lapkas amelia

LAPORAN KASUSIDENTITASNama : Tn.AUmur: 62 tahunAlamat : kp. Loji batulawang cipanasPekerjaan : tidak bekerjaTgl masuk RS: 05 juli 2012ANAMNESIS Autoanamnesis KU: keluar gumpalan darah saat kencing sejak 1 minggu SMRSRPS: Os mengatakan nyeri saat kencing dirasakan sudah 1 minggu SMRS, kencing terasa panas dan mengeluarkan gumpalan darah sejak seminggu SMRS, warna kencing kuning keruh, sebelum merasakan keluhan sekarang pasien memang mengeluh sulit kencing sejak 2 tahun yang lalu, pasien selalu merasa ingin kencing tetapi kencing hanya keluar sedikit-sedikit dan menetes, saat akan kencing pasien mengedan, pasien sering kencing malam hari 5-6x, pancaran kencing lemah dan pasien tidak lampias setelah kencing, riwayat kencing berpasir disangkal, pasien merasa perut bagian bawah keras dan nyeri jika tertekan 1 minggu SMRS, riwayat nyeri pada pinggang disangkal, riwayat nyeri pada penis dan buah zakar disangkal, riwayat trauma disangkal, benjolan pada perut bagian bawah disangkal, BAB lancar, demam disangkal, os mempunyai riwayat batuk lama, merasa badannya lemas dan sesak nafas, merasa mual tapi muntah disangkal, riwayat kurang minum air putih, sebelumnya pasien sudah sering berobat ke dokter umum tapi keluhan sulit kencing selalu muncul lagi setelah obat habis.

RPD: Sulit kencing sejak 2 tahun yang laluRPK: Tidak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini sebelumnyaR.Pengobatan: OS pernah berobat kedokter umum, kencing lancar jika minum obat, jika obat habis keluhan kembali dirasakan.R. Kebiasaan : olahraga (-), merokok (+) 2 batang/ hari, kurang minum air putih

STATUS GENERALISKeadaan umum: pasien tampak sakit sedangKesadaran : komposmentisTanda vital: TD: 130/80 mmHgRR: 26x/menit N: 94x/menitSH: 36.8CKepala : normochepalMata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),reflek cahaya (+/+) isokorMulut : mukosa bibir lembabLeher: pembesaran KGB (-),retraksi suprasternal (-)Thorak Inspeksi: Dada simetris (+), Retraksi Dinding Dada (-), Bagian yang tertinggal saat inspirasi (-) Palpasi: vocal premitus sama di kedua lapang paru Perkusi: tidak dilakukan Auskultasi: Vesikuler (+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), lendir (-/-), bunyi jantung I&II regular, murmur(-), gallop(-)Abdomen I : Abdomen cembung, jejas(-), hematom(-), massa (-) P : Nyeri tekan suprapubik (-), tidak teraba pembesaran hepar, dan spleen P : Timpani pada keempat kuadran abdomen A : bising usus (+) normal

Region flank : I : tidak tampak ada jejas, jejas(-), hematom (-) P: ballonment (-/-), nyeri tekan (-) P : nyeri ketok CVA +/+ A: -Genitalia : sudah terpasang DCEkstremitas Superior : Sudah terpasang IV line, akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-) Inferior : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-)RT: Muskulus Sfingter ani baik Mukosa ampula rekti licin, tidak teraba masa Nyeri tekan(-) Prostat Pull atas tidak teraba Permukaan rata Konsistensi lunak Lobus kanan dan kiri simetris Nodul (-) Nyeri tekan (-)

PENILAIAN I-PSSSKOR INTERNATIONAL GEJALA PROSTAT (I-PSS)

1 BULAN TERAKHIR

Tidak lampiasHampir selalu5

Ingin BAK kembali < 2 jamLebih dari setengah4

BAK terputus-putusHampir selalu5

Sulit menahan BAKHampir selalu5

Pancaran BAK lemahHampir selalu5

Mengedan untuk memulai BAKHampir selalu5

Pada malam hari terbangun untuk BAKHampir selalu5

Total34Operasi prostatektomi

Kualitas hidupTidak bahagia5

RESUME Laki-laki, 62 tahun mengeluh Gross hematuria 1 minggu SMRS Dysuria (+) Urgency (+) Cloudy urine (+) Nokturia (+) 5-6 x Hesistansi (+) Pancaran urin melemah(+) Terminal dribbling (+) Residual urin (+) Polakisuri/ frekuensi (+) BAB lancar Demam disangkal Riwayat batuk lama Lemas dan sesak nafas Mual (+) ,muntah (-)

PEMERIKSAAN FISIKRegion flank : Perkusi : nyeri ketok CVA +/+RT: Muskulus Sfingter ani baik Mukosa ampula rekti licin, tidak teraba masa Nyeri tekan(-) Prostat Pull atas tidak teraba Permukaan rata Konsistensi lunak Lobus kanan dan kiri simetris Nodul (-) Nyeri tekan (-)DIAGNOSIS BANDING LUTS dengan komplikasi suspect Chronic Renal Failure e.c Benign Prostate Hyperplasia LUTS dengan komplikasi suspect Chronic Renal Failure e.c Ca. buli LUTS dengan komplikasi suspect Chronic Renal Failure e.c Ca. prostate LUTS dengan komplikasi suspect Chronic Renal Failure e.c Vesicolitiasis LUTS dengan komplikasi suspect Chronic Renal Failure e.c Ureterolitiasis

USULAN RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG Cek laboratorium : Darah rutin, GDS, Ureum, Kreatinin, HbsAg, Urinalisis, Foto BNO- IVP USG Prostat dan bulli Biopsy prostat

PEMERIKSAAN PENUNJANG laboratoriumParameter Nilai Nilai normal

WBC19.14.8-10.8

HGB11.614.0-18.0

HCT35.142.0-52.0

MCV80.980.0-94.0

MCH26.727.0-32.0

MCHC33.032.0-36.0

PLT522150-450

RDW15.510.0-15-0

PCT0.150.100-0.1000

MPV2.98.0-12.0

PDW18.110.0-18.0

Ureum 143.2 10 - 50

Kreatinin3.50.5-1.1

HBSAG (-)RADIOLOGI FOTO BNO Kontur ginjal kanan tampak membesar Tidak tampak konkremen opak sepanjang traktus urinarius Skeletal dan psoas line normal Distribusi udara kolon normalKesan : renal dextra membesar susp hydronefrosis

DIAGNOSA KERJALUTS dengan komplikasi suspect Chronic Renal Failure e.c Benign Prostate Hyperplasia

PENATALAKSANAAN Rencana operasi open prostatektomi nefrektomi sambil di persiapkan : Infus NaCl 0,9 % Pasang dower cateter (sudah terpasang) Medikamentosa : Terapi dari dokter Spesialis Bedah : Cefotaxim 2 X 1 Gr Keterolac 2 X 30 mg Kolaborasi Spesialis Penyakit Dalam : Hypertensi dan Chronic renal Failure

PROGNOSIS Quo ad Vitum : ad bonam Quo ad Functionam: ad malam