SEORANG LAKI-LAKI 49 TAHUN DENGAN F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Oleh :Ruben StevanusG99122104

Penguji :dr. Adriesti Herdaetha, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARETSURAKARTA2014

STATUS PASIENI. IDENTITASNama: Tn. SUmur: 49 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Karangmojo, Delanggu, KlatenPekerjaan: Tidak bekerjaPendidikan: SMAStatus Perkawinan: DudaAgama: IslamSuku: JawaNo RM: 0528xxTanggal MRS: 12 Maret 2014Tanggal periksa: 22 Mei 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRIA. KELUHAN UTAMAPasien datang sendiri untuk kontrolB. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG AutoanamnesisKetika akan dilakukan wawancara, pasien sedang tidur siang. Pasien mengenakan seragam dari RSJD Surakarta, tampak kurang rapih. Pasien memperkenalkan diri sebagai Tn. S berumur 49 tahun dan bertempat tinggal di Klaten. Pasien mengatakan saat datang ke IGD, ia datang sendiri yaitu pada hari Senin tanggal 12 Mei 2014. Pasien datang sendiri karena tidak ada yang menemaninya untuk pergi ke RSJD Surakarta. Pasien datang untuk kontrol setelah setengah tahun ia tidak kontrol. Keluhan pasien saat di IGD yaitu pasien merasa ada ular yang menggigit kedua kakinya sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Selain itu pasien merasa ada laba-laba di perutnya sejak kurang lebih satu tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan ia mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk menjadi presiden RI 2014 dan mencalonkan diri melalui partai Gerindra. Pasien mengatakan kadang melihat genderuwo dan wewe gombel. Pasien mengaku dapat membaca pikiran orang lain, meramalkan masa depan, dan bisa menembak orang dari jarak yang jauh tanpa senjata. Ketika bercermin, pasien merasa tangan dan kakinya adalah tangan dan kaki setan. Pasien juga merasa TNI AD ingin membunuhnya dan selalu dikejar-kejar terutama oleh kopasus.Sebelumnya pasien mengaku pernah mondok di RSJD Surakarta pada tahun 1987, 1988, 1989. Pasien mengatakan dirinya mondok di RSJ hanya berpura-pura saja. Pasien mengatakan sering dibawa keluar masuk RSJ oleh ibunya karena dirinya sering keluyuran. Ketika itu pasien mengaku minum obat teratur dan kontrol teratur bersama ibunya di RSJ. Ibu pasien telah meninggal dunia satu tahun yang lalu karena sakit sedangkan ayah pasien meninggal tahun 1985. Setelah mondok terakhir, pasien mengaku sering kontrol tetapi jika tidak mempunyai biaya untuk naik bus, pasien tidak kontrol. Saat ini pasien tidak bekerja, sebelumnya pasien adalah tukang becak. 6 bulan yang lalu pasien menjual becak miliknya untuk membayar SPP anaknya. Sejak saat itu pasien tidak lagi mempunyai biaya untuk pergi kontrol. Pasien pernah menikah dua kali. Pasien menikah pertama kali tahun 1990 dan bercerai 5 tahun yang lalu. Kemudian pasien menikah lagi pada tahun yang sama dan bercerai 3 tahun yang lalu. Dari pernikahannya yang pertama, pasien mendapatkan satu orang anak dan sekarang anaknya tinggal bersama mertua pasien. Saat pasien ditanya orientasi tempat, waktu, dan orang, pasien mengetahui sekarang berada dimana, mengetahui sekarang jam berapa, dapat membedakan siang atau malam, dan dapat mengenali teman-teman sebangsalnya. Pasien bercerita, ia bersekolah sampai SMA, kemudian tidak melanjutkan kuliah karena tidak memiliki biaya.

Alloanamnesis (dari kakak pasien, Ny. S)Keluarga yang diwawancara adalah kakak dari pasien yang tidak tinggal serumah dengan pasien. Pasien tinggal sendiri di rumahnya dan kakak pasien kadang datang ke rumah pasien untuk memberikan makanan karena pasien tidak memiliki biaya untuk membeli makanan. Kakak pasien mengatakan pasien saat ke IGD datang sendiri. Ia menyusul pasien ke IGD setelah mendengar kabar kalau pasien pergi sendiri ke RSJ. Kakak pasien mengatakan sejak 6 bulan yang lalu pasien suka berbicara sendiri dan keluyuran keliling kampung. Kegiatan pasien saat ini yaitu hanya menonton tv di rumah atau mendengar radio.Saat pertama dibawa ke RSJ tahun 1987, kakak pasien kurang memahami mengapa pasien dibawa ke RSJ. Katanya sejak dulu pasien sudah suka berbicara sendiri dan keluyuran. Kakak pasien mengatakan pasien mondok tahun 1987, 1988, 1989. Saat itu pasien rajin kontrol dan minum obat. Setelah mondok terakhir tahun 1989 pasien masih suka kontrol dan minum obat tetapi tidak teratur. Pasien berhenti kontrol sejak 6 bulan yang lalu karena menjual becaknya dan tidak memiliki biaya. Kakak pasien kurang mengetahui obat apa saja yang diberikan oleh dokter saat pasien kontrol. Kakak pasien mengatakan, saat kecil pasien mempunyai sedikit teman dan saat inipun pasien jarang keluar untuk bersosialisasi. C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Riwayat gangguan jiwa sebelumnya: (+) sejak tahun 19872. Riwayat gangguan Medis Riwayat cidera kepala: disangkal Riwayat kejang : disangkal Riwayat alergi: disangkal Riwayat hipertensi: disangkal Riwayat sakit jantung: disangkal3. Riwayat penyalahgunaan obat/zat Riwayat merokok: disangkal Riwayat alkohol: disangkal Riwayat konsumsi narkoba: disangkal

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien lahir normal dan tidak ada riwayat infeksi yang lama atau kejang demam.2. Masa anak awal (0-3 tahun)Pasien diasuh oleh ayah dan ibu kandung pasien hingga usia 3 tahun.3. Masa anak pertengahan (3-11 tahun)Pasien bersekolah di SD dan SMP.4. Masa anak akhir (pubertas sampai remaja)Pasien bersekolah di SMA Klaten dan tidak melanjutkan kuliah karena tidak memiliki biaya.5. Riwayat pekerjaanPasien bekerja sebagai tukang becak, dan berhenti ketika ia menjual becaknya setengah tahun yang lalu.6. Riwayat PekawinanPasien menikah 2 kali. Yang pertama cerai 5 tahun yang lalu. Yang kedua cerai 3 tahun yang lalu. Sampai sekarang pasien belum menikah lagi.7. Riwayat PendidikanPendidikan terakhir pasien adalah SMA.8. Riwayat AgamaPasien beragama Islam.9. Riwayat KeluargaPasien merupakan anak keempat dari lima bersaudara.10. Situasi hidup sekarangPasien tinggal sendiri di Klaten. Anak pasien bersama mertuanya. Kakak pasien sering datang untuk memberikan makanan pada pasien.11. Riwayat PsikoseksualPasien menyukai lawan jenis.

E. RIWAYAT KELUARGA1. Riwayat gangguan jiwa dikeluarga : disangkal

2. Pohon keluarga

Keterangan :: Laki-laki: Perempuan: Sudah meninggal: Pasien: BerceraiTidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau gangguan jiwaIII. PEMERIKSAAN STATUS MENTALISA. DESKRIPSI UMUM Penampilan: Laki-laki, sesuai umur, perawatan diri kurang Pembicaraan: spontan, volume cukup, artikulasi baik, intonasi baik. Psikomotor: normoaktif Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, kontak mata ketika menjawab (+) adekuatB. KESADARAN Kuantitatif: kompos mentis, GCS E4V5M6 Kualitatif: berubahC. ALAM PERASAAN Mood: meningkat Afek: tumpul Keserasian: tidak serasi Empati: tidak dapat dirabarasakanD. GANGGUAN PERSEPSI Halusinasi: (+) auditorik, visual, taktil Ilusi: tidak ada Derealisasi: tidak ada Depersonalisasi: (+)E. PROSES PIKIR Bentuk: non realistik Isi: waham kebesaran (+), waham curiga (+) Arus: koherenF. KESADARAN DAN KOGNISI Orientasi Orang: baik, pasien mengenali orang sekitanya Tempat: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit Waktu: baik, pasien mengetahui waktu pemeriksaan Situasi: baik Daya Ingat Jangka segera: baik, pasien mampu menyebutkan nama pemeriksa yang diperkenalkan di awal pembicaraan Jangka pendek: baik, pasien mampu menyebutkan apa yang pasien makan pada saat sarapan Jangka panjang: baik, pasien mampu menyebutkan nama keluarganya. Kemampuan abstrak : tidak terganggu Kemampuan visuospatial: tidak terganggu Kemampuan menolong diri: baik, pasien dapat makan, mandi sendiri Taraf dipercaya: dapat dipercayaG. DAYA NILAI Realistis: terganggu Sosial: tergangguH. TILIKAN DIRI: derajat II

IV. PEMERIKSAAN INTERNUSA. KESAN UMUM: baik, kompos mentis, gizi kesan cukupB. TANDA VITAL:TD 130/80 mmHg, HR: 88 kali/menit, RR: 20 kali/menit,T: 36,50CC. KEPALA, LEHER,THORAX, ABDOMEN,EKSTREMITASTak ada kelainanV. PEMERIKSAAN STATUS NEUROLOGISA. FUNGSI KESADARAN: Composmentis, GCS E4V5M6B. FUNGSI LUHUR: baikC. FUNGSI KOGNITIF: dalam batas normalD. FUNGSI SENSORIS: dalam batas normalE. FUNGSI MOTORIS: kekuatan 5 5Tonus NN 5 5NNRefleks Fisiologis +2+2Reflek patologis -- +2+2 --

VI. IKTISAR PENEMUAN BERMAKNAPasien datang untuk kontrol setelah setengah tahun ia tidak kontrol. Keluhan pasien saat di IGD yaitu pasien merasa ada ular yang menggigit kedua kakinya sejak kurang lebih 3 bulan yang lalu. Selain itu pasien merasa ada laba-laba di perutnya sejak kurang lebih satu tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan ia mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk menjadi presiden RI 2014 dan mencalonkan diri melalui partai Gerindra. Pasien mengatakan kadang melihat genderuwo dan wewe gombel. Pasien mengaku dapat membaca pikiran orang lain, meramalkan masa depan, dan bisa menembak orang dari jarak yang jauh tanpa senjata. Ketika bercermin, pasien merasa tangan dan kakinya adalah tangan dan kaki setan. Pasien juga merasa TNI AD ingin membunuhnya dan selalu dikejar-kejar terutama oleh kopasus.Sebelumnya pasien mengaku pernah mondok di RSJD Surakarta pada tahun 1987, 1988, 1989. Pasien mengatakan dirinya mondok di RSJ hanya berpura-pura saja. Pasien mengatakan sering dibawa keluar masuk RSJ oleh ibunya karena dirinya sering keluyuran. Ketika itu pasien mengaku minum obat teratur dan kontrol teratur bersama ibunya di RSJ. Ibu pasien telah meninggal dunia satu tahun yang lalu karena sakit sedangkan ayah pasien meninggal tahun 1985. Setelah mondok terakhir, pasien mengaku sering kontrol tetapi jika tidak mempunyai biaya untuk naik bus, pasien tidak kontrol. Saat ini pasien tidak bekerja, sebelumnya pasien adalah tukang becak. 6 bulan yang lalu pasien menjual becak miliknya untuk membayar SPP anaknya. Sejak saat itu pasien tidak lagi mempunyai biaya untuk pergi kontrol. Pada pemeriksaan status mentalis didapatkan laki-laki usia 49 tahun, sesuai umur, perawatan diri kurang, pembicaraan volume cukup, intonasi dan artikulasi baik.Psikomotor normoaktif, sikap kooperatif, kontak mata (+) adekuat. Kesadaran komposmentis berubah,. Mood senang, afek tumpul, tidak serasi, empati tidak dapat dirabarasakan. Orientasi baik. Daya ingat baik. Halusinasi auditorik (+), visual (+), taktil (+). Proses pikir : bentuk non realistik, waham kebesaran dan curiga (+), arus pikir koheren. Tilikan derajat II. VII. FORMULASI DIAGNOSISPada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu disabilitas dalam melakukan aktivitas sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien menderita gangguan jiwa.Diagnosis Axis IPada pemeriksaan internus pasien tidakditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan neurologis tidak ditemukan kelainan.Tidak terdapat kecurigaan penyalahgunaan obat/zat. Sehingga diagnosis gangguan mental organik (F 00-09) dan gangguan perilaku akibat psikoaktif (F 10-19) dapat disingkirkan.Pada pasien terdapat kriteria kriteria skizofrenia F20 seperti halusinasi auditorik (menyuruh pasien menjadi seorang presiden), halusinasi visual (melihat genderuwo dan wewe gombel), serta waham yang menetap jenis lainnya (dapat membaca pikiran orang lain, mampu meramal masa depan dan menembak orang lain tanpa senjata). Selain itu didapatkan halusinasi yang menetap dari panca indera (merasa ada ular mengigit kedua kakinya dan ada laba-laba di dalam perutnya). Terdapat juga gejala negatif pada pasien ini yaitu respons emosional yang menumpul, penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial. Gejala gejala tersebut ada lebih dari satu bulan. Pasien juga memenuhi kriteria skizofrenia tipe paranoid F20.0 yaitu memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia, halusinasi serta adanya waham yang menonjol. Halusinasi berupa auditorik yang member perintah pada pasien untuk menjadi presiden RI. Halusinasi taktil juga didapat dari pasien yaitu merasa ada ular menggigit kedua kaki pasien dan ada laba-laba di dalam perutnya. Waham berupa waham kejar yaitu pasien merasa dikejar kejar oleh TNI AD.Diagnosis Axis IIBerdasarkan alloanamnesis pasien tidak memiliki teman dekat, hampir selalu melakukan aktivitas sendiri, kurang mampu mengekspresikan kehangatan, kelembutan atau kemarahan pada orang lain. Dari beberapa ciri tersebut didapatkan ciri kepribadian schizoid.Diagnosis Axis IIIBerdasarkan hasil pemeriksaan status internus dan neurologis tidak terdapat kelainan.Diagnosis Axis IVBerdasarkan alloanamnesis, pasien menunjukan gejala setelah ada masalah dalam keluarga dan ketidakteraturan minum obatDiagnosis Axis VSkala GAF saat ini 50-41

Berdasarkan data-data yang didapat, berdasarkan kriteria PPDGJ III diagnosis yang memungkinkan:Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid DD Gangguan waham menetap DD Skizoafektif tipe manikAxis II: Ciri kepribadian skizoidAxis III: Belum ada diagnosisAxis IV: Masalah keluarga dan keteraturan minum obatAxis V: GAF 50-41

VIII. RENCANA PENGOBATANA. NONFARMAKOLOGIS Psikoedukasi mengenai penyakit, dan mencoba mengembalikan fungsi peran sosial pasien dan memotivasi pasien untuk rutin meminum obat.B. FARMAKOLOGIS Haloperidol 3x5 mg Chlorpromazine 1x100 mg Trihexyphenidyl 3x2 mg Injeksi (IM) Haloperidol : Diphenhydramine = 5mg : 10mg jika gaduh gelisahVIII. PROGNOSISGood prognosisNo.KeteranganCheck List

1Onset lambat (usia dewasa)V

2Faktor pencetus jelasV

3Onset akutX

4Riwayat social, seksual dan pekerjaan yang baikX

5Premorbid yang baikX

6Gangguan moodV

7Mempunyai pasanganX

8Sistem pendukung yang baikV

9Gejala positifV

Poor prognosisNo.KeteranganCheck List

1Onset mudaX

2Faktor pencetus tidak jelasX

3Onset tidak jelasX

4Riwayat social, seksual, pekerjaan premorbid jelekV

5Perilaku menarik diri, autisticV

6Tidak menikah, cerai/janda/dudaV

7Riwayat keluarga skizofreniaX

8Sistem pendukung yang burukX

9Gejala negativeV

10Tanda dan gejala neurologisX

11Tidak ada remisi dalam 3 tahunV

12Banyak relapsV

13Riwayat trauma perinatalX

14Riwayat penyeranganX

Kesimpulan PrognosisAd vitam: bonamAd fungsionam: dubia ad bonamAd sanam: dubia ad bonam8