KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT THTFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Presentasi Kasus : Rabu, 20 Mei 2015SMF PENYAKIT THTRSUD TARAKAN

Nama Mahasiswa: Jodie Josephine NIM: 112014111Dr. Pembimbing: dr. Daneswarry SpTHT-KL

IDENTITAS PASIENNama: An. DSJenis Kelamin : Laki-lakiUmur: 6 tahunAgama: IslamPekerjaan: -Pendidikan: SDAlamat: Palmerah, Jakarta BaratStatus: Belum Menikah

ANAMNESADiambil secara: Allo anamnesisPada tanggal: 18 April 2015 Jam: 09.30 Keluhan utama: Telinga kiri mengeluarkan cairan sejak 4 hari SMRSRiwayat perjalanan penyakit (RPS) :3 minggu yang lalu pasien menderita batuk pilek namun tidak diberi obat karena ibu pasien mengira batuk dan pilek akan hilang dengan sendiri. Setelah 3 hari batuk dan pilek, muncul demam yang cukup tinggi namun tidak diukur suhunya. Ibu pasien memberikan obat demam anak saja.2 minggu yang lalu demam sudah turun namun telinga sebelah kiri mengeluarkan cairan, sehingga ibu pasien membawa pasien ke puskesmas dan diberikan obat tetes telinga. Setelah diberikan obat tetes, cairan sudah tidak keluarga lagi selama 1 minggu kedepannya.4 hari yang lalu mulai keluar kembali cairan dari telinga kiri sehingga ibu pasien membawa pasien ke poli THT RSUD Tarakan.Telinga kiri tidak ada keluhan nyeri, batuk dan pilek disangkal dan ibu pasien mengatakan bahwa anak tidak lagi memakan makanan atau minuman dingin lagi semenjak dari puskesmas. Telinga kanan tidak ada keluhan. Hidung dan tenggorok juga tidak ada keluhan.Riwayat penyakit dahulu (RPD):Pasien tidak memiliki alergi dan tidak mengkonsumsi obat jangka panjang. Pasien tidak memiliki kebiasaan mengorek telinga dan belum pernah mengalami keadaan seperti ini sebelumnya. Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit.PEMERIKSAAN FISIKTELINGAKANANKIRI

Bentuk daun telingaNormotiaNormotia

Kelainan kongenitalMikrotia (-), makrotia (-) atresia (-), fistula (-), kelainan bentuk (-), bats ear (-), anotia (-), protruding ear (-), stenosis canalis (-),agenesis kanalis (-)Mikrotia (-), makrotia (-) atresia (-), fistula (-), kelainan bentuk (-), bats ear (-), anotia (-), protruding ear (-), stenosis canalis (-),agenesis kanalis (-)

Radang, TumorNyeri (-), massa (-), hiperemis (-), sekret (-), edema (-)Nyeri (-), massa (-), hiperemis (-), sekret (+), edema (-)

Nyeri tekan tragusNyeri (-)Nyeri (-)

Penarikan daun telingaNyeri (-)Nyeri (-)

Kelainan pre-, infra-, retroaurikulerMassa (-), hiperemis (-), edem (-), nyeri (-), fistula (-),ulkus (-), ekimosis (-), hematoma (-), sikatrik (-)Massa (-), hiperemis (-), edem (-), nyeri (-), fistula (-),ulkus (-), ekimosis (-), hematoma (-), sikatrik (-)

Region MastoidMassa (-), hiperemis (-), oedem (-), nyeri (-)Massa (-), hiperemis (-), oedem (-), nyeri (-)

Liang telingaLapang, furunkel (-), jar. Granulasi (-), serumen (+), oedem (-), sekret (-), darah (-), hiperemis (-)Lapang, furunkel (-), jar. Granulasi (+), serumen (-), oedem (-), sekret (+), darah (-), hiperemis (-)

Membran timpani perforasi refleks cahaya warna bentuk(-)(+) arah jam 5putih mengkilatnormal(+) marginal arah jam 5(+) arah jam 7putih normal

TES PENALAKANANKIRI

RinneTidak dilakukanTidak dilakukan

WeberTidak dilakukanTidak dilakukan

SwabachTidak dilakukanTidak dilakukan

Penala yang dipakaiTidak dilakukanTidak dilakukan

HIDUNGKANANKIRI

BentukNormal, tidak ada deformitasNormal, tidak ada deformitas

Tanda peradanganedem(-), hangat(-), nyeri(-), hiperemis(-)edem(-), hangat(-), nyeri(-), hiperemis(-)

Daerah sinus frontalis dan maxilarisNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

VestibulumTampak bulu hidung, laserasi (-), sekret (-), furunkel (-), krusta (-)Tampak bulu hidung, laserasi (-), sekret (-), furunkel (-), krusta (-)

Cavum nasiLapang, sekret (-), polip(-), warna mukosa merah muda, benda asing(-), edem(-)Lapang, sekret (-), polip(-), warna mukosa merah muda, benda asing(-), edem(-)

Konka inferiorHiperemis (-), hipertrofi (-), atrofi(-), darah(-), sekret(-), mukosa licinHiperemis (-), hipertrofi (-), atrofi(-), darah(-), sekret(-), mukosa licin

Meatus nasi inferiorSekret(-), pus(-), polip(-), edem(-), hiperemis(-)Sekret(-), pus(-), polip(-), edem(-), hiperemis(-)

Konka mediusTidak terlihatTidak terlihat

Meatus nasi mediusTidak terlihatTidak terlihat

Septum nasiDeviasi (-), hematom(-), abses(-), ulkus(-), nodul(-)Deviasi (-), hematom(-), abses(-), ulkus(-), nodul(-)

RHINOPHARINX (RHINOSKOPI POSTERIOR)KANANKIRI

KoanaTidak dilakukanTidak dilakukan

Septum nasi posteriorTidak dilakukanTidak dilakukan

Post nasal dripTidak dilakukanTidak dilakukan

PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI Sinus Frontalis kanan, grade: tidak dilakukan Sinus Frontalis kiri, grade: tidak dilakukan Sinus Maxilaris kanan, grade: tidak dilakukan Sinus Maxilaris kiri, grade: tidak dilakukan

TENGGOROK PHARYNX Dinding pharynx: permukaan licin, hiperemis (+), post nasal drip(-), granulasi(-), Arcus: simetris, hiperemis (-) Tonsil: T1 T1, kripta (-), detritus (-) Uvula: letak di tengah, hiperemis (-), edema (-) Gigi: tidak ada yang bolong atau patah Lain-lain: abses retrofaring(-), abses peritonsiler

LARYNX Epiglotis: tidak dilakukan Plica aryepiglotis: tidak dilakukan Arytenoids: tidak dilakukan Ventrikular band: tidak dilakukan Pita suara: tidak dilakukan Rima glotis: tidak dilakukan Cincin trachea: tidak dilakukan Sinus piriformis: tidak dilakukan

RESUME

Dari anamnesa didapat keluhan:Seorang anak laki-laki berusia 6 tahun datang dengan otore auricula sinistra sejak 4 hari SMRS. Terdapat riwayat otore yang hilang timbul sejak 2 minggu SMRS dan riwayat febris serta rhinofaringitis 3 minggu SMRS.Dari pemeriksaan didapatkan pada:Pasien tampak sakit ringan, kesadaran compos mentisTelinga Kanan: membran timpani intak dan terdapat serumen pada liang telinga Kiri: terdapat perforasi membran timpani tipe marginal dan jaringan granulasiHidung Tidak ada kelainanTenggorok Dinding faring hiperemis, tonsil T1-T1 tenang

DIAGNOSA KERJA (WD/) Otitis media akut stadium perforasi auricula sinistraDIAGNOSA BANDING (DD/) Otitis media supuratif kronis aktif tipe bahaya Granular myringitis Otitis externa secondary to discharge via ear drum perforation

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN Pemeriksaan BERA (brainstem evoked response audiometry) Foto rontgen mastoid

PENATALAKSANAAN Cuci telingaR/ H2O2 3% fl. No. I S 3 dd gtt III AS Antibiotik topikalR/ Ofloxacin ear drops 0,3% fl. No.I S 2 dd gtt III AS Antibiotik oralR/ Amoxicillin-Clavulanate (90mg/kg/hari) syrup (150mg/5ml) fl. No.I S 2 dd Cth 2/3

EDUKASI Tidak boleh mengonsumsi makanan atau minuman dingin Telinga tidak boleh basah atau kemasukan air Kalau mandi telinga harus ditutup Tidak boleh berenang

7Status THT