FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :

SMF PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT : Rumah Sakit FMC

Nama Mahasiswa : Mathyas Thanama Tanda Tangan

NIM : 112014120 ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Didi Kurniadhi Sp.PD-KKV ....................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Bapak P Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat / tanggal lahir : Jogja, 20 April 1945 Suku Bangsa : JawaStatus Perkawinan : Menikah Agama : IslamPekerjaan : Pensiunan TNI Pendidikan : SMAAlamat : Mandala Sari no.3 RT 2 / RW 3

A. ANAMNESISDiambil dari : Alloanamnesis Istri pasien, Tanggal: 9 Maret 2015, Jam: 10.30

Keluhan utama: Sesak nafas sejak 10 menit sebelum dibawa ke IGD.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dibawa ke IGD Rumah Sakit FMC oleh istri dan anaknya dengan keluhan sesak nafas beberapa saat (kurang lebih sepuluh menit) yang lalu setelah melakukan pemeriksaan gula darah puasa di laboratorium Rumah Sakit FMC. Dua malam sebelumnya pasien mengeluh tidak bisa tidur karena merasa sesak jika berbaring.

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)

1

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat (-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir(-) Campak (-) Skrofula (+) Diabetes(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain Lain: CHF

(+) Operasi (-) Kecelakaan

Empat tahun yang lalu, pasien mengeluh sesak napas dan muntah-muntah. Kemudian pasien dibawa oleh keluarganya ke RSU Cibinong yang kemudian dirujuk ke RSPAD Gatot Subroto dan didiagnosa menderita gagal jantung kongestif.

Tiga tahun yang lalu, dilakukan operasi pemasangan balon di RSPAD Gatot Subroto namun gagal. Selanjutnya pasien hanya diberi obat-obatan oral.

Dua belas hari yang lalu pasien dirawat di Rumah Sakit FMC selama delapan hari karena kadar gula darahnya yang tinggi (kurang lebih 700 mg/dl).

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur(Tahun )

Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan PenyebabMeninggal

Kakek - Laki-laki Sudah TuaNenek - Perempuan Sudah Tua

Ayah 90 tahun Laki-laki Sudah Tua

Ibu - Perempuan -

Saudara - - -

Anak - anak Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme

Hipertensi

2

Jantung Ginjal Lambung

ANAMNESIS SISTEMCatat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis

(-) Lain-lainKepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran

(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir (-) Lidah

(-) Gusi (-) Gangguan pengecap

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru-Paru)

3

(-) Nyeri dada (+) Sesak napas

(-) Berdebar (-) Batuk darah

(+) Ortopnoe (+) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

(-) Rasa kembung (-) Wasir

(-) Mual (-) Mencret

(-) Muntah (-) Tinja darah

(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter

(-) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urin

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenia(-) Leukore (-) Perdarahan (-) Lain – lain

Haid

(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche

(-) Teratur / tidak (-) Nyeri/Tidak (-) Gejala klimakterum

(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause

Saraf dan otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo/Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

(-) Lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(+) Bengkak (-) Deformitas(-) Nyeri (-) Sianosis

4

BERAT BADANBerat badan rata-rata (Kg) : -Berat tertinggi kapan (Kg) : -Berat badan sekarang (Kg) : -(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (+)Turun ( )Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat KelahiranTempat lahir : (+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S. BersalinDitolong oleh : (-) Dokter (-) Bidan (+) Dukun (-) Lain-lain

Riwayat Imunisasi(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) TetanusData tidak dapat diperoleh karena pasien lupa

Riwayat makananFrekuensi/hari : 2x/hariJumlah/hari : Porsi normalVariasi/hari : kopi dan teh manis tiap pagiNafsu makan : Biasa, kecuali waktu sakit

Pendidikan (-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan(-) Akademi (-) Universitas

KesulitanKeuangan : pasien seorang pensiunan TNI, istri pasien berjualan minuman di

dekat rumah.Pekerjaan : -Keluarga : -Lain-lain : -

==================================================================

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : -Berat badan : -Keadaan umum : Tampak sakit berat

5

Tekanan darah : 125/80 mmHgNadi : 105 x/menit Suhu : 33,3° CPernapasan (Frekuensi dan tipe) : 41 x/menit, cepat dangkal

abdominotorakalKeadaan gizi : -Kesadaran : somnolen Sianosis : -Edema umum : -Habitus : -Cara berjalan : -Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktifUmur menurut taksiran pemeriksa : 65 tahun

Aspek Kejiwaan Tingkah laku : tampak gelisah Alam perasaan : biasaProses pikir : wajar

KulitWarna : sawo matang Effloresensi : -Jaringan parut : - Pigmentasi : normalPertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal, kolateral (-)Suhu raba : dingin terutama Lembab / kering : Lembab

pada ekstremitasKeringat : Umum : - Turgor : Baik Setempat : - Ikterus : -Lapisan lemak : normal Edema : ekstremitas bawahLain-lain : -

Kelenjar getah beningSubmandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesarSupraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak dilakukanLipat paha : tidak teraba membesar

KepalaEkspresi wajah : tampak kesakitan Simetri muka : simetris

Rambut : distribusi merata, beruban Pembuluh darah temporal: tidaktampak kelainan

MataExophthalamus : - Enopthalamus : -Kelopak : edema (-), hiperemis (-) Lensa : jernihKonjungtiva : anemis (-) Visus : tidak dinilai

6

Sklera : ikterik (-) Gerakan mata : normalLapangan penglihatan : normal Tekanan bola mata : normalDeviatio konjugate : - Nistagmus : -

TelingaTuli : -/- Selaput pendengaran : utuhLubang : lapang di kedua telinga Penyumbatan : -/-Serumen : -/- Pendarahan : -/-Cairan : -/-

MulutBibir : normal Tonsil : T2 – T2Langit-langit : tidak bercelah Bau pernapasan : normalGigi geligi : tidak tampak caries Trismus : -Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak hiperemisLidah : tidak kotor

LeherTekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukanKelenjar tiroid : dalam batas normalKelenjar limfe : dalam batas normal

DadaBentuk : simetrisPembuluh darah : tidak ada kolateralBuah dada : simetris, normal

Paru-paru

Depan Belakang

InspeksiKiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamisKanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

Kiri sela iga normal, benjolan (-),nyeri tekan (-), fremitus normal

sela iga normal, benjolan (-),nyeri tekan (-), fremitus normal

Kanan sela iga normal, benjolan (-),nyeri tekan (-), fremitus normal

sela iga normal, benjolan (-),nyeri tekan (-), fremitus normal

PerkusiKiri Redup RedupKanan Redup Redup

Auskultasi

Kiri Ronki basah kasar dan wheezing pada seluruh lapang paru

Ronki basah kasar dan wheezing pada seluruh lapang paru

Kanan Ronki basah kasar dan wheezing pada seluruh lapang paru

Ronki basah kasar dan wheezing pada seluruh lapang paru

Jantung

7

Inspeksi Ictus cordis terlihatPalpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri

Perkusi

Batas kanan : sela iga 4 garis sternalis kananBatas atas : sela iga 2 garis sternalis kiriBatas pinggang : sela iga 3, garis parasternalis kiriBatas kiri : sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri

Auskultasi BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), denyut reguler, lemah, cepat

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : Teraba pulsasi

Arteri Karotis : Teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi

Arteri Radialis : Teraba pulsasi

Arteri Femoralis : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Capillary Refill Time : > 2 detik

Saturasi Oksigen : 91 %

Perut

Inspeksi : normal, tidak nampak benjolan, lesi maupun bekas operasi

Palpasi Dinding perut : supel, nyeri tekan (-), massa (-)

Hati : tidak ada pembesaran

Limpa : tidak ada pembesaran

Ginjal : ballotemen (-)

Lain-lain :

Perkusi : timpani-redup, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi : bising usus normal, 12x

Refleks dinding perut : normal

Alat Kelamin: tidak dilakukan pemeriksaan

Anggota Gerak

8

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Normal Normal

Sendi Aktif, tidak ada tahanan Aktif, tidak ada tahanan

Gerakan Aktif Aktif

Lain-lain

Refleks

Colok Dubur: tidak dilakukan

LABORATORIUM : belum dilakukan

9

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka - -

Varises - -

Otot Normotonus, massa

normal

Normotonus, massa

normal

Sendi aktif Aktif

Gerakan Aktif aktif

Kekuatan

Edema Edema non pitting Edema non pitting

Lain-lain - -

Kanan Kiri

Refleks Tendon

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achiles + +

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit + +

Refleks patologis - -

RINGKASAN (RESUME)

Bapak P, berusia 70 tahun dibawa ke IGD RS FMC dengan keluhan sesak napas sejak 10

menit yang lalu. Pasien memiliki riwayat penyakit gagal jantung kongestif dan diabetes

mellitus tipe 2. Keadaan umum pasien tampak sakit berat dengan kesadaran somnolen.

Tekanan darah 125/80 mmHg, suhu 33,3°C, nadi 105x/menit regular, teraba lemah, cepat,

pernapasan 41x/menit. Perkusi paru redup, pada auskultasi ditemukan ronki basah kasar

disertai wheezing. CRT > 2 detik dengan saturasi oksigen 91%. Edema non pitting pada

kedua tungkai.

DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS

1. Gagal Jantung Kronis NYHA 4 : keterbatasan aktivitas yang berat berupa sesak napas

saat istirahat, perkusi paru redup, auskultasi ditemukan ronki basah kasar disertai

wheezing, CRT > 2 detik dengan saturasi oksigen 91%, edema pada kedua tungkai.

2. Diabetes Mellitus tipe 2 : tidak terdapat gejala namun berdasarkan data rekam medis

pasien sempat dirawat di RS akibat kadar gula darah mencapai 700 mg/dl.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL dan DASAR DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Non-cardiac pulmonary edema : sesak napas, tanda-tanda edema paru

2. Gagal ginjal : edema pada kedua tungkai

3. Diabetes mellitus tipe 1 : data rekam medis yang menunjukkan pasien sempat dirawat

di RS akibat kadar gula darah mencapai 700 mg/dl.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

1. Laboratorium rutin : darah lengkap, elektrolit, BUN, kreatinin, enzim hepar,

urinalisis, GDP.

2. EKG untuk melihat ritme, ada/tidaknya hipertrofi ventrikel kiri, ada/tidaknya infark.

3. Ekokardiografi untuk pemeriksaan fungsi ventrikel kiri

4. Rontgen toraks, unutk menilai ukuran dan bentuk jantung, serta vaskularisasi paru dan

kelainan non-jantung lainnya.

5. Pemeriksaan biomarka. Brain natriuretic peptide (BNP) dan pro-BNP sensitive untuk

mendeteksi gagal jantung.

RENCANA PENGELOLAAN

1. Medika mentosa

10

a. Terapi jangka pendek

Isosorbid dinitrat sublingual tab 5 mg : merelaksasi otot polos pembuluh

darah dengan menstimulasi cyclic-GMP. Obat ini juga menurunkan

tekanan ventrikel kiri (preload) dan resistensi arteri (afterload).

Furosemid inj 10 mg iv

Aspilet tab 80 mg S 1 dd tab 1

b. Terapi jangka panjang

Semua pasien gagal jantung memerlukan penghambat ACE atau ARB bila

tidak ada kontraindikasi seperti kelainan ginjal berat

Semua pasien gagal jantung memerlukan penyekat beta bila tidak ada

kontraindikasi

Pada pasien NYHA III-IV yang tidak membaik dengan penghambat

ACE/ARB dan penyekat beta, dapat dipertimbangkan penambahan dosis

kecil antagonis aldosterone seperti spironolakton.

Kebanyakan pasien gagal jantung memerlukan diuretic regular dosis

rendah untuk mencapai tekanan vena jugularis normal.

Pasien dengan fraksi ejeksi <30% atau dengan atril fibrilasi, sebaiknya

diberikan antikoagulan untuk mencegah emboli kardiak.

Bila penyebab gagal jantung adalah PJK, pemberian simvastatin dan

aspirin bermanfaat untuk jangka panjang.

Obat-obatan yang harus dihindari pada NYHA II-IV

o Golongan tiazolinedion, memperburuk gejala gagal jantung

o Golongan CCB, kecuali amlodipine dan felodipin, karena memiliki

efek inotropic negative

o OAINS dan COX-2 karena mengakibatkan retensi urin serta

memperburuk fungsi ginjal.

o Kombinasi ARB dengan ACE-Inhibitor dan antagonis

mineralokortikoid dapat memperburuk fungsi ginjal

Pengobatan sesuai etiologi

Non-medika mentosa

11

Diet rendah garam 2g (setengah sendok teh) pada gagal jantung ringan dan 1 g

pada gagal jantung berat, jumlah cairan 1,5 liter/hari pada gagal jantung ringan

dan 1 liter/hari pada gagal jantung berat.

Berhenti merokok dan alcohol

Aktivitas fisik rutin, misalnya berjalan kaki 3-5 kali/minggu selama 20-30

menit atau sepeda statis 5 kali/minggu selama 20 menit dengan beban 70-80%

denyut jantung maksimal pada gagal jantung ringan dan sedang.

Istirahat tirah baring pada gagal jantung akut, berat dan eksaserbasi akut.

2. Medika mentosa

Metformin tab 500mg, 3 kali sehari 1 tablet dimakan selama makan

Non medika mentosa

diet kadar gula seimbang, tidak terlalu sedikit, tidak terlalu banyak untuk

menjaga kadar gula tetap baik sesuai kebutuhan tubuh. (Jika terlalu rendah

dapat memicu terbentuknya keton). Perencanaan makan dapat dilakukan

sesuai dengan IMT.

meningkatkan olahraga dan kegiatan fisik

PENCEGAHAN

1. Primer kurangi aktivitas yang berat

Sekunder bed rest total jika gejala muncul, minum obat teratur sesuai petunjuk

dokter

Tersier pemasangan balon

2. Primer diet gula seimbang, kontrol gula darah teratur

Sekunder cepat ke dokter/rumah sakit jika gejala muncul, konsumsi obat sesuai

petunjuk dokter.

Tersier pemantauan ketat kadar gula darah, keseimbangan asam basa dan elektrolit

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

12