Prof. Dr. I. Deisenhofer

Abteilung für Elektrophysiologie

Deutsches Herzzentrum München

Technische Universität München

Stellenwert der epikardialen Ablation

Financial Disclosure Information

• Abbott: Speakers honoraria, educational grants and

travel grants

• Biosense-Webster: Speakers honoraria, educational

grants and travel grants

• Bristol-Myers-Squibb, Boehringer Ingelheim:

Speakers Honoraria

Isabel Deisenhofer:

Ergebnisse der Ablation bei ventrikulären Tachykardien:

Es kommt auf die Grunderkrankung an!

Dinov et al., Circulation 2014

Wann ist ein epikardialer Ablationsansatz möglicherweise

sinnvoll?

Ventrikuläre Tachykardien bei:

• Dilatativer Kardiomyopathie

• Post Myokarditis

• Arrhythmogene (rechts-)ventrikuläre

Kardiomyopathie

• Sarkoidose

Ventrikuläre Extrasystolen:

• Bei ARVC

• Vom (proximalen) Coronarvenensinus

• „Summit“ VES

• Alle VES nach endokardialer Ablation (außer

septale VES)

Epikardiale Punktion: Technische Erwägungen

• Punktion in AP und LAO/links lateral

• Anteriore oder posteriore Punktion

• Draht im epikardialen Spalt

• Steuerbare lange Schleuse im

epikardialen Raum

(Katheterstabilisierung)

• High-density mapping mit multipolarem

Katheter

• Irrigated tip Ablations-Katheter

(±Anpressdruckmessung)

Keramati et al., JCE 2017

Epikardiale Punktion: Technische Erwägungen

• Punktion in AP und LAO/links lateral

• Anteriore oder posteriore Punktion

• Draht im epikardialen Spalt

• Steuerbare lange Schleuse im

epikardialen Raum

(Katheterstabilisierung)

• High-density mapping mit multipolarem

Katheter

• Irrigated tip Ablations-Katheter

(±Anpressdruckmessung)

CS Katheter

RV Katheter

ICD Sonde

Epikardiale Punktion: Kathetersteuerung

• Punktion in AP und LAO/links

lateral

• Anteriore oder posteriore

Punktion

• Draht im epikardialen Spalt

• Steuerbare lange Schleuse im

epikardialen Raum

(Katheterstabilisierung)

• High-density mapping mit

multipolarem Katheter

• Irrigated tip Ablations-Katheter

(±Anpressdruckmessung)

Epikardialer Zugang:… manchmal kommt das Schlimmste nach der

Punktion…

• 182 Patienten

• Ohne vorhergehende Perikarditis

oder OP

• Adhäsionen erst nach Punktion

entdeckt

• Verhinderten teils den Zugang

• Erschwerten die

Manövrierbarkeit erheblich

Li et al., Heart Rhythm 2018

Epikardiale VES: der klinische Fall

• 52 jährige Frau

• Keine strukturelle Herz-

Erkrankung

• 20-25% monomorphe

VES

• Frustrane endokardiale

Ablation (2x)

Epikardiale VES: der klinische Fall

• 52 jährige Frau

• Keine strukturelle Herz-

Erkrankung

• 20-25% monomorphe

VES

• Frustrane endokardiale

Ablation (2x)

Epikardiale VES: der klinische Fall

• 52 jährige Frau

• Keine strukturelle Herz-

Erkrankung

• 20-25% monomorphe

VES

• Frustrane endokardiale

Ablation (2x)

Epikardiale VES: der klinische Fall

• 52 jährige Frau

• Keine strukturelle Herz-

Erkrankung

• 20-25% monomorphe

VES

• Frustrane endokardiale

Ablation (2x)

Epikardiale VES Ablation: Erfolgsraten? Arrhythmie-induzierte CMP?

Hamon et al, JCE 2016

Epikardiale Ablation: VES ….. Versus Ventrikuläre Tachykardie?

Brooks et al, DGK Meeting Mannheim 2018

Arrhythmie-Freiheit bei VES Patienten

Rec

urr

ence

-fre

e Su

rviv

al

Follow Up (Tage)

Arrhythmie-Freiheit bei VT Patienten

Rec

urr

ence

-fre

e Su

rviv

al

Follow Up (Tage)

Epikardiale VT Ablation: der klinische Fall

23 jährige Frau • ED Myokarditis (MRT, Biopsie)

05/2016 • LV-EF ~45%; Herzinsuffizienz-

Medikation • 01/18 Rea wegen „schneller“ VT/VF • MRT: Kaum mehr

Entzündungszeichen („very low activity“) ICD Implantation

• Biopsie 07/18: immer noch „borderline“ Myokarditis

• Prednisolon Behandlung

• 08/2018 „Electrical Storm“ mit 6 ICD Schocks, zuletzt spontan (!!!!!) SR

• 09/18 wieder „electrical storm“ (3 Schocks)

Epicardiale VT Ablation: der klinische Fall

23 jährige Frau • Endokardiales

Mapping LV/RV: komplett unauffällige Voltage, kein sinnvoller Ablationsansatz

• Zwei-zeitiges epikardiales Mapping

Ablation bei “electrical storm” und ischämischer CMP vs. Non-

ischämisch:

Muser et al, JACC 2017

Domäne der epikardialen Ablation: ARVC

Wei et al, PLoS one 2017

Domäne der epikardialen Ablation: ARVC

Mahida et al., HeartRhyhm Journal 2018

ARVC: der klinische Fall

45 jähriger Mann • Synkope während Belastung

04/17 • Amiodaron ohne Effekt, BB

stoppt VT • Im Langzeit-EKG: nsVT, VES • Im MRT: ARVC ausgeschlossen (!) • Belastungs-EKG: anhaltende VT

mit Synkope • ICD Implantation 04/17

• Notfallmäßige Aufnahme 05/17

mit multiplen ICD Therapien, 6 Schocks

• EPU: endokardiales Mapping

ARVC: der klinische Fall

45 jähriger Mann • Synkope während Belastung

04/17 • Amiodaron ohne Effekt, BB

stoppt VT • Im Langzeit-EKG: nsVT, VES • Im MRT: ARVC

ausgeschlossen (!) • Belastungs-EKG: anhaltende

VT mit Synkope • ICD Implantation 04/17

• Notfallmäßige Aufnahme

05/17 mit multiplen ICD Therapien, 6 Schocks

• EPU: epikardiales Mapping

Epikardiale VT Ablation: Komplikationen

Muser et al, JACC 2017, Killu et al., AM J Cardiol 2016

• Punktion von Kolon, Magen, Pleura (Pneumothorax)

• Leberlazeration

• Epikardiale Adhäsionen

• Blutung in den epikardialen Raum (Koronarien, diaphragmale Arterien, RV/RA)

• Coronary artery damage

• Epikardialer „Popp“

• Phrenikus-Parese (links!)

• Draht verklebt an epikardialer Oberfläche..

• Perikarditis

Zusammenfassung

Die epikardiale Ablation verbessert den Ablationserfolg, vor allem bei Patienten mit ventrikulären Arrhythmien auf dem Boden einer nicht-ischämischen Kardiomyopathie.

Bei (idiopathischen) VES und erfolgloser endokardialer Ablation bringt der epikardiale Ablationsansatz sehr oft den Durchbruch. Insbesondere bei einer VES-induzierten CMP sind die Ergebnisse ausgesprochen positiv.

Bei Patienten mit ARVC, post-Myokarditis assoziierten Arrhythmien und klassischer dilatativer Kardiomyopathie ist ein epikardialer Ansatz (ggf. auch primär) sinnvoll und der endokardialen Ablation signifikant überlegen. Die erreichten Erfolgsraten entsprechen den (guten) Ergebnissen bei ischämischer Kardiomyopathie.

Durch steigende Erfahrung, Standardisierung des Zugangs und des periprozeduralen Vorgehens und der konsequenten Beachtung von Vorsichtsmaßnahmen konnte die epikardiale Ablation an erfahrenen Zentren auf ein niedriges, zumindest akzeptbles Niveau gesenkt werden. Die häufigsten Komplikationen sind Blutungen (perikardial und intra-abdominal), Verletzung der Koronararterien und eine post-ablative Perikarditis

Thank you for your attention!

Epikardiale Punktion: Technische Erwägungen - Antikoagulation

• Oft antikoagulierte Patienten:

• Marcumar, INR,

• NOAC

• Thrombozytenaggregationshemmer…

• Teilweise erst endokardiales Mapping

Heparinisierung erforderlich

Nakamura et al., Circulation Arrhythmia/EP 2018

Epikardiale Punktion: Blutungs-Komplikationen

Nakamura et al., Circulation Arrhythmia/EP 2018

Star AF II, NEJM 2015 Star AF II, NEJM 2015

PVI+ strategies to improve ablation outcome in persistent AF

• Randomized, controlled trial

• multi-center, international • 520 pts. • 49 centers

PVI+CFAE vs. PVI+lines vs. PVI only in 4:4:1 fashion.

Star AF II, NEJM 2015 Star AF II, NEJM 2015

PVI+ strategies to improve ablation outcome in persistent AF