standar proses keperawatan.doc

7/27/2019 STANDAR PROSES KEPERAWATAN.doc

1/75

STANDAR PROSES KEPERAWATAN

Pada konfrensi Nasional Keperawatan Jiwa II di Yogyakarta telah ditetapkanstandar proses keperawatan yang baru yaitu pendekatan diagnosa keperawatan tunggal.

Apabila sebelumnya standar perumusan diagnosa keperawatan dalam bentuk gabungan

problem, etiologi, sign and symptom diubah menjadi pernyataan masalah tunggal. Namun

demikian petunjuk teknis bagaimana implementasi perumusan diagnosa tersebut belum

tersedia. Demikian juga belum ada petunjuk teknis atau petunjuk pelaksanaan bagaimana

standar perumusan diagnosa tunggal tersebut berimplikasi terhadap standar perencanaan

tindakan keperawatan dan evaluasi.

Berikut ini diuaraikan bagaimana standar proses keperawatan disesuaikan dengan

rumusan diagnosis tunggal dimulai dari standar pengkajian, standar rumusan diagnosis

keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan, strategi tindakan keperawatan dalam

implementasi dan evaluasi proses keperawatan.

A. STANDAR PENGKAJIAN.

Pengkajian keperawatan jiwa meliputi hal hal berikut ini :

1. Identitas demografi pasien.

2. Faktor predisposisi.

3. Faktor presipitasi.

4. Mekanisme koping dan sumber koping.

5. Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan dan

tindakan.

6. Status mental.

Sedangkan teknik pengkajian dapat dilakukan dengan cara :1. Wawancara (auto & allo anamnesa)

2. Observasi.

3. Pemeriksaan fisik.

Pendokumentasian pengkajian dilakukan setelah selesai melakukan pengkajian dengan

pasien dan sistem pendukungnya. Standar format pengkajian dan petunjuk tekhnis

pengisiannya (lihat pada lampiran 1).

B. STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN.

Diagnosis keperawatan ditetapkan melalui tahapan berikut :

1. Analisa data baik yang ditemukan data subyektif

maupun data obyektif.

Created by Danirul 1


2/75

2. tetapkan rumusan diagnosis dalam bentuk

rumusan diagnosa tunggal.

Diagnosis keperawatan dirumuskan dalam bentuk rumusan tunggal. Rumusannya

adalah rumusan problem etiologi dari diagnosa tidak perlu dicantumkan lagi tapi cukup

dimengerti dan dipahami. Berikut contoh rumusan diagnosis keperawatan jiwa :

1. Resiko perilaku kekerasan.

2. Perilaku kekerasan.

3. Gangguan sensori persepsi : halusinasi.

4. Isolasi sosial.

5. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.

6. Defisif perawatan diri.7. Koping keluarga tidak efektif .

8. Penatalaksanaan regimen terapeutik tidak efektif.

9. Gangguan proses pikir : waham.

10. Ansietas.

11. Resiko bunuh diri.

12. Ketidak berdayaan.

13. Keputusasaan.

Rumusan diagnosis ditunjang oleh semua data mayor dan satu atau lebih data minor

(lihat lampiran 2).

C. STANDAR RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana tindakan keperawatan terdiri dari :

1. Tujuan umum tindakan keperawatan.

2. Tujuan khusus tindakan keperawatan.

3. Kriteria Evaluasi.

4. Daftar Tindakan untuk mencapai tujuan.

5. Rasional.

Tujuan umum tindakan keperawatan adalah hasil tindakan berupa kemampuan akhir yang

hendak dicapai dari serangkaian tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh

perawat. Tujuan umum dirumuskan dalam bentuk kemampuan. Contoh : pasien mampu

mengontrol halusinasi yang dialaminya

Tujuan khusus adalah serangkaian tujuan jangka pendek sampai dengan tujuan jangka

panjang tercapai. Tujuan ini merupakan tahapan bagian tercapainya tujuan jangka panjang

(tujuan umum). Tujuan khusus yang terakhir hasilnya sama dengan tercapainya tujuan

akhir asuhan keperawatan. Rumusan tujuan khusus berupa pernyataan tahapan kemampuan

pasien mengatasi masalah. Contoh tujuan khusus :



3/75

a. Pasien dapat mengetahui halusinasi yang dialaminya.

b. Pasien dapat mengontrol halusinasi dengan menghardik.

c. Pasien dapat mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dengan

orang lain.

d. Pasien dapat mengontrol halusinasi dengan melakukan aktivitas

positif terjadwal.

e. Pasien dapat mengontrol halusinasi dengan minum obat.

Kriteria evaluasi adalah perubahan perilaku yang observable untuk setiap pencapaian

tujuan khusus. Bentuk rumusan adalah tanda dan gejala tercapainya masing-masing tujuan

khusus. Contoh kriteria evaluasi untuk TUK pasien dapat mengetahuai halusinasi yang

dialaminya adalah :Pasien mampu menjelaskan isi, waktu, frekwensi dan respon saat haluinasi

muncul

Tindakan keperawatan adalah serangkaian tindakan yang harus dilaksanakan oleh

Perawat untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Setiap tujuan khusus dicapai dengan

satu atau lebih tindakan keperawatan. Tindakan keperawatan dirumuskan dalam bentuk

kalimat perintah (lihat lampiran 3)

D. STANDAR TINDAKAN KEPERAWATAN.

Tindakan keperawatan mengacu pada perencanaan tindakan keperawatan (nursing care

planning), bertujuan agar pasien memiliki kemampuan untuk menyelesaikan masalah

(diagnosis) yang dialaminya :

1. Koqnitif.

a. Mengetahui .

b. Memahami.

c. Menyadari.

2. Afektif.

a. Mau.

b. Bersedia.

3. Psikomotor.

a. Memperagakan.

b. Melakukan.

c. Melaksanakan.

d. Menirukan.

Strategi implementasi tindakan keperawatan menggunakan strategi pelaksanaan

tindakan keperawatan (SP) yang berprinsip bahwa setiap kali berinteraksi dengan pasien



4/75

output interaksi haruslah sampai pada kemampuan koping pasien walaupun pertemuan

tersebut merupakan pertemuan pertama. Oleh karenanya paket tindakan keperawatan

tidaklah terpaku pada satu tujuan khusus. Pada satu kesempatan interaksi dapat

mengimplementasikan beberapa tindakan keperawatan untuk mencapai beberapa tujuan

khusus.

Apabila pasien mengalami beberapa diagnosa keperawatan maka penerapan tindakan

keperawatan disusun sesuai prioritas. Diagnosa keperawatan yang aktual, mengancam jiwa

dan dominan lebih diprioritaskan daripada diagnosa keperawatan yang resiko, tidak atau

kurang mengancam jiwa, dan tidak mendominasi masalah klien.

Walaupun implementasi tindakan keperawatan berurutan secara prioritas, namun tidak

berarti bahwa sebelum masalah utama terselesaikan, masalah lain tidak perlu ditangani.Dalam satu shift perawat dapat menangani satu atau lebih diagnosis keperawatan. Misalnya

Tn.X mengalami halusinasi dengar, isolasi sosial, dan defisit perawatan diri. Perawat yang

menangani Tn.X tidak seharusnya hanya menangani halusinasi yang dialami oleh pasien

tersebut sampai dengan halusinasi tersebut teratasi. Walaupun halusinasinya belum

teratasi (pasien belum mengenali halusinasi yang dialaminya), isolasi sosial yang dialami

oleh pasien juga harus mulai ditangani, demikian juga masalah defisit perawatan dirinya.

Untuk hal ini maka kemampuan perawat dalam mengelola waktu sangat diperlukan.

Selain tujuan tindakan keperawatan untuk mengubah perilaku pasien, tujuan tindakan

keperawatan yang lain adalah mengubah perilaku keluarga. Tujuan utamanya adalah agar

keluarga :

1. Memahami masalah yang dialami oleh pasien dan keluarga.

2. Mengetahui cara merawat pasien.

3. Dapat mempraktekan cara merawat.

4. Dapat memanfaatkan sumber yang tersedia untuk perawatan pasien.

Daftar SP lengkap ada pada lampiran 4.

E. STANDAR EVALUASI.

Evaluasi asuhan keperawatan adalah penilaian respon pasien sementara atau setelah

tindakan keperawatan dilaksanakan.

Dokumentasi evaluasi meliputi : SOAP ;

S : respon subyektif; respon subyektif sementara atau setelah tindakan

keperawatan, misalnya : pasien mengatakan bahwa suara yang ia dengar

membuatnya marah.



5/75

O : Respon obyektif; respon obyektif yangditampilkan oleh pasien sementara

atau setelah implementasi tindakan keperawatan. Misalnya ekspresi wajah

tegang, kemerahan, nada suara tinggi.

A : Assessment ; hasil kesimpulan penilaian respon subyektif dan respon

obyektif yang ditampilkan oleh pasien. Misalnya pasien menyadari

halusinasi yang dialaminya.

P : Rencana tindak lanjut, terdiri dari rencana tindak lanjut untuk pasien dan

tindak lanjut untuk perawat. Tindak lanjut untuk pasien adalah aktivitas

yang harus dilakukan oleh pasien setelah selesai interaksi dengan perawat.

Tindak lanjut perawat adalah tindakan lanjutan yang akan dilaksanakan oleh

perawat untuk meningkatkan kemampuan pasien dalam mengatasi

masalahnya.



6/75

Lampiran 1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT ________________ TANGGAL DIRAWAT____________

I. IDENTITAS KLIEN.

Inisial :____________ (L/P) Tanggal pengkajian : _______________Umur :____________ RM No : _______________

Informan :____________

II. ALASAN MASUK.

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

________________________________________________________________

III. FAKTOR PREDISPOSISI.

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya : : Berhasil Kurang berhasil

Tidak berhasil

3. Adakah mengalami : Pelaku / usia korban / usia

saksi / usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan no. 1, 2, 3 : _________________________________________

_________________________________________

Masalah Keperawatan : ___________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ perawatan



7/75

___________________ ____________ _________________________

___________________ ____________ _________________________

Masalah keperawatan : ____________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan.________________________

_______________________________________________________________


IV. FISIK

1. TTV : TD : _________ N : ________ S :

_________ P : __________

2. Ukur : TB : _________ BB : __________

3. Keluhan Fisik : Ya Tidak.

Jelaskan : _________________________________________________


V. PSIKOSOSIAL.

1. Genogram.

Jelaskan : _______________________________________________

Masalah Keperawatan : _______________________________________________

2. Konsep diri

a. Gambaran diri :

_______________________________________________b. Identitas diri :

_______________________________________________

c. Peran :

_______________________________________________

d. Ideal diri :

_______________________________________________

e. Harga diri :

_______________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________

3. Hubungan sosial.

a. Orang yang berarti : _________________________________________________



8/75

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : ________________________

__________________________________________________________________

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : _________________________

__________________________________________________________________

4. Spiritual.

a. Nilai dan keyakinan : ________________________________________________

__________________________________________________________________

b. Kegiatan ibadah : ________________________________________________

__________________________________________________________________

Masalah keperawatan : _______________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan.

Tidak rapi. Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak

tidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan : ____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _________________________________________________

2. Pembicaraan.

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

pembicaraan

Jelaskan : ____________________________________________________________


3. Aktivitas motorik.

Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : ____________________________________________________________


4. Alam perasaan.

Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira Berlebihan

Jelaskan : ____________________________________________________________



9/75


5. Afek.

Datar Tumpul Labil Tidak sesuaiJelaskan : ____________________________________________________________


6. Interaksi selama wawancara.

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : ____________________________________________________________


7. Persepsi.

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan : ____________________________________________________________

Masalah keperawatan : __________________________________________________

8. Proses pikir.

Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Persevarasi

Jelaskan : ____________________________________________________________


9. Isi pikir.

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi ide yang terkait Pikiran magis.

Waham :

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : ____________________________________________________________

Masalah keperawatan : _________________________________________________

10. Tingkat kesadaran.

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :



10/75

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : _____________________________________________________________


11. Memori.

Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : _____________________________________________________________


12. Tingkat konsentrasi dan berhitung.

Mudah beralih Tak mampu konsentrasi Tak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : ____________________________________________________________

Masalah keperawatan : _________________________________________________

13. Kemampuan penilaian.

Gangguan ringan Gangguan bermakna.

Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

14. Daya tilik diri.

Mengingkari penyakit yang diderita. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : _____________________________________________________________

Masalah Keperawatan : __________________________________________________

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG.

1. Makan.Bantuam minimal Bantuan total

2. BAB / BAK.

Bantuan minimal Bantuan total

3. Mandi.


4. Berpakaian / berhias.


5. Istirahat dan tidur.

Tidur siang, lamanya__________ s/d _____________

Tidur malam, lamanya _________ s/d _____________

Kegiatan sebelum/ sesudah tidur __________________



11/75

6. Penggunaan obat.


7. Pemeliharaan kesehatan.

Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah.

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak.

Pengaturan keuangan Ya Tidak 9. Kegiatan di luar rumah.

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : _____________________________________________________________


VIII. MEKANISME KOPING.

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Tekhnik relaksasi Bekerja berlebihan.

Aktivitas konstruktif Menghindar.

Olahraga Menciderai diri.

Lainnya Lainnya


IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik.___________________________

________________________________________________________________

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : _______________________

_________________________________________________________________

Masalah dengan pendidikan, spesifik : __________________________________

_________________________________________________________________

Masalah dengan pekerjaan, spesifik : ___________________________________



12/75

_________________________________________________________________

Masalah dengan perumahan, Spesifik :__________________________________

_________________________________________________________________

Masalah ekonomi, spesifik : __________________________________________

_________________________________________________________________

Masalah dengan pelayanan kesehatan : _________________________________

_________________________________________________________________

Masalah lainnya, spesifik : ___________________________________________

_________________________________________________________________


X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG.

Penyakit Jiwa System pendukung

Faktor presipitasi Penyakit Fisik.

Koping Obat-obatan.

Lainnya


XI. ASPEK MEDIS.

Diagnosa medis : _____________________________________________________

Terafi Medis : _____________________________________________________

_____________________________________________________

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN.

Data Masalah

Subyektif .....................................................................................................

Obyektif ....................................................

...................................................

.....................................................................

.....................................................................

.....................................................................

.....................................................................

Subyektif ...................................................

....................................................

Obyektif ....................................................

....................................................................

.....................................................................

Dst ............................................................ .....................................................................

.....................................................................



13/75

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

_______________________________ ______________________________

_______________________________ ______________________________

_______________________________ ______________________________

_______________________________ ______________________________

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian tulis tempat dan tanggal dirawat.

I. IDENTITAS KLIEN.

1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan

klien tentang nama perawat dan panggilannya, nama klien dan panggilan yang

disukainya tujuan dan tempat pertemuan serta topik yang akan dibicarakan.

2. Umur , informan dan no RM ----- lihat rekam medik.

3. Untuk mahasiswa identitas klien dilengkapi sesuai dengan kebutuhan.

II. ALASAN MASUK / KELUHAN UTAMA.

Tanyakan pada klien dan keluarga :

1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke RS saat ini (observasi juga

tanda dan gejala yang ada).

2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga untuk mengatasi masalah ini dan

bagaimana hasilnya.III. FAKTOR PREDISPOSISI.

1. Tanyakan pada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa

di masa lalu, bila ya beri tanda V pada kotak ya dan bila tidak beri tanda V

pada kotak tidak.

2. Bila pada point 1 jawabannya Ya, maka tanyakan hasil pengobatan sebelumnya,

apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa

maka beri tanda V pada kotak berhasil, bila dapat beradaptasi tapi masih ada

gejala sisa maka beri tanda V pada kotak tidak berhasil.

3. Tanyakan pada klien apakah ia pernah melakukan dan atau mengalami dan atau

menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan

dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda V sesuai dengan penjelasan



14/75

klien / keluarga. Apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi,

maka beri tanda V pada kotak pertama dan usia saat kejadian pada kotak

kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku, korban dan saksi (2 atau lebih tulis

pada penjelasan)

a. Beri penjelasan secara singkat dan jelaskan tentang kejadian yang

dialami klien terkait no 1,2,3.

b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan analisa data.

4. Tanyakan pada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang

mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda V pada kotak Ya dan bila tidak

beri tanda V pada kotak Tidak. Apabila ada anggota keluarga yang lainnya

mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengananggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat

pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga.

5. Tanyakan pada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan

(kegagalan / kehilangan / perpisahan / kematian trauma selama tumbuh

kembang) yang pernah dialami klien di masa lalu

IV. FISIK.

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ.

1. Ukur dan observasi TTV klien,

2. Ukur TB dan BB.

3. Tanyakan pada klien dan keluarga adakah keluhan fisik yang dirasakan oleh

klien, bila ada beri tanda V pada kotak Ya dan bila tidak beri tanda V pada

kotak tidak.

4. Masalah keperawatan ditulis sesuai data yang ada.

V. PSIKOSOSIAL.

1. Genogram.

a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan

hubungan klien dengan keluarga. Contoh :

= Perempuan

= Laki-laki

= Cerai / putus hubungan

= Meninggal



15/75

= Yang tinggal serumah.

= Orang terdekat.

= Klien.

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan

keputusan, pola asuh, pertumbuhan individu dan keluarga.

c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Konsep Diri.a. Citra tubuh.

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan

tidak disukai.

b. Identitas diri.

Tanyakan tentang status dan posisi klien sebelum dirawat, kepuasan klien

terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, kelompok, kepuasan klien

sebagai laki-laki atau perempuan).

c. Peran.

Tanyakan tentang tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok /

masyarakat. Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran.

d. Ideal diri.

Tanyakan tentang harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran, dan

harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekoah, tampat kerja,

masyarakat).

e. Harga diri.

Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no 2 a,b,

c,d dan penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

3. Hubungan sosial (di rumah dan di RS).

a. Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya,

tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan, sokongan.

b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam

masyarakat.

c. Tanyakan pada klien sejauh mana dia terlibat dalam kelompok di

masyarakat.

d. Tanyakan apa hambatan dalam berhubungan.



16/75

e. Masalah keperawatan ditulis seuai dengan data.

4. Spiritual.

a. Tanyakan tentang pandangan dan keyakinan tentang gangguan jiwa sesuai

dengan norma budaya dan agama yang dianut dan pandangan masyarakat

setempat tentang ganguan jiwa.

b. Kegiatan ibadah.

Tanyakan kegiatan ibadah di rumah secara individu, kelompok dan pendapat

klien / keluarga tentang ibadah.


VI. STATUS MENTAL.Beri tanda V pada kotak sesuai dengan keadaan klien , boleh lebih dari satu.

1. Penampilan. (data ini didapat melalui observasi perawat / keluarga)

a. Penampilan tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada

yang tidak rapi. Misalnya rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat,

restleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.

b. Penggunaan pakaian tidak sesuai , misalnya pakaian dalam dipakai di

luar.

c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian tidak

tepat (waktu, tempat, identitas, situasi, kondisi).

d. Jelaskan hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak

tercantum, seperti penampilan, usia, sikap tubuh, cara jalan yang janggal.

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

2. Pembicaraan.

a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,

gagap membisu, apatis atau lambat.

b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain

yang tak ada kaitannya, beri tanda V pada kotak inkoheren.

c. Jelaskan hal-hal tidak tercantum.

d. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

3. Aktivitas motorik.

Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.

a. Lesu, tegang, gelisah, sudah jelas.

b. Agitasi : gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan.

c. Tik : gerakan gerakan kecil pada otot yang tak terkontrol.

d. Grimasen : gerakan otot muka yang berubah-ubah yang involunter.



17/75

e. Tremor : jari-jari tangan dan lidah tampak gemetar ketika klien

merentangkan jari-jari dan lidah.

f. Kompulsif : kegiatan yang dilakukan berulang- ulang, seperti berulang

kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan

sebagainya.

g. Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak

tercantum.

h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Alam perasaan.

Data ini didapatkan melalui observasi perawat / keluarga.

a. Sedih, putus asa, gembira berlebihan sudah jelas.b. Ketakutan, objek yang ditakuti sudah jelas.

c. Khawatir, objek yang ditakuti belum jelas.

d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.

e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

5. Afek.

Data ini didadapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.

a. Datar : tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang

menyenangkan atau menyedihkan.

b. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.

c. Labil : emosi yang cepat berubah-ubah.

d. Tidak sesuai : emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan

stimulus yang ada.

e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

6. Interaksi selama wawancara.

Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat / keluarga.

a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersingung, sudah jelas.

b. Kontak mata kurang : tidak mau menatap lawan bicara.

c. Defensif : selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran

dirinya.

d. Curiga : menunjukkan sikap / perasaan tidak percaya pada orang lain.

e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.

f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

7. Persepsi.

a. Jenis-jenis halusinasi sudah jelas.



18/75

b. Jelaskan isi halusinasi, frekwensi, gejala yang tampak pada saat klien

berhalusinasi.


8. Isi pikir.

Data didapatkan melalui wawancara.

a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha

menghilangkannya.

b. Phobia : ketakutan yang patologis/tidak logis terhadap objek/situasi

tertentu.

c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya ganguan organ dalam tubuh

yang sebenarnya tidak ada.d. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang banyak di

lingkungan yang bermakna dan terkait pada dirinya.

e. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-

hal yang mustahil / diluar kemampuannya.

f. Waham :

Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara

berlebihan dan diucapkan secara berulang tapi tidak sesuai dengan

kenyataan.

Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan

diakatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan

terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak

sesuai dengan kenyataan.

Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang

atau sekelompok orang yang berusaha merugikan atau menciderainya

yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya tidak ada di dunia /

meninggal, dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan

kenyataan.

Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang

disisipkan dalam pikirannya yang disampaikan secara berulang dan

tidak sesuai dengan kenyataan.



19/75

Siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang

dia pikirkan walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang

dinyatakan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.

Kontrol pikir : klien yakin bahwa pikirannya dikontrol oleh

kekuatan dari luar.

g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.


9. Proses pikir (data diperoleh dari observasi saat wawancara)

a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan

pembicaraan.

b. Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit dan tidak sampai padatujuan pembicaraan.

c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan yang tidak ada hubungan antara satu

kalimat dengan kalimat yang lainnya dan klien tidak menyadarinya.

d. Fligt of ideas : pembicaraan yang meloncat-loncat dari satu topik ke

topik lainnya, masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada

tujuan.

e. Blocking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa ganguan eksternal

kemudian dilanjutkan kembali.

f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang-ulang berkali-kali.

g. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara.


10. Tingkat kesadaran.

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi,

stupor diperoleh melalui observasi, orientasi (waktu, tempat dan orang)

diperoleh melalui wawancara.

a. Bingung : tampak bingung dan kacau.

b. Sedasi : mengatakan melayang-layang antara sadar / tidak sadar.

c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang

diulang-ulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap yang

canggung dan dipertahankan klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi di

lingkungannya.

d. Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang sudah jelas.e. Jelaskan data subjektif dan objektif terkait dengan data-data di atas.

f. Jelaskan apa yang dikatakan klien pada saat wawancara.

g. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

11. Memori.



20/75

Data diperoleh melalui wawancara.

a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian

yang terjadi lebih dari 1 bulan.

b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian

yang terjadi dalam minggu terakhir.

c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru

saja terjadi.

d. Konfabulasi : pembicaraan yang tidak sesuai dengan kenyataan dengan

memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya

ingatnya.

e. Jelaskan sesuai dengan data yang terkait.f. Masalah keperawatan sesuai dengan data yang terkait.

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung.


a. Mudah dialihkan : perhatian mudah berganti dari satu objek ke objek

lain.

b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan

diulang/ tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan.

c. Tidak mampu berhitung : tidak mampu melakukan penambahan /

pengurangan pada benda-benda nyata.

d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.

e. Masalah keperawatan sesuai dengan data terkait.

13. Kemampuan penilaian.


a. Gangguan kemampuan penilaian ringan : dapat mengambil keputusan

yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh berikan kesempatan

pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu

sebelum mandi, jika diberikan penjelasan klien dapat mengambil keputusan.

b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil

keputusan walaupun telah dibantu orang lain. Contoh berikan kesempatan

pada klien untuk mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum

mandi, walau sudah diberi penjelasan klien tidak dapat mengambil

keputusan.

c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.

d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

14. Daya tilik diri.



21/75

Data diperoleh melalui wawancara .

a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit

(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.

b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya : menyalahkan orang lain /

lingkungan yang menyebabkan kondisi yang dialami klien saat ini.

c. Jelaskan dengan data yang terkait.

d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG.

1. Makan.

a. Observasi dan tanyakan frekwensi, jumlah, variasi, macam (suka / tidaksuka / pantang) dan cara makan.

b. Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat

makan.

2. BAB / BAK.

Observasi kemampuan klien untuk :

a. Pergi, menggunakan dan membersihkan WC.

b. Membersihakn diri dan merapikan pakaian.

3. Mandi.

Observasi dan tanyakan tentang :

a. Frekwensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci rambut,

gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut).

b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.

4. Berpakaian.


a. Kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan

pakaian dan alas kaki.

b. Penampilan dandanan klien.

c. Frekwensi ganti baju klien.

d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil,

memilih dan mengenakan pakaian.

5. Istirahat dan tidur.


a. Lama dan waktu tidur siang/ tidur malam.

b. Persiapan sebelum tidur seperti menyikat gigi, cuci kaki, berdoa.

c. Kegiatan sesudah tidur seperti merapikan tempat tidur, mandi /

cuci muka dan menyikat gigi.



22/75

6. Penggunaan obat.

Observasi dan tanyakan pada klien dan keluarga tentang :

a. Penggunaan obat : frekwensi, jenis, dosis, waktu dan cara.

b. Reaksi obat.

7. Pemeliharaan kesehatan.

Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang :

a. Apa, bagaimana, kapan dan kemana perawatan dan pengobatan

lanjut.

b. Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman,

institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.

8. Legiatan di dalam rumah.Tanyakan kemampuan klien dalam :

a. Merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan.

b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).

c. Mencuci pakaian sendiri.

d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari.

9. Kegiatan di luar rumah.

Tanyakan kemampuan klien :

a. Belanja untuk kemampuan sehari-hari.

b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki,

menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum.

c. Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik /

telepon/ air, ke kantor pos dan bank)

VIII. MEKANISME KOPING.

Berikan tanda V pada kotak yang sesuai dengan keadaaan klien, boleh lebih dari

satu.

a. Tanyakan pada klien dan keluarga dan observasi

mekanisme penyelesaian masalah klien selama ini.

b. Jelaskan sesuai data terkait.

c. Masalah keperawatan sesuai data terkait.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN.

Berikan tanda V pada kotak yang sesuai dengan keadaan klien, boleh lebih dari

satu.

a. Data ini didapatkan melalu wawancara dengan klien dan keluarga.

b. Masalah keperawatan ditulis sesuai data terkait.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG.



23/75

a. Data ini didapat melalui wawancara dengan klien dan

keluarga.

b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

XI. ASPEK MEDIS.

Tuliskan diagnosa medis dan terapi medis (psikofarmaka dan terapi biologis

lainnya) yang diberikan kepada klien

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN.

Buat daftar masalah keperawatan, tuliskan data subjektif dan data objektif dari

setiap masalah keperawatan tersebut sesuai dengan data yang didapat pada

pengkajian sebelumnya.

XIII. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN.Buat daftar diagnosis keperawatan dan tentukan diagnosa prioritasnya.

CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI RSJ

Nama : RM No :

DIAGNOSIS TINDAKAN

KEPERAWATAN

EVALUASI



24/75

Lampiran 2.PEDOMAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN JIWA

Petunjuk :

1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan tunggal problem keperawatan.

2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka menggunakan data mayor dan

data minor.

3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk merumuskan diagnosa keperawatan

(minimal 1 datum).

4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh tidak ada untuk merumuskan

diagnosis keperawatan.

No Dx keperawatan Deskripsi Data Mayor Data Minor



25/75

1 Perilaku

kekerasan

Kemarahan yang

diekspresikan

secara berlebihan

dan tidak terkendali

baik secara verbal

maupun tindakan

dengan menciderai

orang lain dan atau

merusak

lingkungan

Subyektif :

Mengancam

Mengumpat.

Bicara keras dan

kasar

Obyektif :

Agitasi.

Meninju.

Membanting.

Melempar.

Subyektif :

Mengatakan ada

yang mengejek,

mengancam.

Mendengar

suara yang

menjelekkan.

Merasa orang

lain mengancam

dirinya.

Obyektif :

Menjauh dari

orang lain.

Katatonia.

2 Resiko perilaku

kekerasan

Adanya

kemungkinan

menciderai orang

lain dan merusak

lingkungan akibat

ketidakmampuan

mengendalikan

marah secara

konstruktif

Subyektif :

Mengatakan

pernah melakukan

tindak kekerasan.

Informasi dari

keluarga tindak

kekerasan yang

dilakukan oleh

pasien.

Obyektif :

Ada tanda/ jejas

perilaku kekerasan

pada anggota tubuh.

Subyektif :

Mendengar

suara-suara.

Merasa orang

lain mengancam.

Menganggap

orang lain jahat.

Obyektif :

Tampak tegang

saat bercerita.

Pembicaraan kasar

jika menceritakan

marahnya.

3 Gangguan

persepsi sensori

Gangguan persepsi

dimana individu

merasakan adanya

stimulus melalui

panca indera tanpa

adanya rangsang

nyata.

Subyektif :

Mengatakan

mendengar suara

bisikan / melihat

bayangan.

Obyektif :

Bicara sendiri.

Tertawa sendiri.

Marah tanpa sebab.

Subyektif :

Menyatakan

kesal.

Menyatakan

senang dengan

suara-suara.Obyektif :

Menyendiri.

Melamun.



26/75

4 Isolasi sosial Ketidak mampuan

untuk membina

hubungan yang

intim, hangat,

terbuka dan

interdependen

dengan orang lain.

Subyektif :

Mengatakan

malas berinteraksi.

Mengatakan

orang lain tidak mau

menerima dirinya.

Merasa orang lain

tidak selevel.

Obyektif :

Menyendiri.

Mengurung diri.

Tidak mau

bercakap-cakap

dengan orang lain.

Subyektif :

Curiga dengan

orang lain.

Mendengar

suara suara /melihat

bayangan

Merasa tak

berguna.

Obyektif :

Mematung.

Mondar

mandir tanpa arah.

Tidak

berinisiatif

berhubungan dengan

orang lain.

5 Gangguan

konsep diri :

harga diri

rendah.

Ide, pikiran,

perasaan yang

negatif tentang diri.

Subyektif :

Mengeluh hidup

tak bermakna.

Tidak memiliki

kelebihan apapun.

Merasa jelek.

Obyektif :

Kontak mata

kurang.

Tidak berinisiatif

berinteraksi dengan

orang lain.

Subyektif :

Mengatakan

malas.

Putus asa.

Ingin mati.

Obyektif :

Tampak malas-

malasan.

Produktivitas

menurun.

6 Gangguan

proses pikir :

waham

Gangguan proses

pikir yang ditandai

dengan keyakinan

tentang diri dan

lingkungan yangmenyimpang,

dipertahankan

secara kuat.

Subyektif :

Merasa curiga.

Merasa cemburu.

Merasa

diancam / diguna-

guna.

Merasa sebagai

orang hebat.

Merasa memiliki

kekutan luar biasa.

Merasa sakit/

rusak organ tubuh.

Subyektif :

Merasa orang

lain menjauh.

Merasa tidak

ada yang maumengerti.

Obyektif :

Marah-marah

karena alasan sepele.



27/75

Merasa sudah

mati.

Obyektif : Marah-marah tanpa

sebab.

Banyak kata

(logorhoe).

Menyendiri.

Sikumstansial.

Inkoheren.

Menyendiri.

7 Deifisit

perawatan diri.

Ketidakmampuan

dalam menjagakesehatan diri,

termasuk menjaga

kebersihan diri,

makan minum

sehat, berdandan,

mengatur tidur dan

bekerja serta

toileting.

Subyektif :

Mengatakanmalas mandi.

Tidak tahu cara

makan yang baik.

Tidak tahu cara

dandan yang baik.

Tidak tahu cara

eliminasi yang baik.

Obyektif :

Badan kotor.

Dandanan tidak

rapi.

Makan

berantakan.

BAB/ BAK

sembarang tempat.

Subyektif :

Merasa tidakberguna.

Merasa tak

perlu mengubah

penampilan.

Merasa tak ada

yang peduli.

Obyektif :

Tidak tersedia

alat kebersiahan diri.

Tidak tersedia

alat makan.

Tidak tersedia

alat toileting.

8 Resiko bunuh

diri

Adanya

kemungkinan

melakukan

tindakan

menciderai diri

untuk tujuan

kematian

Subyektif :

Mengatakan

hidupnya tak

berguna lagi.

Ingi mati.

Menyatakan

pernah mencoba

bunuh diri.

Mengancam

bunuh diri.

Subyektif ;

Mengatakan ada

yang menyuruhnya

bunuh diri.

Mengatakan

lebih baik mati saja.

Mengatakan

sudah bosan hidup.

Obyektif :

Perubahan



28/75

Obyektif :

Ekspresi murung.

Tidak bergairah.

Ada bekas

percobaan bunuh

diri.

kebiasaan hidup.

Perubahan

perangai.

9 Kerusakan

komunikasi

verbal

Ketidakmampuan

menyampaikan,

menerima,

mengolah pesan

dan memberikan

umpan balik yang

sesuai terhadap

pesan yang diterima

Subyektif :

Merasa kesal tak

dimengerti.

Merasa orang lain

tak peduli.Obyektif :

Sirkumstansial.

Tangensial.

Inkoherensia.

Blocking.

Asosiasi longgar.

Neologisme.

Subyektif :

Merasa rendah

diri.

Merasa

bingung.Obyektif :

Kata-kata tak

bisa dimengerti.

Orang lain

merasa tidak bisa

menangkap maksud

klien.

10 Penatalaksanaan

regimen

terapeutik tidak

efektif

Ketidakmampuan

mematuhi program

terapi yang telah

ditentukan baik

kualitas maupun

kwantitasnya

Subyektif :

Mengatakan

tidak ada perubahan.

Mengatakan

bosan minum obat.

Mengatakan

takut keracunan.

Obyektif :

Membuang obat.

Perilaku tidak

berubah.

Waktu

menunggu efek obat

lama.

Subyektif :

Tidak yakin

obat bisa

menyembuhkan.

Mempercayai

pengobatan

alternatif.

Obyektif.

Ada obat yang

seharusnya diminum.

Kemajuan

kondisi klien kurang



29/75

Lampiran 3.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN

Nama klien : ................................. Ruangan : .......................

No.CM : ................................ DX Medis : ........................

Tgl No.Dx Dx keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria evaluasi Intervensi

Resiko perilaku

kekerasan

TUM : klien dapat mengontrol

perilaku kekerasan.TUK :1. Klien dapat membina

hubungan salaing percaya

1.Setelah ..... X pertemuan klien menunjukkan

tanda-tanda percaya kepada perawat :

Wajah cerah tersenyum.

Mau berkenalan.

Ada kontak mata.

Bersedia menceritakan perasaannya.

1. Bina hubungan saling percaya

dengan :

Beri salam setiap

berinteraksi.

Perkenalkan nama, namapanggilan perawat dan tujuan berinteraksi.

Tanyakan dan panggil namakesukaan klien.

Tunjukkan sikap empati,

jujur dan menepati janji setiap kaliberinteraksi.

Tanyakan perasaan danmasalah yang didapai klien.

Buat kontrak interaksi yang

jelas.

Dengarkan dengan penuh

perhatian ungkapan perasaan klien.

2. Klien dapat

mengidentifikasi penyebab

perilaku kekerasan yang

2. Setelah .... X pertemuan klien menceritakan

penyebab perilaku kekerasan yang

dilakukannya :

2. Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya :

Motivasi klien untuk



30/75

dilakukannya. Menceritakan penyebab perasaan

jengkel/ kesal baik dari diri sendiri

maupun lingkungannya.

menceritakan penyebab rasa kesal atau

jengkelnya.

Dengarkan tanpa menyela ataumemberi penilaian setiap ungkapan perasaan

klien.

3. klien dapat

mengidentifikasi tanda-

tanda perilaku kekerasan

3. Setelah ... X pertemuan klien

menceritakan tanda-tanda saat terjadi

perilaku kekerasan. Tanda-tanda fisik : mata

merah, tangan mengepal, ekspresi

tegang dll.

Tanda emosional : perasaan

marah, jengkel, bicara kasar.

Tanda sosial: bermusuhan

yang dialami saat terjadi perilakukekerasan.

3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda

perilaku kekerasan yang dialaminya.

Motivasi klien menceritakan kondisifisik (tanda-tanda fisik) saat perilaku kekerasanterjadi.

Motivasi klien untuk menceritakan

kondisi emosinya (tanda-tanda emosional) saat

terjadi perilaku kekerasan.

Motivasi klien menceritakan kondisi

hubungan dengan orang lain (tanda-tandasosial) saat terjaadi perilaku kekerasan.

4. Klien dapat

mengidentifikasi jenisperilaku kekerasan yang

pernah dilakukannya.

4. Setelah ... X

pertemuan klien menjelaskan :

Jenis-jenis

ekspresi kemarahan yang selama ini

telah dilakukannya.

Perasaanya saat

melakukan perilaku kekerasan.

Efektivitas cara

yang dipakai dalam menyelesaikanmasalah.

4. Diskusikan dengan pasien

perilaku kekerasan yang dilakukannya selama ini :


jenis-jenis perilaku kekerasan yang selama ini

dilakukannya.


perasaanya setelah tindak kekerasan tsb terjadi.

Diskusikan apakah dengan tindak

kekerasan yang dilakukannya masalah yangdialami teratasi.

5. Kliendapat mengidentifikasi

5. Setelah ... Xpertemuan klien menjelaskan akibat tindak

5. Diskusikan dengan klienakibat negatif (kerugian) cara yang dilakukannya



31/75

akibat perilaku kekerasan. kekerasan yang dilakukannya

Diri sendiri : luka, dijauhi

teman , dll.

Orang lain/ keluarga : luka

tersingung, ketakutan dll.

Lingkungan : barang / benda

rusak, dll.

pada :

Diri sendiri.

Orang lain /keluarga.

Lingkungan.

6. Klien

dapat mengidentifikasi carakonstruktif dalam

mengungkapkan kemarahan.

6. Setelah ... X

pertemuan klien dapat :

Menjelaskan cara-cara sehat

mengungkapkan marah.

6. Diskusikan dengan klien :

Apakah klien mau mempelajari cara

baru mengungkapkan marah yang sehat.

Jelaskan beberapa alternatif pilihan

untuk mengungkapkan marah selain perilakukekerasan yang diketahui pasien.

Jelaskan cara-cara yang sehat untuk

mengungkapkan marah :

Cara fisik : napas dalam,

pukul bantal atau kasur, olah raga.

Verbal : mengungkapakan

bahwa dirinya sedang kesal dengan orang

lain.

Sosial : latihan asertifdengan orang lain.

Spiritual : sembahyang/ doa,

zikir, meditasi, dsb sesuai dengan keyakinan

agamanya masing-masing.

7. klien

dapat mendemonstrasikancara mengontrol perilaku

kekerasan.

7. Setelah ... X

pertemuan klien memperagakan caramengontrol perilaku kekerasan :

Fisik : tarik napas dalam,

pukul kasur / bantal.

Verbal : mengungkapkan

perasaan kesal/ jengkel pada orang laintanpa menyakiti.

7.1. Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan

anjurkan memilih cara yang mungkin untukmengungkapkan kemarahan.

7.2. Latih klien memperagakan cara yang dipilih.

Peragakan cara melaksanakan cara yangdipilih.

Jelaskan manfaat cara tersebut.

Anjurkan klien menirukan cara yang sudah



32/75

Spiritual : zikir/ doa, meditasi

sesuai agamanya.

dilakukan.

Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang

masih belum sempurna.7.3. Anjurkan klien menggunakan cara yang sudah

dilatih saat marah / jengkel

8. klien mendapat dukungan

keluarga untuk mengontrol

perilaku kekerasan.

8. Setelah ... X

pertemuan keluarga akan :

Menjelaskan cara merawat

klien dengan perilaku kekerasan.

Mengungkapkan rasa puas

dalam merawat klien.

8.1. Diskusikan pentingnya peran keluarga sebagai

pendukung untuk mengatasi perilaku kekerasan.

8.2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantuklien mengatasi perilaku kekerasan.

8.3. Jelaskan pengertian, penyebab, akibat dan cara

merawat klien perilaku kekerasan yang dapat

dilaksanakan oleh keluarga.8.4. Peragakan cara merawat klien ( menangani

perilaku kekerasan).

8.5. Beri kesempatan pada keluarga ntuk

memperagakan ulang.8.6. Beri pujian pada keluarga setelah peragaan.

8.7. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba

cara yang dilatih.



33/75

9. Klien

menggunakan obat sesuai

dengan program yang telah

ditetapkan.

9.1.Setelah .. X pertemuan klien menjelaskan :

Manfaat obat.

Kerugian tidak minum obat.

Nama obat.

Bentuk dan warna obat.

Dosis yang diberikankepadanya.

Waktu pemakaian.

Cara pemakaian.

Efek yang dirasakan.

9.2. Setelah ... X pertemuan klien

menggunakan obat sesuai program.

9.1. Jelaskan manfaat menggunakan obat secara

teratur dan kerugian bila tak menggunakan obat.

9.2. Jelaskan kepada klien :

Jenis obat (nama, warna dan bentuk obat).

Dosis yang tepat untuk klien.

Waktu pemakaian.

Cara pemakaian.

Efek yang dirasakan klien.

9.3. Anjurkan klien untuk :

Minta dan menggunakan obat tepat waktu.

Lapor pada perawat/ dokter jika merasakan

efek yang tidak biasa. Beri pujian terhadap kedisplinan pasien

minum obat.



34/75


KLIEN DENGAN GANGGUAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI.


No.CM : ................................ DX Medis : ........................



Gangguan sensori

persepsi : halusinasi(dengar/lihat/penghidu/Raba /kecap).


halusinasi yang dialaminya.TUK :1. Klien dapat membina

hubungan salaing percaya

1.Setelah ..... X pertemuan klien menunjukkan

tanda-tanda percaya kepada perawat :

Ekspresi wajah bersahabat.

Menunjukkan rasa senang.

Ada kontak mata.

Mau berjabat tangan.

Mau menyebutkan nama.

Mau menjawab salam.

Mau duduk berdampingan dengan

perawat.

Bersedia mengungkapkan masalah

yang dihadapi.

1.Bina hubungan saling percaya dengan

menggunakan prinsip komunikasi terapeutik

Sapa klien dengan ramah baik

verbal maupun non verbal.

Perkenalkan nama, namapanggilan perawat dan tujuan berinteraksi.

Tanyakan nama lengkap dan

nama panggilan yang disukai klien.

Buat kontrak yang jelas.

Tunjukkan sikap jujur danmenepati janji setiap kali berinteraksi.

Tunjukkan sikap empati danmenerima apa adanya.

Tanyakan perasaan dan

masalah yang dihadapai klien.

Dengarkan dengan penuh

perhatian ekspresi perasaan klien.2. Klien dapat mengenal

halusinasinya.

2. Setelah .... X interaksi klien menyebutkan :

Isi.

Waktu.

2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara

bertahap.

2.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan



35/75

Frekwensi.

Situasi dan kondisi yang menimbulkan

halusinasi.

halusinasinya (*dengar/ lihat/ penghidu/ raba /

kecap), jika menemukan klien yang sedang

halusinasi :

Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu

(halusinasi dengar/ lihat/raba /kecap

/penghidu).

Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang

sedang dialaminya.

Katakan bahwa perawat percaya klien

mengalami hal tersebut, namun perawat sendiri

tidak mengalaminya (dengan nada bersahabat

dan tidak menghakimi). Katakan bahwa ada klien lain yang mengalami

hal yang sama.

Katakan bahwa perawat akan membantu klien.

Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi

tentang adanya pengalaman halusinasi, diskusikandengan klien

Isi waktu dan frekwensi terjadinya halusinasi(pagi, siang, malam atau sering dan kadang-

kadang).

Situasi dan kondisi yang menimbulkan dantidak menimbulkan halusinasi.

2. Setelah ... X interaksi klien menyatakan

perasaan dan responya saat mengalami

halusinasi.

Marah; takut; sedih; jengkel;

senang; cemas.

Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika

terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk

mengungkapkannya.

Diskusikan dengan klien apa yang dilakukanuntuk mengatasi perasaan tersebut.

Diskusikan tentang dampak yang akan dialami

jika pasien menikmati halusinasinya3. Klien dapat mengontrol

halusinasinya.

Setelah ... X interaksi klien menyebutkan

tindakan yang biasanya dilakukan untukmengendalikan halusinasinya.

Setelah ... X interaksi klien menyebutkan cara

3.1.Identifikasi bersama klien cara atau tindakan jika

terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukan diridll).

3.2.Diskusikan cara yang digunakan klien :Created by Danirul 35


36/75

baru mengontrol halusinasinya.

Setelah ... X interaksi klien dapat memilih dan

memperagakan cara mengatasi

halusinasi.Setelah ...X interaksi klien melaksanakan cara

yang sudah dipilih untuk mengendalikan

halusinasinya.

Setelah ... X pertemuan klien mengikuti terapiaktivitas kelompok.

Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian.

Jika cara yang digunakan maladaftif,

diskusikan kerugian cara tersebut.

3.3.Diskusikan cara baru untuk memutus / mengontrol

timbulnya halusinasi.

Katakan pada diri sendiri bahwa ini tidak

nyata ( saya tidak mau dengar/lihat/ penghidu

/ raba/ kecap pada saat terjadi halusinasi).

Menemui orang lain (perawat / teman /

anggota keluarga) untuk menceritakanmasalah halusinasinya.

Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatansehari-hari yang sudah disusun.

Meminta keluarga / teman / perawat menyapa

jika sedang berhalusinasi.3.4.Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan

dan latih untuk mencobanya.

3.5.Beri kesempatan untuk melakukan cara yang

dipilih dan dilatih.3.6.Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih,

jika berhasil beri pujian.

3.7.Anjurkan klien untuk mengikuti terapi aktivitas

kelompok : orientasi realitas, stimulasi persepsi



37/75

4. Klien dapat dukungan dari

keluarga dalam mengontrol

halusinasinya

Setelah ... X pertemuan keluarga mengatakan

setuju untuk mengikuti pertemuan

dengan perawat.

Setelah .... X interaksi keluarga menyebutkanpengertian, tanda dan gejala, proses

terjadinya halusinasi dan tindakan untuk

mengendalikan halusinasi

4.1. Buat kontrak dengan keluarga

untuk pertemuan (waktu, tempat dan topik).

4.2. Diskusikan dengan keluarga

(pada saat pertemuan keluarga / kunjunganrumah) :

Pengertian halusinasi.

Tanda dan gejala halusinasi.

Proses terjadinya halusinasi.

Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga

untuk memutus halusinasi.

Obat-obatan halusinasi.

Cara merawat anggota keluarga denganhalusinasi di rumah (beri kegiatan, jangan

biarkan sendiri, makan bersamaan, bepergian

bersama, memantau obat-obatan dan carapemberiannya untuk mengatasi halusinasi).

Beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit

dan bagaimana cara mencari bantuan jikahalusinasi tidak dapat diatasi di rumah.

5. Klien dapat memanfaatkan

obat dengan baik.

5.1. Setelah ... X interaksi

klien dapat menyebutkan :

Manfaat minum obat.


Nama, warna, dosis, cara, efek terapi

dan efek samping obat.5.2. Setelah ... X interaksi

klien mendemonstrasikan penggunaan obat

dengan benar.

5.3. Setelah ... X interaksiklien menyebutkan akibat berhenti minum

obat tanpa konsultasi dengan dokter.

Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian

tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek

terapi dan efek samping penggunaan obat.Pantau klien saat penggunaan obat.

Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan

benar.

Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpakonsultasi dengan dokter.

Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter /

perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.



38/75

Keterangan :

Halusinasi dengar : bicara dan tertawa tanpa stimulus, memandang ke kanan / ke kiri / ke depan seolah-olah ada teman bicara.

Halusinasi lihat : menyatakan melihat sesuatu, terlihat ketakutan secara tiba-tiba.

Halusinasi penghidu : menyatakan mencium sesuatu, terlihat mengendus.

Halusinasi raba : menyatakan merasa sesuatu berjalan di kulitnya, menggosok-gosok kaki / tangan / wajah dll.

Halusinasi kecap : mengatakan terasa sesuatu dilidahnya, sering mengulum lidah, memuntahkan makanan / minuman dengan tiba-tiba, sering berludah dll.



39/75


KLIEN DENGAN ISOLASI SOSIAL : MENARIK DIRI.


No.CM : ................................ DX Medis : ........................

Tgl

No.Dx Dx keperawatan PerencanaanTujuan Kriteria evaluasi Intervensi

Isolasi sosial TUM : klien dapat berinteraksi

dengan orang lain.

TUK :

1. Klien dapat membinahubungan saling percaya

1. Setelah ..... X pertemuan klienmenunjukkan tanda-tanda percaya

kepada perawat :

Wajah cerah tersenyum.

Mau berkenalan.

Ada kontak mata.

Bersedia menceritakan perasaan.

Bersedia mengungkapkan

masalah yang dihadapinya.

1.Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsipkomunikasi terapeutik

Beri salam setiap berinteraksi.

Perkenalkan nama, nama panggilan

perawat dan tujuan berinteraksi.

Tanyakan nama lengkap dan nama

panggilan yang disukai klien.

Buat kontrak yang jelas.

Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji

setiap kali berinteraksi.

Tunjukkan sikap empati dan menerima

apa adanya.

Tanyakan perasaan dan masalah yang

dihadapai klien.

Dengarkan dengan penuh perhatian

ekspresi perasaan klien.

2. Klien mampu menyebutkan 2. Setelah .... X interaksi klien dapat 2.1. Tanyakan pada klien tentang :



40/75

penyebab menarik diri. menyebutkan minimal satu penyebab

menarik diri dari :

Diri sendiri.

Orang lain.

Lingkungan.

Orang yang tinggal serumah / teman sekamar klien.

Orang yang paling dekat dengan klien di rumah / di ruang

perawatan.

Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut.

Orang yang tidak dekat dengan klien di rumah / di ruang

perawatan.

Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang

terebut.

Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang

lain.

2.2. Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri atau tidak

mau bergaul dengan orang lain.2.3. Beri pujian terhadap kemampuan pasien mengungkapkan

perasaanya.

3. Klien mampu menyebutkan

keuntungan berhubungansosial dan kerugian menarik

diri.

3. Setelah ... X interaksi klien dapat

menyebutkan keuntunganberhubungan sosial, misalnya :

Banyak teman & tidak kesepian.

Bisa diskusi dan saling

menolong.

Dan kerugian menarik diri, misalnya :

Sendiri & kesepian.

Tidak bisa disukai.

Tanyakan pada klien tentang :

Manfaat hubungan sosial.

Kerugian menarik diri.Diskusikan dengan klien tentang manfaat berhubungan sosial

dan kerugian menarik diri.

Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan

perasaanya.



41/75

4. Klien dapat melaksanakan

hubungan sosial secara

bertahap.


melaksanakan hubungan sosial

secara bertahap dengan :

Perawat.

Perawat lain.

Klien lain.

Kelompok.

4.1.Observasi perilaku klien saat berhubungan sosial.

4.2.Beri motivasi dan bantu klien untuk berkenalan /

berkomunikasi dengan :

Perawat lain.

Klien lain.

Kelompok.

4.3.Libatkan klien dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi.

4.4.Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan untukmeningkatkan kemampuan klien bersosialisasi.

4.5.Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas

pergaulannya melalui aktivitas yang dilaksanakan.

5. Klien mampu menjelaskanperasaannya setelah

berhubungan sosial.

5.Setelah ...X interaksi klien dapat

menjelaskan perasaanya setelah

berhubungan sosial dengan :

Orang lain.

Kelompok.

Diskusikan dengan klien tentang perasaanya setelahberhubungan sosial dengan :

Orang lain.

Kelompok.

Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan

perasaanya

6.Klien mendapat dukungan

keluarga dalam memperluas

hubungan sosial.

6.1. Setelah ... X pertemuan keluarga

dapat menjelaskan tentang :

Pengertian menarik diri.

Tanda dan gejala menarik diri.

Penyebab dan akibat menarik

diri.

Cara merawat pasien menarik

diri.

6.2. Setelah ... X pertemuan keluarga

dapat mempraktikan cara merawat

klien menarik diri.

6.1.Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai

pendukung untuk mengatasi perilaku menarik diri.

6.2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien

mengatasi perilaku menarik diri.6.3.Jelaskan pada keluarga tentang :

Pengertian menarik diri.

Tanda dan gejala menrik diri.

Penyebab dan akibat menrik diri.

Cara merawat pasien menarik diri.

6.4.Latih keluarga cara merawat klien menarik diri.

6.5.Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yangdilatihkan.

6.6.Beri motivasi keluarga agar membantu klien untuk

bersosialisasi.



42/75

6.7.Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatannya merawat

klien di rumah sakit.

7. Klien dapat memanfaatkan

obat dengan baik.

7.1. Setelah ...X interaksi klien

menyebutkan :

Manfaat minum obat.


Nama, warna, dosis, efek terafi

dan efek samping obat.

7.2. Setelah ...X interaksi klienmendemonstrasikan penggunaan

obat dengan benar.

7.3. Setelah ...X interaksi klienmenyebutkan akibat berhentiminum obat tanpa konsultasi

dokter.

7.1.Diskusikan dengan klien manfaat dan kerugian tidak minum

obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping

penggunaan obat.

7.2.Pantau klien saat penggunaan obat.

7.3.Beri pujian jika klien mengunakan obat dengan benar

7.4.Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi

dengan dokter.7.5.Anjurkan klien untuk konsultasi ke dokter / perawat jika

terjadi hal-hal yang tidak diinginkan


KLIEN DENGAN GANGUAN PROSES PIKIR : WAHAM.


No.CM : ................................ DX Medis : ........................

Tg

l

No.Dx Dx keperawatan Perencanaan


Gangguan proses

pikir : waham......


wahamnya.Created by Danirul 42


43/75

TUK :

1. Klien dapat membina

hubungan saling percaya

dengan perawat.

1. Setelah ..... X pertemuan klien

menunjukkan tanda-tanda percaya

kepada perawat :

Mau menerima kehadiran

perawat di sampingnya.

Mengatakan mau menerima

bantuan perawat.

Tidak menunjukkan tanda-tanda

curiga.

Mengijinkan perawat duduk di

sampingnya.

1.Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik

Beri salam terapeutik.

Perkenalkan diri, tanyakan nama lengkapdan nama panggilan yang disukai klien.

Jelaskan tujuan interaksi.

Yakinkan klien dalam keadaan aman dan

perawat siap menolong dan mendampinginya.

Yakinkan bahwa kerahasiaan klien akan

tetap terjaga

Tunjukkan sikap terbuka dan jujur Perhatikan kebutuhan dasar klien dan

beri bantuan untuk memenuhinya.

2. Klien dapat mengidentifikasi

perasaan yang muncul secara

berulang dalam pikirannya.

2. Setelah .... X interaksi klien dapat

menceritakan ide-ide dan perasaan

yang muncul secara berulang dalam

pikirannya.

2. Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan dan

pikirannya.

Diskusikan dengan klien pengalaman yang dialami selama

ini, termasuk hubungan dengan orang yang berarti,

lingkungan kerja, sekolah, dll.

Dengarkan pernyataan klien dengan empati tanpamendukung / menentang pernyataan wahamnya.

Katakan perawat dapat memahami apa yang diceritakan

klien.


stresor / pencetus wahamnya

(triggers factor).

3. Setelah ... X interaksi klien dapat :

Menyebutkan kejadian-kejadiansesuai urutan waktu serta

harapan / kebutuhan dasar yang

tidak terpenuhi seperti : harga

diri, rasa aman dsb.

Menyebutkan hubungan antara

kejadian traumatis / kebutuhan takterpenuhi dengan timbulnya

3. Bantu klien untuk mengidentifikasi kebutuhan yang tidak

terpenuhi serta kejadian yang menjadi faktor pencetus

wahamnya :

Diskusikan dengan klien kejadian-kejadian traumatik

yang menimbulkan rasa takut, ansietas maupun perasaan

tidak dihargai.

Diskusikan kebutuhan / harapan yang belum terpenuhi.

Diskusikan dengan klien cara-cara mengatasi kebutuhanyang tidak terpenuhi tersebut dan kejadian traumatis.



44/75

waham Tanyakan pada klien apakah ada halusinasi yang

meningkatkan pikiran / perasaan yang terkait wahamnya.

Diskusikan dengan klien hubungan antara kejadian-

kejadian tersebut dengan munculnya waham


wahamnya.


menyebutkan perbedaan pengalaman

nyata dengan pengalaman wahamnya.

4. Bantu klien mengidentifikasi keyakinan yang salah tentang

situasi yang nyata (bila klien sudah siap).

Diskusikan dengan klien pengalaman wahamnya tanpaberargumentasi.

Katakan pada klien akan keraguan perawat terhadap

pernyataan klien.

Diskusikan dengan klien respon perasaan terhadap

wahamnya.

Diskusikan frekwensi, intensitas dan durasi terjadinya

waham.

Bantu klien membedakan situasi nyata dan situasi yang

dipersepsikan salah oleh klien.


konsekwensi dari wahamnya.

5. Setelah ...X interaksi klien dapat

menjelaskan gangguan fungsi hidupsehari-hari yang diakibatkan ide-ide /

pikirannya yang tidak sesuai

kenyataan seperti :

Hubungan dengan keluarga.

Hubungan dengan orang lain.

Aktivitas sehari-hari.

Pekerjaan.

Sekolah.

Prestasi, dsb.

5.1. Diskusikan dengan klien pengalaman-pengalaman yang

tidak menguntungkan sebagai akibat dari wahamnya seperti :

Hambatan dalam berinteraksi dengan keluarga.

Hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain.

Hambatan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

Perubahan dalam prestasi kerja / sekolah.

5.2. Ajak klien melihat bahwa waham tersebut adalah masalah

yang membutuhkan bantuan dari orang lain5.3. Diskusikan dengan klien orang / tempat ia minta bantuan

apabila wahamnya timbul / sulit dikendalikan.



45/75

6.Klien dapat melakukan teknik

distraksi sebagai cara

menghentikan pikiran yang

terpusat pada wahamnya.

6. Setelah ... X interaksi klien

melakukan aktivitas yang konstruktif

sesuai dengan minatnya yang dapat

mengalihkan fokus klien dariwahamnya.

6.1.Diskusikan hobi / aktivitas yang disukainya.

6.2.Anjurkan klien memilih dan melakukan aktivitas yang

membutuhkan perhatian dan keterampilan fisik.

6.3.Ikut sertakan klien dalam aktivitas fisik yang membutuhkanperhatian sebagai pengisi waktu luang.

6.4.Libatkan klien dalam TAK orientasi realitas..

6.5.Bicara dengan klien tentang topik-topik yang nyata.

6.6.Anjurkan klien untuk bertanggung jawab secara personaldalam mempertahankan / meningkatkan kesehatan dan

pemulihannya.

6.7.Beri penghargaan bagi setiap upaya klien yang positif.

7. Klien mendapat dukungan

keluarga.

8. Klien dapat memanfaatkanobat dengan baik.

7.1. Setelah ...X interaksi keluarga dapat

menjelaskan tentang:

Pengertian waham.

Tanda dan gejala waham.

Penyebab dan akibat waham.

Cara merawat klien waham.

7.2. Setelah ...X interaksi keluarga dapat

mempraktekan cara merawat klien

waham.

8.1. Setelah ... X interaksi klien

menyebutkan :

Manfaat minum obat.


Nama, warna, dosis, efek terapi

dan efek samping obat.

7.1.Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai

pendukung untuk mengatasi waham klien.

7.2.Diskusikan potensi keluarga untuk membantu mengatasi

waham.7.3.Jelaskan pada keluarga tentang :

Pengertian waham.

Tanda dan gejala waham.

Penyebab dan akibat waham.

Cara merawat klien waham.

7.4.Latih keluarga cara merawat klien waham.7.5.Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang

dilatihkan.

7.6. Beri pujian kepada keluarga atas keterlibatannya merawat

klien di RS.

8.1. Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian

tidak minum obat, nama obat, warna, dosis, cara, efek

terapi dan efek samping obat.8.2. Pantau klien saat penggunaan obat, beri pujian jika klien

menggunakan obat dengan benar.

8.3. Diskusikan akibat berhenti minum obat tan[a konsultasi

dengan dokter. Anjurkan klien untuk berkonsultasi dengan



46/75

8.2. Setelah ... X interaksi klien

mendemonstrasikan penggunaan

obat dengan benar.

8.3. Setelah ... X interaksi klienmenyebutkan akibat berhenti

minum obat tanpa konsultasi

dengan dokter.

dokter / perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.


KLIEN DENGAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HDR


No.CM : ................................ DX Medis : ........................



47/75



Ggn konsep diri : HDR TUM : klien memiliki

konsep diri yang positif.

TUK :1. Klien dapat membina

hubungan saling percaya

dengan perawat.

1. Dalam ..... X interaksi klien menunjukkan

ekspresi wajah bersahabat, menunjukkan

rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat

tangan, mau menyebutkan nama, maumenjawab salam, klien mau duduk

berdampingan dengan perawat, mau

mengutarakan masalah yang dihadapinya.

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan

prinsip komunikasi terapeutik

Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non

verbal.

Perkenalkan diri dengan sopan.

Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yang

disukai klien. Jelaskan tujuan pertemuan.

Jujur dan menepati janji.

Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa

adanya.

Beri perhatian dan perhatikan kebutuhan dasar klien.

2. Klien dapat

mengidentifikasi aspekpositif dan kemampuan

yang dimiliki.

2. Setelah.... X interaksi klien menyebutkan :

Aspek positif dan kemampuan yangdimiliki klien.

Aspek positif keluarga.

Aspek positif lingkungan klien.

2.1. Diskusikan dengan klien tentang :

Aspek positif yang dimiliki klien, keluarga,lingkungan.

Kemampuan yang dimiliki klien.

2.2. Bersama klien buat daftar tentang :

Aspek positif klien, keluarga, lingkungan.

Kemampuan yang dimiliki klien.

2.3. Beri pujian yang realistis, hindarkan penilaian yangnegatif.

3. Klien dapat menilai

kemampuan yang

dimiliki untukdilaksanakan.

3. Setelah... X interaksi klien menyebutkan

kemampuan yang dapat dilaksanakan.

3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat

dilaksanakan.

3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkanpelaksanaannya.

4. Klien dapat 4. Setelah ... X interaksi klien membuat 4.1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat



48/75

merencanakan kegiatan

sesuai dengan

kemampuan yang

dimiliki

rencana kegiatan harian. dilakukan setiap hari sesuai kemampuan klien :

Kegiatan mandiri.

Kegiatan dengan bantuan.

4.2. Tingkatkan kegiatan sesuai kondisi klien.

4.3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang dapatdilakukan klien

5. Klien dapat

melaksanakan kegiatan

sesuai rencana yangdibuat.

5. Setel

ah... X interaksi klien melaksanakan

kegiatan sesuai jadwal yang dibuat.

5.1. Anjurkan klien untuk melaksanakan kegiatan yang

telah direncanakan.

5.2. Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien.5.3. Beri pujian atas usaha yang dilakukan klien.

5.4. Diskusikan kemungkinan pelaksanaannya setelahpulang.

6. Klien dapat

memanfaatkan sistem

pendukung yang ada.

6. Setelah... X interaksi klien memanfaatkan

sistem pendukung yang ada dikeluarga.

6.1. Beri pendidikan

kesehatan pada keluarga tentang cara merawat klien

dengan harga diri rendah.

6.2. Bantu keluargamemberikan dukungan selama klien dirawat.

6.3. Bantu keluarga

menyiapkan lingkungan di rumah


KLIEN DENGAN DEFISIT PERAWATAN DIRI.




49/75

No.CM : ................................ DX Medis : ........................



Defisit perawatan diri. TUM : klien dapat mandiridalam perawatan dirinya.

TUK :

1. Klien dapat membinahubungan saling percaya

dengan perawat.

1. Dalam ..... X pertemuan klien menunjukkantanda-tanda percaya kepada perawat :

Wajah cerah, tersenyum.

Mau berkenalan. Ada kontak mata.

Menerima kehadiran perawat.

Bersedia menceritakan perasaannya.

1. Bina hubungan saling percaya dengan menggunakanprinsip komunikasi terapeutik

Beri salam setiap berinteraksi.

Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dantujuan perawat berkenalan.

Tanyakan nama lengkap dan nama panggilan yangdisukai klien.

Tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kaliberinteraksi.

Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapai

klien.

Buat kontrak interaksi yang jelas.

Dengarkan ungkapan perasaan klien dengan empati.

Penuhi kebutuhan dasar klien.

2. Klien mengetahuipentingnya perawatan

diri.

2. Dalam .... X interaksi klien menyebutkan

Penyebab tidak merawat diri.

Manfaat menjaga perawatan diri.

Tanda-tanda bersih dan rapi.

Gangguan yang dialami jika

perawatan diri tidak diperhatikan.

2. Diskusikan dengan klien :

Penyebab klien tidak merawat diri.

Manfaat menjaga perawatan diri untuk keadaan fisik,

mental dan sosial.

Tanda-tanda perawatan diri yang baik.

Penyakit atau gangguan kesehatan yang bisa dialami

oleh klien bila perawatan diri tidak adekuat.

3. Klien mengetahui cara-

cara melakukan

perawatan diri.

Dalam... X interaksi klien menyebutkan

frekwensi menjaga perawatan diri.

Frekwensi mandi.

Diskusikan frekwensi menjaga kebersihan diri selama

ini :

Mandi.



50/75

Frekwensi gosok gigi.

Frekwensi keramas.

Frekwensi ganti pakaian.

Frekwensi berhias.

Frekwensi gunting kuku.

Dalam ... X interaksi klien menjelaskancara menjaga perawatan diri.

Cara mandi.

Cara gosok gigi.

Cara keramas.

Cara ganti pakaian.

Cara berhias.

Cara gunting kuku

Gosok gigi.

Keramas.

Ganti pakaian.

Berhias.

Gunting kuku.

3.2. Diskuikan cara praktik perawatan diri yang benar.

Mandi.

Gosok gigi.

Keramas.

Ganti pakaian.

Berhias.

Gunting kuku.3.3.Berikan pujian untuk setiap respon klien yang positif

4. Klien dapat melakukan

perawatan diri dengan

bantuan perawat.

4. Dalam... X interaksi klien mempraktikan

perawatan diri dengan bantuan perawat.

Mandi.

Gosok gigi.

Keramas.

Ganti pakaian.

Berhias.

Gunting kuku.

4.1. Bantu klien saat perawatan diri :

Mandi.

Gosok gigi.

Keramas.

Ganti pakaian.

Berhias.

Gunting kuku

4.2. Beri pujian setelah klien selesai melaksanakan

perawatan diri.



51/75

5.

Klien dapat melaksanakan

perawatan diri secara

mandiri.

5. Dalam ... X interaksi klien melaksanakan

praktik perawatan diri secara mandiri.

Mandi 2 x sehari.

Gosok gigi sehabis makan.

Keramas 2 x seminggu.

Ganti pakaian 1 x sehari.

Berhias sehabis mandi.

Gunting kuku setelah mulai panjang.

Pantau klien dalam melaksanakan perawatan diri :

Mandi.

Gosok gigi.

Keramas.

Ganti pakaian.

Berhias.

Gunting kuku.Beri pujian saat klien melaksanakan perawatan diri secara

mandiri.

6. Klien mendapat

dukungan keluarga

untuk meningkatkanperawatan diri.

Dalam ... X interaksi keluarga menjelaskan

cara-cara membantu klien dalam memenuhi

kebutuhan perawatan dirinyaDalam ... X interaksi keluarga menyiapkan

sarana perawatan diri klien : sabun mandi,

pasta gigi, sikat gigi, shampoo, handuk,

pakaian bersih, sandal dan alat berhias.Keluarga mempraktikan perawatan diri

pada klien.

6.1. Diskusikan dengan keluarga :

Penyebab klien tidak melaksanakan perawatan diri.

Tindakan yang telah dilakukan klien selama di RSdalam menjaga perawatan diri dan kemajuan yangtelah dialami klien.

6.2. Diskusikan dengan

keluarga tentang :

Sarana yang diperlukan untuk menjaga perawatandiri klien.

Anjurkan kepada keluarga menyiapkan sarana tsb.

6.3. Diskusikan dengan

keluarga hal-hal yang perlu dilakukan dalam perawatan

diri :

Anjurkan pada keluarga untuk mempraktikan

perawatan diri (mandi, gosok gigi, keramas, ganti

baju, berhias dan gunting kuku.

Ingatkan klien waktu mandi, gosok gigi, keram

standar proses keperawatan.doc

Documents