STATUS PASIEN

I. ANAMNESA PRIBADI

Nama

:JumiatiUmur

:47 TahunJenis Kelamin:PerempuanPekerjaan : IRTBangsa

:WNI

Alamat

:Suka RamaiTgl. Masuk

:12 Agustus 2015Status

:JKNII. ANAMNESA PENYAKIT

Ku

:Penurunan kesadaran dan kejangTelaah:

Os datang diantar keluarganya dengan keluhan penurunan kesadaran disertai kejang-kejang sebelum masuk rumah sakit, sebelumnya Os baru saja di rawat dari rumah sakit lain dengan keluhan yang sama.

Keluarga Os mengatakan os mengalami lemah badan di bagian tubuh sebelah kanan, muntah (+), Os juga tidak bisa berbicara dan tidak bisa melihat, Os tidak bisa melihat sejak 3 tahun yang lalu, Os juga sering mengeluh sering sakit kepala sejak 1 tahun terakhir.RPT: Kejang-Kejang ,HT, DM, dan (Gloukoma 3 tahun)RPO: III. STATUS PRESENTKeadaan umum: Somnolen TD

: 130/90 mmHg

HR

: 100 x/i

RR

: 24 x/i

T

: 36,9 0C

IV. STATUS NEUROLOGIA. Rangsangan Meningeal 1. Kaku kuduk: ( + )

2. Brundzinski: ( - ) 3. Kernig

: ( +) / (+)B. Rangsangan Radikuler1. Laseque

: ( +) / ( + )2. Cross Laseque: ( + ) / ( + )3. Lhermitte Test: ( TDP)C. Nervus Cranialis

1. N. I (tidak dilakukan)Normosmia

: +Anosmia

: -

Parosmia

: -

Kakosmia

: -

2. N. II

a. Reflek Pupil

Kanankiri

Langsung--

Tidak langsung--

b. Tes Konfortasi

: TDP3. N. III, N.IV, N.VI

Gerakan bola mata

: TDP Ptosis

: - Dolls Eye Phenomenon: TDP4. N. V

a. Sensorik

N. V1

: -

N. V2

: +

N.V3

: +b. Motorik

: +c. Reflek kornea

: TDPd. Reflek massetter

: +5. N. VII

a. Sensorik

: TDPb. Motorik

Kerut kening: +/+ Menutup mata: -/- Sudut mulut: +/+ Lagoftalmus: +/+6. N. VIII

a. Keseimbangan ( TDP ) Nistagmus

: TDP Test romberg

: TDP Test Tandem Walking:TDP Test Stepping

: TDPb. Pendengaran : (+)7. N. IX, N. X

a. Reflek Menelan

: +b. Reflek batuk

: +c. Reflek muntah

: +d. Gerakan palatum

: TDPe. Gerakan uvula

: TDP8. N. XI

a. Kekuatan M.Sternocleidomastoideus: +b. Kekutan M.Trapezius

: +9. N. XII

a. Menjulurkan lidah

: +b. Gerakan kolateral

: +c. Fasikulasi

: +d. Atropi

: -D. PEMERIKSAAN MOTORIK1. Reflek

a. Reflek fisiologis

Anggota gerak atas

Biceps

( /+ )

Triceps

( / +)

Anggota gerak bawah

APR( / +)

KPR( / +)

b. Reflek patologis

Babinski ( - / - )

Chadock ( - / - )

Gordon ( - / - )

Rossolimo ( -/ - )

Oppenheim ( - / - )

Hoffman ( - / - )

Schaefer ( - / - )

2. Kekuatan otot

a. Ekstremitas superior sinistra

3Ekstremitas inferior sinistra

3b. Ekstremitas superior dextra 1

Ekstremitas inferior dextra

1

3. Tonus Otot :- Hipotonia

(-) / (-)- Hipertonia

(-) / (-)

E. Sensibilitas

a. Nyeri ( + )b. Raba ( TDP)c. Getar ( TDP)d. Suhu ( TDP)e. Posisi ( TDP)F. Sistem Ekstrapiramidal1. Tremor

: -2. Chorea

: -3. Tic

: -4. Fasikulasi

: -5. Mioklonic Jerk : -6. Atetosis

: -7. Aterixsis

: -8. Balismus

: -9. Tardiv Diskinesia : -G. Sistem Koordinasi

1. Romberg Test

: Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Tandem Walking

: Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Finger to Fingets Test: Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Finger to Node Test: Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Nose Finger Nose Test: Tidak dilakukan pemeriksaan

H. Fungsi Kortikal

1. Atensi , konsentrasi

: TDP2. Kecerdasan

: TDP3. Bahasa

: TDP4. Memori Jangka pendek

Jangka panjang

: TDP5. Agnosia

: TDPV. KESIMPULAN PEMERIKSAAN Dari anamnesa didapati bahwasanya pasien mengalami penurunan kesadaran dan lemah tubuh sebelah kanan Dari pemeriksaan rangsangan meningeal, ditemukan kaku kudu (+).kernig +/+, Dari pemeriksaan rangsangan radikuler ditemukan pemeriksaan laseque dan cross laseque kaki kanan dan kiri (+) Dari pemeriksaan reflek fisiologis, didapatkan reflek biceps ( ) /(+), reflek triceps ( )/(+), reflek patella ( )/(+), achiles ( )/(+).VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan Darah Lengkap Tanggal 12 Agustus 2015 HGB

: 10,4 gr/dl HCT

: 35,2 % PLT

: 203 x 103/Ul KGD

: 264 mg/dl2. Pemeriksaan Elektrolit Darah Tanggal 14 Agustus 2015 Natrium

: 146 mg/dl Kalium

: 2,6 mg/dl chorida

: 111 mg/dl3. Hasil CT Scan Kepala Tanggal 14 Agustus 2015 Adalah Kesan Massa Ekstra Axial di Midline Cerebri.

VII. DIAGNOSA BANDING1. Brain Tumor2. Stroke Non HemoragikVIII. DIAGNOSA SEMENTARA Stroke dan DM

IX. DIAGNOSA KLINIK

Brain TumorX. PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 gtt/i Inj. Manitol 125 cc/ 6 jam

Inj. Citicolin 500 mg/ 8 jam

Inj. Ranitidine 1 amp /12 jam Inj. Lasix 1 amp / 12 jam

Cepriaxone 1gr / 12 jam Phenitoin 100 mg 3x1XI. ANJURAN CT Scan Kepala ElektrolitFOLLOW UP HARIANTanggal Status presentTerapi

13 Agustus 2015Kesadaran: SomnolenKU : lemah tubuh sebelah kanan, tidak bisa bicara, tidak bisa melihat .TD:130/90mmHg

HR:100 x/i

RR: 28 x/i

T: 37,50C

IVFD RL 20 gtt/i Inj. Manitol 125 cc/ 6 jam

Inj. Citicolin 500 mg/ 8 jam

Inj. Ranitidine 1 amp /12 jam Inj. Lasix 1 amp / 12 jam

Cepriaxone 1gr / 12 jam Phenitoin 100 mg 3x1

14 Agustus 2015Kesadaran: SomnolenKU : lemah tubuh sebelah kanan, tidak bisa bicara, tidak bisa melihat .TD:160/100mmHg

HR: 90x/i

RR: 28 x/i

T: 370 C

IVFD RL 20 gtt/i Inj. Manitol 125 cc/ 6 jam

Inj. Citicolin 500 mg/ 8 jam

Inj. Ranitidine 1 amp /12 jam Inj. Lasix 1 amp / 12 jam

Cepriaxone 1gr / 12 jam Phenitoin 100 mg 3x1 Dexametason 1 amp / 8jam

15 Agustus 2015Kesadaran: SomnolenKU : lemah tubuh sebelah kanan, tidak bisa bicara, tidak bisa melihat .TD: 130/90 mmHg

HR: 90 x/i

RR: 26 x/i

T: 36,5o C

IVFD RL 20 gtt/i Inj. Manitol 125 cc/ 6 jam

Inj. Citicolin 500 mg/ 8 jam

Inj. Ranitidine 1 amp /12 jam Inj. Lasix 1 off Cepriaxone 1gr / 12 jam Phenitoin 100 mg 3x1 Dexametason 1 amp / 8jam

16 Agustus 2015Kesadaran: SomnolenKU : lemah tubuh sebelah kanan, tidak bisa bicara, tidak bisa melihat . kepala pusingTD: 130/90 mmHg

HR: 90x/i

RR: 22x/i

T: 36,5o C

IVFD RL 20 gtt/i Inj. Citicolin 500 mg/ 8 jam

Inj. Ranitidine 1 amp /12 jam Inj. Lasix 1 off Cepriaxone 1gr / 12 jam Phenitoin 100 mg 3x1 Dexametason 1 amp / 8jam

18 Agustus 2015Kesadaran: CMKU : lemah tubuh sebelah kanan, tidak bisa bicara, tidak bisa melihat . kepala pusingTD:130/80mmHg

HR: 80x/i

RR: 24x/i

T: 36,5o C

HASIL CT-SCAN : massa ekstra axial di midline cerebri IVFD RL 20 gtt/i Inj. Citicolin 500 mg/ 8 jam

Inj. Ranitidine 1 amp /12 jam Inj. Lasix 1 off Cepriaxone 1gr / 12 jam Phenitoin 100 mg 3x1Dexametason 1 amp / 8jam

19 Agustus 2015Kesadaran: CMKU : lemah tubuh sebelah kanan, tidak bisa bicara, tidak bisa melihat . TD:130/80 mmHg

HR: 80x/i

RR: 22x/i

T: 36,3o C

PBJ Metylprednisolon 4mg 2x1 Ranitidine 2x1 Phenitoin 3x1 Amlodipin 5mg 1x1

24

24