status pasien anak
TRANSCRIPT
STATUS PASIEN ANAK
FK UNIVERSITAS MALAHAYATI
Nama Penderita : Riki
Tempat Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 29 Februari 2000
Umur : 10 tahun
Status : Anak Kandung
Anak ke-2 dari 4 bersaudara
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Orang Tua
Ayah
Nama : Tn. Ponirin
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Nelayan
Ibu
Nama : Ny. Siti
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Penghasilan Total : Rp 800.000,00 per bulan
Alamat : Jl. Pantai Panjang No.40
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 30 Oktober 2010
Tanggal Periksa : 30 Oktober 2010
Jam Periksa : 10.00 WIB
Anamnesa
Keluhan Utama : Demam disertai menggigil
Riwayat Penyakit :
Riwayat Penyakit Sekarang :Os dan ibunya datang ke poli RS Bumi Waras. Ibu Os mengatakan kepada pemeriksa, demam sudah berlangsung 7 hari dan 2 hari belakangan ini demam semakin tinggi.Ibu Os mengatakan bahwa anaknya mengalami demam yang sifatnya naik turun. Jika demam terjadi, panasnya sangat tinggi tetapi setelah itu keadaannya membaik dan itu terus terjadi selama semingggu belakangan ini, demam dirasakan khususnya malam hari disertai menggigil dan pada pagi hari demamnya turun.Ibu Os menyangkal ada anggota keluarga yan memiliki keluhan yang sama.Ibu Os mengatakan selain demam anaknya juga disertai seperti orang kedinginan kemudian anaknya minta diselimuti.Setelah menggigil ibu Os juga mengatakan anaknya mengeluarkan keringat yang banyak, setelah berkeringat kondisi anaknya lebih baik kemudian anaknya minum lebih banyak air putih.Ibu Os mengatakan sebelum demam dan menggigil, anaknya menangis sambil memegang kepala dan mengatakan kepalanya sakit sekali.Ibu Os mengatakan mulut anaknya terasa pahit sehingga Os tidak nafsu makan tetapi tidak tiap hari, anaknya juga terkadang muntah yang isinya cairan dan terkadang makanan, tetapi tidak ditemukan darah atau cairan kehitaman, jumlah muntah seperempat gelas belimbing.Ibu Os mengatakan bahwa tidak bepergian ke tempat lain selama 2 minggu terakhir, ibu Os menyangkal anaknya batuk dan ada anggota keluarganya menderita TBC tetapi salah satu tetangganya menderita TBC, mereka tinggal di tempat yang padat dan kumuh.
Riwayat Penyakit Sebelumnya : belum pernah mengalami keluhan yang serupa
Riwayat Pengobatan/Alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Lainnya : disangkal
Riwayat Habituasi : sering bermain di pantai
Riwayat ImunisasiBCG : telah dilakukanPolio : telah dilakukanDPT : telah dilakukanCampak : telah dilakukanHepatitis : telah dilakukan
Riwayat Tempat Tinggal : menetap (padat dan kumuh)
Riwayat Kepandaian/Perkembangan : Intelligent Quotion rata-rata
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu : 37,5oC
Berat Badan : 26 kg
Tinggi Badan : 135 cm
Status Gizi : underweight
Pemeriksaan Khusus
Kepala
Rambut : tidak kusam dan tidak mudah dicabut
Mata : konjunctiva anemis, sklera ikterik, pupil isokor
Hidung : tidak ditemukan pernapasan cuping hidung
Telinga : membran timpani intake
Mulut : tidak sianosis, bibir dan mukosa mulut kering, lidah tidak kotor, tonsil T1/T1, faring hiperemis
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax
Paru
(Paru Depan)
I : bentuk simetris dextra sinistra tidak ada ketinggalan napas
P : vocal fremitus tactile normal dextra sinistra
P : batas paru hepar sonor ke pekak, ICS 6 midclavikula dextra
batas paru lambung sonor ke timpani ICS 8 axila anterior sinistra
A : bunyi napas vesikuler dextra sinistra
(Paru Belakang)
I : bentuk simetris dextra sinistra, tidak ada ketinggalan napas
P : vocal fremitus tactile normal dextra sinistra
P : batas paru hati dan lambung normal
A : bunyi napas vesikuler dextra sinistra
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas jantung kanan sonor ke redup, ICS 4 parasternal dextra
batas jantung kiri sonor ke redup, ICS 5 midclavikula sinistra
pinggang jantung sonor ke redup ICS 3 parasternal sinistra
A : bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur dan gallop tidak ada
Abdomen
I : tidak ada distensi dan datar
P : ada nyeri tekan di regio abdomen kiri atas dan regio lain tidak terasa nyeri
Hepar: normal, 1 JBAC, konsistensi kenyal, rata, tepi tajam, tidak ada nyeri tekan
Lien: teraba pada Schuffner 3
Ginjal: Ballotement tidak ada pembesarannya
P : costovertebrae angel (CVA) tidak ada kelainan
Timpani di semua regio
A : bising usus normal
Extremitas : akral hangat, turgor baik, edema tidak ada, terdapat scar BCG
Alat Kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan
Status Neurologis
Reflek Fisiologis : (+/+)
Reflek Patologis : tidak ada kelainan
Resume: ..............................................................................................
Diagnosa Sementara : Malaria
TB Millier
Usulan Pemeriksaan
Darah Rutin Kimia darah Urin Rutin Apus Darah Mantoux test
Hasil Pemeriksaan
Darah Rutin
Hb : 9 gr/dl
Ht : 35%
Leukosit : 9000 mm3
Trombosit : 200.000 mm3
Eritrosit : 4.000.000 mm3
Hitung Jenis
Basofil : 1%
Eosinofil : 4%
Netrofil batang : 4%
Netrofil segmen: 65%
Limfosit : 20%
Monosit : 5%
Urin Rutin
Warna : cokelat
Kejernihan : keruh
Glukosa : (-)
Bilirubin : (-)
Berat Jenis : 1,010
Protein : (-)
Eritrosit : 3 per lapang pandang
Leukosit : tidak ditemukan
Kimia Darah
GDS : 80 gr/dl
Bilirubin Total : 3 mg/dl
Bilirubin Direct : 0,50 mg/dl
Bilirubin Indirect: 2,50 mg/dl
Apus darah : (+) parasit (malaria)
Mantoux Test : (-)
Diagnosa Akhir : Malaria
Penatalaksanaan
Umum : rawat inap
Khusus :
Non-farmakologi: tirah baring, banyak minum air putih dan larutan isotonik, jus buah-buahan, istirahat cukup
Farmakologi : - pasang RL IV 10 tetes
-Artesunat+amodiakuin tablet terpisah 50 mg artesunat dan 153 mg amodiakuin basa
Artesunat: 4 mg/kg BB per dosis tunggal selama 3 hari
Amodiakuin: 10 mg/kg BB per dosis tunggal selama 3 hari
Primakuin: 0,75 mg/kg BB per dosis tunggal selama 1 hari
-Parasetamol 10 mg/kg BB per hari
-Vitamin B complex
Prognosis
Quo Ad Vitam : dubia ad bonam
Quo Ad Fuctionam : dubia ad bonam