stanowisko komisji chorób układu oddechowego …...sarkoidoza jest chorobą ziarniniakow ą o...

Stanowisko

Komisji Chorób Układu Oddechowego

Komitetu Patofizjologii Klinicznej Polskiej Akademii Nauk

w składzie:

Prof. Anna BręborowiczProf. Halina Batura-GabryelProf. Ryszarda Chazan (Przewodnicząca Komisji)Prof. Danuta Chmielewska-SzewczykProf. Elżbieta ChyczewskaProf. Wacław DroszczProf. Dorota GóreckaProf. Paweł GórskiProf. Iwona Grzelewska-RzymowskaProf. Karina Jahnz-RóżykProf. Renata JankowskaProf. Marek L. KowalskiProf. Jerzy KozielskiProf. Marek KulusProf. Jan KuśProf. Ryszard KurzawaProf. Tadeusz PłusaProf. Władysław PierzchałaProf. Kazimierz Roszkowski-ŚliżProf. Paweł ŚliwińskiProf. Jan ZielińskiProf. Dariusz Ziora

2

POChP Choroba cywilizacyjna XXI wieku

Spis treści

Klasyfikacja chorób śródmiąższowych ......................................................................... 1

Epidemiologia śródmiąższowych chorób płuc .............................................................. 2Częstość występowania samoistnych śródmiąższowych zapaleń płuc (IIP) ............. 2Częstość występowania chorób ziarniniakowych ...................................................... 2Częstość występowania innych chorób śródmiąższowych płuc ................................ 3Częstość występowania eozynofilii płucnych ............................................................. 3

Zasady rozpoznawania chorób śródmiąższowych płuc (ILD) ..................................... 3Dane z wywiadu i objawy chorobowe w przebiegu ILD ......................................... 4Objawy sugerujące śródmiąższową chorobę płuc ..................................................... 4Badanie fizykalne u chorych na ILD ....................................................................... 5Podstawowe badania dodatkowe w ILD .................................................................. 5Badania czynnościowe układu oddechowego w ILD ............................................... 5Próby wysiłkowe w ILD............................................................................................ 6Badanie radiologiczne w ILD................................................................................... 6Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe oraz biopsja płuca ............................................ 7Biomarkery ............................................................................................................... 8Biopsja chirurgiczna ................................................................................................. 8

Wybrane jednostki chorobowe u dorosłych ............................................................... 10Zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP) .............. 10Sarkoidoza ............................................................................................................... 11Limfangioleiomiomatoza (LAM) ................................................................ 13Płucna postać histiocytozy z komórek Langerhansa

(ziarniniak kwasochłonny, histiocytoza x) ........................................................... 15Proteinoza pęcherzyków płucnych (PPP) ............................................................... 15Zmiany śródmiąższowe polekowe ........................................................................... 16Pylice ....................................................................................................................... 18Azbestoza ................................................................................................................. 19Pylica krzemowa...................................................................................................... 20Pylica górników kopalń węgla ................................................................................ 21

Choroby śródmiąższowe u dzieci ............................................................................... 22Epidemiologia chorób śródmiąższowych u dzieci (chILD) .................................... 23Patogeneza chorób śródmiąższowych wieku dziecięcego (chILD) ......................... 24Postępowanie diagnostyczne w chILD .................................................................... 24Klasyfikacja chorób śródmiąższowych u dzieci ...................................................... 26Leczenie chILD ....................................................................................................... 27

Wybrane choroby śródmiąższowe u dzieci ................................................................ 29

Podsumowanie ............................................................................................................ 32

Skala problemu – trudności diagnostyczne

1

Celem tego opracowania jest przedstawienieuproszczonej klasyfikacji chorób śródmiąższo-wych, omówienie ramowych zasad postępowaniadiagnostyczno-terapeutycznego oraz zwrócenieuwagi na odrębności wieku dziecięcego.

Dokument koncentruje się na praktycznychwskazówkach pomocnych w rozpoznaniu i oma-wia wybrane, najczęściej spotykane sytuacjekliniczne.

Choroby śródmiąższowe płuc (ILD – intersti-tial lung diseases) stanowią ważny, a zarazemtrudny problem diagnostyczno-terapeutyczny –jeśli uwzględnimy je łącznie jako jedną grupę –ILD stanowią ok. 16% wszystkich chorób ukła-du oddechowego. Jednak biorąc pod uwagę wy-stępowanie poszczególnych jednostek chorobo-wych, należą one w większości do schorzeńrzadkich. Występują w każdym wieku, w podob-nym stopniu dotyczą kobiet i mężczyzn. Częstorozpoznawane są zbyt późno lub pozostająw ogóle nierozpoznane.

Rozpoznanie ILD jest proste, ale tylko w tychprzypadkach, gdy czynnik sprawczy jest znanyi można go usunąć, co pomaga zminimalizowaćuszkodzenie płuc, a w niektórych przypadkachnawet spowodować ustąpienie zmian. Jednakszeroki wachlarz przyczyn związanych z wystę-powaniem chorób śródmiąższowych sprawia, żezarówno rozpoznanie, jak i identyfikacja czyn-nika etiologicznego bywają zazwyczaj trudne,a czasem nawet niemożliwe. Podobny schematpatogenetycznego rozwoju tych chorób pozwoliłjednak na stworzenie wspólnej klasyfikacji cho-rób śródmiąższowych płuc, która została opra-cowana zarówno przez towarzystwa naukoweamerykańskie (ATS – American Thoracic Socie-ty), jak i europejskie (ERS – European Respira-tory Society).

Pierwszym krokiem w rozwoju chorób śród-miąższowych płuc jest znaczna ekspozycja naczynnik sprawczy lub predyspozycja na jegodziałanie. Ekspozycja na ten czynnik pęcherzy-ków płucnych, naczyń oraz/lub drobnych drógoddechowych prowadzi do reakcji zapalnej orazodpowiedzi immunologicznej z uwolnieniem cy-tokin i innych mediatorów zapalnych. W kon-sekwencji dochodzi do pogrubienia błon komór-kowych i uszkodzenia płuc. Uruchamiany zostajemechanizm naprawczy związany z wydzielaniemmediatorów stymulujących migrację i prolifera-cję fibroblastów, jak również z ich przemianąw miofibroblasty, która najczęściej prowadzi dowłóknienia, pogrubienia śródmiąższu, utrudnie-nia wymiany gazowej i w konsekwencji do nie-wydolności oddechowej.

DefinicjaŚródmiąższowe choroby płuc to niejednorod-

na grupa chorób, w których podstawowy procespatologiczny toczy się między błoną podstawnąnabłonka pęcherzyków płucnych a śródbłonkiemkapilarów płucnych. Wraz z postępem chorobyproces chorobowy zwykle obejmuje również na-błonki naczyniowe, przestrzenie powietrzne,dystalne drogi oddechowe i naczynia płucne.Toczący się proces najczęściej, choć nie zawsze,prowadzi do włóknienia.

Klasyfikacjachorób śródmiąższowych

Według klasyfikacji ATS/ERS z 2002 r. wy-różnia się cztery grupy chorób.1. Choroby o znanej przyczynie:

• jatrogenne (polekowe, popromienne, po tle-noterapii, związane z używaniem narkoty-ków),

• w przebiegu innych chorób (choroby tkan-ki łącznej, zakażenia),

• reakcje nadwrażliwości po ekspozycji napyły organiczne i nieorganiczne.

2. Idiopatyczne (samoistne) śródmiąższowe zapa-lenia płuc (IIP – idiopathic interstitial pneu-monia).IIP zostały w 2002 r. podzielone w w oparciuo zmiany histologiczne na 7 podgrup (wg za-leceń ATS/ERS opublikowanych w Am. J. Re-spir. Crit. Care Med. 2002, 165, 277-304).• UIP (usual interstieal pneumonia) – zwy-

kłe śródmiąższowe zapalenie płuc, równo-znaczne z samoistnym włóknieniem płuc(IPF – idiopathic pulmonary fibrosis),

• DIP (desquamative interstitial pneumonia)– złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc,

• OP (organizing pneumonia) – organizują-ce się zapalenie płuc (COP – cryptogenic or-ganizing pneumonia),

• RB-ILD (respiratory bronchiolitis associatedinterstitial lung disease) – śródmiąższowachoroba płuc z zapaleniem oskrzelików od-dechowych,

• AIP (acute interstitial pneumonia) – ostreśródmiąższowe zapalenie płuc (choroba Ha-manna-Ritcha, H-R),

• NSIP (non-specific interstitial pneumonia)– nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc,

• LIP (lymphocytic interstitial pneumonia) –limfocytowe śródmiąższowe zapalenie płuc.

3. Choroby ziarniniakowe:• BBS (Besnier-Boeck-Schaumann disease) –

sarkoidoza,

Choroby śródmiąższowe płuc

2


• EAA (extrinsic allergic alveolitis) – alergicz-ne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP),

• PLCH (pulmonary Langerhan’s cell histio-cytosis) – histiocytoza z komórek Langer-hansa.

4. Inne dokładnie opisane choroby:• LAM (lymphangioleiomyomatosis) – limfan-

gioleiomiomatoza,• PAP (pulmonary alveolar proteinosis) –

proteinoza pęcherzyków płucnych,• PAM (pulmonary alveolar microlithiasis) –

mikrolitiaza pęcherzyków płucnych,• eozynofilie płucne:

– ABPA (allergic bronchopulmonary asper-gillosis) – alergiczna aspergiloza oskrze-lowo-płucna,

– ICEP (idiopathic chronic eosinophilicpneumonia) – idiopatyczne przewlekłeeozynofilowe zapalenie płuc,

– CSS (Churg-Strauss syndrome) – zespółChurga-Strauss (opisany po raz pierwszyprzez dra Jacoba Churga i dr LotteStrauss).

Epidemiologiaśródmiąższowych chorób płuc

Śródmiąższowe choroby płuc są heterogennągrupą ok. 200 jednostek chorobowych o różnejetiologii. Opracowania epidemiologiczne poszcze-gólnych schorzeń są na ogół fragmentarycznei obejmują zazwyczaj dane o zasięgu lokalnym,a prowadzone kilkanaście lat temu badania epi-demiologiczne posługiwały się innym nazewnic-twem tych schorzeń niż obecnie obowiązujące.

W opublikowanych w 1994 r. danych amery-kańskich z lat 1988-1990 ze stanu Nowy Mek-syk chorobowość ogólna na śródmiąższowechoroby płuc wynosiła 80/100 tys., a zachorowal-ność była na poziomie 30/100 tys. osób. Wedługnowszych danych opublikowanych przez Ryu J.i wsp. (Mayo Clin. Proc. 2007, 82, 976-986)wskaźniki te pozostają na podobnym poziomie– odpowiednio 31,5 i 26,1/100 tys.

Szacuje się, że u 75% osób z rozpoznaną ILDzdiagnozowano samoistne włóknienie płuc (IPF),sarkoidozę lub chorobę tkanki łącznej.

Wśród przyczyn o nieznanej etiologii najczę-ściej rozpoznaje się idiopatyczne (samoistne)zwłóknienie płuc (IIP), które stanowi od 25% do35% wszystkich przypadków ILD.

Wśród przyczyn chorób śródmiąższowycho znanej etiologii najczęściej wymienia się nar-kotyki i wziewnie inhalowane środki ochrony śro-dowiska.

Brak jest danych na temat częstości wystę-powania chorób śródmiąższowych płuc w Polsce.Do najczęstszych należą również: samoistnewłóknienie płuc, sarkoidoza i choroby tkankiłącznej.

Częstość występowaniasamoistnych śródmiąższowychzapaleń płuc (IIP)

Samoistne włóknienie płuc (IPF) w grupiesamoistnych śródmiąższowych zapaleń płucwystępuje najczęściej (40-70%). Zapadalnośćwzrasta z wiekiem. W grupie wiekowej 35-44 latzachorowalność wynosi 2,7/100 tys./rok, a po 75r.ż. – 175/100 tys./rok. Średnio wiek w chwilirozpoznania wynosi od 61 do 66 lat. Częściejchorują mężczyźni (20,2/100 tys.) niż kobiety(13,2/100 tys.). W 0,5-3,7% przypadków choro-ba występuje rodzinnie i dziedziczy się prawdo-podobnie jako cecha autosomalna ze zmiennąpenetracją.

Nieswoiste śródmiąższowe zapalenie płuc(NSIP) jako samodzielna jednostka chorobowawystępuje prawdopodobnie u 13-14% chorych naIIP. Może także występować wtórnie w przebie-gu chorób tkanki łącznej, długotrwałego nara-żenia na pyły lub alergeny zewnątrzpochodnealbo reakcji polekowych (w 50% przypadków).

Złuszczające zapalenie pęcherzyków płucnych(DIP) stanowi 3%, a organizujące się zapaleniepłuc (COP) 12-14% przypadków IIP. COP wystę-puje u osób w wieku 50-70 lat.

Ostre śródmiąższowe zapalenie płuc (AIP) jestrzadką chorobą, a dane epidemiologiczne nie sąznane. Występuje w średnim wieku. Około 60%chorych umiera w ostrym okresie choroby.

Limfocytowe śródmiąższowe zapalenie płuc(LIP) rzadko występuje jako choroba samodziel-na, częściej w przebiegu chorób tkanki łącznej.Chorują głównie kobiety w wieku ok. 50 lat.

Częstość występowaniachorób ziarniniakowych

Sarkoidoza jest chorobą ziarniniakowąo nieznanej etiologii. Występuje w każdym wie-ku. Najczęściej dotyczy chorych w wieku 20-40lat. Częściej chorują kobiety – 19/100 tys., rza-dziej mężczyźni – 16,5/100 tys. W Japonii i Skan-dynawii zaobserwowano drugi szczyt zachoro-wań u kobiet po 50 r.ż. Sporadycznie chorują teżmałe dzieci poniżej 4 r.ż. – 0,06/100 tys. Szacujesię, że na świecie częstość występowania sarko-idozy wynosi od 3 do 64/100 tys. W Europienajmniej zachorowań obserwuje się w Portuga-lii (2/100 tys.), a najwięcej w Skandynawii


3

(50/100 tys.). W Polsce brakuje dokładnychdanych na temat zachorowań. W latach 1976-1978 estymowana chorobowość wynosiła7,1/100 tys., a średnia zapadalność 1,3/100 tys.

Alergiczne zapalenie pęcherzyków płuc-nych (AZPP) jest trzecią co do częstości chorobąśródmiąższową płuc. Należy do chorób ziarninia-kowych o znanej etiologii. Częstość występowa-nia na świecie jest różna i zależy od stopnianarażenia na alergeny organiczne. Szacuje się,że choroba rozwija się u 5-15% narażonych przezdługi okres czasu na duże stężenie alergenów.W Polsce występuje z częstością 12,6/100 tys.mieszkańców.

Płucna postać histiocytozy z komórekLangerhansa (PLCH) – stanowi 3-6% wszyst-kich chorób śródmiąższowych płuc. Chorująprawie wyłącznie palacze tytoniu w wieku 20-40lat. Należy, podobnie jak sarkoidoza, do choróbziarniniakowych o nieznanej etiologii.

Częstość występowania innychchorób śródmiąższowych płuc

Proteinoza pęcherzyków płucnych(PAP) w 90% jest chorobą nabytą, z tego w 30%z powodu narażenia na zanieczyszczenie powie-trza. Dwie trzecie osób chorujących to palaczetytoniu. Szacuje się, że na postać nabytą choru-je 0,36-3,7 osób na 1 mln. Szczyt zachorowańwystępuje między 30 a 40 r.ż. Trzy razy częściejchorują mężczyźni. Poniżej 10% chorych naproteinozę ma postać wtórną w przebiegu cho-rób nowotworowych, autoimmunologicznych lubinfekcji. U 2% chorych proteinoza ma postaćwrodzoną.

Limfangioleiomiomatoza (LAM) występu-je z częstością 1/1 mln rocznie, u kobiet w wie-ku rozrodczym w postaci izolowanej z częstościąok. 1/400000 oraz u ok. 40% kobiet chorych nastwardnienie guzowate. Chorują prawie wyłącz-nie kobiety w wieku prokreacyjnym, a średniwiek zachorowania wynosi 33 lata. U mężczyznopisano pojedyncze przypadki.

Mikrolitiaza pęcherzyków płucnych(PAM) jest chorobą rzadką, występuje w każdymwieku, najczęściej w wieku średnim. Może byćwrodzona, dziedziczona autosomalnie recesyw-nie, lub wtórna, np. w przebiegu chorób przy-tarczyc, kości, w sarkoidozie i niewydolnościnerek.

Częstość występowaniaeozynofilii płucnych

Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płuc-na (ABPA) występuje każdym wieku, choruje

1-2% chorych w przebiegu wieloletniej astmyi 7-35% chorych na mukowiscydozę.

Idiopatyczne przewlekle eozynofilowezapalenie płuc (ICEP) stanowi poniżej 2,5%chorób śródmiąższowych płuc. Występuje dwu-krotnie częściej u kobiet. Połowa chorych jedno-cześnie choruje na astmę.

Zespół Churga-Strauss (Churg-Strausssyndrome) – częstość występowania w Europiewynosi 2-38 /1 mln mieszkańców, a zapadalność0,5-4/1 mln/rok.

Dla innych chorób śródmiąższowych płuc,przebiegających z obecnością eozynofili w pęche-rzykach płucnych i tkance śródmiąższowej, niema danych epidemiologicznych.

Brak jest również opracowań epidemiologicz-nych dotyczących częstości występowania zmianśródmiąższowych w wyniku działania czynnikówjatrogennych, leków, promieniowania, wysokichstężeń tlenu, w przebiegu nadwrażliwości na pyłyorganiczne i nieorganiczne.

Zmiany śródmiąższowe w chorobach tkankiłącznej najczęściej występują u chorych na twar-dzinę układową (25-90% chorych), u chorych nareumatoidalne zapalenie stawów (RZS) w 15%,częściej występują u mężczyzn po 60 roku życia.

RokowanieW grupie osób z chorobami śródmiąższowy-

mi występują różnorodne objawy i różny jest teżprzebieg kliniczny. Niektóre choroby, np. EAA,DIP czy COP, mogą ustępować samoistnie. Wielechorób śródmiąższowych ma – mimo stosowa-nego leczenia – postępujący przebieg i może do-prowadzić do zgonu. Do źle rokujących choróbśródmiąższowych płuc należą: AIP, IPF, histio-cytoza, LAM, amyloidoza. Najgorzej rokuje UIP– czas przeżycia chorych różni się zależnie odrodzaju zmian histologicznych.

Zasady rozpoznawaniachorób śródmiąższowych płuc (ILD)

Standardy postępowania diagnostycznegociągle budzą kontrowersje, zwłaszcza kiedy się-ga się po diagnostykę inwazyjną.

Obecnie za złoty standard w ustaleniu osta-tecznego rozpoznania choroby śródmiąższowejpłuc przyjmuje się stanowisko, które jest wyni-kiem badania klinicznego, radiologicznego i pa-tologicznego. Pulmonolog analizuje objawy, prze-bieg choroby i wyniki badania czynnościowegoukładu oddechowego, radiolog interpretuje ob-raz tomografii komputerowej wysokiej rozdziel-czości (HRCT), a patolog ocenia zmiany pato-

4


morfologiczne wycinków pobranych w czasiebiopsji przezoskrzelowej (TBLB) lub wideotora-koskopii.

Diagnostyka choroby śródmiąższowej płucpowinna być prowadzona, o ile to możliwe,w ośrodkach specjalistycznych, zwłaszczaw przypadku trudności w ustaleniu rozpoznania,szczególnie jeśli konieczne jest wykonanie biop-sji płuca i płukania oskrzelowo-pęcherzykowego(BAL), oraz w przypadku trudności z podjęciemdecyzji terapeutycznych, a także przy braku moż-liwości monitorowania przebiegu choroby. Dia-gnostyka jest bezwzględnie konieczna w każdymprzypadku poddania chorego nowym metodomleczenia czy też w celu kwalifikacji do wykona-nia przeszczepienia płuca.

Dane z wywiadu i objawy chorobowew przebiegu ILD

Z uwagi na przebieg i początek dolegliwości,choroby śródmiąższowe płuc można podzielić naostre (czas trwania objawów krótszy niż 3 ty-godnie), podostre i przewlekłe.

Wiele chorób śródmiąższowych (np. sarkoido-za, pylice płuc, proteinoza, mikrolitiaza czyhistiocytoza płucna z komórek Langerhansa)może początkowo przebiegać zupełnie bezobjawo-wo, a chorzy zgłaszają się do lekarza dopiero powykryciu zmian na zdjęciu radiologicznym klatkipiersiowej, często w czasie badań okresowych lubbadań wstępnych przy podejmowaniu pracy.

Podczas zbierania wywiadu należy uwzględ-nić: domniemane czynniki etiologiczne, czynni-ki ryzyka, dotychczasowy przebieg choroby,ocenić nasilenie objawów chorobowych.

Należy ustalić, czy wystąpiła ekspozycjazawodowa na pyły pochodzenia organicznegoi nieorganicznego i/lub gazy drażniące, a jeślitak, to jaki był czas jej trwania i czy była sto-sowana ochrona układu oddechowego. Wywiadwinien także uwzględniać pytania o nawyki,hobby, środowisko i podróże.

Do uznanych czynników ryzyka rozwojuniektórych chorób śródmiąższowych zalicza siępalenie papierosów, np. w RB-ILD, DIP, PLCH,IPF oraz w zespole Goodpasture’a.

Istotne są pytania o występowanie objawówogólnych, jak: gorączka, poty, ogólne złe samo-poczucie i spadek masy ciała. Uwzględnić nale-ży objawy z układu kostno-stawowego: bólei obrzęki stawów, bóle mięśniowe i osłabienieproksymalnych mięśni kończyn, obecność obja-wu Raynauda, zgrubienia skóry, zaburzeniapołykania i zarzucanie kwaśnej treści, objawyoczne, zespół suchości („suche oczy i usta”).

W rozpoznaniu niektórych chorób śródmiąż-szowych mogą niekiedy pomóc objawy występu-jące w przeszłości, np. przebyty krwiomocz, możesugerować zapalenie naczyń krwionośnych,a astma i zapalenie błony śluzowej nosa mogąsugerować obecność zespołu Churga-Strauss czyalergicznej aspergilozy. Wykluczyć należy takżepopromienne uszkodzenie płuc lub zmiany pochemioterapii. Przebyta odma może sugerowaćhistiocytozę lub LAM.

Zasadne są pytania dotyczące stosowanychw przeszłości i aktualnie leków oraz ich dawkikumulacyjnej, a także pytania o wydawane bezrecepty preparaty ziołowe, ponieważ liczne gru-py leków powodują niepożądane działania płuc-ne. Należy uwzględnić ryzyko zakażenia wiru-sem HIV, w tym u chorych leczonych już lekamiimmunosupresyjnymi.

Wywiad rodzinny może czasem wskazywaćna rodzinne częstsze występowanie sarkoidozyi niekiedy IPF.

Objawy sugerująceśródmiąższową chorobę płuc

Zasadniczymi objawami ILD są dusznośći kaszel. Duszność, początkowo wysiłkowa, do-piero w zaawansowanych stadiach choroby przy-biera formę duszności stałej, spoczynkowej.Ocena ciężkości choroby obejmuje m.in. ocenę to-lerancji wysiłku.

Ważne jest określenie, czy pacjent jest ogra-niczony w swojej aktywności przez duszność, czyteż z powodu innych objawów, takich jak np. bólestawów.

Kaszel występuje najczęściej w przebiegusarkoidozy, AZPP, COP oraz IPF. Produktywnykaszel występuje w przypadku współistniejące-go przewlekłego zapalenia oskrzeli lub rozstrze-ni oskrzeli i jest związany z nadmiarem wydzie-liny w drogach oddechowych.

Świszczący oddech może wystąpić w zespoleChurga-Strauss, eozynofilowym zapaleniu płuc,alergicznej aspergilozie oskrzelowo-płucnej orazw zwężeniu oskrzeli u chorych na sarkoidozę.

Krwioplucie może być manifestacją zespołukrwawienia do pęcherzyków płucnych, np.w ziarniniakowatości Wegenera lub zespoleGoodpasture’a, ale także następstwem powikłańlub współistnienia innych chorób płuc, jak np.raka, rozstrzeni oskrzeli lub zatoru u chorychna IPF.

Bóle w klatce piersiowej występują rzadkoi najczęściej są następstwem odmy opłucnowejtowarzyszącej np. histiocytozie X, LAM czy neu-rofibromatozie, mogą być też objawem współist-


5

niejącej z chorobą śródmiąższową zatorowościpłucnej, złamania żeber czy zapalenia opłucnej.

Zapalenie opłucnej najczęściej sugeruje cho-robę tkanki łącznej (przede wszystkim RZSi układowy toczeń trzewny), choroby związanez ekspozycją na azbest lub polekowe zmianyw płucach. W ILD, które są następstwem cho-rób tkanki łącznej, np. w sklerodermii, toczniuczy w RZS, objawy płucne często są na drugimplanie, a zasadnicze objawy związane są z cho-robą podstawową.

Badanie fizykalne u chorych na ILDNależy zwrócić uwagę na występowanie

palców pałeczkowatych, częste u chorych na IPF(ok. 49-66% chorych), azbestozę (ok. 40% cho-rych), AZPP czy w przebiegu ILD u chorych naRZS.

Charakterystycznym objawem osłuchowymw IPF są delikatne przypodstawne trzeszczeniawdechowe (>90% przypadków). Trzeszczeniawystępują często także u osób z włóknieniempłuc w przebiegu chorób tkanki łącznej i azbe-stozy, są natomiast rzadkim objawem u chorychna sarkoidozę i AZPP. Wdechowe piski mogą byćobjawem zapalenia oskrzelików, podostregoAZPP i mogą być słyszalne u chorych na NSIP.Świszczący oddech może wskazywać na astmętowarzyszącą zespołowi Churga-Strauss, a nie-kiedy może pojawić się u chorych na alergicznąaspergilozę płucną, zapalenie oskrzelików czyprzewlekłe kwasochłonne zapalenie płuc.

Obecność charakterystycznych objawówukładowych może być pomocna w zawężeniudiagnostyki różnicowej ILD. Powiększenie wę-złów chłonnych, wątroby i śledziony, zapaleniebłony naczyniowej oka i wysypka skórna częstowystępuje u chorych na sarkoidozę. Jednakjedna lub więcej z wymienionych zmian może byćteż obecna w chorobach tkanki łącznej, nowo-tworach i HIV.

W zaawansowanych przypadkach choróbśródmiąższowych przebiegających z niewydolno-ścią oddechową widoczna jest sinica centralna.

Podstawowe badania dodatkowe w ILDZalecane badania podstawowe w przypadku

podejrzenia choroby śródmiąższowej płuc tobadanie ogólne moczu, OB, morfologia krwiz rozmazem, stężenie kreatyniny oraz transami-naz. Takie badania, jak: określenie stężenia CRP,wapnia, enzymu konwertującego angiotensynę(ACE), przeciwciał precypitujących, zawartościwapnia w dobowej zbiórce moczu, odczyn tuber-kulinowy, powinny być wykonywane w zależno-

ści od sytuacji klinicznej. Warto pamiętać, żezwiększone miano autoprzeciwciał (ANA) możewystępować u chorych na IPF, a nie tylkow przebiegu chorób tkanki łącznej z płucną ma-nifestacją. Oznaczanie czynnika reumatoidalne-go, przeciwciał Scl-70, Jo-1 uzależnione jest odsytuacji klinicznej i podejrzenia odpowiednio:RZS, sklerodermii czy polymyositis/dermatomy-ositis (PM/DM).

Badania czynnościoweukładu oddechowego w ILD

Zasadniczym celem wykonania badań czyn-nościowych (badanie pletyzmograficzne orazzdolności dyfuzyjnej dla tlenku węgla – DLCO)w przypadku chorób śródmiąższowych płuc jestocena stopnia ciężkości choroby, monitorowaniejej przebiegu oraz, o ile to możliwe, prognozo-wanie jej przebiegu.

Najczęstszym zaburzeniem wentylacyjnymu osób z włóknieniem płuc, które jest częstą kon-sekwencją wielu postaci ILD, jest restrykcja.Zaburzenia restrykcyjne są typowe np. u chorychna IPF, natomiast obecność obturacji dróg od-dechowych może być wyrazem współistnieniaPOChP lub astmy. Obturacja dróg oddechowychmoże też występować, jako samodzielny objaw,w sarkoidozie.

W niektórych chorobach, takich jak PLCHi LAM, występują zaburzenia typu obturacyjne-go ze zmniejszeniem DLCO, ale z prawidłowymiobjętościami płuc (TLC – całkowita pojemnośćpłuc). Podkreślenia wymaga fakt, że objętościpłuc mogą być względnie zachowane równieżu chorych na IPF palących papierosy, co spowo-dowane jest współistniejącą rozedmą. Stosuneknatężonej objętości wydechowej pierwszosekun-dowej do natężonej pojemności życiowej FEV1/FVC u tych chorych może być w granicachnormy. W układowej twardzinie izolowanezmniejszenie DLCO może wskazywać na chorobęnaczyń płucnych.

W podostrym AZPP istnieje prawdopodobień-stwo wystąpienia mieszanych zaburzeń wenty-lacji, jak: restrykcja, zmniejszenie DLCO i obniże-nie wartości przepływu środkowo-wydechowegoFEF25-75, co odzwierciedla zaburzenia przepływóww drobnych drogach oddechowych.

Określenie upośledzenia DLCO w przypadkuIPF może mieć wartość prognostyczną u chorychkierowanych do przeszczepu płuc. ObniżenieDLCO<39% wartości należnej jest złym czynni-kiem prognostycznym w przewidywaniu zgonuw ciągu najbliższych 2 lat. ObniżenieDLCO<35% wartości należnej u chorych na IPF

6


czy NSIP wiąże się ze średnim czasem przeżyciawynoszącym 24 miesiące. Lepsze rokowaniei dłuższe przeżycie jest bardziej prawdopodobneu chorych z DLCO >40% wartości należnej. Zaistotny klinicznie uznaje się spadek lub wzrostDLCO o ponad 15% wartości należnej.

Nie określono dotychczas wartości progowejFVC, która miałaby takie znaczenie rokownicze,jak określenie wartości DLCO. Jednak za istot-ny klinicznie uznaje się wzrost lub spadekwartości FVC o ponad 10% w stosunku dowartości wyjściowej w seryjnych pomiarach.Istotne klinicznie spadki wartości FVC i DLCOsą złymi czynnikami prognostycznymi u chorychna IPF. Z seryjnie ocenianych wartości FVC,DLCO i TLC podczas 6-12-miesięcznych obserwa-cji u chorych na IPF i NSIP największe znacze-nie prognostyczne miał spadek FVC. Zmiennośćpomiarów DLCO jest większa od pomiarów FVC.

U chorych na zaawansowane postacie cho-rób śródmiąższowych dochodzi do zaburzeń wy-miany gazowej i niewydolności oddychania. Nieudowodniono, aby domowe leczenie tlenem(DLT) takich chorych wydłużało przeżycie, alez pewnością poprawia jakość życia. Kwalifikacjado DLT opiera się na stwierdzeniu ciężkiej hi-poksemii (ciśnienie parcjalne tlenu w arteriali-zowanej krwi /PaO2/ spada poniżej 55 mmHg).

Próby wysiłkowe w ILDDo tej pory nie dokonano formalnej oceny

wartości diagnostycznej i dokładności próbwysiłkowych u chorych na ILD. Dane uzyska-ne z maksymalnego badania wysiłkowego mająniepewne znaczenie rokownicze.

Przyjmuje się, że zwiększenie gradientu pę-cherzykowo-tętniczego tlenu podczas maksymal-nego wysiłku w przypadku ILD jest czulsząmetodą wykrywania zaburzeń funkcji układuoddechowego od spoczynkowych badań czynno-ściowych płuc. Prawidłowy wynik próby wysił-kowej z dużym prawdopodobieństwem wykluczapodejrzenie ILD u chorych z objawami, z pra-widłowymi wynikami spoczynkowych badańczynnościowych płuc oraz prawidłowym obrazemradiologicznym klatki piersiowej.

Sześciominutowy test chodu (6MWT) masilną prognostyczną wartość u chorych na IPFi włókniejący typ NSIP. Zmniejszenie wysyceniahemoglobiny tlenem poniżej 88% w wyjściowym6MWT zarówno podczas, jak i pod koniec testuma większe znaczenie w przewidywaniu śmier-telności niż spoczynkowe badania czynnościowepłuc. Określanie dystansu chodu jako wskaźni-ka rokowniczego ma mniejsze znaczenie, chociaż

dystans chodu jest wysoce powtarzalnym para-metrem 6MWT. Jednoczesny pomiar wysyceniahemoglobiny tlenem (SaO2) i określenie dystan-su chodu może być przydatny w ocenie rokowa-nia i ciężkości choroby.

Badanie radiologiczne w ILDU ok. 10% chorych ze zmianami śródmiąż-

szowymi nie stwierdza się żadnych zmian pato-logicznych na konwencjonalnym zdjęciu RTGklatki piersiowej. Fałszywe podejrzenie zmianśródmiąższowych może spowodować znacznaotyłość chorego, wysokie ustawienie przeponyoraz – czasami – zmiany zapalne oskrzelików.

Rozpoznanie choroby śródmiąższowej tylkona podstawie zdjęcia RTG i danych klinicznychmoże być ustalone u ok. 50% chorych (28-70%).Pomimo swej niedoskonałości zdjęcia RTG klat-ki piersiowej są nadal powszechnie wykorzysty-wane w celu rutynowej kontroli i monitorowa-nia przebiegu chorób śródmiąższowych,wykrywania ostrego zaostrzenia IPF oraz towa-rzyszących im innych chorób: zapalenia płuc,nowotworu, odmy. Charakter i lokalizacja zmianradiologicznych mogą być pomocne w ich różni-cowaniu.

Najdokładniejszym badaniem obrazowymmiąższu płuc wykorzystywanym w diagnostycechorób śródmiąższowych jest w chwili obecnejHRCT. Badanie to umożliwia uzyskanie bardzodobrej rozdzielczości obrazu i zobrazowanie sub-telnych struktur miąższu do poziomu zrazikawtórnego. Czas trwania skanów w badaniu nieprzekracza 3 sekund, co zmniejsza znacznie licz-bę możliwych artefaktów związanych z tętnieniemserca i dużych naczyń. Standardowy protokółbadania HRCT zakłada wykonywanie skanówo grubości warstwy 1-1,5 mm w odstępach co10-20 mm. Dawka promieniowania wynosi wów-czas 0,35 mSv, co odpowiada siedmiu wykonanymzdjęciom radiologicznym klatki piersiowej. Bada-nie można wykonać tylko na wdechu.

Czułość HRCT w wykrywaniu zmian śród-miąższowych nie jest stuprocentowa (wynosi ok.94%), chociaż jest istotnie wyższa, aniżeli czu-łość konwencjonalnego zdjęcia RTG w projekcjiP-A (ok. 80%). HRCT u chorych na IPF czyAZPP może nie wykazać subtelnych, wczesnychzmian patologicznych w miąższu płuc, którezostały potwierdzone biopsyjnie.

W chorobach śródmiąższowych płuc HRCTuwidacznia:• pogrubienie przegród międzyzrazikowych, któ-

re mogą dawać obraz wielokątnych figur lubsiateczki,


7

• obraz plastra miodu,• pogrubienie pęczków naczyniowo-oskrzelo-

wych w postaci grubych linii bądź plamek,• linijne zacienienia podopłucnowe o długości od

2 do 10 cm, układające się równolegle do niej,nie dalej niż 1 cm od opłucnej,

• torbielki,• guzki lite z lub bez centralnego przejaśnienia,• zacienienia pasmowate o długości 2-5 cm, bie-

gnące przez pola płucne do obwodu.Różnej wielkości zacienienia z zachowanym

rysunkiem naczyniowym w obrębie zmienione-go obszaru tworzą charakterystyczny obrazmlecznej szyby. W zaawansowanym włóknieniugrubościenne torbielowate przestrzenie powietrz-ne tworzą obraz plastra miodu i obserwowanejest ogólne zaburzenie prawidłowej architektu-ry płuc.

Nadużywanie HRCT może prowadzić doobrazowania zmian w miąższu płuc bez istotne-go znaczenia klinicznego, np. drobnych rozrzu-conych niewielkich obszarów mlecznej szyby czyteż guzków centrolobularnych, co występuje np.u blisko 1/3 palaczy papierosów. Kliniczne zna-czenie subtelnych zmian w HRCT jest niepew-ne, zwłaszcza u chorych z chorobami tkankiłącznej i niewielkim zaburzeniem czynnościukładu oddechowego.

Dokładność i przydatność diagnostycznaHRCT w rozpoznawaniu chorób śródmiąższo-wych zależy od jednostki chorobowej. Do cho-rób śródmiąższowych z charakterystycznymizmianami w HRCT, umożliwiającymi postawie-nie rozpoznania z bardzo dużym prawdopodo-bieństwem właśnie na podstawie obrazu HRCT,należą: samoistne włóknienie płuc, sarkoidoza,AZPP, lymphangitis carcinomatosa, ziarniniakkwasochłonny z komórek Langerhansa, LAMi proteinoza płucna. Najwięcej różnic w interpre-tacji zmian radiologicznych występuje w przy-padku NSIP.

Przedmiotem wielu badań i kontrowersji jestocena przydatności HRCT w prognozowaniuprzebiegu chorób śródmiąższowych. Obraz mlecz-nej szyby może sugerować lepszą odpowiedź naleczenie i dłuższe przeżycie niż obecność zmiansiateczkowatych i włóknistych. Wyjątek stano-wi sytuacja, gdy w obszarach mlecznej szybystwierdza się poszerzone oskrzela, co też sygna-lizuje włóknienie.

HRCT nie jest zalecane do rutynowegomonitorowania przebiegu chorób śródmiąższo-wych, jest jednak pomocne w diagnostyce u cho-rych, u których nastąpiło nagłe lub niespodzie-

wane pogorszenie stanu klinicznego. HRCT teżmoże pomóc w ustaleniu optymalnego miejscawykonania biopsji płuca lub BAL.

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykoweoraz biopsja płuca

Bronchoskopia z wykonaniem płukaniaoskrzelowo-pęcherzykowego (BAL) i przezoskrze-lowa biopsja płuca (TBLB) zwiększają prawdo-podobieństwo rozpoznania chorób śródmiąższo-wych.

Generalnie, bronchoskopia jest wskazanawówczas, gdy nie występują przeciwwskazaniado jej wykonania, a objawy kliniczne i obrazHRCT wskazują, że BAL i/lub TBLB mogą byćmieć znaczenie diagnostyczne i że mogą istotniezwiększyć pewność rozpoznania, np. w procesachnowotworowych, zespołach eozynofilii płucnej,infekcjach, rzadkich postaciach ILD (proteino-za płucna, PLCH, podostrym AZPP, sarkoidoziei COP. Uzasadnione jest wykonywanie badaniaBAL u wszystkich chorych, u których wykony-wana jest TBLB. Wymienione badania diagno-styczne powinny być wykonane przed zastoso-waniem leczenia.

BAL ma ograniczoną wartość w rozpoznawa-niu IPF, większą natomiast w jej wykluczeniu.Nieliczne dane wskazują też na znaczenie dia-gnostyczne BAL u chorych na układowe choro-by tkanki łącznej ze współistnieniem ILD.

Tradycyjnie BAL był wykonywany z jednegopłata: albo z płata środkowego, albo z jednegoz segmentów podstawnych płata dolnego prawe-go. Jakkolwiek BAL pobrany z jednej strony jestreprezentatywny dla płuc jako całości, to jednakbadanie może być bardziej wartościowe, jeżelimateriał pochodzi z segmentu najbardziej do-tkniętego procesem chorobowym (co możnauwidocznić w obrazie HRCT). Podobnie, miejscewykonania TBLB powinno być określone napodstawie HRCT.

TBLB jest cennym badaniem w ustaleniuhistologicznego rozpoznania ILD, ale ma teżistotne ograniczenia. Pobrany wycinek miąższuma bowiem małą objętość, może być zgniecionyi pochodzi tylko z bezpośredniego sąsiedztwaoskrzela. TBLB umożliwia właściwe rozpozna-nie w 29-79% przypadków (w zależności odjednostki chorobowej). Największą wartość dia-gnostyczną TBLB odnotowano w ILD z dominu-jącymi zmianami wewnątrzzrazikowymi, a więcw chorobach ziarniniakowych (np. sarkoidozie)i zmianach nowotworowych przerzutowych,gdzie czułość badania wynosi 65-89% orazw mniejszym zakresie w COP i AZPP. W diagno-

8


styce ILD zalecane jest pobranie 4-6 wycinków.Wielokrotne pobranie TBLB zwiększa skutecz-ność rozpoznania w drugim okresie sarkoidozyz 60 do 90%.

Biopsja błony śluzowej oskrzela jest skutecz-na w rozpoznawaniu nieserowaciejących ziarni-niaków u chorych na sarkoidozę (u 41-77% cho-rych), zwłaszcza wtedy, gdy wycinek pobieranyjest ze zmienionej śluzówki. Wycinki pobranez makroskopowo prawidłowej śluzówki mają zna-czenie diagnostyczne tylko w 30-35% przypadków.

Biopsje przezoskrzelowe płuca nie zwiększająprawdopodobieństwa rozpoznania IPF czy innychpodtypów IIP (z wyjątkiem COP).

Bronchofiberoskopia, BAL i TBLB są na ogółbezpiecznymi procedurami diagnostycznymi.Ogólna śmiertelność i częstość poważnych powi-kłań BAL i TBLB w następstwie bronchoskopiiwynoszą odpowiednio poniżej 0,05% i poniżej0,5%. Najpoważniejszym powikłaniem TBLB jestodma opłucnowa (średnio 0,7-2%, a nawet do10% zabiegów), która u ok. 50% chorych wyma-ga założenia drenażu. Krwotoki po TBLB(>50 ml) występują u 1-4% chorych z ILD.Ryzyko krwawienia jest większe u chorychz trombocytopenią lub inną skazą krwotoczną.Mała dawka aspiryny nie zwiększa ryzyka krwa-wienia w następstwie TBLB.

Ogólna śmiertelność związana z TBLB wy-nosi ok. 0,1%, a jako główną przyczynę zgonuwymienia się krwotok. Nie ma przekonującychdowodów na to, że wizualizacja fluoroskopowazwiększa bezpieczeństwo i skuteczność diagno-styczną TBLB u chorych na ILD.

BiomarkeryW diagnostyce ILD wykorzystuje się ostatnio

oznaczanie biomarkerów, które są pomocne nietylko w rozpoznawaniu, ale także w ocenie po-stępu choroby i rokowania. Jednym z takichbiomarkerów jest glikoproteina KL-6 (mucin-likehigh molecular weight glycoprotein), która wy-kazuje bardzo silną ekspresję na powierzchnipneumocytów typu II i komórkach nabłonkaoskrzeli. W chorobach ILD wzrasta liczba pneu-mocytów typu II w stosunku do pneumocytówtypu I, co wiąże się z podwyższeniem poziomuKL-6 w BAL, a także w surowicy.

Oznaczenie biomarkerów może być pomocnew diagnostyce ILD, zwłaszcza u chorych, u któ-rych stwierdza się przeciwwskazanie do wyko-nania badań bioptycznych lub pobrany materiałjest niediagnostyczny.

Biomarkery stanowią nowe narzędzie w dia-gnostyce ILD, zwłaszcza że można je mierzyć

serologicznie i wykonywać seryjne badania po-zwalające na monitorowanie przebiegu choroby.

Biopsja chirurgicznaPobranie wycinka z płuc metodą chirurgiczną

pozwala na uzyskanie znacznie większego frag-mentu materiału niż w przypadku TBLB. Sku-teczność biopsji chirurgicznej w uzyskaniu roz-poznania ILD wynosi od 37% do 100%(w zależności od jednostki chorobowej). Biopsjęnależy przeprowadzać przed rozpoczęciem lecze-nia, ale wykonywana nawet w trakcie leczeniamoże pozwolić na modyfikację postępowaniau 18-65% chorych.

Przed biopsją chirurgiczną płuca trzebauwzględnić ryzyko związane z zabiegiem chirur-gicznym. Należy pamiętać, że ocena histopato-logiczna bioptatu wiąże się z ograniczeniami,a ocena danych klinicznych, HRCT wraz z wy-nikami TBLB/BAL bardzo często wystarcza douzyskania pewnego rozpoznania.

Powikłania po biopsji chirurgicznej występująu ok. 7% chorych, a śmiertelność okołooperacyj-na nie przekracza 1%. Powikłania biopsji chirur-gicznej to ból pooperacyjny (wczesny i późny)oraz przetrwały przeciek powietrza. Mniej powi-kłań występuje po biopsji wideotorakoskopowej,aniżeli po otwartej biopsji płuca. Nie obserwo-wano negatywnego wpływu biopsji wideotorako-skopowej na czynność płuc, ale opisywano zgo-ny do 30 dni po zabiegu nawet u 1/6 chorychz UIP. Śmiertelność wzrasta do kilku procentu chorych z niewydolnością oddechową oraz ni-skim DLCO.

Języczek i płat środkowy stanowią technicz-nie najłatwiejsze miejsce dostępu do wykonaniabiopsji, ale w tych regionach mogą występowaćniespecyficzne zmiany naczyniowe i włókniste.Pobranie licznych wycinków z kilku płatówzwiększa skuteczność diagnostyczną, ale możespowodować wydłużenie czasu hospitalizacji,zwiększenie kosztów i liczby powikłań. Zmianyw niektórych IIP mogą charakteryzować sięznaczną heterogennością obrazu histologicznego.Istnieją różnice w zakresie zmian patomorfolo-gicznych zarówno pomiędzy poszczególnymi pła-tami płuc, jak i w obrębie płatów. Możliwe za-tem jest rozpoznanie w jednym z wycinków np.NSIP, a w drugim UIP. Przy wyborze miejscabiopsji należy kierować się obrazem HRCT.Należy unikać pobierania wycinka z pól o typie„plastra miodu”, gdyż w tych regionach domi-nują zmiany o typie niespecyficznego włóknienia,oraz należy unikać pól o prawidłowym obraziew HRCT. Biopsję należy wykonać ze zmian o po-


9

średnim stopniu nieprawidłowości w HRCT orazz obszarów przylegających do pól plastra miodu.Bardzo ważne w interpretacji wyników jestdoświadczenie patologa. Jedno z badań wykona-nych w USA wykazało, że diagnozy postawioneprzez patologów lokalnych i patologów eksper-

tów różniły się w 52% ocenianych bioptatów.Biopsja płuc nie jest pozbawiona ryzyka, więcmusimy mieć pewność co do korzyści płynącychz badania.

Wykonanie chirurgicznej biopsji płuca nie jestkonieczne w tych przypadkach ILD, kiedy łączne

orazjeżeli

potrzeba

Precyzyjne ustalenie podtypów samoistnych śródmiąższowych zapaleń płuc, np. UIP, AIP, COP, DIPNSIP, LIP lub innych przyczyn ILD, np. LAM, sarkoidoza, histiocytoza z komórek Langerhansa

Diagnoza: TAKnp. sarkoidoza,

przewlekłe eozynofilowezapalenie płuc,

proteinoza

Ocena ryzyka i korzyścibadań inwazyjnych

(ew. dodatkowebadania czynnościowe)

Wideotorakoskopiai biopsja płuca(jeżeli nie ma

przeciwwskazań)

Brak rozpoznania

Brak rozpoznania

Dodatkowe badania laboratoryjne(mikrobiologiczne, wykorzystanie indukowanej

plwociny, testy precypitacyjne, przeciwciałaprzeciwjądrowe). Dodatkowe badania

czynnościowe (TLC, DLCO, testy wysiłkowe)

Bronchofiberoskopia+ TBLB i/lub BAL

Brak rozpoznania

Diagnoza:TAK

np. pylica płuc

Stop– obserwacja,

weryfikacjadiagnozy,leczenie

Diagnoza:TAK

np. IPF

Podejrzenie ILD

HRCT

Wywiad, badanie fizykalne,badania biochemiczne

podstawowe, zdjęcie RTG P-A,spirometria + ew. DLCO

Ryc. 1. Algorytm rozpoznawania choroby śródmiąższowej.

10


wyniki badania klinicznego, radiologicznegoi BAL/TBLB pozwalają na ustalenie pewnegorozpoznania. Również w przypadku podejrzeniaIPF, dzięki bardzo sugestywnemu obrazowi kli-nicznemu i typowemu wynikowi HRCT, możnazrezygnować z wykonania chirurgicznej biopsjipłuca.

Wybrane jednostki choroboweu dorosłychZewnątrzpochodne alergicznezapalenie pęcherzyków płucnych(AZPP)

AZPP jest chorobą charakteryzującą sięwystępowaniem zmian w płucach – ziarniniako-watych, śródmiąższowych, oskrzelikowych i pę-cherzykowych – w następstwie immunologicznejodpowiedzi na powtarzającą się ekspozycję nawziewne pyły organiczne i czynniki chemiczne.Patogeneza

Częsta ekspozycja na antygen prowadzi douruchomienia reakcji immunologicznej (od typuI do typu IV wg Gella i Coombsa). W konsekwen-cji może dojść do zniszczenia miąższu płuca,spowodowanego zapaleniem limfocytowym pęche-rzyków płucnych (lymphocytic alveolitis) i zmia-nami ziarniniakowatymi (granulomatous pneu-monitis), w których stwierdza się obecnośćaktywowanych limfocytów T i monocytów.

Czynniki predysponująceSzereg antygenów, a wśród nich antygeny

mikrobiologiczne i ich komponenty (bakterie,grzyby, endotoksyny), białka zwierzęce i roślin-ne (pióra i odchody ptaków, sierści zwierząt, pyłdrzewny, bawełna) oraz niskocząsteczkowe czyn-niki chemiczne (toluen, leki – złoto, amiodaron,akryl) mogą indukować powstanie AZPP.

Ważną rolę pełnią też czynniki środowisko-we, takie jak wilgotność powietrza (płuco rolni-ka), nasłonecznienie (summer-type hypersensiti-vity pneumonitis), gra na instrumentach dętych(grzyby pleśniowe), a także indywidualna i niedo końca zdefiniowana predyspozycja genetycz-na. Przykładowo polimorfizm w regionie 5’promotora genu TNF-α sprzyja ciężkiemu prze-biegowi choroby.Obraz kliniczny

Obraz kliniczny zależy od stopnia ciężkościi przebiegu choroby.

W okresie ostrym w 8 do 12 godzin po eks-pozycji na antygen występują objawy: kaszel,duszność, ból w klatce piersiowej, dreszcze,osłabienie, w badaniu fizykalnym stwierdza siępodwyższoną ciepłotę ciała, przyspieszony od-dech i czynność serca.

W przebiegu podostrym występuje stopniowonarastająca duszność (początkowo wysiłkowa,a następnie spoczynkowa), suchy kaszel, osłabie-nie, utrata apetytu i masy ciała.

Tab. 1. AZPP: antygen/ekspozycja/zespół chorobowy.

Antygen Ekspozycja Zespół chorobowy

Promieniowce termofilne Spleśniałe siano i zboże Płuco rolnikaSpleśniała trzcina cukrowa BagasozaKompost z grzybnią Płuco hodowców grzybówZgniły klon Płuco drwali okorowujących klonyLiście tytoniu Płuco sortowników tytoniu

Białka zwierzęce Białka odchodów ptasich Płuco hodowców ptakówBiałka ryb Płuco przetwórców rybBiałka sierści Płuco kuśnierzyBiałka przysadki świńskiej Płuco wdychających

tabaczkę mózgową

Grzyby (Penicillium casei Spleśniały ser Płuco serowarów roqueforti)

Niskocząsteczkowe Dwuizocyjanian toluenu Płuco pracownikówzwiązki chemiczne Pestycydy przemysłu chemicznego

Owady Wołek zbożowy Płuco młynarzy

Inne Endotoksyny Płuco pracowników basenówPył kawowy Płuco pracowników palarni kawy


11

W zaawansowanym stadium choroby, u cho-rych z włóknieniem płuc, może wystąpić niewy-dolność prawej komory serca i palce pałeczko-wate.Rozpoznanie

Brak jest złotego standardu rozpoznaniachoroby. Rozpoznanie stawia się na podstawiesześciu kryteriów:• ekspozycja na znany antygen,• obecność przeciwciał precypitujących w suro-

wicy,• objawy nawracające cyklicznie,• występowanie objawów w 6-8 godzin po eks-

pozycji na antygen,• obecność w badaniu przedmiotowym w czasie

głębokiego wdechu obustronnych furczeń i rzę-żeń,

• utrata masy ciała.Wystąpienie nawet wszystkich sześciu kryte-

riów nie jest w 100% czułe ani swoiste dla roz-poznania choroby.

Obraz radiologiczny klatki piersiowej w po-staci ostrej może być prawidłowy lub stwierdzasię rozsiane zagęszczenia pęcherzykowe w środ-kowych i dolnych polach płucnych. W badaniuHRCT mogą występować objawy mlecznej szy-by i/lub wewnątrzzrazikowe guzki.

W postaci podostrej obraz może być równieżprawidłowy, mogą występować słabo odgraniczo-ne drobne guzki, umiejscowione w górnychi środkowych polach płucnych; w HRCT objawmlecznej szyby, wewnątrzzrazikowe guzki, cechyperfuzji mozaikowej i pułapki powietrzne.

W postaci przewlekłej stwierdza się zmniej-szoną objętość płuc, rozlane, nieregularne za-cienienia linijne i siateczkowate, niekiedy obrazplastra miodu, a w HRCT obraz włóknieniapłuc.

W badaniach czynnościowych układu odde-chowego występują zaburzenia wentylacji typurestrykcyjnego, zmniejszenie pojemności dyfuzyj-nej płuc dla tlenku węgla (DLCO); może wystę-pować również nadreaktywność oskrzeli i obtu-racja dróg oddechowych. W zaawansowanychpostaciach pojawia się hipoksemia lub całkowi-ta niewydolność oddychania.

W płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzyko-wego (BAL) występuje zwiększona liczba limfo-cytów (z przewagą komórek CD8). Jednakw AZPPzmiany w BAL wykazują słabą korela-cję z obrazem klinicznym.

Obraz histopatologiczny jest nieswoisty,stwierdza się zapalenie oskrzelików z nacieka-mi komórkowymi (cellular bronchiolitis), śród-

miąższowe nacieki monocytów, rozsiane, małesłabo uformowane ziarniniaki.Leczenie i rokowanie

Najbardziej efektywnym działaniem, podwarunkiem właściwie postawionego rozpozna-nia, jest unikanie ekspozycji na antygen. Częstojednak antygen wywołujący chorobę pozostajenierozpoznany. Leczenie powinno być dobraneindywidualnie.

W przebiegu ostrym i postępującym stosujesię glikokortykosteroidy doustnie – prednizonw dawce 40-60 mg na dobę, a następnie pod kon-trolą czynności płuc stopniowo zmniejsza siędawki leku. Brak poprawy po leczeniu steroida-mi jest wskazaniem do ich odstawienia. W ob-turacji oskrzeli podaje się beta-2 mimetyki(SABA/LABA).

W niewydolności oddechowej konieczna jestsuplementacja tlenem.

Sporadycznie stosuje się leczenie immunosu-presyjne (azatiopryna, endoksan, mykofenolanmofetylu), jednak brak jest dowodów nauko-wych na ich skuteczność.

Nie jest określona rola leczenia antybakteryj-nego lub przeciwgrzybiczego w AZPP wywoła-nych ekspozycją na takie antygeny, jak prątkiatypowe czy grzyby.

Rokowanie w AZPP jest dobre, o ile chorobajest wcześnie rozpoznana.

SarkoidozaSarkoidoza jest wielonarządową chorobą ziar-

niniakową o nieznanej etiologii.Patogeneza

Przyczyna sarkoidozy pozostaje nadal niewy-jaśniona. Zmiany ziarniniakowe powstająprawdopodobnie w wyniku kontaktu z różnymiczynnikami i nieprawidłową odpowiedzią immu-nologiczną na te bodźce. Uważa się, że dysregu-lacja funkcji limfocytów Th1 (CD4) prowadzi dopobudzenia i włączenia w proces tworzenia sięziarniniaków licznych komórek: makrofagówi monocytów.

Ziarniniaki zlokalizowane zbudowane są głów-nie z komórek nabłonkowych, komórek olbrzy-mich wywodzących się z makrofagów płucnychi monocytów krwi – przyciągniętych przez uwal-niane z pobudzonych limfocytów T związki che-motaktyczne – oraz licznych limfocytów T CD4.Jedynie na obrzeżu zmian tworzących ziarninia-ki znaleźć można pojedyncze limfocyty T CD8i fibroblasty. Cechą tej ziarniny jest niewystępo-wanie serowacenia, chociaż obecne mogą byćogniska martwicy włóknikowej.

12


Takie nieserowaciejące ziarniniaki w przebie-gu sarkoidozy obecne są w różnych narządach,ale lokalizują się głównie w płucach: w tkanceotaczającej oskrzeliki, wokoło naczyń limfatycz-nych, podopłucnowo oraz okołozrazikowo (doty-czy to 90% chorych). Czasem zajęciu ulegająnaczynia mikrokrążenia płucnego. Ziarniniakistwierdza się również w węzłach chłonnych,w wątrobie (u ok. 50% chorych), w sercu(u 30%), w skórze, oku, układzie nerwowym, ko-ściach, śliniankach. Często przebieg jest bezob-jawowy.

Ziarniniaki mogą ustępować samoistnie lubdoprowadzać w ciągu kilkunastu miesięcy do de-strukcji pęcherzyków płucnych i następowegowłóknienia płuc. Komórki nabłonkowate majązdolność sekrecji i aktywacji, np. enzymu prze-kształcającego angiotensynę (ACE) i metabolitówwitaminy D (co prowadzi do objawów hiperkal-cemii, hiperkalciurii, kamicy układu moczowe-go i osłabienia).

W postaci klinicznej sarkoidozy, określanejjako zespół Loefgrena (tj. współwystępowaniezapalenia dużych stawów, rumienia guzowategoi symetrycznego powiększenia węzłów śródpier-sia), stwierdza się obecność krążących we krwikompleksów immunologicznych.

Są doniesienia o rodzinnym występowaniusarkoidozy, związanym zapewne z dziedziczeniemzaburzenia funkcji makrofagów i limfocytów TCD4.Rozpoznanie i objawy kliniczne

Chorobę wykrywa się czasem przypadkowona podstawie badania RTG klatki piersiowej.

Często występują objawy ogólne, jak stanygorączkowe, męczliwość, utrata masy ciała.Około 50% chorych skarży się na duszność, bólw klatce piersiowej, suchy kaszel. U większościw płucach występują rozsiane zmiany drobnoguz-kowe, które w badaniach obrazowych mogą wy-kazywać duży polimorfizm. W większości przy-padków zmiany płucne ulegają samoistnejremisji. U części chorych może jednak dojść doprogresji zmian i włóknienia prowadzącegow nielicznych przypadkach do niewydolnościoddechowej i zgonu.

W rozpoznawaniu sarkoidozy pomocne jeststwierdzenie zespołu Loefgrena, na który skła-dają się: rumień guzowaty, zapalenie stawów orazpowiększenia wnęk płucnych w badaniu RTG.Zespół występuje częściej u kobiet i mimo począt-kowo burzliwych objawów rokuje szybką, samo-istną remisję. Czasem pojawiają się objawy zestrony narządów wewnętrznych: zajęcie mięśnia

sercowego (bloki przewodnictwa śródkomorowe-go, niewydolność serca) i układu nerwowego(porażenia, moczówka prosta, zaburzenia rów-nowagi, spowolnienie), które znacznie pogar-szają rokowanie.

Rozpoznanie sarkoidozy ustala się na podsta-wie:• obrazu klinicznego i wyniku RTG klatki pier-

siowej,• wykluczenia infekcji bakteryjnej, zakażenia

pasożytami lub grzybami,• obecności ziarniniaków sarkoidalnych.

W płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzyko-wego (BAL) stwierdza się znamienny wzrostcałkowitej liczby komórek, wzrost odsetka lim-focytów CD4 i stosunku limfocytów CD4/CD8.Jednocześnie w ustroju dochodzi do redystrybu-cji limfocytów CD4, zmniejszeniu ulega stosunekkomórek CD4/CD8 we krwi oraz zmniejsza sięodporność komórkowa w skórze (u 70% chorychwykazać można niewrażliwość na wstrzykiwanąśródskórnie tuberkulinę). Zaburzenie to utrzy-muje się przez długi czas po ustąpieniu objawówchoroby, ma znaczenie pomocnicze i nie przesą-dza o ustaleniu rozpoznania.

We krwi stwierdza się często hiperkalcemię,podwyższoną aktywność enzymu przekształcają-cego angiotensynę (ACE) oraz podwyższonypoziom poliklonalnych γ -globulin.

Dla potwierdzenia rozpoznania wykonuje siębiopsje ze zmienionych chorobowo narządów, np.oskrzeli, płuc, skóry, powiększonego obwodowe-go węzła chłonnego, powiększonej ślinianki czynawet cienkoigłową biopsję wątroby. W celu róż-nicowania przyczyn powiększonych węzłów śród-piersia wykonuje się czasem mediastinoskopię.

Powstawanie ziarniniaków nie jest swoiste dlasarkoidozy, stwierdza się je w przebiegu np.różnych chorób zakaźnych (w brucelozie, tokso-plazmozie, w gruźlicy, grzybicach) czy też po eks-pozycji na beryl. Zmiany w węzłach chłonnychjako reakcje odczynowe występują także w no-wotworach i chłoniakach (ziarniczym i nieziar-niczym).

Czasem wykrywa się w węzłach chłonnychizolowane ziarniniaki sarkoidalne – jest to ze-spół zmian ziarniniakowych o nieznanym zna-czeniu (GLUS – granulomatous lesions ofuknown significance).Stadia choroby

W oparciu o badanie RTG klatki piersiowejwyróżnia się następujące stadia sarkoidozy:• Stadium 0 – bez widocznych zmian w badaniu

RTG (obecne zmiany w innych narządach),


13

• Stadium I – ograniczone obustronne powięk-szenie węzłów chłonnych wnęk płuc,

• Stadium II – zajęcie miąższu i powiększeniewęzłów chłonnych wnęk płuc,

• Stadium III – zmiany obecne tylko w miąższupłuc,

• Stadium IV – zmiany o charakterze włóknie-nia i/lub cechy rozedmy płuc (tzw. plastermiodu).Do oceny aktywności choroby stosuje się

kompleksowe badania, które obejmują:• wykonywanie co 12 miesięcy HRCT i czynno-

ściowych badań wydolności płuc (VC, DLCO,gazometria tętnicza),

• seryjne oznaczanie poziomu ACE we krwi,• scyntygrafia płuc i innych narządów z użyciem

promieniotwórczego izotopu galu wychwyty-wanego w miejscach nagromadzenia pobudzo-nych komórek; metoda jest szczególnie przy-datna do wykrywania ognisk pozapłucnych (np.węzły chłonne, ślinianki). Można w ten sposóbróżnicować obszary płuc z nasileniem włóknie-nia od miejsc, gdzie występują aktywne ziar-niniaki. Podobne zmiany zachodzą w innychprocesach zapalnych i nowotworowych.

Leczenie i rokowanieDotychczas brak jest standardu postępowa-

nia. Obowiązuje zasada: czekaj i obserwuj.W zespole Loefgrena z objawami świadczącymio zajęciu stawów i mięśni zaleca się niesteroido-we leki przeciwzapalne.

Pojawienie się w obrazie RTG zmian charak-terystycznych dla fazy III lub pogorszenie wskaź-ników czynnościowych układu oddechowegow ciągu roku więcej niż o 10% jest podstawą dorozważenia decyzji o próbie zastosowaniasystemowego leczenia glikokortykosteroidami(GKS). GKS w postaci wziewnej okazały się nie-skuteczne.

Ze względu na niską skuteczność GKS w za-pobieganiu uszkodzeniu (włóknieniu) miąższupłucnego oraz z drugiej strony – wystąpienieobjawów niepożądanych wynikających z prze-wlekłego ich stosowania, a także obserwowanązwiększoną częstość nawrotów sarkoidozywśród leczonych glikokortykosteroidami w po-równaniu do grupy chorych bez takiego lecze-nia, nakazuje się szczególną ostrożność w ichstosowaniu.

Przewlekłe stosowanie GKS jest uzasadnio-ne u chorych z szybko postępującą progresjązmian oraz w przypadkach lokalizacji zmiansarkoidalnych w ważnych narządach: w sercu,mózgu, oku lub w razie zaburzeń metabolicznych

(hiperkalcemii i kamicy układu moczowego).W razie zmian w obrębie tęczówki oka możnapodawać GKS miejscowo.

W wypadku braku poprawy po leczeniu GKSu chorych z zajęciem ważnych narządów, a tak-że w razie wystąpienia działań niepożądanych porozpoczętej terapii GKS, można rozważyć zasto-sowanie leczenia skojarzonego. Wówczas domałej dawki GKS podawanego doustnie możnadołączyć inny lek o działaniu zmniejszającymproces zapalny. Są próby z zastosowaniem lekówzmniejszających produkcję TNF-α (pentoksyfili-na), przeciwciał monoklonalnych przeciw TNF-α(infliximab) lub białka hamującego działaniereceptora dla TNF-α (etanercept).

Czasami do małych dawek GKS dołączane sąleki immunosupresyjne: metotreksat (5-15 mg/tydzień), azatiopryna (1-3 mg/kg/dobę), cyklofos-famid, cyklosporyna A lub chlorambucyl.

W zmianach skórnych stosuje się leki prze-ciwmalaryczne, talidomid lub melatoninę. Lecze-nie sarkoidozy ma charakter objawowy i jegoskuteczność odległa jest kontrowersyjna.

Przebieg sarkoidozy w większości przypad-ków jest łagodny i ma charakter samoogranicza-jący się, a objawy choroby ustępują w sposóbtrwały. Do samoistnej remisji dochodzi u ok. 70%chorych w I stadium, u 50% w okresie II i III.W IV stadium uszkodzenia mają charaktertrwały.

Limfangioleiomiomatoza (LAM)LAM jest rzadką chorobą związaną z mutacją

kompleksu genów TSC-1/TSC-2, które hamująrozwój nowotworów.Patogeneza

LAM charakteryzuje się niekontrolowanymrozplemem wrzecionowatych komórek, które sąniedojrzałymi komórkami mięśni gładkich,w ścianach naczyń chłonnych, krwionośnychi oskrzeli. Następstwem tego jest obturacjaoskrzeli oraz wielomiejscowe zwężenia naczyńchłonnych na przemian z torbielowatymi posze-rzeniami, które pękając, powodują wynaczynie-nie chłonki do jam ciała, opłucnej lub otrzewnej.W płucach tworzą się liczne, podobnej wielkościcienkościenne cysty, które w przypadku pęknię-cia mogą powodować odmę opłucnej.

Do destrukcji miąższu płucnego i tworzeniatorbielek prowadzi zaburzenie równowagi mię-dzy metaloproteinazami tkankowymi MMP-2i MMP-9, a ich tkankowym inhibitorem.

Występowanie LAM tylko u kobiet orazobecność receptorów estrogenowych i progeste-

14


ronowych na komórkach niedojrzałych mięśnigładkich ulegających rozplemowi wskazuje, żechoroba ma związek z czynnością hormonalnąkobiet przed okresem klimakterium.Rozpoznawanie

Najczęstszymi objawami LAM są: występo-wanie odmy opłucnej, chłonkotoku i duszności.Głównym objawem klinicznym jest narastają-ca duszność. Jej przyczyną jest nieodwracalnaobturacja oskrzeli różnego stopnia i zmiany tor-bielowate w płucach. U części chorych pierw-szym objawem jest ostra duszność związanaz wystąpieniem odmy opłucnej lub wynaczynie-nia chłonki do opłucnej. U części chorych naLAM (około 50%) występują łagodne, bogatounaczynione guzy nerek – angiomiolipoma (na-czyniakomięśniakotłuszczaki). Mogą one powo-dować zagrażające życiu krwawienia do jamybrzusznej.

W badaniach czynnościowych układu odde-chowego stwierdza się zaburzenia wentylacjitypu obturacyjnego i upośledzenie zdolności dy-fuzyjnej dla tlenku węgla (DLCO). Obturacja jestczęściowo odwracalna lub nieodwracalna. U czę-ści chorych, we wczesnym stadium choroby, spi-rometria jest prawidłowa, badanie gazometrycz-ne w spoczynku może być również prawidłowe.Duże znaczenie ma test wysiłkowy – 6-minuto-wy test chodu, który zwykle wykazuje hipokse-mię po wysiłku.

Przeglądowe badanie radiologiczne płuc możenie wykazywać zmian lub budzi podejrzenie licz-nych torbieli. W przypadkach chłonkotoku wi-doczne są cechy płynu w opłucnej, a w przypad-kach nagłej duszności można stwierdzić cechyodmy opłucnej. Bardzo dużo wnosi badanieHRCT, które wykazuje liczne, cienkościenne,podobnej wielkości torbiele (cysty), równomier-nie rozłożone w całych polach płucnych.

Pewne rozpoznanie LAM uzyskuje się napodstawie biopsji płuca. W wycinku stwierdza sięskupiska komórek o cechach niedojrzałychmięśni gładkich, które wykazują dodatnie bar-wienie na aktynę i desmosynę oraz dodatkowow badaniu immunohistochemicznym wykazujądodatnią reakcję z przeciwciałem HMB-45. Biop-sja płuca nie jest potrzebna, jeżeli u kobiety obrazHRCT odpowiada limfangioleiomiomatozie i roz-poznano przynajmniej jedną z wymienionych pa-tologii: angiomiolipoma nerki, chłonkotok doopłucnej lub otrzewnej, limfangioleiomioma,zmiany histologiczne typu LAM w węźle chłon-nym, stwardnienie guzowate (pewne lub praw-dopodobne).

Leczenie, rokowanieNie istnieje skuteczne leczenie farmakologicz-

ne LAM. Obserwując związek choroby z czyn-nością hormonalną kobiet, szczególnie z wytwa-rzaniem estrogenów, próbowano w przeszłościleczenia antyestrogenowego, np. w postaciprogesteronu podawanego doustnie lub wewstrzyknięciach. Obecnie nie zaleca się rutyno-wego podawania antyestrogenów. Jedynie u cho-rych z szybko postępującymi objawami i utratąrezerw wentylacyjnych można podjąć próbę le-czenia progesteronem. Brak poprawy w czasierocznego leczenia jest wskazaniem do jego za-przestania.

Pewne nadzieje łączy się z blokowaniem ki-nazy mTOR (sirolimus) lub jego nowszymi po-chodnymi. Jest to obecnie leczenie eksperymen-talne i jako takie może być podjęte u chorychz szybkim postępem choroby, w ośrodku legity-mującym się dużym doświadczeniem, po spełnie-niu formalności wymaganych prawem do prowa-dzenia eksperymentu medycznego.

Około jedna czwarta chorych korzystnieodpowiada na wziewne leki rozszerzające oskrze-la. W tych przypadkach należy je stosować.

U chorych z chłonkotokiem należy stosowaćdietę beztłuszczową z suplementacją średniołań-cuchowych trójglicerydów. W uporczywym chłon-kotoku trzeba rozważyć leczenie operacyjne.

Leczenie odmy opłucnej zależy od nasileniaobjawów. Decyzję co do wyboru metody powinienpodejmować pulmonolog w porozumieniu z chi-rurgiem. Często współwystępujące angiomiolipo-my nerek mogą być przyczyną zagrażającegożyciu krwotoku. Chore muszą być poinformowa-ne o objawach krwawienia wewnętrznego i ko-nieczności natychmiastowego kontaktu z leka-rzem. Ryzyko krwotoku jest duże, gdy średnicaguza przekracza 4 cm. Takie guzy powinny byćkontrolowane ultrasonograficznie dwa razyw roku. W leczeniu stosuje się embolizację na-czyń guza lub resekcję z oszczędzeniem miąższunerki.

W zaawansowanym stadium choroby należyrozważyć przeszczepienie płuc.

Do przeszczepienia powinny być kwalifikowa-ne chore w III lub IV stopniu wydolności w skaliNYHA i hipoksemią w spoczynku.

Limfangioleiomiomatoza jest jedną z najbar-dziej przewlekle przebiegających chorób śród-miąższowych. Obserwacje większych grup pacjen-tek wskazują, że 90% chorych przeżywa ponad10 lat, a co piąta chora żyje ponad 20 lat odchwili rozpoznania.


15

Płucna postać histiocytozyz komórek Langerhansa(ziarniniak kwasochłonny,histiocytoza x)

Choroba charakteryzuje się niepohamowanąproliferacją i naciekiem płuc i/lub innych narzą-dów komórkami Langerhansa.

Jest obecnie uważana za chorobę odtyto-niową, ponieważ występuje prawie wyłącznieu palaczy tytoniu i może ulegać remisji po za-przestaniu palenia. Palenie tytoniu nie jest jed-nak jedynym czynnikiem przyczynowym. Dużarzadkość tej choroby, pomimo znacznego odset-ka osób palących w populacji, wskazuje na udziałinnych czynników, w tym genetycznych.Patogeneza

Główną rolę w patogenezie histiocytozy od-grywają komórki dendrytyczne, które fizjologicz-nie pełnią rolę komórek prezentujących antygenlimfocytom T. Cechą choroby jest poliklonalnaproliferacja komórek dendrytycznych, którerazem z eozynofilami tworzą ziarniniaki zloka-lizowane w obwodowej części układu oddechowe-go, wokół oskrzelików. Ziarniniaki zawierająrównież inne komórki: limfocyty, makrofagi i fi-broblasty. Skupiska ziarniniaków tworzą guzki,które ulegając martwicy i włóknieniu, są przy-czyną powstawania cyst i gwiazdkowatych blizn.Rozpoznanie

U części chorych nie występują żadne obja-wy, a zmiany w płucach są wykrywane przypad-kowo. Wiodącym objawem jest duszność i nawra-cające odmy opłucnej, czasem traktowane jakosamoistne, zwłaszcza na początku choroby.

W badaniach czynnościowych obserwuje sięzaburzenia wentylacji typu mieszanego, najczę-ściej z przewagą obturacji. Obniżona jest pojem-ność życiowa, nieznacznie wzrasta całkowitapojemność płuc i objętość zalegająca. Obniżonajest zdolność dyfuzyjna dla tlenku węgla. Wynikgazometrii krwi w spoczynku może być prawi-dłowy, a w czasie testu wysiłkowego ujawnia sięhipoksemia.

Badanie radiologiczne wykazuje obecnośćguzków i różnej wielkości cyst, typowo zlokali-zowanych w górnych, czasem w środkowychpolach płucnych (nie występują w kątach prze-ponowo-żebrowych i języczku). Najlepiej zmianyte są widoczne w obrazie HRCT. Czasem cystystają się większe, łączą się w różnokształtnetorbiele, guzki przestają być widoczne, a obrazradiologiczny przypomina zaawansowaną roze-dmę płuc. Rzadko, w bardzo wczesnym stadium

choroby, widoczne są tylko rozsiane guzki, cosprawia trudności diagnostyczne, które możerozwiązać tylko badanie histologiczne wycinkapłuca lub badanie komórek z płukania oskrze-lowo-pęcherzykowego (BAL).

Komórki Langerhansa, ulegające w tej cho-robie rozplemowi, prezentują na powierzchniantygen CD1a. Można je zidentyfikować w BALlub w wycinku z płuca za pomocą metody im-munohistochemicznej z zastosowaniem przeciw-ciał monoklonalnych przeciwko CD1a. Odsetekkomórek CD1a+ w BAL ponad 5% lub dodatniwynik barwienia wycinka płuca anty-CD1apotwierdzają rozpoznanie.

U części chorych występują objawy pozapłuc-ne, jak moczówka prosta w wyniku zajęcia przezchorobę przysadki mózgowej, zmiany skórnei kostne. Występowanie zmian pozapłucnych jestniekorzystnym czynnikiem rokowniczym.Leczenie

Ze względu na rzadkość płucnej postaci hi-stiocytozy z komórek Langerhansa brak jestrandomizowanych badań na temat skutecznościleczenia tej choroby. U chorych palących najważ-niejsze jest zaprzestanie palenia, co czasamiwystarcza do uzyskania remisji. W przypadkachskąpoobjawowych, z minimalnymi zaburzeniamiczynnościowymi lub bez nich, jeżeli choroba niepostępuje, należy chorego obserwować i niewkraczać z leczeniem farmakologicznym. Jeżelizaburzenia czynnościowe są istotne lub stwier-dza się postęp objawów, pierwszym lekiem, któ-ry można zastosować, jest prednizon w dawce0,5-1,0 mg/kg m.c./dobę. Wynik leczenia jestjednak niepewny. W postaci wielonarządowejstosowane jest leczenie cytotoksyczne winbla-styną, kladrybiną, metotreksatem, endoksanemlub etopozydem. Podejmowano próby stosowaniatakiego leczenia w płucnej postaci histiocytozyopornej na leczenie glikosteroidami i w pojedyn-czych przypadkach przynosiło ono poprawę.Próba leczenia cytotoksycznego może być podję-ta w doświadczonym ośrodku po wnikliwym roz-ważeniu wskazań. W przypadkach zaawansowa-nej choroby z nieodwracalnymi zmianami należyrozważyć przeszczepienie płuc.

Proteinoza pęcherzyków płucnych (PPP)Proteinoza pęcherzyków płucnych polega na

gromadzeniu się w świetle pęcherzyków płuc-nych fosfolipidów i białek surfaktantu w wyni-ku zaburzenia jego homeostazy. Gromadzenietych substancji nie powoduje zapalenia ani włók-nienia pęcherzyków i przestrzeni międzypęche-

16


rzykowych. Wypełnienie pęcherzyków prowadzido zaburzenia wymiany gazowej, a jej nasileniezależy od rozległości zmian w płucach.

PPP występuje w trzech postaciach: nabytejpierwotnej i wtórnej oraz wrodzonej.Patogeneza

W 90% przypadków proteinoza pęcherzykówpłucnych jest związana z niedoborem czynnikastymulującego kolonie granulocytów i makrofa-gów – GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor). Jego niedobór powodujezaburzenie końcowej fazy różnicowania makro-fagów i upośledzenie katabolizmu surfaktantuprzez te komórki. Jest to najważniejsza przyczy-na gromadzenia się lipoprotein w pęcherzykachpłucnych i końcowych odcinkach oskrzelików.Przyczyną niedoboru GM-CSF u chorych naproteinozę pęcherzyków płucnych jest obecnośćautoprzeciwciał, które neutralizują GM-CSF.

U niewielkiej części chorych przyczyną cho-roby może być ekspozycja na krzemionkę, pyłyaluminium, tytanu, aerozol insektycydów, zaka-żenie HIV, CMV lub niektóre leki. Rzadką przy-czyną są mutacje genetyczne w postaciach wro-dzonych proteinozy lub choroby rozrostoweukładu chłonnego.Rozpoznanie

Objawy choroby są różnie wyrażone. U czę-ści chorych są bardzo dyskretne lub nie wystę-pują i wtedy zmiany w płucach są wykrywaneprzypadkowo w czasie badań z innych wskazań,np. profilaktycznych. Najczęstszymi objawamisą: postępująca duszność, podatność na zakaże-nia, stany podgorączkowe, kaszel oraz odkrztu-szanie ropnej wydzieliny. Osłuchowo stwierdza siętrzeszczenia, najczęściej nad dolnymi polami płuc.

Badanie radiologiczne wykazuje zacienieniatypu wypełnienia pęcherzyków płucnych, któ-re przypominają obrzęk płuc lub zapalenie od-oskrzelowe; mogą być asymetryczne. Badaniemetodą HRCT wykazuje obszary zacienieniatypu matowej szyby z nakładaniem się zacienieńpogrubiałych przestrzeni międzyzrazikowych, corazem daje bardzo charakterystyczny obraz„kostki brukowej”. Obszary opisanych zacie-nień są ostro odgraniczone od prawidłowowyglądającego miąższu płuc, a granice niepokrywają się z anatomicznymi granicami seg-mentów i płatów płuc.

W badaniach czynnościowych płuc występującechy restrykcji, ale często wskaźniki wentyla-cji są prawidłowe lub nieznacznie obniżone w sto-sunku do spodziewanych na podstawie ocenyradiogramu i HRCT płuc. Zdolność dyfuzyjna

dla tlenku węgla jest obniżona, a badanie gazo-metryczne krwi wykazuje hipoksemię.

W rozpoznaniu największe znaczenie macharakterystyczny obraz zmian płucnychw HRCT oraz wykrycie substancji PAS-dodatniejw płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowe-go. Już sama optyczna ocena płynu z BAL możenasuwać podejrzenie proteinozy, gdy płyn mawygląd mleczny, opalizujący. W przypadkachwątpliwych pomocna jest przezoskrzelowa biop-sja płuca. W wycinku stwierdza się obecnośćsubstancji PAS-dodatniej, która wypełnia pęche-rzyki płucne. W surowicy krwi chorych możnawykryć przeciwciała anty-GM-CSF w wysokimmianie, co ma wartość diagnostyczną, ale bada-nie to nie jest jeszcze dostępne na szeroką skalę.

Leczenie i rokowanieU części chorych zmiany w płucach wywo-

łane proteinoizą pęcherzyków mogą ulegać sa-moistnej remisji. U chorych w dobrym stanieogólnym, bez zaburzeń czynnościowych celowajest kilkutygodniowa obserwacja.

Leczeniem z wyboru jest płukanie całych płucfizjologicznym roztworem chlorku sodu w celuusunięcia zalegających w pęcherzykach płucnychlipoprotein. U większości chorych wystarcza tylkojeden zabieg. Leczenie powinno być prowadzonew wyspecjalizowanym, doświadczonym ośrodku.

Mając na uwadze rolę niedoboru GM-CSFw patogenezie proteinozy pęcherzyków płucnych,prowadzone są próby leczenia przy pomocy re-kombinowanego preparatu GM-CSF podawane-go podskórnie lub w inhalacji. Leczenie to przy-nosiło poprawę, ale ma ono ciągle charaktereksperymentalny.

Zmiany śródmiąższowe polekoweŚródmiąższowe choroby płuc mogą być wy-

wołane przez różne leki. Częstość występowaniapolekowych zmian śródmiąższowych ocenianiajest na ok. 0,3% wszystkich chorób śródmiąższo-wych, ale ich rozpowszechnienie jest trudne doustalenia.

RozpoznanieObjawy kliniczne są bardzo różne, od łagod-

nych postaci manifestujących się dusznością,kaszlem, aż do potencjalnie śmiertelnego zespo-łu ostrej niewydolności oddechowej.

W ostrym przebiegu choroby obserwuje sięnacieki płucne, w pozostałych zmiany śródmiąż-szowe, konsolidacje płatowe, zmienne naciekii guzki.

Obraz kliniczny różni się w zależności odchoroby podstawowej, z powodu której te leki


17

zastosowano, i rodzaju leków wywołującychzmiany śródmiąższowe oraz innych stosowa-nych leków. Cofanie się zmian w płucach po od-stawieniu leków może przebiegać bardzo różnie,a współwystępujące choroby zazwyczaj modyfi-kują przebieg dolegliwości oraz zmian w płu-cach.

Rozpoznanie opiera się na zmianach w bada-niu radiologicznym i wykluczeniu innych poten-cjalnych przyczyn tych zmian, czasem pomocnajest ocena histologiczna zmian.

W obrazie histopatologicznym zmian poleko-wych można stwierdzić: obrzęk płuc, rozlaneuszkodzenia pęcherzyków płucnych (DAD),NSIP, COP, eozynofilowe zapalenie płuc i krwa-wienia płucne. Może również występować jedno-cześnie kilka zmian patologicznych.

Uszkodzenie płuc polekowe jest wynikiembezpośredniego działania farmakologicznego

leku, trwałości jego działania oraz metabolizmuleku w tkankach. Mechanizmów uszkodzenia jestzazwyczaj kilka: dochodzi do zaburzenia równo-wagi oksydacyjnej, równowagi immunologicznej,metabolicznej, procesów naprawczych. Trudnoprzewidzieć, jakie zmiany rozwiną się u poszcze-gólnych chorych.

Przy stosowaniu niektórych leków dużeznaczenie ma dawka kumulacyjna (np. bleomy-cyna, amiodaron), klirens stosowanego lekuoraz wcześniej obecne zmiany śródmiąższowepłuc. Podkreśla się możliwość synergistycznegooddziaływania kilku leków oraz równoczesnegoleczenia tlenem i czynnikami wzrostu dla granu-locytów powodujących wystąpienie zmian w płu-cach. Zmiany mogą ujawnić się już po krótko-trwałym, kilkunastodniowym stosowaniu leku(np. po leczeniu amiodaronem), ale również powielu latach stosowania leku.

Tab. 2. Kliniczna prezentacja śródmiąższowych zmian polekowych.

Bronchiolitis obliterans sole złota, penicylamina

COP amiodaron, interferon, bleomycyna, kokaina, arabinozydcytozyny, sole złota, metotreksat, mitomycyna C, penicylamina,mesalazyna, radioterapia

Obrzęk płuc aspiryna, amfetamina, chlordiazepoksyd, kokaina, arabinozydcytozyny, hydrochlorotiazyd, interleukina-2, opiaty, protamina,tokolityki, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne(przyjmowane powyżej zalecanych dawek)

Włóknienie płuc amiodaron, azatiopryna, bleomycyna, busulfan, chlorambucil,kombinowana chemioterapia, cyklofosfamid, melfalan,merkaptopuryna, mitomycyna C, nitrofurantoina,prokarbazyna, pochodne nitrozomocznika (lomustyna-CCNU,karmustyna-BCNU, metyl-CCNU), radioterapia

Zapalenie płuc (pneumonitis) amiodaron, azatiopryna, bleomycyna, kokaina, cyklofosfamid,sole złota, metotreksat, nitrofurantoina, penicylamina,paklitaksel, radioterapia

Krwawienia pęcherzykowe antykoagulanty, kokaina, kombinowana wysokodawkowachemioterapia, mitomycyna C, penicylamina,inhibitory płytek Iib/IIIa

Eozynofilowe choroby płuc antybiotyki beta-laktamowe, karbamazepina, difenylhydantoina,izoniazyd, L-tryptofan, minocyklina, nitrofurantoina,niesteroidowe leki przeciwzapalne, pentamidyna w inhalacji,sulfonamidy, tetracykliny

Zespół rzekomo-toczniowy chloropromazyna, hydralazyna, izoniazyd, penicylamina,fenytoina, prokainamid

Guzki w płucach bleomycyna, amiodaron, minocyklina

Zmiany ziarniniakowe interferon, szczepienia BCG

Ostra niewydolność oddechowa metotreksat, minocyklina oraz chemioterapeutyki

18


Najczęściej opisywaną śródmiąższową zmianąpolekową jest zapalenie płuc w wyniku nadwraż-liwości. Najczęściej obserwuje się reakcję nametotreksat, cyklofosfamid, nitrofurantoinę orazleki przeciwdepresyjne. Łagodne zmiany o tymcharakterze opisano również w przebiegu stoso-wania sulfasalazyny, kwasu paraaminosalicylo-wego i niesteroidowych leków przeciwzapalnych.Zmiany śródmiąższowe może również wywoływaćwdychanie czy zakrztuszanie się substancjamioleistymi, takimi jak składnik leków przeczysz-czających czy kropli donosowych. Obserwowa-no je również po chemioterapii z zastosowaniemgemcytabiny, winorelbiny, docetakselu, paklitak-selu, irynotekanu, a także podczas stosowaniaw terapii celowanej raka płuc inhibitorów kinazytyrozynowej – gefinitybu i erlotynibu. Zwiększe-nie stosowanej dawki tych leków, ich kombina-cja, a także równoczesne stosowanie radiotera-pii zwiększają częstość występowania zmianśródmiąższowych.

PyliceNazwa ta obejmuje grupę chorób powstałych

w następstwie przewlekłego wdychania pyłóworganicznych, które powodują uszkodzenie śród-miąższu płuc. W Polsce obowiązuje definicjaprzyjęta podczas IV Międzynarodowej Konferen-cji w Sprawie Pylic, która odbyła się w 1971 rokuw Bukareszcie. Pylice uznano wówczas za cho-roby powstałe w następstwie nagromadzeniapyłu w płucach i reakcji miąższu płuc na jegoobecność w płucach.

Grupa pylic obejmuje dobrze poznane choro-by o znanym czynniku etiologicznym, takie jak:pylica krzemowa (krzemionka), pylica górnikówkopalń węgla (pył węglowy), azbestoza (azbest),talkoza (talk), sideroza (żelazo), berylioza (be-ryl), pylica „metali twardych” (kobalt).Podział pylic

Czynnikiem sprawczym jest pył o zróżnico-wanym działaniu zwłókniającym.

Silne działanie mają krzemionka i azbest, małenatomiast tlenek cyny i siarczan baru. Z tegopowodu pylice podzielono umownie na kolageno-we (włóknienie śródmiąższowe, które prowadzi douszkodzenia pęcherzyków) i niekolagenowe (bezzmian w strukturze pęcherzyków). Podział takima znaczenie teoretyczne, ponieważ narażenie napył najczęściej ma charakterze mieszany.Wywiad zawodowyi pomiar narażenia zawodowego

W każdym indywidualnym przypadku podej-rzenia pylicy konieczny jest szczegółowy wywiad

dotyczący miejsca i warunków pracy nie tylkoaktualnych, ale również dotyczący przeszłości(ostatnie 20 lat). Istotne jest narażenie na pyłyzwłókniające. Ponadto ważne są; zawodowe na-rażenie na gazy drażniące oraz środowiskowenarażenia na dym tytoniowy i zanieczyszczeniakomunalne. Ważne jest potwierdzenie rodzajui wielkości narażenia zawodowego przez służbysanitarne.Następstwa narażenia zawodowego na pył

Zanieczyszczenia pyłowe o średnicy 10-15 µmnie stanowią zagrożenia dla śródmiąższu płuc,ponieważ osiadają w górnych drogach oddecho-wych. Pył o średnicy mniejszej od 10 µm, w za-leżności od swojej średnicy, kwalifikuje się dotrzech klas o różnym zakresie penetracji ukła-du oddechowego.

Frakcja o średnicy 2,5-10 µm zawiera międzyinnymi krystaliczną krzemionkę, aluminiumi żelazo; pył ten deponowany jest głównie w tcha-wicy i oskrzelach.

Frakcja o średnicy 1-2 µm dociera do pęche-rzyków płucnych.

Skład poszczególnych frakcji i zawartośćw nich różnych gazów są odpowiedzialne za cha-rakter i rodzaj odpowiedzi układu oddechowego.W zależności od rodzaju zanieczyszczeń pyłowychmożna oczekiwać odpowiedzi płuc o różnym cha-rakterze. Azbest powoduje azbestozę – zwłóknie-nie śródmiąższowe płuc, raka płuca i chorobyopłucnej, w tym śródbłoniaka. Krzemionka jestprzyczyną krzemicy – zwłóknienia śródmiąższo-wego płuc, w tym PMF (pulmonary massive fi-brosis), pylico-gruźlicy i POChP. Pył kopalnia-ny jest przyczyną pylicy górników kopalń węgla– zwłóknienia śródmiąższowego płuc, w tymPMF. Beryl powoduje ostre zapalenie pęcherzy-ków lub przewlekłą chorobę ziarniniakową. Innemetale, w tym „metale twarde” (np. kobalt), sąprzyczyną zapalenia pęcherzyków płucnych, rakapłuca lub astmy.Rozpoznanie pylicy

Zakres występujących objawów jest szeroki.Zależy od rodzaju pylicy, zaawansowania zmianradiologicznych, współwystępowania przewlekłe-go zapalenia oskrzeli i prawokomorowej niewy-dolności serca.

Drobnoguzkowe zmiany radiologiczne najczę-ściej nie powodują objawów ani nie upośledzajączynności płuc. Rozsiane zmiany siateczkowatenawet o umiarkowanym nasileniu są częstoprzyczyną duszności i powodują zaburzeniaczynności płuc. Zaawansowane postacie pylicy,niezależnie od jej rodzaju, powodują objawy


19

w postaci kaszlu, duszności i obrzęków obwodo-wych. Często produktywny kaszel spowodowa-ny jest przewlekłym zapaleniem oskrzeli związa-nym z paleniem papierosów.

Dodatkowe narażenie na gazy dobrze roz-puszczalne w wodzie (tlenek siarki i amoniak)jest przyczyną skurczu oskrzeli powodującegokaszel, duszność i świsty, a narażenie na dużestężenie gazów źle rozpuszczalnych (tlenki azo-tu) powoduje chemiczne, ostre zapalenie pęche-rzyków płucnych z ciężką dusznością i innymiobjawami zespołu ARDS (adult respiratory di-stress syndrome).

Badanie radiologiczne klatki piersiowej jestbadaniem rozstrzygającym o rozpoznaniu. Dlacelów epidemiologicznych i orzeczniczych sto-sowana jest nomenklatura międzynarodowapylic oparta na ocenie zdjęcia P-A klatki pier-siowej.

Dla indywidualnej oceny skutków narażeniadokładniejszym badaniem jest HRCT.

Następstwa czynnościowe ocenia się za po-mocą spirometrii, pletyzmografii i badania zdol-ności dyfuzyjnej płuc oraz gazometrii spoczyn-kowej i po wysiłku.

AzbestozaChoroba ma charakter rozsianego śródmiąż-

szowego zwłóknienia płuc i pozostaje w bezpo-średnim związku z wielkością narażenia zawo-dowego i czasem jego trwania. Ujawnia sięnajczęściej po 10 latach narażenia.

Chorobę powoduje narażenie zawodowe nachryzolit (forma serpentynowa), amozyt, anto-filit, tremolit i krokidolit, które są amfibolowy-mi formami azbestu.

PatogenezaWdychane włókna azbestu mogą przedosta-

wać się do śródmiąższu bezpośrednio przeznabłonek dróg oddechowych albo za pośrednic-twem fagocytujących je makrofagów. W miejscudepozycji włókien (często w okolicach podziałuoskrzeli) gromadzą się makrofagi pęcherzykowe,fagocytujące włókna azbestu oraz monocytyz naczyń płucnych. Zarówno komórki nabłonkauszkodzone przez włókna azbestu, jak i mono-cyty i makrofagi zwiększają produkcję lubuwalnianie cytokin (IL-1β, TNF-α, PDGF, IGF-1,FGF) i mediatorów zapalenia (PGE2, LTB4,fibronektyna, reaktywne formy tlenu) rozpoczy-nających miejscowy proces zapalny i włóknienieśródmiąższowe.Rozpoznanie

Obraz radiologiczny płuc jest zróżnicowany.Na zdjęciu P-A mogą być widoczne obustronneodcinkowe pogrubienia opłucnej ze zwapnienia-mi oraz linijne i siateczkowe zacienienia o nie-ostrych granicach zlokalizowane obustronniew dolnych płatach płuc. W HRCT u podstawypłuc, podopłucnowo widać obustronnie zacienie-nia siateczkowe (swoiste dla azbestozy) i mean-drowate linie długości ok. 10 mm biegnące rów-nolegle do opłucnej (nieswoiste dla azbestozy)oraz zwapnienia odcinkowo pogrubiałej opłucnej(zazwyczaj w segmentach dolnych i na opłucnejśródpiersiowej). Zwapnienia opłucnej, przy bra-ku zacienień siateczkowatych, są traktowanejedynie jako dowód narażenia, ale nie stanowiąpodstawy do rozpoznania azbestozy. Widocznymoże być płyn w jamach opłucnowych, który macharakter niezłośliwy i może ustępować samo-

Tab. 3. Krótka klasyfikacja radiologiczna pylic Międzynarodowego Biura Pracy z 1980 r. (ocenazacienień na zdjęciach P-A klatki piersiowej wykonanych wg określonego standardu technicznego).

Zacienienia małe Zacienienia duże

Typy Kategorie A – o średnicy 1-5 cm

Okrągłe Nieregularne 0 – brak drobnych lub kilka zacienień

zacienień lub mniej o sumie średnic <5 cmp – punkcikowate s – grubości niż w kat. 1 B – większe niż w kategorii A,

(< 1,5 mm) <1,5 mm ale łącznie nie większeq – drobnoguzkowe t – grubości 1, 2, 3 – drobne od powierzchni górnego

(1,5-3 mm) 1,5-3 mm zacienienia prawego pola płucnegor – guzkowe u – grubości o wzrastającej gęstości C – łącznie większe

(3-10 mm) 3-10 mm (wg wzorca RTG) od powierzchni górnegoprawego pola płucnego

Opłucnowe: pt – zgrubienie opłucnej; pc – zwapnienie opłucnej

20


istnie. W niektórych przypadkach choroby możewystąpić obraz matowej szyby.

Następstwem przewlekłego narażenia naazbest są również rak płuca i śródbłoniak opłuc-nej.

Pylica krzemowaJest pylicą kolagenową, a jej patogeneza jest

typowa także dla innych pylic.Zawodowe narażenie na przewlekle wdycha-

nie pyłów zawierających krystaliczną krzemionkę(praca w kamieniołomach, drążenie szybów,tuneli i chodników kopalnianych w skale) powo-duje ogniskowe, postępujące włóknienie płuc.

Duże narażenie na pył zawierający 15-20%wolnej krzemionki może wywoływać chorobę jużpo roku narażenia.Patogeneza

Czynnikiem przyczynowym jest wolna krze-mionka znajdująca się w różnych pyłach prze-mysłowych. Kryształy krzemionki mniejsze od5 µm w miejscach ich depozycji w płucach powo-dują rekrutację makrofagów. Makrofagi po fago-cytozie krzemionki ulegają aktywacji i wydzielającytokiny zapalne (między innymi TNF i IL-1)i przeciwzapalne (interferon) oraz czynniki wzro-stowe (m.in. TGF-β, fibronektyna). Powoduje tomiejscową proliferację limfocytów i fibroblastów.Interakcja między różnymi komórkami zapalny-mi (makrofagami, limfocytami i fibroblastami)zapoczątkowuje tworzenie ziarniniaków, a na-stępnie miejscowe włóknienie.Rozpoznanie

Choroba ujawnia się po okresie utajenia,wynoszącym ok. 20 lat (czas depozycji pyłuw płucach). Przebiega skąpoobjawowo, chociażmoże występować różnego stopnia dusznośći produktywny kaszel, które są objawami prze-wlekłego zapalenia oskrzeli spowodowanego naj-częściej przez jednoczesne palenie papierosów.Objawy przedmiotowe są następstwem PZO (rzę-żenia, świsty). Rzadko spotyka się palce pałecz-kowate.

Nie rozpoznano jeszcze związków międzypaleniem a ryzykiem pylicy u narażonych nawdychanie pyłów zwłókniających. Jeżeli wystę-pują stany podgorączkowe, krwioplucie lubspadek na wadze, to najczęściej jest to spowo-dowane gruźlicą (w przypadkach pylicy ryzykozachorowania jest większe).Badania radiologiczne

Na zdjęciu P-A klatki piersiowej widoczne sąróżnej wielkości guzki o nieostrych granicach,szczególnie w górnych polach płucnych.

W HRCT podstawowym obrazem są guzkiśródzrazikowe lub podopłucnowe wielkości niewiększej od kilku milimetrów. Ponadto mogą byćwidoczne obszary matowej szyby. Granica małychguzków o średnicy 1-2 mm jest nieostra. Guzki>3 mm mają bardziej wyraźne granice, a ichkształt może być nieregularny. Rozmieszczenieguzków jest symetryczne – obustronne, chociażczasem zdarza się ich więcej po stronie prawej.Najczęściej występują w polach górnych i środ-kowych. Objętość płuc jest niezmieniona. Obser-wuje się ponadto pozorne zgrubienia opłucnejspowodowane agregacją guzków w okolicachopłucnej żebrowej oraz powiększenie węzłówchłonnych śródpiersia z ich zwapnieniami („sko-rupki jaj”). Przy bardzo dużym narażeniu nakrzemionkę może rozwinąć się krzemica postę-pująca, która charakteryzuje się jednoczesnymwystępowaniem guzków i siateczkowych zwłók-nień lub ostra krzemica (krzemico-proteinoza),w której nie ma typowych guzków, a obrazzbliżony jest do płucnej proteinozy pęcherzyko-wej (matowa szyba, pogrubienie przegród mię-dzyzrazikowych).

Zmiany w HRCT należy różnicować z: sar-koidozą (guzki skupione są wzdłuż pęczkówoskrzelowo-naczyniowych w okolicy przywnęko-wej, szczególnie podopłucnowo), gruźlicą (guzkisą mniejsze, bardziej liczne i jednakowej wielko-ści), przerzutami nowotworowymi (bardziej róż-norodne, zlokalizowane głównie przypodstaw-nie), LIP (małe guzki o niskiej gęstościi zatartych granicach, położone w centrum zra-zika, którym może towarzyszyć obraz matowejszyby lub torbiele) oraz z LCH (możliwe guzkiz jamami).

Rozwój zmian krzemiczych może mieć miej-sce nawet wiele lat po zaprzestaniu narażeniai dotyczy szczególnie chorych z objawami prze-wlekłego zapalenia oskrzeli oraz chorych jedno-cześnie na gruźlicę lub raka płuc. Guzy pylicze>4 cm mogą wykazywać wówczas centralne prze-jaśnienia jako dowód rozpadu i tworzenia jam.

Krzemicy może towarzyszyć gruźlica płuc,ponieważ krzemionka zmniejsza zdolność makro-fagów płucnych do fagocytowania prątków, orazrak płuca (ze względu na właściwości karcino-genne krzemionki). Ponadto u chorych na py-lice kolagenowe częściej występują chorobyukładowe tkanki łącznej.

Postępujące postacie krzemicy prowadzą doprzewlekłej niewydolności oddechowej i mogąbyć przyczyną niewydolności prawokomorowejserca.


21

Badania czynnościowe płucW postaci drobnoguzkowej nie stwierdza się

zaburzeń czynnościowych. W innych postaciachmożliwe są zaburzenia wentylacji płuc typurestrykcyjnego, obturacyjnego lub mieszanego.Część chorych ma mniejszą zdolność dyfuzyjnąpłuc (obniżenie DLCO). Możliwe są cechy rozdę-cia płuc jako wynik rozedmy i upośledzeniadrożności obwodowych dróg oddechowych.Diagnostyka inwazyjna

W składzie komórkowym BAL przeważająmakrofagi, a w nadsączu stwierdza się podwyż-szone stężenie IL-1 oraz fibronektyny. W posta-ciach postępujących wśród komórek przeważająneutrofile wielojądrzaste. Osoby bez zmian ra-diologicznych, ale narażone na pył zwłókniają-cy, mogą wykazywać zwiększony odsetek limfo-cytów, co może wskazywać na podostre zapaleniepęcherzyków płucnych. Gdy obraz radiologicznynie jest jednoznaczny lub nie potwierdzononarażenia zawodowego, konieczna może byćchirurgiczna biopsja płuc.Obraz histopatologiczny

W niezmienionym śródmiąższu płuc wystę-pują zwarte, okrągłe, niezlewające się ze sobąguzki o średnicy 3-6 mm, zawierające szaro-czarny barwnik. Guzki te składają się z koncen-trycznych warstw kolagenu otoczonych makro-fagami w różnym stopniu obładowanymi pyłem.We wczesnym okresie guzki zawierają głównieelementy komórkowe (obładowane makrofagi),w późniejszym okresie guzki składają się głów-nie z bezkomórkowego kolagenu i nierzadkomają złogi wapnia. Często w guzkach widocznesą iglaste, 1-2 µm, dwułomne kryształy krzemion-ki (obraz w świetle spolaryzowanym), którepotwierdzają obecność krzemionki jako czynni-ka zwłókniającego – nie są jednak konieczne dorozpoznania krzemicy. Guzki nieregularnegokształtu (głowa meduzy) zazwyczaj świadcząo udziale innych pyłów w procesie chorobowym.Rozkład guzków w płucach dotyczy obszarówwzdłuż naczyń limfatycznych, pęczków oskrze-lowo-naczyniowych, okolic podopłucnowychi międzyzrazikowych.

Różnicować je należy z ziarniniakami gruź-liczymi i niegruźliczymi (sarkoidoza). W obuprzypadkach brak jest makrofagów obładowa-nych pyłem.

Pylica górników kopalń węglaJest to choroba śródmiąższowa płuc spowo-

dowana zawodowym narażeniem na wdychaniepyłu kopalnianego, powodującym ogniskowe

włóknienie płuc o różnym nasileniu, które możepostępować nawet po przerwaniu narażeniazawodowego.Czynniki ryzyka

Praca przy urabianiu węgla wiąże się z 10%ryzykiem wystąpienia pylicy, a jeżeli są to złożaantracytu, zachorować może nawet 50% górni-ków w ciągu 20 lat pracy. Jeżeli narażenie ilo-ściowo jest duże i jakościowo bogate w krzemion-kę, istnieje duże prawdopodobieństwo powstaniapylicy górników kopalń węgla. Największe ry-zyko związane jest z narażeniem na krzemion-kę podczas drążenia szybów i chodników w skaleoraz urobkiem najlepszych gatunków węgla(antracyt). Duży udział skały płonnej w pokła-dach węgla wpływa na odsetek krzemionki w py-le kopalnianym. Mniejsze ryzyko wystąpienia py-licy ma miejsce na przykład przy produkcjielektrod węglowych lub narażeniu na czystywęgiel (grafit).Patogeneza

Wdychanie i depozycja pyłu węglowego w płu-cach powoduje zmiany mikroskopowe szczegól-nie u osób palących papierosy lub bytującychw warunkach zanieczyszczenia środowiskowego.W obrazie histopatologicznym płuc wewnątrzmakrofagów znajdujących się w oskrzelikachoddechowych i w opłucnej obecne są cząstkiwęgla wielkości 1-2 µm. Cząstki węgla znajdujesię w węzłach chłonnych okołooskrzelowychi węzłach śródpiersia. Cząstkom węgla towa-rzyszą często cząstki krzemionki i żelaza.W tkance otaczającej nie stwierdza się jednakzwłóknienia ani rozedmy (która może występo-wać u palaczy). Ten stan określany jest jakoantracosis i nie jest chorobą.

Patogeneza zbliżona jest do patogenezy pyli-cy krzemowej, ale nie jest do końca poznana.Postęp zmian pyliczych związany jest z kumu-lacyjną dawką pyłu, którą obciążone są płucai współwystępowaniem gruźlicy płuc. Powstawa-nie i rozwój guzków pyliczych jest prawdopodob-nie związany z udziałem krzemionki w pylewęglowym. Masywne postępujące włóknieniepłuc w krzemicy jest w obrazie histopatologicz-nym i radiologicznym podobne do zmian widocz-nych w pylicy górników kopalń węgla. Zaawan-sowanie zmian pyliczych górników kopalń węglajest proporcjonalne do całkowitej zawartościwęgla, a nie krzemionki w płucach, dlategotrzeba brać pod uwagę też inne składowe pyłukopalnianego. Pewne znaczenie ma równieżreakcja osobnicza związana z odpowiedzią immu-nologiczną, czego wyrazem jest występowanie

22


czynnika reumatoidalnego u ok. 30% chorych napylicę górników kopalń węgla (odsetek ten jestwyższy w postaciach PMF). Odpowiedź komór-kowa w pylicy jest poznana tylko fragmentarycz-nie i opiera się na badaniach nadsączu BAL,w którym stwierdzano podwyższone stężenie nie-których cytokin i czynników wzrostowych (IL-6,TNF-α, insulinopodobnego czynnika wzrostu –IGF-1, czynnika wzrostu pochodzenia płytkowe-go – PDGF i fibronektyny) pochodzących praw-dopodobnie z aktywowanych makrofagów pęche-rzykowych. Podobnie jak w krzemicy komórkite są również źródłem oksydantów.Rozpoznanie

Objawy, podobnie jak w krzemicy, zależą odcharakteru i nasilenia zmian w płucach oraz odwspółwystępowania przewlekłego zapaleniaoskrzeli, palenia papierosów (POChP), a w za-awansowanych postaciach – od przewlekłej pra-wokomorowej niewydolności serca.

W badaniach czynnościowych możliwe sązaburzenia wentylacji płuc typu restrykcyjnego,obturacyjnego lub mieszanego.Badania radiologiczne

W obrazie RTG płuc pojawiają się okrągłezacienienia, podobnie jak w krzemicy (jest topylica prosta). Guzki mają średnicę 1-5 mm, sąsłabo odgraniczone od otoczenia i wykazują„ziarnistą” strukturę (w krzemicy są lepiejodgraniczone i jednorodne). W ok. 20% przypad-ków guzki mają zwapnienia centralne (w krze-micy rozsiane). W pylicy powikłanej guzki mająśrednicę większą od 1 cm i tworzą agregatyzajmujące całe płaty płuc (najczęściej płaty gór-ne). Mają tendencję przybierania formy dysku,widocznego jako kulisty na zdjęciu P-A i wrze-cionowy na zdjęciu bocznym, równolegle doszczeliny międzypłatowej. Ich struktura jestzazwyczaj jednorodna, choć czasem tworzą sięw nich jamy. Taka zmiana struktury, podobniejak powiększanie się guza, może występowaćnawet po zaprzestaniu ekspozycji (w przeciwień-stwie do pylicy prostej). Rzadko występują na-tomiast zwapnienia w obrębie guzów.Obraz histopatologiczny

Zmiany morfologiczne płuc polegają na obec-ności grudek węglowych i postępującego masyw-nego włóknienia (PMF). Grudki są zlokalizowa-ne w pobliżu oskrzelików oddechowych, niekiedyrównież w pobliżu pęcherzyków płuc (u aktual-nie pracujących górników). Oskrzeliki w okoli-cach grudek mogą być poszerzone. Występujerównież ogniskowa rozedma. W obrębie grudek

węglowych znajdują się makrofagi obładowanepyłem węglowym o różnym zabarwieniu zależ-nym od składu pyłu. Pomiędzy makrofagamiwidoczne są włókna retikulinowe, natomiastnieobecne są włókna dojrzałego kolagenu. Jestto postać prosta pylicy górników kopalń węgla.Podobne grudki mogą się znajdować równieżw węzłach chłonnych. Grudki nie są wyczuwal-ne w tkance, mają zazwyczaj średnicę mniejsząod 1 cm i występują w większości przypadkówpylicy.

Masywne zwłóknienie płuc (PMF) równieżnależy do obrazu pylicy górników kopalń węgla,którą określa się jako pylicę powikłaną. Charak-teryzuje się ona inną budową morfologiczną:składa się z guzków okrągłych lub gwieździstycho różnej budowie. Część zawiera centralnieumieszczone makrofagi obładowane pyłem orazkryształy krzemionki otoczone włóknami retiku-linowymi i włóknami szkliwiejącego kolagenu.Inne guzki, wyczuwalne palpacyjnie w tkance,są bardzo podobne do spotykanych w krzemicyi występują jedynie u części chorych na pylicę.Cechą tych guzków jest ich powiększanie sięnawet poza granice płatów płucnych oraz wystę-powanie obszarów martwicy w ich centrum.Zlokalizowane są jedno- lub dwustronnie, najczę-ściej w segmentach tylnych płatów górnych lubszczytowych płatów dolnych. Guzki ulegająpowiększeniu, tworząc guzy zajmujące dużeobszary płuc, przekraczające nawet granice pła-tów. Może z nimi współwystępować gruźlica.

Choroby śródmiąższowe u dzieciChoroby śródmiąższowe występujące u dzie-

ci tylko w pewnym stopniu wykazują podobień-stwo do chorób występujących u dorosłych.W ciągu ostatnich lat zwrócono uwagę na odręb-ności u dzieci w stosunku do osób dorosłychw zakresie etiologii, patomorfologii, obrazu kli-nicznego i możliwości terapii. Wiek może miećwpływ na mechanizm rozwoju tych chorób,a wzrost i rozwój płuc mogą mieć istotne zna-czenie dla progresji choroby. Okazało się, żetakie podstawowe i uznawane za charaktery-styczne cechy chorób śródmiąższowych, jak za-palenie i włóknienie, nie zawsze występują, a cza-sem proces chorobowy dotyczy bardziej miąższuniż tkanki śródmiąższowej. W tej sytuacji zapro-ponowano wprowadzenie odrębnego pojęcia,a mianowicie zespołu choroby śródmiąższoweju dzieci (chILD – childhood interstitial lung di-sease syndrome). Zalicza się do niego chorobyobejmujące obszar pęcherzyków płucnych i dy-


23

stalnych dróg oddechowych, w przebiegu którychwystępują dolegliwości ostre lub przewlekłe,najczęściej duszność, restrykcja w badaniu czyn-nościowym, rozsiane zmiany w badaniach obra-zowych i zaburzenia wymiany gazowej, najczę-ściej pod postacią hipoksemii.

Choroby śródmiąższowe u dzieci charaktery-zuje większa różnorodność, lepsze rokowanieoraz lepsza odpowiedź na leczenie.

Genetyczna predyspozycja może mieć znacze-nie w ok. 10% przypadków.

Epidemiologia choróbśródmiąższowych u dzieci (chILD)

Niewiele jest doniesień na temat epidemiolo-gii chorób śródmiąższowych u dzieci. W jednymz badań angielskich częstość ich występowania

oceniono na 3,6/1 mln dzieci. Istnieją wycinko-we dane dotyczące wybranych jednostek choro-bowych, ale generalnie wydaje się, że problemjest niedoszacowany. Większość informacji po-chodzi z opisu pojedynczych przypadków lub seriiprzypadków. Na choroby śródmiąższowe, zwłasz-cza w pierwszych latach życia, częściej chorująchłopcy (stosunek 4:1). Choroby te częściej wy-stępują u dzieci najmłodszych, do 30% w pierw-szym roku życia. Największym i najbardziej wia-rygodnym źródłem informacji na temat udziałuposzczególnych patologii w ogólnej puli choróbśródmiąższowych u małych dzieci (<2 rokużycia) jest wieloośrodkowe opracowanie opartena materiale obejmującym 187 chorych, u któ-rych w latach 1999 do 2004 wykonano szerokądiagnostykę, łącznie z biopsją płuc.

Tab. 4. Przyczyny najczęściej występujących chorób śródmiąższowych u dzieci.

Typ Przykłady

Choroby związane Zapalenie płuc z nadwrażliwościz ekspozycją Choroby spowodowane ekspozycją na leki, napromienianiem

Zespoły aspiracyjne

Choroby układowe Choroby tkanki łącznejZapalenie naczyń płucnych: ziarniniak Wegenera,zespół Churga-Strauss, zespół Goodpasture’a

Choroby ziarniniakowe: sarkoidozaChoroby metaboliczne: choroba Gauchera, choroba Niemanna-Picka, zespół Hermansky’ego-Pudlaka

Rodzinna hiperkalcemia z hipokalciuriąHistiocytoza z komórek LangerhansaInne choroby narządowe: celiakia, choroba Crohna,pierwotna marskość żółciowa, przewlekłe zapalenie wątroby

AmyloidozaChoroby nerwowo-skórne: stwardnienie guzowate,ataksja-teleangiektazja, nerwiakowłókniakowatość

Choroby przebiegające Choroby związane z uszkodzeniem nabłonka i pęcherzyków:z zaburzeniem • infekcjestruktury pęcherzyków • zaburzenia produkcji surfaktantu

• zaburzenia komórek pniaChoroby eozynofilowe płucChoroby związane z uszkodzeniem naczyń włosowatych:• dysplazja kapilarów pęcherzyków,• hemangiomatoza kapilarów płucnych,• choroby naczyń limfatycznych,• zespół rozlanego krwawienia do pęcherzyków (hemosyderoza)Choroby związane z uszkodzeniem tkanki śródmiąższowej(zaburzenia funkcji miofibroblastów)

Choroby specyficzne Śródmiąższowa glikogenoza płucdla wieku niemowlęcego Hiperplazja komórek neuroendokrynnych płuc wieku niemowlęcego

Przewlekłe zapalenie płuc u noworodkówZaburzenia rozwoju płuc

24


Śmiertelność w przebiegu chorób śródmiąż-szowych wynosi ok. 15%.

Patogeneza chorób śródmiąższowychwieku dziecięcego (chILD)

Choroby śródmiąższowe wieku dziecięcego(chILD), mimo iż występują rzadziej niż u do-rosłych, stanowią bardziej złożoną i zróżnico-waną grupę. Oprócz patomechanizmów charak-terystycznych dla wieku dojrzałego, pojawiają sięprocesy typowe dla dzieci, związane bezpośred-nio z rozwojem płuc i podłożem genetycznym.

Rokowanie w chorobach śródmiąższowychu dzieci wydaje się być korzystniejsze niż u do-rosłych. Przyczyn tego poszukuje się w odmien-ności odpowiedzi na czynniki środowiskowe orazw przebiegu procesów gojenia związanych z syn-tezą kolagenu i ekspresją TGF-β w zależności odwieku. Przypuszcza się, że u dzieci bardziej ela-styczna odpowiedź na czynniki mitogenne wrazz łatwiejszą regulacją ekspresji TGF-β możesprawiać, że prawidłowy proces regeneracjinabłonka przeważa nad nadmiernym wydziela-niem mediatorów stymulujących migrację i pro-liferację fibroblastów, jak również nad ich prze-mianą w miofibroblasty. Coraz więcej równieżwiadomo o etiologii wczesnych zmian w okresieniemowlęcym. Wykazano, że część z nich możemieć podłoże genetyczne. Dotyczy to przedewszystkim mutacji genów białek surfaktantu Bi C (SP-B i SP-C) i genu ABACA3. Chociażw większości przypadków rodzinnego występo-

wania nie udaje się udokumentować, to jednakodkrycia te zainicjowały nowe kierunki badańnad patogenezą ILD u dorosłych. Pojedynczedoniesienia opisują znaleziony polimorfizm ge-nów TGF-β-1, TNF-α, regionu dla IL-1, enzymukonwertującego angiotensyny i IFN-c.

Wiele obserwacji wskazuje, że proces zapal-ny wydaje się być najsilniej wyrażony we wcze-snym stadium zmian. Jednocześnie zauważa się,że nasilenie reakcji zapalnej nie koreluje bezpo-średnio z intensywnością włóknienia. W zmia-nach z dużą komponentą wytwórczą proceszapalny jest stosunkowo słabo wyrażony. Zrozu-mienie tych zjawisk tłumaczy w pewnych sytu-acjach małą efektywność leczenia glikokortyko-steroidami i konieczność sięgnięcia po inne opcjeterapeutyczne.

Postępowanie diagnostyczne w chILDRozpoznawanie chorób śródmiąższowych

u dzieci jest trudne z uwagi na brak patognomo-nicznych objawów klinicznych, specyficznychtestów laboratoryjnych, a także swoistych zmianw badaniach obrazowych.Objawy kliniczne chILD

Początek choroby może być ostry lub podstęp-ny, z przewlekłym pojawianiem się objawóww okresie dłuższym niż 1 do 3 miesięcy (w za-leżności od przyjętych kryteriów).

Najbardziej dramatyczny początek z objawa-mi zagrożenia życia obserwuje się u noworodkówi niemowląt. Z kolei podstępny początek choro-

Ryc. 2. Przyczyny chorób śródmiąższowych w oparciu o badanie histopatologiczne (analiza 187przypadków wg Deutsch G.H. i wsp. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007, 176, 1120-1128).

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Zmianyrozsiane

powstające we wczesnym

okresierozwoju płuc

Zaburzeniarozwoju

w okresiepęcherzy-

kowym

Zmianyo nieznanej

etiologii

Zaburzeniaskładui funkcji

surfaktantu

Chorobybez

uchwytnychzaburzeń

odporności

Chorobyu dzieci

z zaburzeniamiodporności

Zmianyw przebiegu

chorobyogólno-

ustrojowej

Chorobynaśladujące

zmianyśródmiąższowe


25

by stwarza ryzyko dużego zaawansowania pro-cesu chorobowego w chwili zgłoszenia się dodiagnostyki. Objawy kliniczne są niespecyficznei obejmują: suchy i nieproduktywny kaszel,łatwą męczliwość, duszność po wysiłku widocznąu małych dzieci po karmieniu, a u dzieci star-szych po aktywności fizycznej, w badaniu przed-miotowym – trzeszczenia i drobnobańkowe rzę-żenia, czasem retrakcja klatki piersiowej.Rzadziej występują takie objawy, jak: gorączka,świszczący oddech, wyniszczenie, ból w klatcepiersiowej, upośledzenie wzrostu. W najcięższychprzypadkach występuje duszność spoczynkowa,sinica i palce pałeczkowate.

Badania dodatkowew diagnostyce chILD

W diagnostyce chorób śródmiąższowychu dzieci wykorzystywane są badania nieinwazyj-ne i inwazyjne. Podstawą wstępnego rozpozna-nia są badania czynnościowe i obrazowe. Najbar-dziej charakterystyczny dla chILD jest zespółzaburzeń wentylacji typu restrykcyjnego i hipok-semia bez hiperkapni. Czasem, zwłaszcza u ma-łych dzieci, występują zaburzenia wentylacji typumieszanego, tj. obturacja z restrykcją oraz wy-kładniki pułapki powietrza.

W zaawansowanych przypadkach rozwija sięnadciśnienie płucne, które początkowo możemieć charakter przemijający i występować w cza-sie i bezpośrednio po wysiłku.

W obrazie RTG klatki piersiowej najczęściejwidoczne są rozsiane zagęszczenia miąższoweo charakterze siateczkowatym, drobnoguzkowymlub mlecznej szyby. Zmiany występują obustron-nie. Czasem stwierdza się niewspółmiernośćkliniczno-radiologiczną, czyli brak zmian radio-logicznych mimo jawnych objawów.

Na bardziej precyzyjną ocenę lokalizacji,rozległości i charakteru zmian pozwala tomogra-fia komputerowa. Najczęściej obserwowanezmiany to: obraz szyby mlecznej, guzki, zmianytorbielowate, obszary pułapki powietrza, ogniskazagęszczeń. Są one zlokalizowane nieregularnielub mają charakter rozsiany. Tomografia kom-puterowa, podobnie jak u dorosłych, może byćpomocna w wyborze miejsca biopsji.Nieinwazyjne metody diagnostyki chILDPatrz Tabela 6 str. 26Inwazyjne metody diagnostyki ChILD

Do badań inwazyjnych zalicza się płukanieoskrzelowo-pęcherzykowe i biopsję płuc. Znacze-nie diagnostyczne popłuczyn oskrzelowo-pęche-rzykowych zależy od grupy chorych (stanuukładu immunologicznego – immunokompeten-cja, niedobór odporności) i typu podejrzewanejpatologii. Badanie to ma istotne znaczenie w roz-poznawaniu: aspiracji do dróg oddechowych(makrofagi obładowane lipidami, obecność białekmleka), krwawienia do płuc (makrofagi obłado-wane hemosyderyną), proteinozy pęcherzykowej,

Ryc. 3. Patomechanizmy chILD u dzieci (wg Clement i Eber).

Zaburzenie fenotypowe nabłonka pęcherzyków

Rozsiana choroba śródmiąższowa płuc i zwłóknienie

Rozwijające się płuca

Apoptoza nabłonkaProliferacja miofibroblastówDepozyty złogów macierzy

Angiogeneza

Genetyczne predyspozycjedo remodelingu

Czynniki genetyczne Uraz

26


płucnej histiocytozy (komórki Langerhansaz obecnością białka S 100 i CD1a), chorób spi-chrzeniowych (złogi w lizosomach). Według Fanai wsp. u 25% chorych możliwe jest postawienierozpoznania bez konieczności wykonania biopsji.U pozostałych, stanowiących większość, badaniehistopatologiczne bioptatu płuc, a więc badanieinwazyjne, jest niezbędne, choć i ono nie zawszejest diagnostyczne. Metodą z wyboru jest biop-sja z użyciem wideotorakoskopii.

Klasyfikacjachorób śródmiąższowych u dzieci

Klasyfikacja chorób śródmiąższowych u dzie-ci pozostaje przedmiotem dyskusji. Jej zadaniemjest nie tylko uporządkowanie nomenklatury tejgrupy chorób, ale przede wszystkim znalezieniewspólnych cech patogenetycznych i możliwości

terapeutycznych. Głównym powodem trudnościjest niewielka częstość występowania tych choróbu dzieci i jeszcze mniejsza liczba wykonywanychbiopsji płuc mogących dokumentować rozpozna-nie. Wcześniejsze próby usystematyzowaniaw znacznym stopniu odwzorowywały klasyfika-cję ILD u dorosłych. Jednak ze względu naszereg unikalnych dla wieku rozwojowego pato-mechanizmów związanych z podłożem genetycz-nym i nakładanie się procesu chorobowego naorganogenezę i dynamiczny okres rozwoju płuc,szczególnie w pierwszych latach życia, zaistnia-ła konieczność wyróżnienia i objęcia klasyfikacjąwielu zmian charakterystycznych wyłącznie dlatego okresu życia. Ostatnie propozycje zwracająrównież uwagę na niejednorodność tych choróbrównież u dzieci i proponują oddzielną klasyfi-kację dla zmian występujących do ukończenia

Tab. 5. Częstość występowania wybranych objawów z uwzględnieniem wieku chorych (wg DeutschG.H. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007, 176, 1120-1128).

Objaw Dzieci ogółem (n=233) Dzieci <2 roku życia (n=58)

Kaszel 78% 73%Tachypnoe/duszność 76% 84%Upośledzenie rozwoju fizycznego 36% 62%Gorączka 16% 29%Sinica 26% 54%Palce pałeczkowate 16% 9%Zmiany osłuchowe 47% 57%

Tab. 6. Nieinwazyjne metody diagnostyki chILD.

Metoda Szczegółowe badania

Badanie serologiczne Badania w kierunku wybranych zakażeń

Badania immunologiczne Badania immunologiczne (ANA, ANCA, AGBM Ab)Ocena nadwrażliwości na substancje organiczneOcena odporności: IgG, IgA, IgM, cytometria

Badania mikrobiologiczne PosiewyHodowla

Elektrokardiogram, echokardiogram

pH metria przełykowa

Ocena czynności płuc Ocena saturacji, pulsoksymetriaSpirometriaOcena parametrów objętościowychDLCOTesty wysiłkowe

Diagnostyka obrazowa RTGTomografia komputerowa wysokiej rozdzielczościBadanie kontrastowe przełyku z siarczanem baruOcena stosunku wentylacji do perfuzji w TK


27

drugiego roku życia i występujących w później-szym okresie. Taka umowna linia podziału mawskazywać jednocześnie nie tylko na odrębnośćgenezy zmian, ale również możliwości terapeu-tyczne. Niestety słabością wszystkich propono-wanych dotąd klasyfikacji jest, jak już wspo-mniano, niewielka liczba chorych, u którychrozpoznawano i potwierdzano zmiany na podsta-wie obrazu patomorfologicznego.

W Tabeli 8 przedstawiono klasyfikację chILDu dzieci w wieku do 2 lat. Według autorów kla-syfikacji pierwsze cztery kategorie są szczegól-nie charakterystyczne dla wieku noworodkowe-go i wczesnoniemowlęcego. U dzieci powyżejdrugiego roku życia dominują zmiany, w którychudaje się wykryć czynniki odpowiedzialne za ichpowstawanie.

Dla dzieci powyżej 2 roku życia najbardziejprzejrzysta wydaje się być obecnie klasyfika-cja zaproponowana przez Busha i Nicholson(Tab. 9). Jest ona wypadkową wcześniejszychzaleceń opublikowanych przez grupę robocząERS (Eur. Respir. J. 2004, 24, 686-697) orazpóźniejszych danych biopsyjnych i stanowi pró-bę pragmatycznego podejścia do diagnostykichILD, uwzględniając niedostateczną liczbęprzypadków i biopsji dokumentujących rozpo-znanie. Główną różnicą, w stosunku do doro-słych, jest również praktycznie niewystępowa-

nie u dzieci zwykłego śródmiąższowego zapa-lenia płuc (UIP).

Leczenie chILDWybór terapii zależy od rozpoznania i stąd

jest ona różnorodna, niemniej jednak lekaminajczęściej stosowanymi są kortykosteroidysystemowe i leki o działaniu immunosupresyj-nym. Schematy ich podawana ustalane sąempirycznie, bowiem nie ma badań kontrolowa-nych, które mogłyby być podstawą sformułowa-nia odpowiednich wytycznych. Czas trwanialeczenia steroidami zależy od uzyskanej odpo-wiedzi. Przeciętnie stosuje się wstępną dawkę2 mg/kg przez 3 do 6 miesięcy. W przypadkupoprawy redukcja dawki musi być bardzoostrożna. Steroidy systemowe podawane są naogół doustnie, aczkolwiek możliwa jest też drogaparenteralna.

U dzieci podejmowane są także próby leczeniainnymi lekami o działaniu immunosupresyjnym:hydroksychlorochina, azatiopryna, metotreksat,cyklofosfamid, cyklosporyna, rituksimab, chlor-ambucil.

U większości chorych wskazana jest takżeterapia wspomagająca, która obejmuje zmniej-szenie ekspozycji na czynniki drażniące i infek-cje, zmniejszenie ryzyka zakażeń poprzezszczepienia ochronne, właściwe odżywianie, za-

Tab. 7. Najczęstsze choroby zaliczane do chILD w zależności od wieku.

Niemowlęta Dzieci

Prawdziwe choroby śródmiąższowe płuc: Choroby układowe:• Niedobór białka B surfaktantu • tkanki łącznej• Złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc (DIP) • histiocytoza komórek Langerhansa• Proteinoza pęcherzykowa (PAP) • sarkoidoza• Idiopatyczne włóknienie płuc • amyloidoza• Zwykłe śródmiąższowe zapalenie płuc • zespół Goodpasture’a• Limfocytarne śródmiąższowe zapalenie Związane z zapaleniem naczyń płucnych• Komórkowe śródmiąższowe zapalenie płuc Choroby naczyń płucnych• Przewlekłe zapalenie płuc u niemowląt Choroby płucnych naczyń limfatycznychChoroby przypominające choroby śródmiąższowe: Nowotwory• Przetrwałe tachypnoe u niemowląt/ Choroby metaboliczne

przerost komórek neuroendokrynnych Choroby skórno-nerwowe (neurofibromatoza)• Ostre krwawienie do pęcherzyków płucnych Związane z chorobami wątroby

• przewlekłe aktywne zapalenie wątroby• marskość żółciowaZwiązane z chorobami jelit• choroba Crohna• wrzodziejące zapalenie jelita grubegoZespoły aspiracyjne

28


Tab. 8. Klasyfikacja śródmiąższowych chorób płuc (chILD) u dzieci w wieku 0-2 lata (wg DeutschG.H. i wsp. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007, 176, 1120-1128; 165 sklasyfikowanych przypadków).

Kategoria/Jednostki chorobowe

1. Zmiany rozsiane powstające we wczesnym okresie rozwoju płuc (n=11)Dysplazja groniasta (n=0)Wrodzona dysplazja pęcherzykowo-włośniczkowa (n=2)Dysplazja pęcherzykowo-włośniczkowa z anomalią żył płucnych (n=9)

2. Zaburzenia rozwoju w okresie pęcherzykowym (n=46)Hipoplazja płuc (n=7)

Przewlekła choroba płuc noworodków (dysplazja oskrzelowo-płucna) (n=20)Związane z zaburzeniami chromosomalnymi (n=15)Związane z wrodzonymi wadami serca (n=4)

3. Zmiany o nieznanej etiologii (n=24)Śródmiąższowa glikogenoza płuc (n=18)Hiperplazja komórek neuroendokrynnych płuc wieku niemowlęcego (n=6)

4. Zaburzenia składu i funkcji surfaktantu (n=18)Mutacje genu dla białka SP-B (n=0)Mutacje genu dla białka SP-C (n=7)Mutacje genu ABCA3 (n=6)Choroby o przebiegu zgodnym z zaburzeniami białek surfaktantu (n=5):• Proteinoza pęcherzyków płucnych (n=2)• Przewlekłe zapalenie płuc niemowląt (n=1)• Złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc (n=1)• Niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc (n=1)

5. Choroby bez uchwytnych zaburzeń odporności (n=23)Zakażenia i zmiany po zakażeniach układu oddechowego (n=17)Zespoły aspiracyjne (n=3)Czynniki środowiskowe (environmental agents) (n=2):• Zapalenie płuc z nadwrażliwości (n=2)• Inhalacja czynników toksycznych (n=0)Eozynofilowe zapalenie płuc (n=1)

6. Choroby u dzieci z zaburzeniami odporności (n=28)Zakażenia oportunistyczne (n=20)Zakażenia jatrogenne (n=3)Choroby związane z przeszczepieniem i odrzuceniem przeszczepu (n=0)Rozlane uszkodzenie pęcherzyków o nieznanej etiologii (n=5)

7. Zmiany w przebiegu choroby ogólnoustrojowej (n=6)Choroby tkanki łącznej (n=4)Choroby spichrzeniowe (n=1)Sarkoidoza (n=0)Histiocytoza komórek Langerhansa (n=0)Nacieki nowotworowe (n=1)

8. Choroby naśladujące zmiany śródmiąższowe (n=9)Zmiany naczyniowe w przebiegu nadciśnienia (n=8)Zastój żylny w przebiegu chorób serca (n=1)Choroby zaburzające krążenie żylne (n=0)Choroby naczyń limfatycznych (n=0)

pewnienie wypoczynku i tlenoterapię. U chorychz ciężkim, postępującym, zagrażającym życiuprzebiegiem istnieją wskazania do przeszczepie-nia płuc. W roku 2005 dzieci z chorobami śród-

miąższowymi stanowiły niewielki odsetek w całejgrupie dzieci poddanych transplantacji płuc.Odsetki te u dzieci do 1 roku życia i od 1 do 10roku życia wynosiły odpowiednio 6% i 9,6%.


29

Tab. 9. Klasyfikacja chorób śródmiąższowych płuc u dzieci (chILD) od 2 do 16 lat (wg Bush A.i Nicholson A.G. Eur. Respir. Mon. 2009, 46, 319-54).

Kategoria/Jednostka chorobowe

1. Choroby śródmiąższowe płuc o znanej etiologiiZakażenia lub zmiany inicjowane infekcjąReakcja na czynniki wziewne (toksyczne, pyły organiczne)Reakcje polekoweZmiany po ekspozycji na promieniowanie jonizująceChoroby nowotworoweChoroby rozrostowe układu chłonnegoChoroby genetyczneZespoły nerwowo-skórneChoroby degeneracyjne

2. Choroby śródmiąższowe związane z innymi schorzeniamiChoroby tkanki łącznejZespoły związane z zapaleniem naczyń płucnychHistiocytoza z komórek LangerhansaChoroby wątrobyChoroby jelit (zmiany ziarniniakowe w chorobie Crohna)Zespoły aspiracyjneChoroby nerek (zwłóknienie płuc w przewlekłej niewydolności nerek)Niewydolność organów (serca, nerek)AmyloidozaSarkoidozaReakcja przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHR)Ostry zespół zaburzeń oddychaniaZespoły z hipereozynofiliąZespoły zatorowe naczyń płucnych

3. Pierwotne choroby płucZłuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc (DIP)Limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc (LIP)Grudkowe zapalenie oskrzelików (FB) i pokrewneNiespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płuc (NSIP)Zespoły krwawienia pęcherzykowegoZespoły eozynofiloweZarostowe zapalenie oskrzelikówProteinoza pęcherzyków płucnychHistiocytoza z komórek Langerhansa (typ dorosłych)Choroby naczyń płucnychChoroby naczyń limfatycznych płucKamica pęcherzyków płucnych

Wybranechoroby śródmiąższowe u dzieci

Reakcja na czynniki zewnętrzne(zapalenie płuc z nadwrażliwości)

Przyczyną zmian w płucach jest nieprawidło-wa odpowiedź immunologiczna przy ekspozycjina czynniki wziewne, takie jak antygeny ptasie,grzyby lub promieniowce. Postuluje się udział

czynników genetycznych predysponujących dorozwoju takiego typu reakcji. Mimo że etiopato-geneza jest prawie taka sama jak u dorosłych,to zidentyfikowanie czynnika sprawczego możenie być tak jednoznaczne, jak w przypadkunarażenia zawodowego (płuco hodowców pta-ków, grzybów czy płuco farmera). Ze względu naznany czynnik szkodliwy istnieją potencjalnemożliwości diagnostyki nieinwazyjnej i skutecz-

30


nej terapii polegającej m.in. na unikaniu ekspo-zycji. Opóźnienie w postawieniu rozpoznania jestczęsto spowodowane obrazem klinicznym przy-pominającym astmę. Dopiero brak odpowiedzi naleczenie przeciwastmatyczne zwraca uwagę namożliwość innego rozpoznania. Zmiany na zdję-ciu przeglądowym klatki piersiowej zlokalizowa-ne w górnych lub środkowych polach płucnychsą częste. W tomografii komputerowej o wyso-kiej rozdzielczości (HRCT) charakterystycznyjest obraz mlecznej szyby. Obecność swoistychprecypityn w klasie IgG pomaga w ustaleniurozpoznania, jednak mogą się one pojawiaćrównież u dzieci narażonych na ekspozycję na

badane czynniki, bez wpływu na przebieg cho-roby.

Rozpoznanie ustala się na podstawie spełnie-nia dwóch kryteriów większych (objawy, obecnośćprecypityn zgodnych z narażeniem w wywiadzie,zmiany w BAL, potwierdzenie w badaniu radio-logicznym, biopsja płuc, powrót objawów poekspozycji) i jednego z czterech mniejszych (trzesz-czenia, zaburzona pojemność dyfuzyjna płuc, hi-poksemia po wysiłku, zmiany obturacyjne).

Rokowanie jest dobre, a wczesne wykryciei eliminacja antygenów z otoczenia oraz leczenieglikokortykosteroidami może prowadzić do cał-kowitego wyzdrowienia.

Tab. 10. Przykłady opcji swoistej terapii wybranych chorób śródmiąższowych (wg Dinwiddie R.,Paediatr. Respir. Rev. 2004, 5, 108-115).

Choroba Leczenie

Zakażenie wirusem CMV i EBV gancyclowirfoskarnet

Limfocytarne śródmiąższowe zapalenie płuc glikokortykosteroidyChoroby reumatyczne glikokortykosteroidy, w tym pulsy

cyklofosfamid, azatioprynaplazmafereza

Limfangiomatoza cyklofosfamidetopozyd

Ziarniniak Wegenera glikokortykosteroidy i cyklofosfamidchlorambucil, cyklosporyna, metotreksatdożylne immunoglobuliny

Histiocytoza profilaktyka – trimetoprimhydroksychlorochinad-penicylaminaetopozyd, cyklosporyna, metotreksat,winkrystyna, glikokortykosteroidy, chlorambucilnapromienianieinterferon alfa

Sarkoidoza glikokortykosteroidyhydroksychlorochina

Proteinoza pęcherzykowa przeszczep płuc u niemowlątBALGM CSF

Nawracające aspiracje antagoniści receptora H2inhibitory pompy protonowejdomperidoneniska dawka erytromycynyleczenie chirurgiczne

Zewnątrzpochodne zapalenie glikokortykosteroidy systemowepęcherzyków płucnych glikokortykosteroidy wziewne

Hemosyderoza glikokortykosteroidy systemoweglikokortykosteroidy wziewne


31

Zakażenia lub zmianyzainicjowane przez infekcję

Zakażenia układu oddechowego u dzieci sączęsto wiązane ze zmianami śródmiąższowymi.Wirusami, które najczęściej kojarzy się z tegorodzaju zmianami, są adenowirusy, wirus Epste-ina-Barr, cytomegalowirusy, wirusy RS i grypy,natomiast pośród bakterii to najczęściej Myco-plasma pneumoniae i Legionella pneumophila,a pośród grzybów Pneumocystis carinii (jirove-ci). Jednak mimo dowodów na przebycie lubwspółistnienie zakażenia ze zmianami śródmiąż-szowymi, związek przyczynowo-skutkowy przezwielu badaczy jest kwestionowany, natomiastwpływ zakażenia na zaostrzenie przebiegu cho-roby został potwierdzony.

Zespoły aspiracyjneWystępują w związku z obecnością refluksu

żołądkowo-przełykowego, przetoki przełykowo-tchawiczej i zaburzeń połykania (rozszczep pod-niebienia, choroby neurologiczne). Wymagająróżnicowania z zaburzeniami syntezy białeksurfaktantu. Rozstrzygającymi badaniami sąbronchoskopia z BAL, pH-metria i badania bia-łek surfaktantu. Stosunkowo swoistym wskaź-nikiem zmian aspiracyjnych jest obecnośćw BAL makrofagów zawierających duże ilościlipidów.

Proteinoza pęcherzyków płucnych (PAP)U dzieci występuje rzadko. Wyróżnia się

postać pierwotną o nieznanej etiologii i wtórną,gdzie do rozwoju zmian dochodzi w przebieguinnych chorób (układu krwiotwórczego, nowo-tworowych, metabolicznych, zaburzeń receptoraGM-CSF, agammaglobulinemii, niedoborów od-porności). Obecnie rozpoznanie postaci pierwot-nej, grupującej wcześniej wiele obecnie już ziden-tyfikowanych patologii (m.in. zaburzeniabudowy białek SP-B, SP-C, ABCA3), ulega ogra-niczeniu. Charakterystyczne zmiany histopato-logiczne związane są z gromadzeniem się w świe-tle pęcherzyków płucnych amorficznych złogówbiałek. Ze względu na zróżnicowane podłożemoże występować w każdym wieku. Badanieradiologiczne klatki piersiowej może ujawniaćzmiany w okolicach przywnękowych i dolnychpolach płucnych, w HRCT stwierdza się obrazmlecznej szyby lub, w przypadkach o dłuższymprzebiegu, obraz kamienia brukowego. Badaniemo decydującej wartości diagnostycznej jestzazwyczaj BAL. W materiale pozyskanym pod-czas płukania, który ma charakterystycznąmleczno-białą barwę, stwierdza się nierozpusz-

czalne w wodzie związki lipidowo-białkowe PAS-dodatnie.

Rokowanie jest zróżnicowane, w zależności odpatogenezy zmian. Płukanie pęcherzykowe jeststosowane wielokrotnie w celu ewakuacji zale-gającej w pęcherzykach substancji i poprawywymiany gazowej. Po przeszczepieniach płucw postaciach związanych z nieprawidłowym me-tabolizmem białek może dochodzić do nawrotówchoroby.

Hemosyderoza płucPrzyczyną choroby są nawracające krwawie-

nia pęcherzykowe. W samoistnej postaci choro-by etiopatogeneza zmian nie została dotąd po-znana. W postaci wtórnej, do nawracającychkrwawień pęcherzykowych może dochodzić w sze-regu chorób systemowych, takich jak: ziarniniakWegenera, nekrotyzujące zapalenie naczyń, mie-szane choroby tkanki łącznej, zespół Behçeta,choroba Schoenleina-Henocha, zespół Goodpa-sture’a, kłębuszkowe zapalenia nerek (z lub beztworzenia kompleksów). Klasycznym objawemjest krwioplucie, jednak u dzieci czasami jedynąmanifestacją może być niedokrwistość z niedo-boru żelaza. Obecnie krytycznie podchodzi się dorozpoznania zespołu Heinera (obecność przeciw-ciał IgD przeciwko białkom mleka krowiego)jako jednej z przyczyn hemosyderozy płuc, jakrównież do stosowania diety bezmlecznej. Roz-poznanie można ustalić na podstawie: obecnościw obrazie radiologicznym obustronnych zmianw środkowych i dolnych polach płuc o typie wy-pełnienia pęcherzyków płucnych, ustępującychpo 1-2 tygodniach od epizodu krwawienia, zmianw HRCT oraz obecności syderoblastów w BALi biopsji.

W leczeniu stosuje się glikokortykosteroidyi hydroksychlorochinę, z sugestią zaprzestanialeczenia podtrzymującego po uzyskaniu 2-3-let-niej remisji.

Hiperplazja komórekneuroendokrynnychwieku niemowlęcego (NEHI)

Choroba charakteryzuje się przetrwałymtachypnoe w okresie niemowlęcym, co częstopozostaje synonimem rozpoznania. Ponadtostwierdza się trzeszczenia i hipoksemię. Uważasię, że istotą zmian jest brak regresji komórekukładu neuroendokrynnego płuc (PNEC), któ-rego zadaniem w życiu płodowym jest prawdo-podobnie stymulacja rozwoju i różnicowania sięstruktur płuc. Znaczenie hiperplazji komórekneuroendokrynnych, specjalizujących się m.in.

32


w syntezie amin biogennych (serotonina) i neu-ropeptydów (bombezyna), dla obrazu kliniczne-go dalej pozostaje przedmiotem badań. Opróczbadań obrazowych dla rozpoznania podstawoweznaczenie ma badanie histopatologiczne, w któ-rym stwierdza się zwiększony odsetek komórekzawierających bombezynę. Rokowanie jest dobre,a stosowanie glikokortykosteroidów nie zmieniaprzebiegu choroby.

Śródmiąższowa glikogenoza płucCechą charakterystyczną obrazu histopatolo-

gicznego w tej chorobie jest obecność prymityw-nych komórek mezenchymalnych obładowanychzłogami glikogenu. Proces ten jest ograniczonyjedynie do płuc i poza nimi nie obserwuje sięzmian w metabolizmie glikogenu lub jego depo-zytów. Pierwsze objawy występują wcześnie i byćmoże w części przypadków rozpoznanie to byłoutożsamiane z przewlekłym zapaleniem płucu niemowląt. Rokowanie jest dobre, a leczeniepolega na podawaniu glikokortykosteroidów.

Zaburzenia syntezy białek surfaktantuJest to grupa chorób manifestujących się

zazwyczaj wkrótce po urodzeniu. Spośród czte-rech białek surfaktantu wykazano, że SP-B orazSP-C mogą brać udział w patogenezie ILD. Pozatym znaczenie mają mutacje genów biorącychudział w regulacji syntezy. Niedobór SP-B jestdziedziczony w sposób autosomalny recesywny.Złe rokowanie, które obserwowano początkowo,wraz z odkryciem nowych częściowych postaciniedoborów, uległo poprawie. Badana jest takżerola zaburzenia syntezy i regulacji tworzeniabiałek surfaktantu w patogenezie choróbobserwowanych u dorosłych. Niedobór SP-C dzie-dziczy się autosomalnie dominująco, ze zróżni-cowaną penetracją, dlatego objawy mogą wystę-pować w różnym wieku. Rokowanie jestniepewne i może być niepomyślne nawet w wie-ku dziecięcym. Mutacje genu ABCA3 związane-go z transportem wielu substancji przez błonybiologiczne, w tym z zaburzeniami metabolizmusurfaktantu, są rzadkim schorzeniem o niepo-myślnym rokowaniu.

SarkoidozaSarkoidoza rzadko występuje u dzieci. Jest

chorobą ogólnoustrojową, polega na tworzeniusię zmian ziarniniakowych w wielu narządach,w tym w płucach. U dzieci do zmian w płucachdochodzi zazwyczaj po ukończeniu 5 roku życia.Stadia radiologiczne zaawansowania procesuw klatce piersiowej rozpoczynają się powiększe-niem węzłów chłonnych płuc i śródpiersia, się-

gając stadium IV wykazującego cechy zwłóknie-nia płuc. Typowy obraz w HRCT, oprócz po-większenia węzłów chłonnych, obejmuje guzkiukładające się wzdłuż pęczków oskrzelowo-na-czyniowych, szczelin międzypłatowych i podo-płucnowo. Rozpoznanie polega na zestawieniuobrazu klinicznego z badaniami dodatkowymi:wskaźników zapalenia, wzrostu stężenia enzy-mu konwertującego angiotensynę (ACE), pod-wyższonego stężenia wapnia w surowicy i mo-czu, stężenia rozpuszczalnego receptora IL-2,zwiększonego odsetka komórek CD4, obniżeniazdolności dyfuzyjnej płuc. Badanie histopatolo-giczne węzłów chłonnych (mediastinoskopia,torakoskopia, biopsja transbronchialna) lubpobranego wycinka z płuc uwidacznia niesero-waciejące ziarniniaki, które mogą występowaćtakże w gruźlicy, mykobakteriozach, grzybicyczy berylozie. Wprowadzenie leczenia ze wzglę-du na duży odsetek samowyleczeń powinno byćrozważne.

Nieswoiste śródmiąższowezapalenie płuc (NSIP) orazzłuszczające się śródmiąższowezapalenie płuc (DIP)

Zmiany morfologiczne i kryteria diagnostycz-ne w obu chorobach są zbliżone u dorosłychi dzieci.

Kryptogenne organizujące sięzapalenie płuc (COP)

COP zostało opisane jako odrębna jednost-ka chorobowa u dzieci, częściej opisywano je na-tomiast w związku z rozpoznaniem innych cho-rób, jak: astma, zakażenia układu oddechowego,choroby autoimmunizacyjne, reakcje polekowe,np. po stosowaniu leków przeciwnowotworowychlub po przeszczepach szpiku. Odpowiedź na le-czenie glikokortykosteroidami jest bardzo dobra.

PodsumowanieChoroby śródmiąższowe zarówno u doro-

słych, jak i dzieci stanowią istotny problemkliniczny. Bardzo często zostają późno rozpozna-ne. Etiologia na ogół jest nieznana, co ograni-cza możliwości leczenia. Większość z nich pro-wadzi do włóknienia miąższu płucnego i trwałegoinwalidztwa oddechowego, przyczyniając się doprzedwczesnych zgonów. W wielu chorobachśródmiąższowych tylko wczesne rozpoznanie dajeszansę na powstrzymanie procesu chorobowego,dlatego tak ważna jest znajomość czynnikówryzyka, patogenezy oraz podstawowych zasadpostępowania diagnostycznego.

stanowisko komisji chorób układu oddechowego …...sarkoidoza jest chorobą ziarniniakow ą o...

Documents