STATUS PEDIATRII. IDENTITAS PENDERITANama: An.(lengkap)Umur: .tahun .bulanJenis kelamin: laki laki / perempuanAlamat: Tanggal masuk rumah sakit: Tanggal pemeriksaan: Agama : Suku bangsa: II. ANAMNESAKELUHAN UTAMA:KELUHAN TAMBAHAN:RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :1. MENCRET Sejak kapan?........ Berapa hari yang lalu?................ 1 hari berapa kali BAB?.............. kali/hari 1 kali berapa banyak ?............... gelas aqua (volume) Konsistensi ? cair, ampas., lembek.., cucian beras, lender.., darah, minyak.. Warna ? hitam, hijau, kuning, putih seperti dempul Bau? Busuk, amis, asam,. Penurunan BB?.............berapa?............... Pantat warna merah?.........................lecet di dubur?....................... Waktu BAB mengeluh sakit/ nangis/ rewel/ mules ?................. Apa ada upaya pengobatan sendiri?............. Obata pa?............. Pengaruh obatnya bagaimana?.................... Lemas / tidak?.......................kembung / tidak?.................. Kapan terakhir kencing?...................., warna?..

2. KENCING Terakhir BAK (kapan terakhir ganti pempers)?.............. Volumenya? (frekuensi mengganti satu pempers penuh)?.................. Warna?................darah?............nanah?.............. Waktu BAK ngeluh sakit / nangis / rewel ?........... Waktu menangis keluar air mata ?.............

3. MUNTAH (ada / tidak )?..................... ada mual / tidak?............ Sejak kapan?.................... 1 hari berapa kali muntah ?.............kali / hari 1 kali muntah berapa banyak ?....................(gelas / sendok) ?.............. Muntahnya nyemprot / gumoh ? .. Terjadi setelah makan / minum / batuk ? diluar itu / saat biasa ?................ Cair ?............ ampas makanan ?.................. lendir ? .. darah ?............. warna?.......... bau?. Upaya pengobatan ada / tidak?...............obat apa ?............... pengaruh?..............

4. PANAS (ada / tidak)?..............sejak kapan?.........................dari daerah endemis?.............. Diawali sumer?............. mendadak tinggi?................intermiten?...............(malaria) naik turun?.............terus menerus?................ Malam hari semakin tinggi?..................sepanjang hari?............ Menggigil?..................mengigau / mengacau?........... Kejang?................kesadaran menurun?..................(diem aja / tidur terus) Keringat dingin?..............(malam hari); mimisan?.............nyeri telinga?..............sempat mengukur suhu sendiri?...........berapa?........... Upaya pengobatan ada / tidak?...............obat apa ?............... pengaruh?..............

5. KEJANG (ada / tidak )?...........kapan terjadi?...............disertai panas?.............. Kejang berapa lama setelah panas?..............lama kejang?...............menit Dalam sehari berapa kali kejang ?.............kejang pertama kali / sudah pernah?.......... Bila pernah, Tanya waktu umur berapa?..............berapa kali?..............disertai panas ?.............. Saat kejang penderita sadar?.............setelah kejang sadar?................ Sifat kejang seluruh badan / sebagian?.................bagian apa?................ Kejangnya kaku / bergetar?.............interval antara 2 serangan (kalo >1x)?.............. Riwayat epilepsy?.............mata pasien saat kejang?.............

6. BATUK (ada / tidak)?...........sejak kapan?............ Sering berulang / tidak?..................berapa lama?................ badan bertambah kurus?.............. Sifat batuk spasmodik / kering / berdahak?............... Keluar dahak / tidak ?...............sifat dahak?(warna..,bau,kental,darah) Sesak / tidak?...............mengi?..............,keringat malam?...............,ada orang rumah yang batuk darah?.........., pengobatan lama?...................., batuk lama?..............

7. PILEK (ada / tidak)?................. sejak kapan?.................ingus bisa keluar / tidak?............ Warna?...............darah?..............kental/encer?................hidung buntu?.................

8. SESAK (ada / tidak )?...........pertama kali / berulang?............... Sesak pada malam hari / tidak menentu? sakit dada / tidak?................ Sesak berupa nafas cepat?.............nafas lewat mulut?............... Anak tampak cepat lelah / tidak ?..................sianosis?.................ada riwayat tersedak?.................

9. PERDARAHAN (ada / tidak )?...........kapan timbul?...............lokasi?.............. Sudah lama terjadi sebelumnya?....................

10. LAIN LAIN Sakit telinga?..nyeri perut?...............lemas / lemah?............... Perut kembung?...............nyeri telan?..................nafsu makan?.................. Nafsu minum ?...................nyeri sendi?................nyeri otot?.................... Pusing?................minum asi / pasi?..................sejak kapan asi?.............pasi?............... Lingkungan ada yang kena DBD?.....................infus?...............habis berapa kali?...................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU: Alergi?..............apa?................biduran?.................. Dulu pernah MRS?............sakit apa?............................dantahun?...........RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Asma?..............siapa?................. Alergi?..............apa?...................siapa?.......................biduran?..................ANAMNESA ANTENATAL : Kesehatan ibu waktu hamil?......................kalau sakit, sakit apa?................... Rutin cek kehamilan?................berapa bulan sekali?.................kepada siapa?............... Sudah TT saat hamil?...............gizi ibu?.............penyakit yang diderita saat hamil?................ obat obat yang diminum?............trimester?..................merokok?..................alkohol?...........jamu?.....................apakah mengkonsumsi suplemen?.............vitamin?.............besi?................kalsium?................ANAMNESA NATAL : Umur kehamilan?..............minggu, BBL?...........gram Cara lahir spontan / sesar ?..............., panjang badan lahir?..............cm Penolong persalinan?.................letak kepala / sungsang?.................. Saat kelahiran?................(menangis spontan, normal)ANAMNESA NEONATAL : Warna kulit?..................(pucat, kemerahan, kebiruan, kekuningan) Bayi menangis spontan?.......................ANAMNESA IMUNISASI : BCG (.) DPT I (.), II (.), III(.) POLIO I (.), II (.), III(.) Campak (.), MMR (.) T.T (.) ROTA VIRUS I (.), II (.), III(.) HEPATITIS A I (.), II (.), III(.) HEPATITIS B I (.), II (.), III(.) ACT HibI (.), II (.), III(.) VARICELLA (.) THYPOID I (.), II (.)ANAMNESA GIZI : Asi sampai?...............bln, pasi jenis?................., berapa lama?...................... Pemberian makanan tambahan?............... jenis?.................mulai kapan?............... BB sebelum sakit?................saat sakit?................. Nafsu makan?................., nafsu minum?.....................,status gizi?..................... Alergi makanan?.................,apa?................ANAMNESA TUMBUH KEMBANG : Mengangkat kepala(3) Tengkurap(4) Duduk sendiri(7) Merangkak(8) Berjalan tanpa dibantu(17) berjalan dibantu (12) Bicara(12) Gigi pertama muncul(7) ANAMNESA SOSIAL : Jumlah anggota keluarga?..............anak kedari.saudara Adakah anggota keluarga yang sakit sama dengan penderita?.................... Umur ibu saat hamil?...............ANAMNESA LINGKUNGAN : Keadaan rumah?(bersih, terawatt, ventilasi)?................... Air minum menggunakan?................(air kemasan). Mandi dan mencuci menggunakan air apa?...........(PDAM) Jarak sumur dengan sapi tank?................., punya jamban?..................

III. PEMERIKSAAN FISIK :Keadaan Umum: Tampak sakit Kesadaran: .Status gizi: kurang, sedang, cukup baik, lebih.BB: kgPanjang / TB: cm

Vital Sign : Suhu : 0C (axilla, rectal)Tekanan darah: / mmHg Nadi : x/ menit (regular, irregular) (kuat, lemah)Respiratory Rate: x/ menit (.)Anemia: () conjungtiva palpebraIkterus: () scleraCyanosis: () aksal, mukosa bibir dan kulitDyspneau: () perhatikan RR

KEPALABentuk kepala : normochepal / hidrochepal / mikrochepal /moon faceUUB: cekung /datar / menutupRambut: warna , mudah dicabut / tidak Alis: simetris / tidak Mata: cowong (), Edema periorbital (), bitots spot (), strabismus (), reflex pupil (isokor / anisokor), reflex cahaya (/), conjunctiva () sclera ()Telinga: simetri/ tidak, perdarahan (), serumen (), hiperemi (), nyeri ()Hidung: deviasi septum nasi (), secret (/), PCH ()Mulut: mukosa bibir (merah/pucat/biru), gusi berdarah(),faring hiperemi (), lidah kotor (), Tonsil (T0 T0 s/d T4 T4) , (membesar, membrane putih, bintik2x putih)Leher: Deviasi trachea (), pembesaran KGB ()(sub mandibula, sub mentalis, sub oksipital, servikal, post auricularis), pembesaran thyroid (), bull neck ()

THORAXParuInspeksi: Normochest (retraksi suprasternal/ intercostals/subcostal), gerak nafas (simetris/tidak)Palpasi: gerak nafas (simetris/tidak)(tertingal /), Fremitus raba (simetris/tidak)Perkusi: Sonor / hiper sonorAuskultasi: Suara nafas (trakeal/bronchial/broncho vesikuler/vesikuler), ronkhi basah kasar/halus wheezing inspirasi/ekspirasi

CorInspeksi: ictus cordis tampak/ tidakPalpasi: ictus cordis teraba pada ICS IV MCL sinistraPerkusi: batas jantung kanan pada sterna line dextra Batas jantung kiri pada MCL sinistraAuskultasi: S1 S2 normal, Gallop (), murmur ()

AbdomenInspeksi: flat / cembung simetrisAuskultasi: Bising usus normal/menurun/meningkatPalpasi: soepel/distensi/defans muscular Turgor kulit (menurun/normal)Hepar/lien/ren (teraba/tidak)( //)3x2x1Nyeri tekan ()Hepar : permukaan (rata/berdungkul),tepi (tajam/tumpul)Perkusi: thympani/hiperthympani, shifting dullness(), ascites (), meteorismus ()

Genital Inspeksi: O phymosis (), densensustestis (), bentuk penis () O labium mayor menutupi labium minus (), OUE (merah/tidak), (ada secret/tidak) Pantat : Diaper rash ()

EkstremitasAkral hangat Edema

Rumple lead test (), petechie ()Hand gloves and shoe like appearance ()Capillary reffil time (), jari tabuh ()Cyanosis ()Ruam ()

STATUS NEUROLOGIS :Meningeal sign: kaku kuduk ()Brudzinsky 1 ()Brudzinsky 2 ()Brudzinsky 3 ()

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :Hasil laboratoriumDL :Leukosit: (4000-10000/mm3)Trombosit:(150-140ribu/mm3)Hemoglobin:L : 13-17,9 g/dlP: 11,5-16,9 g/dlHematokrit: L : 40-54 %P: 35-45 %LED:L : 38C Banyak minum Tingkatkan hygene dan sanitasi 3M Hindari konsumsi unggas, telur, produk hewan laut, buah2an, coklat, dll Isolasi/hindari kontak7