IDENTITAS PENDERITANama: TTL/Usia: Jenis Kelamin: Alamat: Tanggal Periksa: Anak ke-/jumlah saudara: Nomor Rekam Medis: Orang TuaNama Ayah: Umur Ayah: Pekerjaan Ayah: Nama Ibu: Umur Ibu: Pekerjaan Ibu: Suku: Agama: Alamat:

ANAMNESIS 1. Keluhan utama : Harapan: Kekhawatiran:Keluhan Penyerta :2. Riwayat Penyakit Sekarang :

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat demam kejang: Riwayat morbili: Riwayat difteri: Riwayat pertusis: Riwayat parotitis: Riwayat varicela: Riwayat tetanus: Riwayat malaria: Riwayat asma:

Riwayat mondok: Riwayat hipertensi: Riwayat DM: Riwayat gout: Riwayat penyakit jantung: Riwayat alergi obat/makanan: Riwayat dengue fever: Riwayat radang tenggorokan: Riwayat demam tifoid: Keterangan: 4. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : Riwayat Hipertensi: Riwayat DM: 5. Riwayat Kehamilan IbuKeluhan: Usia ibu hamil: Kontrol: Kelainan kehamilan: 6. Riwayat KelahiranPersalinan: Usia kehamilan: BB PB lahir: Kondisi lahir: Kelainan kelahiran: 7. Riwayat ImunisasiIbu: TT Anak: DTPjumlah: kaliusia: BCGjumlah: kaliusia: Campakjumlah: kaliusia: Hepatitis Bjumlah: kaliusia: Poliojumlah: kaliusia: 8. Riwayat GiziASI: Makanan sehari-hari: Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :PertumbuhanBBUsia

NormalTumbuh gigi mulai usia Pertumbuhan BB

Perkembangan:Mulai bicara usia 9 bulan (1 kata) kemampuan bahasaMulai berjalan usia 1 tahun kemampuan motorik kasarMulai bisa membaca usia 4 tahunAda kehendak BAK usia 2 tahun kemampuan sosialMulai bisa menulis usia 4,5 tahun kemampuan motorik halusPerkembangan normal9. Riwayat Kebiasaan Pasien dan Keluarga: Riwayat merokok: Riwayat minum alkohol: Riwayat olahraga: Riwayat bepergian jauh: Riwayat pengisisan waktu luang: 10. Riwayat Sosial Ekonomi :

Review of Sistem1. Kulit: kulit gatal ( ), bintik merah di kulit ( )1. Kepala: sakit kepala ( ), pusing ( ), rambut rontok ( ), luka ( ), benjolan ( )1. Mata: merah ( / )1. Hidung: tersumbat ( / ), mimisan ( / ), sekret/rhinorrea ( / )1. Telinga : cairan ( / ), nyeri ( / )1. Mulut: Sariawan ( ), mulut hiperemis ( )1. Tenggorokan: Sakit menelan ( ), serak ( ), ada rasa tersendat ( )1. Pernafasan: Sesak nafas ( ), batuk ( ), mengi ( )1. Kardiovaskuler: Berdebar-debar ( ), nyeri dada ( ),1. Gastrointestinal: Mual ( ), muntah ( ), diare ( ), nafsu makan menurun ( ), nyeri perut ( ), BAB 1. Genitourinaria: nyeri ( )1. Neurologic: Kejang ( ), lumpuh ( ), kaki kesemutan ( )1. Muskuluskeletal: Kaku sendi ( ), nyeri sendi ( ), nyeri otot ( )1. Ekstremitas:13. Atas kanan: bengkak ( ), sakit ( ), hangat ( ), pucat ( ), luka ( )13. Atas kiri: bengkak ( ), sakit ( ), hangat ( ), pucat ( ), luka ( )13. Bawah kanan: bengkak ( ), sakit ( ), hangat ( ), pucat ( ), luka ( )13. Bawah kiri: bengkak ( ), sakit ( ), hangat ( ), pucat ( ), luka ( )PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan umum: 1. Atropometri BB: TB: Status gizi kesan: 1. Tanda Vital TD: Nadi: RR: Suhu: 1. Rambut: distribusi pertumbuhan rambut rata dan lebat ( ), warna rambut hitam ( )1. Kepala dan wajah: bentuk kepala............, wajah ......., luka ( ), kelainan mimik wajah/bells palsy ( ), warna kulit sawo matang, turgor ......, sianosis ( ), pucat ( ), papul ( ), nodul ( ), makula ( ), pustul ( )1. Mata: conjungtiva anemis ( / ), radang ( / ), eksoftalmus ( ), strabismus ( ), mata cekung ( )1. Hidung: nafas cuping hidung ( / ), rhinorrhea ( / ), epistaksis ( / ), deformitas hidung ( / )1. Mulut: mukosa bibir pucat ( / ), sianosis bibir ( / ), bibir kering ( / ), lidah kotor ( ), tepi lidah hiperemis ( ), caries gigi ( )1. Telinga: otorrhea ( / ), kedua cuping telinga ( )1. Tenggorokan : tonsil membesar ( / ), pharing hiperemis ( )1. Leher: lesi kulit ( ), pembesaran kelenjar tiroid ( ), pembesaran KGB ( )1. Thorax: Cor : Inspeksi: Palpasi: Perkusi: batas kiri atas: Batas kanan atas: Batas kiri bawah: Batas kanan bawah: Batas jantung kesan :Auskultasi: Pulmo :Inspeksi : Palpasi: Perkusi: Auskultasi : suara dasar vesikuler wheezing ronkhi basah & kering 1. Abdomen :Inspeksi: Palpasi: Perkusi: Auskultasi: 1. Sistem Collumna Vertebralis :Inspeksi: skoliosis ( ), kifosis ( ), lordosis ( )1. Ekstremitas : palmar eritem ( ) Akral hangat Oedem

L : deformitas ( ), luka ( )F : nyeri tekan ( ), krepitasi ( )M: normal1. Pemeriksaan neurologik :Kesadaran :

Fungsi sensorik

Fungsi motorik

Kekuatan Tonus Ref.Fisiologis Ref.Patologis2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANGTabel 1. Pemeriksaan Darah Lengkap PemeriksaanHasilUnitNilai Normal

HematologiHb HCTLeukositTrombositEritrositg/dl%Ribu/ulRibu/ulJuta/ul11,5-13,534-405,0-14,5150-4403,95-5,26

IndexMCVMCHMCHCFlPg%75-8724-3031-37

DifferentialBasofilEosinofilLimfositMonositNetrofil%%%%%0-11-630-452-850-70

Jumlah total selLimfositBasofilMonositEosinofilNeutrofilRibu/ulRibu/ulRibu/ulRibu/ulRibu/ul

Keterangan: darah lengkap (DL): Tabel 2. Feses lengkap PemeriksaanHasilNilai Normal

Makroskopis :Warna

BauKonsistensi

Volume

LendirDarah

Mikroskopis :LeukositDarahTelur dan jentik cacingProtozoaBillirubinUrobilin Kuning kehijauan

Agak lunak dan berbentuk100300 g/hari ; 70% air, 30% sisa makananNegatifNegatif

SedikitNegatifNegatif

NegatifNegatifPositif

Keterangan: feses lengkap (FL): Tabel 3. Serologi Darah (tanggal 28, 30 September 2013)PemeriksaanHasilNilai Normal

Thypi OThypi HParathypi OAParathypi OBCRPIg G dengueIg M dengueNegatifNegatifNegatifNegatifNegatif < 6 mg/LNegatifNegatif

Keterangan: Tabel 4. Analisa ElektrolitPemeriksaanHasilUnitNilai Normal

NatriumKaliumKloridaCalciumPhosphormmol/Lmmol/Lmmol/Lmg/dlmg/dl

11,5-13,534-405,0-14,5150-4403,95-5,26

Keterangan :