Pemeriksaan Genitalia : - Pemeriksaan ekstremitas:

Superior : Udem (-/-), eritema palmaris (-/-), ikterik (-/-)

Inferior : Udem (-/-), eritema palmaris (-/-), ikterik (-/-)

Darah Rutin28-3-2011

Hasil Nilai Normal

WBC 13.13 4,8 – 10,8

RBC 5.29 4,7 – 6,1

HGB 16.3 14 – 18

HCT 50.5 42-52

MCV 95.5 79 – 99

MCH 30.8 27 – 31

MCHC 32.3 33 – 37

PLT 252 150 - 450

EO % 2.9 2 – 4

BASO % 0.2 0 – 1

NEUT % 50.9 50 – 70

LYMPH % 33.5 25 – 40

MONO % 7.2 2 – 8

• Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin

Kimia Darah

GDS 252 75 – 150 mg/dl

Ureum 46 10 – 50 mg/dl

Creatinin 1.04 0.6 – 1.2 mg/dl

Kolesterol 254 < 200 U/L

Trigliserida 227 < 200 U/L

CKMB 373 7 - 24

Troponin (+) positif

Elektrolit (19 Maret 2013)

Natrium 139 135 – 155 meq/L

Kalium 4.1 3.5 – 5.5 meq/L

klorida 107 95 - 108 meq/L

PEMERIKSAAN EKG 20 Maret 2013

KESIMPULAN EKG

EKG ST elevasi V2-V4

infark miocard anterior, anteroseptal

DIAGNOSIS BANDING

Sindrom Koroner Akut Unstable angina Infark miokard STEMI Non STEMI

KESIMPULAN

Anamnesis nyeri dada tipikal EKG ST elevasi V2- V4

infark miocard anterior, anteroseptal Biomarker ↑ CKMB , Troponin (+)

DIAGNOSIS KERJA

STEMI

TERAPI

Non farmakologi Bed Rest Diit Jantung O2 3-4 L/menit

Farmakologis- Infus RL 15 tpm

- ISDN 3x10 mg

- Aspilet 1x1

- Vaclo 4tabx1

- Laxadin 3x1 C

- Aristra 1x1

- Diazepam 3x5 mg

- Noperten 1x1

- Amlodipin 1x1

- Simvastatin 0-0-1

Masalah yang dikaji

Bagaimanakah pendekatan klinis pada pasien STEMI ?

PEMBAHASAN

• Nekrosis miokard karena tidak adekuat pasokan darah akibat sumbatan akut arteri coroner

jantung :iskemia otot jantung kematian otot jantung kegagalan jantung gangguan irama jantung

nyeri dada

Bukan Jantung : kelainan di paru Otot dada kelainan saluran cerna stres/psikologik

FAKTOR RESIKO

Faktor resiko biologis yang tak dapat diubah :

1. Usia dan jenis kelamin

2. Ras

3. Riwayat keluarga

Faktor-faktor resiko yang masih dapat diubah

Patofisiologi

DIAGNOSIS

• Anamnesis

• EKG

• Biomarker Kerusakan Jantung

Minimal 2 SKA

Anamnesis

• Nyeri dada tipikal

Letak , Daerah sternum atau di bawah sternum (substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang menjalar ke lengan kiri, dapat menjalar ke punggung, rahang, leher, atau ke lengan kanan. Nyeri dapat timbul di tempat lain seperti di daerah epigastrium, leher, rahang, gigi, bahu. Kualitas, Seperti tertekan benda berat, atau seperti di peras atau terasa panas, kadang- hanya mengeluh tidak enak di dada.Hubungan dengan aktivitas, Saat melakukan aktivitas, misalnya sedang berjalan cepat, tergesa-gesa, atau sedang berjalan mendaki atau naik tangga. Lamanya serangan , Biasanya 1-5 menit, Bila nyeri dada berlangsung lebih dari 20 menit, mungkin pasien mendapat serangan infark miokard akut dan bukan angina pektoris biasa.

EKG

High probability of MI - Elevasi ST > 1 mm pd 2 lead - Gelombang Q baruIntermediate probability of MI - Depresi segmen ST / T inversi - Gelombang QLow probability of MI - ECG normal tp tidak mengekslusikan SKA

GAMBARAN SEGMEN ST NORMAL

SEGMEN ST ABNORMAL

ST segment : Concave upInfarctionPericarditisBenign early repolarization

LOKASI SKA

Biomarker Kerusakan Jantung

BIOMARKER

↑ WAKTU PUNCAK ELEVASI

KEMBALI NORMAL

CK-MB 3 – 12 jam 24 jam 48 – 72 jam

(cTn)T 3 – 12 jam 24 jam 5 – 10 hari

(cTn)I 3 – 12 jam 12 jam – 2 hari

5 – 14 hari

TATALAKSANA SKA

Diagnosis cepat ↓ nyeri dada Reperfusi Antitrombolitik, Antiplatelet Obat Penunjang lain Tatalaksana Komplikasi

Guideline ACC/ AHA 2009

Total iskemik time : 120 menit

Gold Hour : 60 menit pertama

Time is muscle

43

Management

Prehospital care:

Major elements includeRecognition of symptoms by the patient and

prompt medical attention

Rapid deployment of EMS capable of resuscitation and defibrillation

Expeditious implementation of reperfusion

44

Aspirin: 160-325 mg chewable aspirin leads to rapid buccalabsorption, inhibition of cyclooxygenase in plateletsand reduction of TXA2

Oxygen by nasal cannula if hypoxemia is present

Sublingual nitroglycerine followed by IV infusion if needed

Intravenous betablockers (decrease myocardial oxygendemand, control chest pain andreduce mortality)

Morphine for pain relief (given IV in small doses)

45

STEMI

ASA, beta blockers, antithrombin therapy

<12 hrs >12 hrs

Eligible forLytic therapy

Lytic C/I Not a candidateFor reperfusion

Persistentsymptoms

Thrombolysis Primary PCI no yes

Other medical therapy Consider reperfusion(ACEI, nitrates, beta blockers, antiplatelets, antithrombin,statins)

Reperfusi

Farmakologis Fibrinolisis Pendekatan primer PCI Primer

Fibrinolisis

Tissue Plasminogen Activator (tPA) Streptokinase Tenekleptase (TNKase)

melisiskan trombus fibrin krn

plasminogen plasmin

Indikasi Fibrinolisis

Klas I 1. KI (-) diberi pd STEMI < 12 jam atau ST elevasi > 0,1 mV

2. KI (-) diberi pd STEMI < 12 jam

LBBB baru Klas II 1. KI (-) diberi pd STEMI < 12 jam

Infark miocard posterior

2. KI (-) STEMI < 12 jam – 24 jam

Iskemik lanjut

ST elevasi 0,1 mV

Kontra Indikasi FibrinolisisABSOLUT 1. Riwayat PIS

2. Lesi Vaskular Cerebral3. Neoplasma Intrakranial4. Stroke Iskemik dalam 3 bulan5. Perdarahan aktif6. Trauma muka/ kepala

RELATIF 1. HT berat2. Stroke iskemik > 3 bulan3. RJP lama > 10 menit4. Operasi < 3 minggu terakhir5. PIS baru 2 – 4 minggu6. Alergi streptokinase7. Kehamilan8. Ulkus Peptikum Aktif

PROGNOSIS

Kelas Definisi Proporsi pasien Mortalitas(%)

ITidak ada tanda gagal jantung

kongestif40-50% 6

II+ S3 dan/atau ronki basah di basal

paru30-40% 17

III Edema paru akut 10-15% 30-40

IV Syok kardiogenik 5-10% 60-80

TIMI risk scoreFAKTOR RESIKO SKOR SKOR RISIKO

MORTALITAS 30 HARI (%)

1. Usia 65 – 74 tahun2. Usia > 75 tahun3. DM/ Hipertensi4. TD < 100 mmHg5. HR > 100 x6. Klasifikasi Killip II-IV

(s3 dan atau ronkhi basah, edema paru, syok kardiogenik)

7. Berat < 67 kg8. Elevasi ST anterior/

LBBB9. Waktu reperfusi > 4

jam

231322

11

1

0 0,8 %1 1,6 %2 2,2%3 4,4 %4 7,3 %

5 12,4 %

6 16,1 %7 23,4 %

8 26,8 %

TERIMA KASIH