status pasien medical record 1

8/19/2019 STATUS PASIEN Medical Record 1

http://slidepdf.com/reader/full/status-pasien-medical-record-1 1/6

STATUS PASIEN

A. Identitas Nama : Tn. E

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 59 tahun

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sungai ngirih, Selakau

Pekeraan : !uruh

Status Perka"inan : #enikah

#asuk $S tanggal : Senin, %& 'esem(er %)&5 *ukul

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak Napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien +atang +engan keluhan Sesak na*aas seak % am se(elum masuk

rumah sakit. Sesak ang +irasakan se*erti +a+a tertim*a (en+a (erat. Sesak

su+ah sering +irasakan seak & tahun terakhir ang hilang tim(ul. Sesak tim(ul

(iasana tera+ai saat *asien (eraktiitas /isik +an (erkurang saat istirahat.

Sesak kam(uh saat ter*a*ar +e(u +isangkal, sesak kam(uh *a+a 0ua0a +ingin

+isangkal, sesak kam(uh saat malam +an su(uh hari +isangkal, sering

ter(angun saat ti+ur +imalam hari karen sesak uga +isangkal, 1s mengaku

ti+ur 0uku* menggunakan & (antal. Suara na*as (er(uni saat sesak uga +i

sangkal. Pasien uga ti+ak *ernah merasa (engkak *a+a ke+ua kakina,

ri"aat neri +a+a uga +isangkal. Pasien mengaku se(elumna uga *ernah

mengalami keluhan seru*a seak se(ulan ang lalu. Keluhan neri +a+a

*ertama kali +irasakan se(ulan ang lalu, +alam se(ulan *asien mengalami

serangan neri se(anak 2 kali. #enurut *asien, si/at neri ang +irasakan

se(elumna sama se*erti neri ang +irasakan saat ini ang uga mun0ul saat

*asien istirahat +an uga hilang +alam "aktu sekitar &5 menit. Neri +a+a

+irasakan saat akti/itas /isik +isangkal, neri se"aktu menarik na*as

+isangkal, l1kasi neri sulit untuk +itunuk 1leh *asien.

Pasien uga mengeluhkan rasa sesak na*as ang +irasakan saat neri +a+a

mun0ul, Sesak uga menghilang saat neri +a+a hilang. sesak ang +irasakan

se*erti +a+a (erat sehingga sulit untuk (erna*as. Selain itu *asien uga

merasakan keringat +ingin saat neri +a+a tera+i. Sesak na*as tera+i saat



akti/itas /isik +isangkal, sesak na*as saat ti+ur +isangkal, ke(iasaan ti+ur

+engan (anak (antal +isangkal.

Pasien mengaku (elum su+ah *ernah (er1(at untuk keluhan ini +an telah

+ua kali masuk rumah sakit se(elumna aki(at neri +a+a terse(ut +an sam*ai

+ira"at +i ruang I3U. Pasien mengaku *enelasan +1kter ang mera"atna

menelaskan (ah"a neri +a+a ang +irasakan (erasal +ari antungna. Pasien

mengaku meminum 1(atna ang +e(ekalkan *ulang se0ara rutin. Pasien uga

mengeluhkan (atuk ang su+ah +irasakan *asien seak % hari ang lalu.

!atuk tim(ul se"aktu-"aktu tan*a a+a "aktu *asti ang tera+i se*anang

hari, (atuk ti+ak mem(erat, (atuk (er+ahak (er"arna kuning,, (atuk +arah +i

sangkal. Pasien uga mengaku merasa +emam seak +ua hari ang lalu, +emam

tera+i terus menerus se*anang hari, namun +emam ti+ak terlalu tinggi.

Pasien mengaku ti+ak a+a gangguan !A! +an !AK. Neri saat !AK,

sering !AK, !AK ti+ak tuntas, !AK (er"arna keruh, !AK (er"arna merah,

!AK (er*asir +isangkal. !A! 3air, !A! +arah, !A! hitam, !A! (erlen+ir,

!A! (er"arna *u0at +isangkal. #untah +arah +isangkal, muntah hitam

+isangkal. Pasien mengaku sering merasakan keluhan mual +an neri *a+a ulu

hati, ang +irasakan seak seminggu se(elum masuk rumah sakit, muntah

+isangkal 1leh *asien. Pasien mengaku memiliki ri"aat sakit maag ang

+i+erita su+ah lama sekitar 2) tahun ang lalu. Neri ang +irasakan se*erti

rasa *erih ang hilang tim(ul *a+a ulu hati. neri +irasakan *a+a saat *asien

telat makan +an (erkurang saat *asien selesai makan +an minum 1(at. Pasien

(iasana minum 1(at *r1maag ang +i(eli sen+iri +i a*1tek a*a(ila sakit

maag kam(uh. Pasien mengaku suka makan makanan asin, asam, *e+as +an

(ersantan, *asien terka+ang makan makanan ang (er(ahan ketan atau*un

*ulut. Pasien suka minum k1*i, ang (iasa minum +ua sam*ai tiga 0angkir

+alam sehari. Pasien uga (iasana minum k1*i +i *agi hari se(elum makan.

Pasien uga mengaku memiliki ri"aat tekanan +arah tinggi ang

+iketahuina seak % tahun ang lalu. 'ari *asien sen+iri mengaku ti+ak

*ernah minum 1(at se0ara rutin karena merasa su+ah ti+ak a+a keluhan

sehingga ia merasa ti+ak *erlu mengk1nsumsi 1(at +arah tinggina. Pasien

uga mengaku mem*unai ke(iasaan makan makanan asin. Keluhan *using



ke*ala, tegang *a+a tengkuk terka+ang +irasakan namun (iasana menghilang

+engan sen+irina. $i"aat k1lester1l +an str1ke +isangkal. Keluhan neri

sen+i +i ke+ua lengan +an tungkai +isangkal. $i"aat asma, ri"aat alergi

+isangkal.

Pasien uga mengaku merasakan gatal-gatal +i +ieluruh tu(uh, namun rasa

gatal le(ih (erat *a+a +aerah *erut +an ke+ua lenganna ang +irasakan

sekitar se(ulan ang lalu. $asa gatal tera+i terus menerus +an si/atna ti+ak

terlalu (erat. Pasien mengaku (iasana mengurangi rasa gatalna +engan 0ara

menggaruk +i +aerah ang gatal. Keluhan ini (elum *ernah +i1(ati. Pasien

mengaku sering (erkeringat saat (ekera teta*i arang man+i karena *r1/esina

se(agai su*ir ang mene(a(kan +irina ti+ak mem*unai (anak "aktu

untuk man+i. Pasien mengaku (iasana menggunakan air sumur untuk

ke(utuhan man+i +an men0u0i, serta menggunakan air huan untuk ke(utuhan

minum +an masak.

Riwayat Penyakit ahulu:

Riwayat Penyakit Keluarga:

!. Pemeriksaan "isik

Tanda #ital:

Kesa+aran : 31m*1s #entis

4a(itus : asteni0usrekuensi na+i : 66 78menit, irama regular, isi 0uku*, kuat angkat.

rekuensi na*as : % 78menit, regular, ti*e a(+1min1t1rakal

Tekanan +arah : &5)89) mm4g

Suhu : 2, ;3

!erat !a+an : <5 kg

Tinggi !a+an : &< 0m

I#T : kg8m%

Status gi=i : kesan gi=i kurang

Pemeriksaan per$%rgan :



Kulit : "arna kulit sa"1 matang, sian1sis >-?, *u0at >-?, s*i+er nei >-?,

lem(a( >-?, kering >-?, ruam >-?, (ekas luka >-?, Tat11 >-?

Kepala : (entuk n1rm10e*hal, simetris, neri tekan >-?

&ata : k1nungtia anemis >-8-?, sklera ikterik >-8-?, *u*il is1k1r 2

mm82mm, re/le7 0ahaa >@8@?

Telinga : neri tekan >-?, se0ret >-?, *er+arahan >-?

'idung : +eiasi se*tum >-?, sekret >-8-?, *er+arahan >-8-?

&ulut : (i(ir sian1sis >-?, li+ah k1t1r >-?

Tengg%r%kan : /aring hi*eremis >-?, t1nsil T& 8 T&

(eher : *em(esaran lim/1n1+i >-?, +eiasi trakea >-? Tekanan JP 5@%

0m4g, re/le7 he*at1ugular >-?

T%raks : (entuk n1rmal, (areel 0hest >-?, simetris, retraksi >-?Paru :

• Ins*eksi :

Statis : (entuk n1rmal, simetris

'inamis : gerakan *aru simetris kiri B kanan, ti+ak a+a gerakan *aru

ang tertinggal

• Pal*asi : /remitus taktil simetris kiri B kanan

• Perkusi : hi*er s1n1r +i seluruh la*ang *aru

• Auskultasi : suara na*as +asar esikuler >@8@?, r1nki >-8 -?, "hee=ing

>-8-?

)antung

Ins*eksi : i0tus 01r+is terlihat +i SI3 5 ari ke arah lateral +ari linea

mi+klaikula sinistra

Pal*asi : i0tus 01r+is tera(a % ari +i SI3 5 ari ke arah lateral +ari

linea mi+klaikula sinistra

Perkusi :

!atas kanan antung: SI3 5 linea *arasternal +e7tra

!atas atas antung: SI3 < linea *arasternal sinistra

!atas kiri antung: SI3 linea a7illa anteri1r sinistra

Auskultasi : (uni antung S&-S% reguler, murmur >-?, gall1* >-?

A*d%men

Ins*eksi : (entuk +atar, enektasi >-?, s*i+er nei >-?, 0a*ut me+usa

>-?

Auskultasi : (ising usus >@? 6 78menit

Perkusi : *ekak he*ar >@? +i kua+ran kanan atas, tim*ani *a+a

kua+ran a(+1men lainna



Pal*asi : su*el, neri tekan >-?, neri le*as >-?, +e/ans muskuler >-?,

massa >-?, he*ar +an lien ti+ak tera(a, as0ites >-?.Ekstremitas : %edem + sian1sis >-?, 3$T C % +etik, akral hangat

Tulang *elakang:

!entuk : n1rmal, sk1li1sis >-?, ki/1sis >-?, l1r+1sis >-?

Pal*asi : neri tekan >-?, neri ket1k >-?

. Pemeriksaan Penun,ang

(a*%rat%rium

Pemeriksaan - esem*er -/0:

4em1gl1(in : &<,% g8+L

Leuk1sit : &.&))8ul

Tr1m(1sit : %)6.)))ul

Eritr1sit : <.95).)))ul

4emat1krit : <&,<D

4itung enis leuk1sit:

- !as1/il : )

- Eusin1/il : )

- !atang : )- Segmen : 5

- Lim/1sit : 2

- #1n1sit :

1l. 'arah : F

3h1lester1l : 6% mg8+L

3reatinin : ), mg8+L

Urea : &<,& mg8+L

SPT : %5,% U8L

SFT : <<,9 U8L

lu01se : && mg8+L

Kalium : %,<6 Natrium : &52,96

"%t% R%ntgen

-

US1 A*d%me

E. iagn%sis

- Sus*ek PPFK

--

--



iagn%sis Banding

". Tatalaksana

N%n$medikament%sa

$ Tirah (aring

&edikament%sa

- F% % l*m

- I' Na3l 6 t*m

- In. 3e/tria71ne & gram 8 &% am

- #etil*re+nis1l1n

- AS 2 7 &

- Ulsa/at sr 2 7 3 &

1. Usulan Pemeriksaan (an,utan

$ 1t1 Th1raks PA

'. Pr%gn%sis

A+ itam : (1nam

A+ un0ti1nam : 'u(ia a+ (1nam

A+ Sana0ti1nam : 'u(ia a+ malam

status pasien medical record 1

Documents