STATUS PASIENS.M.F ILMU KESEHATAN ANAK RS.HAJI MEDAN

I. ANAMNESA PRIBADI OSNama

: Aldi PranataUmur

: 12 tahunJenis Kelamin

: Laki-lakiAgama

: IslamAlamat

: Trans Telaga Jernih Berat badan masuk : 30 kgTinggi Badan

: 137 cm

Tanggal masuk : 26-12-2013II. ANAMNESA MENGENAI ORANGTUA OSAyahIbu

NamaPurwanoSamila

Umur3835

PendidikanSMPSD

PekerjaanPetaniWiraswasta

AlamatTrans Telaga JernihTrans Telaga Jernih

Penyakit

III. RIWAYAT KELAHIRAN OSTanggal lahir

: -Cara lahir

: Normal/per vaginamTempat lahir

: RumahBerat badan lahir: 3500Panjang badan lahir: -Ditolong oleh

: BidanIV. ANAMNESA MAKANANDari lahir 6 bulan : ASIDari 6 bulan 9 bulan : Susu formula + bubur nasi

Dari 1 tahun 3 tahun : Makan nasi,ikan,sayur,susuV. IMUNISASIBCG

: Tidak mendapat imunisasiDPT

: Tidak mendapat imunisasiPOLIO

: Tidak mendapat imunisasiHEPATITIS : Tidak mendapat imunisasiCAMPAK: Tidak mendapat imunisasiVI. PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA : -VII. KETERANGAN MENGENAI SAUDARA OS : -

VIII. ANAMNESA PENYAKIT

1. Keluhan utama : Kejang2. Telaah: OS kejang tadi malam 8-9 kali dan lamanya 10 menit. Kejang berawal pada lengan tangan kanan dan kemudian kejang seluruh badan. OS mengeluh kepala pusing sebelum kejang. OS tidak mengeluh demam. OS tidak memiliki riwayat kejang sebelumnya. OS tidak memiliki riwayat kejang pada keluarga. OS mengeluh bengkak seluruh tubuh 2 hari, awalnya di pipi 8 hari SMRS. OS juga tidak mengeluh mual muntah. OS mengeluh batuk. OS tidak mengeluh pilek. OS tidak ada keluhan pada BAB dan BAK. RPO : -RPT : -IX. PEMERIKSAAN FISIK1. Status presentKU/KP/KG : Kejang

Anemis (-), Ikterus (-), Dispnoe (-), Edema (+), Cyanosis (-) Sensorium: compos mentis

Frekuensi nadi: 62 x/menit Frekuensi nafas: 28 x/menit Temperatur

: 39,8C

TB masuk

: 137 cm BB masuk

: 30 kg 2. Status lokalisata

Kulit : Coklat Kepala :

Rambut : HitamMata : Reflek cahaya (+/+), pupil isokor (+/+), cekung (-/-)Telinga : Serumen (-), sekret (-)Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), cyanosis sekitar mulut(-)

Mulut : Mukosa bibir (-), cyanosis sekitar mulut (-)

Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) Toraks :

Inspeksi : Simetris fusiformsPalpasi : Stem fremitus kanan = kiriPerkusi : Sonor, Batas atas jantung ICS II sinistra, Batas kiri jantung ICS V medial dari LMCS, Batas kanan ICS V LPSD.Askultasi : HR 62 x/menit, reguler, RR : 28 x/menit, regulerSuara pernafasan : vesikular

Suara tambahan : ronki (-), wheezing (-)

Abdomen :Inspeksi: DBN

Palpasi : DBN

Perkusi: DBN

Askultasi: Peristaltik (+), 5x/menit Genital : TDP Ekstremitas Superior : atrofi otot (-), oedem (-) Refleks fisiologis : refleks bicep dex/sin (N), refleks tricep dex/sin (N) Ekstremitas Inferior : atrofi otot (-), oedem (-)Refleks fisiologis : refleks KPR dex/sin (N), refleks tricep dex/sin (N)X. STATUS NEUROLOGIS

1. Syaraf Otak

: TDP2. Sistem motorik: TDP3. Kordinasi

: TDP4. Sensibilitas

: TDPXI. PEMERIKSAAN KHUSUS1. Mantoux test

: TDP2. Radiologi

: Kesan Bronkopneumonia3. Pungsi lumbal

: TDP4. Kimia darah

: TDP5. EKG

: TDP6. Pungsi sumsum tulang: TDP7. Mikrobiologi

: TDP8. CT Scan

:Kesan tidak tampak S.O.L ataupun kelainan intracerebal9. Biopsis

: TDPXII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM1. Urin

: TDP

2. Feses: TDP

3. Darah:

XIII. DIAGNOSA BANDINGXIV. DIAGNOSIS KERJA 1. Hipertensi grade II+ Epilepsi Focal XV. TERAPI1. 26 Desember 2013

Th/x : - IVFD RL 20 gtt/menit Fenobarbital 100 mg (3x1)

Asam falporat 10 gr/8 jam

Ambroxol 3x1 cth

Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Novalgin 400 k/pR/x : - EEG2. 27 Desember 2013Th/x : - IVFD RL 20 gtt/menit Inj Ceftriaxone 1gr/12 jam

Inj Furosemid ampul/8 jam Inj Ranitidine 40 mg/12 jam Inj Novalgin 400 mg/8 jam

Inj Ondansetron 6 mg/12 jam

Nefidipine 3 x10 mg sublingual

3. 28 Desember 2013

Th/x : - IVFD D5% Nacl 0,45 10 gtt/menit Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj Ranitideine 40 mg/12 jam

Inj Ondansetrone 6 mg/12 jam

Inj Furosemide 40 mg/12jam

Captopril2 x 12,5 mg

Defalcon2 x 7,5 cc

R/x : - Elektrolit

Kultur urine

USG ginjal

EKG

T3

T4

TSH

4. 29 Desember 2013Th/x : - IVFD D5% Nacl 0,45% 10 gtt

Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj Ranitidine 40 mg/12 jam

Inj Ondansetrone 6 mg/12 jam

Inj Furosemide 40 mg/12 jam

Fenobarbital 3 x 2 tab (50 mg)

Captopril 3 x 12,5 mg

Nefidipine 3 x 10 mg

Defalcon 2 x 7,5cc

5. 30 Desember 2013Th/x : - IVFD D5% Nacl 0,45%

Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj Ondansetron K/P

Inj Furosemid 20 mg/12 jam

Captopril 2x10 mg

Defalcon 2 x 7,5cc

Fenobarbital 3 x 2 tab (50 mg)

6. 31 Desember 2013Th/x : - IVFD D5% Nacl 0,45%

Inj Ceftriaxone 1 gr/12 jam

Inj Furosemid 20 mg/12 jam

Captopril 2x10 mg

Defalcon 2 x 7,5cc

8