STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN :Nama : Ny. YusriJenis Kelamin : PerempuanUmur : 34 tahunAlamat: Gampong Blang Raya, Muara Tiga, PidieStatus: MenikahSuku : AcehAgama: IslamPekerjaan: Ibu Rumah TanggaTanggal Pemeriksaan: 19-20 Maret 2014

ANAMNESIS PENYAKITA. Keluhan Utama : Keluar darah dari hidungB. Keluhan Tambahan: C. Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang dengan keluhan keluar darah dari hidung sejak 2 tahun yang lalu. Darah yang keluar dari hidung banyak dan keluar dari kedua belah hoidung pasien. Kadang darah yang keluar juga sampai ke kerongkongan bahkan sampai tertelan. Dulu darah yang keluar tidak banyak dan hanya keluar saat pasien merasa capek atau panas, tetapi sekarang darah yang keluar banyak dan dapat keluar kapan saja. Pasien juga kadang mengeluhkan batuk yang sisertai keluar dahak bercampur dengan darah. Pasien juga merasa hidungnya tersumbat dan banyak mengeluarkan cairan. Pasien mengaku hidung tidak pernah mengalami trauma. Pasien pernah berobat ke puskesmas tetapi tidak sembuh.

RPD : pasien sudah mengalami gejala yang sama sejak 2 tahun terakhir.RPO: pasien lupa nama obat yang diberikan di puskesmasRiwayat Penyakit Keluarga: disangkal STATUS PRESENT Kesadaran : Compos mentis Vital Sign: Tekanan Darah : 120/70mmHgAnemia(-) Frekuensi Nadi: 80x/menitCyanosis(-) Frekuensi Pernafasan :18x/menitDispnea(-) Temperature: 36,8oCIcterus(-)Edema(-) BB:65 TB:165

PEMERIKSAAN FISIK1. Kepala: Mata : RC (+) Pupil : isokor Pucat ( - ), ikterus ( - ), edema (- ) Telinga: Aurikula: normal/normal Preaurikuler: normal/normal Retroaurikuler: normal/normal CAE: normal/normal Sekret: -/- Membran timpani: intak/intak Hidung: Vestibulum: normal Mukosa: tidak hiperemis Sekret: - Septum: tidak ada deviasi Konka: tidak ada udem Meatus; tidak ada cairan Lidah: Pucat ( - ), beslag (- ) Tenggorokan: Mukosa: normal, tidak hiperemis Gigi-geligi: tidak ada karies Palatum: normal Uvula: normal Tonsil: T1/T1 Mukosa: normal Kripta: tidak melebar Detritus: - Perlengketan: - Sikatrik: - Ulkus: - Massa: - Arkus faring: simetris

2. Leher: Pembesaran Kelenjar (-) Struma (-) Trakea (+) berada ditengah Tekanan V Jugularis (< 2 cm H2O)3. Ketiak : Pembesaran kelenjar (-)4. Thoraks : Inspeksi: Statis-Dinamis : Normal Simetris/ Asimetris: Simetris Ketinggalan Bernafas: - Sela Iga: Normal Ictus Cordis: Tidak terlihat Venectasi: Ya

PalpasiStem FremitusParu KananParu Kiri

Lap. Paru Atas NormalNormal

Lap. Paru Tengah NormalNormal

Lap. Paru BawahNormalNormal

PerkusiParu KananParu Kiri

Lap. Paru AtasSonorSonor

Lap. Paru TengahSonorSonor

Lap. Paru BawahSonorSonor

Auskultasi Paru kananParu Kiri

Lap. Paru AtasVesikulerVesikuler

Lap. Paru TengahVesikulerVesikuler

Lap. Paru BawahVesikulerVesikuler

Suara TambahanParu KananParu Kiri

Lap Paru Atas--

Lap Paru Tengah--

Lap Paru Bawah--

Jantung Inspeksi: Tidak terlihat ictus kordis Palpasi: Teraba ictus kordis Perkusi: Sulit dinilaiAtas: Sulit dinilaiKiri: Sulit dinilaiKanan: Sulit dinilai Auskultasi: BJ I > BJ II

Abdomen Inspeksi: Simetris, pembesaran (-), vena collateral (-), ascites (-) Palpasi: Nyeri Tekan (-) Hepar/ Lien/ Ren -> tidak teraba Perkusi : Pekak Hepar (+) Auskultasi: Peristaltik (+)Ekstremitas Superior: Edema (- /-), Sianosis (-), clubbing finger (-) Inferior: Edema (-/-), Sianosis (-), clubbing finger (-)

RESUMEWanita, 34 tahun, datang dengan keluhan keluar darah dari hidung sejak 2 tahun yang lalu. Darah yang keluar dari hidung banyak dan keluar dari kedua belah hoidung pasien. Kadang darah yang keluar juga sampai ke kerongkongan bahkan sampai tertelan. Dulu darah yang keluar tidak banyak dan hanya keluar saat pasien merasa capek atau panas, tetapi sekarang darah yang keluar banyak dan dapat keluar kapan saja. Pasien juga kadang mengeluhkan batuk yang sisertai keluar dahak bercampur dengan darah. Pasien juga merasa hidungnya tersumbat dan banyak mengeluarkan cairan. Pasien mengaku hidung tidak pernah mengalami trauma. Pasien pernah berobat ke puskesmas tetapi tidak sembuh.

DIAGNOSA BANDING:1. Epistaksis et causa Tumor (Ca Nasofaring)2. Epistaksis et causa Trauma3. Epistaksis et causa Perubahan UdaraDIAGNOSA KERJAEpistaksis et causa Tumor (Ca Nasofaring)PLANNINGa. Diagnostik : Nasoendoskopi Biopsi jaringan CT Scanb. Terapi : IVFD RL 20 tetes/ menit Inj. Transamin 500mg/8jam Sohobion 3x1c. Lanjutan: Rujuk ke Spesialis

FOLLOW UP19/3-2014S/ Hidung BerdarahO/ VS/ TD: 110/60mmHgN: 80x/iRR: 18x/iT: 36,5 CA/ Ca Nasofaring Stadium IV20/3-12014S/ Hidung BerdarahO/ VS/ TD: 120/80mmHgN: 82x/iRR: 18x/iT: 36,6 CA/ Ca Nasofaring Stadium IV

8