standar praktik keperawatan perioperatif
TRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dilingkungan kerja perioperatif membutuhkan dokumentasi yang tepat
waktu, singkat, dan tepat format yang digunakan untuk mengumpulkan semua
informasi yang dibutuhkan harus mudah digunakan, konsiten, dan
komperehensif.
Tes pramasuk serta penyukuhan pasien dan keluarga untuk pembedahan
elektif biasanya terjadi dalam waktu satu atau dua minggu sebelum
pembedahan. Joint Commission mengharuskan dibuatnya rencana
keperawatan dan pendokumentasiannya harus terdapat dalam catatan pasien
sebelum pelaksanaan prosedur. Pasien bedah darurat harus menerima
pengkajian dan interfensi keperawatan yang sama dengan pasien yang
menjalani pembedahan elektif. Proses pramasuk sering dimulai dengan
wawancara paien yang dirancang untuk mengumpulkan informasi yang
berkaitan dengan kondisi pasien, pengetehuan pasien tentang kondisinya,
system pendukung pasien, dan rencana untuk periode pemulihan.
Penyuluhan pasien dan keluarga harus memeggang peranan penting dalam
pemulihan kesehatan pasien, pengetahuan pasien tentang obat-obatan terakhir
dan pembedahan harus didokumentasikan disertai dengan kemungkinan
adanya interaksi makanan atau obat.
Diskusikan harapan pasien terhadap periode prabedah dan pascabedah
untuk menyiapkan pasien terhadap perawatan, aktifitas yang diperbolehkan
pasca bedah, dan kebutuhan terhadap alat atau orang pendukung. Pada hari
pembedahan, pasien dan keluarga dapat mengalami antisipasi dan stress yang
sangat berat.
Kecemasan pasien, tuntutan keluarga, dan komitmen lain
mengharuskan perawat yang menerima pasien mengklasifikasi bahwa sudah
dilakukan semua instruksi yang dilakukan. Hal-hal dasar yang diperhatikan
seperti memverifikasi informasi gelang identitas, memastikan bahwa pasien
sudah dipuasakan, mempastikan informed consent sudah ditandatangani,
1
melakukan persiapan pembedahan, dan mengamankan barang berharga yang
dibawa ke rumah sakit.
Jika daftar periksa cepat pra bedah sudah diselesaikan, pasien kemudian
dipindahkan kearea pembedahan untuk pengkajian pra bedah oleh perawat
perioperatif. Dokumentasi keperawatan perioperatif harus mencerminkan
rencana perawatan pasien, termasuk pengkajian, diagnosis, identifikasi hasil,
perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Proses keperawatan harus terlihat
dari mulai masuk sampai waktu pemulangan.
B. TUJUAN PENULISAN
Tujuan dari penulisan makalah ini adalah :
1. Mengetahui dan memahami Dokumentasi Pada Pelayanan Khusus
“Dokumentasi Pada Perawatan Perioperatif”
2. Meningkatkan pemahaman tentang Dokumentasi Pada Pelayanan
Khusus “Dokumentasi Pada Perawatan Perioperatif”
3. Memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
C. RUANG LINGKUP PENULISAN
Dalam makalah, penulis ini hanya membahas tentang Dokumentasi
Pada Pelayanan Khusus “Dokumentasi Pada Perawatan Perioperatif”
D. METODE PENULISAN
Penulisan ini menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
menggambarkan tentang Apa pengertian Dokumentasi Pada Pelayanan
Khusus “Dokumentasi Pada Perawatan Perioperatif” dengan studi literatur
yang diperoleh dari buku-buku perpustakaan, internet dan hasil dari diskusi
kelompok yang disajikan dalam bentuk makalah.
2
E. SISTEMATIKA PENULISAN
Tulisan ini terdiri dari 3 (tiga) bab, yaitu :
BAB I Pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan,
metode penulisan, Ruang lingkup dan sistematika dari penulisan.
BAB II Isi dan penjelasan materi, berisi tinjauan teoritis yang bersumber
dari berbagai referensi.
BAB III Penutup, kesimpulan, dan saran
3
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. KONSEP DASAR KEPERAWATAN PERIOPERATIF
Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif maupun kedaruratan
adalah peristiwa kompleks yang menegangkan. Kebanyakan prosedur bedah
dilakukan di kamar operasi rumah sakit, meskipun beberapa prosedur yang
lebih sederhana tidak memerlukan hospitalisasi dan dilakukan di klinik-klinik
bedah dan unit bedah ambulatori. Individu dengan masalah kesehatan yang
memerlukan intervensi pembedahan mencakup pula pemberian anastesi atau
pembiusan yang meliputi anastesi lokal, regional atau umum.
Sejalan dengan perkembangan teknologi yang kian maju. Prosedur
tindakan pembedahan pun mengalami kemajuan yang sagat pesat. Dimana
perkembangan teknologi mutakhir telah mengarahkan kita pada penggunaan
prosedur bedah yang lebih kompleks dengan penggunaan teknik-teknik bedah
mikro (micro surgery techniques) atau penggunaan laser, peralatan by Pass
yang lebih canggih dan peralatan monitoring yang kebih sensitif. Kemajuan
yang sama juga ditunjukkan dalam bidang farmasi terkait dengan penggunaan
obat-obatan anstesi kerja singkat, sehingga pemulihan pasien akan berjalan
lebih cepat. Kemajuan dalam bidang teknik pembedahan dan teknik anastesi
tentunya harus diikuti oleh peningkatan kemampuan masing-masing personel
(terkait dengan teknik dan juga komunikasi psikologis) sehingga outcome
yang diharapkan dari pasien bisa tercapai.
Perubahan tidak hanya terkait dengan hal-hal tersebut diatas. Namun
juga diikuti oleh perubahan pada pelayanan. Untuk pasien-pasien dengan
kasus-kasus tertentu, misalnya : hernia. Pasien dapat mempersiapkan diri
dengan menjalani pemeriksaan dignostik dan persiapan praoperatif lain
sebelum masuk rumah sakit. Kemudian jika waktu pembedahannya telah tiba,
maka pasien bisa langsung mendatangi rumah sakit untuk dilakukan prosedur
4
pembedahan. Sehingga akan mempersingkat waktu perawatan pasien di
rumah sakit.
Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk
menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan
pengalaman pembedahan pasien. Istilah perioperatif adalah suatu istilah
gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman pembedahan, yaitu?
preoperative phase, intraoperative phase dan post operative phase. Masing-
masing fase di mulai pada waktu tertentu dan berakhir pada waktu tertentu
pula dengan urutan peristiwa yang membentuk pengalaman bedah dan
masing-masing mencakup rentang perilaku dan aktivitas keperawatan yang
luas yan dilakukan oleh perawat dengan menggunakan proses keperawatan
dan standar praktik keperawatan. Disamping perawat kegiatan perioperatif ini
juga memerlukan dukungan dari tim kesehatan lain yang berkompeten dalam
perawatan pasien sehingga kepuasan pasien dapat tercapai sebagai suatu
bentuk pelayanan prima.
1. KEPERAWATAN PRE OPERATIF
a. PENDAHULAN
Keperawatan pre operatif merupakan tahapan awal dari keperawatan
perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan
sangat tergantung pada fase ini. Hal ini disebabkan fase ini
merupakan awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan
tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang dilakukan pada tahap
ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya. Pengakajian secara
integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan
psikologis sangat diperlukan untuk keberhasilan dan kesuksesan
suatu operasi.
b. PERSIAPAN KLIEN DI UNIT PERAWATAN
1) PERSIAPAN FISIK
Persiapan fisik pre operasi yang dialami oleh pasien dibagi
dalam 2 tahapan, yaitu : Persiapan di unit perawatan, Persiapan
di ruang operasi.
5
Berbagai persiapan fisik yang harus dilakukan terhadap
pasien sebelum operasi antara lain :
a) Status kesehatan fisik secara umum
b) Status Nutrisi
c) Keseimbangan cairan dan elektrolit
d) Kebersihan lambung dan kolon
e) Pencukuran daerah operasi
f) Personal Hygine
g) Pengosongan kandung kemih
h) Latihan Pra Operasi
Berbagai latihan sangat diperlukan pada pasien sebelum
operasi, hal ini sangat penting sebagai persiapan pasien dalam
menghadapi kondisi pasca operasi, seperti : nyeri daerah
operasi, batuk dan banyak lendir pada tenggorokan.
Latihan yang diberikan pada pasien sebelum operasi antara lain
:
Latihan nafas dalam
Latiihan batuk efektif
latihan gerak sendi
Inform Consent sebagai wujud dari upaya rumah sakit
menjunjung tinggi aspek etik hukum, maka pasien atau orang
yang bertanggung jawab terhdap pasien wajib untuk
menandatangani surat pernyataan persetujuan operasi. Artinya
apapun tindakan yang dilakukan pada pasien terkait dengan
pembedahan, keluarga mengetahui manfaat dan tujuan serta
segala resiko dan konsekuensinya. ?Pasien maupun keluarganya
sebelum menandatangani surat pernyataan tersut akan
mendapatkan informasi yang detail terkait dengan segala macam
prosedur pemeriksaan, pembedahan serta pembiusan yang akan
dijalani. Jika petugas belum menjelaskan secara detail, maka
pihak pasien/keluarganya berhak untuk menanyakan kembali
sampai betul-betul paham. Hal ini sangat penting untuk
6
dilakukan karena jika tidak meka penyesalan akan dialami oleh
pasien/keluarga setelah tindakan operasi yang dilakukan ternyata
tidak sesuai dengan gambaran keluarga.
2) PERSIAPAN MENTAL/PSIKIS
Persiapan mental merupakan hal yang tidak kalah
pentingnya dalam proses persiapan operasi karena mental pasien
yang tidak siap atau labil dapat berpengaruh terhadap kondisi
fisiknya.
Tindakan pembedahan merupakan ancaman potensial maupun
aktual pada integeritas seseorang yang dapat membangkitkan
reaksi stres fisiologis maupun psikologis(Barbara C. Long).
Contoh perubahan fisiologis yang muncul akibat
kecemasan/ketakutan antara lain:
Pasien dengan riwayat hipertensi jika mengalami
kecemasan sebelum operasi dapat mengakibatkan pasien sulit
tidur dan tekanan darahnya akan meningkat sehingga operasi bisa
dibatalkan.
Setiap orang mempunyai pandangan yang berbeda dalam
menghadapi pengalaman operasi sehingga akan memberikan
respon yang berbeda pula, akan tetapi sesungguhnya perasaan
takut dan cemas selalu dialami setiap orang dalam menghadapi
pembedahan. Berbagai alasan yang dapat menyebabkan
ketakutan/kecemasan pasien dalam menghadapi pembedahan
antara lain :
a) Takut nyeri setelah pembedahan
b) Takut terjadi perubahan fisik, menjadi buruk rupa dan tidak
berfungsi normal (body image)
c) Takut keganasan (bila diagnosa yang ditegakkan belum pasti)
7
d) Takut/cemas mengalami kondisi yang dama dengan orang lan
yang mempunyai penyakit yang sama.
e) Takut/ngeri menghadapi ruang operasi, peralatan
pembedahan dan petugas.
f) Takut mati saat dibius/tidak sadar lagi.
g) Takut operasi gagal.
Persiapan mental yang kurang memadai dapat mempengaruhi
pengambilan keputusan pasien dan keluarganya. Sehingga tidak
jarang pasien menolak operasi yang sebelumnya telah disetujui
dan biasanya pasien pulang tanpa operasi dan beberapa hari
kemudian datang lagi ke rumah sakit setalah merasa sudah siap
dan hal ini berarti telah menunda operasi yang mestinya sudah
dilakukan beberapa hari/minggu yang lalu.
Oleh karena itu persiapan mental pasien menjadi hal yang
penting untuk diperhatikan dan didukung oleh keluarga/orang
terdekat pasien.
Persiapan mental dapat dilakukan dengan bantuan keluarga dan
perawat. Kehadiran dan keterlibatan keluarga sangat mendukung
persiapan mental pasien. Keluarga hanya perlu mendampingi
pasien sebelum operasi, memberikan doa dan dukungan pasien
dengan kata-kata yang menenangkan hati pasien dan
meneguhkan keputusan pasien untuk menjalani operasi.
3) PERSIAPAN PASIEN DI KAMAR OPERASI
Persiapan operasi dilakukan terhadap pasien dimulai sejak
pasien masuk ke ruang perawatan sampai saat pasien berada di
kamar operasi sebelum tindakan bedah dilakukan. Persiapan di
ruang serah terima diantaranya adalah prosedur administrasi,
persiapan anastesi dan kemudian prosedur drapping.
8
Di dalam kamar operasi persiapan yang harus dilakukan
terhdap pasien yaitu berupa tindakan drapping yaitu penutupan
pasien dengan menggunakan peralatan alat tenun (disebut : duk)
steril dan hanya bagian yang akan di incisi saja yang dibiarkan
terbuka dengan memberikan zat desinfektan seperti povide iodine
10% dan alkohol 70%.
2. KEPERAWATAN INTRA OPERATIF
a. PENDAHULUAN
Keperawatan intra operatif merupakan bagian dari tahapan
keperawatan perioperatif. Aktivitas yang dilakukan pada tahap ini
adalah segala macam aktivitas yang dilakukan oleh perawat di ruang
operasi. Aktivitas di ruang operasi oleh perawat difokuskan pada
pasien yang menjalani prosedur pembedahan untuk perbaikan, koreksi
atau menghilangkan masalah-masalah fisik yang mengganggu pasien.
Tentunya pada saat dilakukan pembedahan akan muncul
permasalahan baik fisiologis maupun psikologis pada diri pasien.
Untuk itu keperawatan intra operatif tidak hanya berfokus pada
masalah fisiologis yang dihadapi oleh pasien selama operasi, namun
juga harus berfokus pada masalah psikologis yang dihadapi oleh
pasien. Sehingga pada akhirnya akan menghasilkan outcome berupa
asuhan keperawatan yang terintegrasi.
Untuk menghasilkan hasil terbaik bagi diri pasien, tentunya
diperlukan tenaga kesehatan yang kompeten dan kerja sama yang
sinergis antara masing-masing anggota tim. Secara umum anggota tim
dalam prosedur pembedahan ada tiga kelompok besar, meliputi
pertama, ahli anastesi dan perawat anastesi yang bertugas memberikan
agen analgetik dan membaringkan pasien dalam posisi yang tepat di
meja operasi, kedua ahli bedah dan asisten yang melakukan scrub dan
pembedahan dan yang ketiga adalah perawat intra operatif.
Perawat intra operatif bertanggung jawab terhadap keselamatan
dan kesejahteraan (well being) pasien. Untuk itu perawat intra operatif
perlu mengadakan koordinasi petugas ruang operasi dan pelaksanaan
9
perawat scrub dan pengaturan aktivitas selama pembedahan. Peran
lain perawat di ruang operasi adalah sebagai RNFA (Registered Nurse
First Assitant). Peran sebagai RNFA ini sudah berlangsung dengan
baik di negara-negara amerika utara dan eropa. Namun demikian
praktiknya di indonesia masih belum sepenuhnya tepat. Peran perawat
sebagai RNFA diantaranya meliputi penanganan jaringan,
memberikan pemajanan pada daerah operasi, penggunaan instrumen,
jahitan bedah dan pemberian hemostatis.
Untuk menjamin perawatan pasien yang optimal selama pembedahan,
informasi mengenai pasien harus dijelaskan pada ahli anastesi dan
perawat anastesi, serta perawat bedah dan dokter bedahnya. Selain itu
segala macam perkembangan yang berkaitan dengan perawatan pasien
di unit perawatan pasca anastesi (PACU) seperti perdarahan, temuan
yang tidak diperkirakan, permasalahan cairan dan elektrolit, syok,
kesulitan pernafasan harus dicatat, didokumentasikan dan
dikomunikasikan dengan staff PACU.
b. PRINSIP-PRINSIP UMUM
1) Prinsip asepsis ruangan
2) Prinsip asepsis personel
3) Prinsip asepsis pasien
4) Prinsip asepsis instrumen
c. FUNGSI KEPERAWATAN INTRA OPERATIF
Selain sebagai kepala advokat pasien dalam kamar operasi yang
menjamin kelancaran jalannya operasi dan menjamin keselamatan
pasien selama tindakan pembedahan. Secara umum fungsi perawat di
dalam kamar operasi seringkali dijelaskan dalam hubungan aktivitas-
aktivitas sirkulasi dan scrub (instrumentator).
Perawat sirkulasi berperan mengatur ruang operasi dan melindungi
keselamatan dan kebutuhan pasien dengan memantau aktivitas
anggota tim bedah dan memeriksa kondisi di dalam ruang operasi.
Tanggung jawab utamanya meliputi memastikan kebersihan, suhu
yang sesuai, kelembapan, pencahayaan, menjaga peralatan tetap
10
berfungsi dan ketersediaan berbagai material yang dibutuhkan
sebelum, selama dan sesudah operasi. Perawat sirkuler juga memantau
praktik asepsis untuk menghindari pelanggaran teknik asepsis sambil
mengkoordinasi perpindahan anggota tim yang berhubungan (tenaga
medis, rontgen dan petugas laboratorium). Perawat sirkuler juga
memantau kondisi pasien selama prosedur operasi untuk menjamin
keselamatan pasien.
Aktivitas perawat sebagai scrub nurse termasuk melakukan
desinfeksi lapangan pembedahan dan drapping, mengatur meja steril,
menyiapkan alat jahit, diatermi dan peralatan khusus yang dibutuhkan
untuk pembedahan. Selain itu perawat scrub ?juga membantu dokter
bedah selama prosedur pembedahan dengan melakukan tindakan-
tindakan yang diperlukan seperti mengantisipasi instrumen yang
dibutuhkan, spon, kassa, drainage dan peralatan lain serta terus
mengawasi kondisi pasien ketika pasien dibawah pengaruh anastesi.
Saat luka ditutup perawat harus mengecek semua peralatan dan
material untuk memastikan bahwa semua jarum, kassa dan instrumen
sudah dihitung lengkap
Kedua fungsi tersebut membutuhkan pemahaman, pengetahuan
dan ketrampilan perawat tentang anatomi, perawatan jaringan dan
prinsip asepsis, mengerti tentang tujuan pembedahan, pemahaman dan
kemampuan untuk mengantisipasi kebutuhan-kebutuhan dan untuk
bekerja sebagai anggota tim yang terampil dan kemampuan untuk
menangani segala situasi kedaruratan di ruang operasi.
d. AKTIVITAS KEPERAWATAN SECARA UMUM
Aktivitas keperawatan yang dilakukan selama tahap intra operatif
meliputi 4 hal, yaitu :
1) Safety Management
2) Monitoring Fisiologis
3) Monitoring Psikologis
4) Pengaturan dan koordinasi Nursing Care
11
3. KEPERAWATAN POST OPERATIF
a. PENDAHULUAN
Keperawatan post operatif adalah periode akhir dari
keperawatan perioperatif. Selama periode ini proses keperawatan
diarahkan pada menstabilkan kondisi pasien pada keadaan
equlibrium fisiologis pasien, menghilangkan nyeri dan pencegahan
komplikasi. Pengkajian yang cermat dan intervensi segera membantu
pasien kembali pada fungsi optimalnya dengan cepat, aman dan
nyaman.
Upaya yang dapat dilakukan diarahkan untuk mengantisipasi
dan mencegah masalah yang kemungkinan mucul pada tahap ini.
Pengkajian dan penanganan yang cepat dan akurat sangat dibutuhkan
untuk mencegah komplikasi yang memperlama perawatan di rumah
sakit atau membayakan diri pasien. Memperhatikan hal ini, asuhan
keperawatan post operatif sama pentingnya dengan prosedur
pembedahan itu sendiri.
b. TAHAPAN KEPERAWATAN POST OPERATIF
Perawatan post operatif meliputi beberapa tahapan,
diantaranya adalah :
1) Pemindahan pasien dari kamar operasi ke unit perawatan pasca
anastesi (recovery room)
2) Perawatan post anastesi di ruang pemulihan (recovery room)
3) Transportasi pasien ke ruang rawat
4) Perawatan di ruang rawat
B. PENDOKUMANTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PERIOPERATIF
Pada hari pembedahan, pasien dan keluarga dapat mengalami
antisipasi dan stress yang sangat berat. Kecemasan pasien, tuntutan keluarga,
dan komitmen lain mengharuskan perawat yang menerima pasien
mengklasifikasikan bahwa sudah dilakukan semua instrukasi yang
diperlukan.
12
Daftar periksa cepat prabedah dapat digunakan untuk memastikan
bahwa hal-hal dari standart sudah dilakukan pada pasien. Format ini sering
mencantumkan daftar hal yang diperlukan individu untuk memfasilitasi
dilakukannya pembedahan, dan mengamankan barang-barang berharga yang
dibawa kerumah sakit. Format ini harus spesifik untuk instruksi yang
menggunakan dan harus menjadi tempat penyimpanan informasi yang mudah
diakses, jika daftar periksa cepat prabedah sudah diselesaikan, pasien
kemudian dipindahkan ke area pembedahan untuk pengkajian prabedah oleh
perawat perioperatif.
Setelah proses penyuluhan,dilakukan pengkajian, antara lain:
identifikasi data, dasar fisiologis dan psikososial pasien serta membuat
rencana asuhan keperawatan berdasarkan fisiologis dan psikososial pasien
serta pembuatan rencana asuhan keperawatan berdasarkan diagnosis
keperawatan pasien. Menurut Assosiation of Operating Room Nurses
(AORN), praktek yang didokumentasikan untuk pendokumentasian rencana
asuhan keperawatan perioperatif adalah bahwa dokumentasi tersebut “harus
mencerminkan rencana perawatan pasien, termasuk pengkajian, diagnosis,
identifikasi hasil, perencanaan, implementasi, dan evaluasi”. Proses
keperawatan harus terlihat dari mulai masuk sampai waktu pemulangan.
C. DOKUMENTASI SPESIFIK
Area khusus OK sering membutuhkan peralatan dan prosedur spesifik
yang semuanya harus dicatat. Selain hal-hal umum yang sudah dicatat, wacana
berikut ini menjelaskan hal-hal yang harus dimasukkan kedalam dokumentasi
spesifik pembedahan.
1. Bedah Saraf
Bedah saraf sering menggunakan bola kapas dan spon katun, yang
tidak mudah dicatat dalam lembar standar penghitungan spon karena
keanekaragamannya. Pencatatan penggunaan alat semacam itu dan jumlah
instrument serta sutra mikro bedah harus dilakukan dengan cermat.
Dokumentasi semua alat monitor khusus (missal: Suan Ganz, CVE, atau
Kateter Epidural) harus disertakan dengan laporan pembacanya. Sifat yang
13
sangat spesifik dari prosedur dan tegnologi bedah saraf dapat
membutuhkan lembar kerja tersendiri untuk pemantauan dan penghitungan
instrument.
2. Bedah Jantung, Thorak, dan Vaskular
Bedah jantung, thorak, dan vascular sering menggunakan
instrument yang membutuhkan penghitungan yang sangat cermat.
Dokumentasi yang dibutuhkan juga mencangkup data yang berkaitan
dengan alat pemantau tekanan. Penggunaan anti koagulan dan penggunaan
zat-zat lain selama pembedahan harus dimasukkan dalam catatan
pemberian obat oleh perawat circulating. Insersi segala tandur harus
didokumentasikan, seperti yang sudah disebutkan sebelumnya. Alat
Doppler juga sering digunakan untuk memeriksa denyut perifer. Adanya
denyut didaerah anatomic tertentu harus dicatat disertai tanggal dan waktu.
Pemasangan selang dada, pemeriksaan water seal, warna dan jumlah
drainase, juga harus dimasukkan ke dalam catatan pasien. Asupan dan
haluaran harus dikoordinasikan dengan staf anastesi dan dicatat sebelum
dipindahkan ke PACU.
3. Prosedur Endostropik Gastrointestinal
Prosedur endostropik gastrointestinal (GI) saat ini sudah umum
digunakan karena teknik dengan tingkat invasive yang minimal terasa
lebih nyaman bagi pasien. Jika gambar diambil dari kamera video,
salinannya harus disertakan dalam rekam medis. Salinannya lainnya
diberikan kepada dokter dan pasien untuk catatannya sendiri.
4. Pembedahan Genitourinaria
Pembedahan genitourinaria banyak menggunakan prosedur
endoskopik. Jumlah irigasi yang digunakan sering mencapai ratusan mili
liter. Jenis larutan yang tepat harus diverifikasi berdasarkan protocol /
instruksi dokter, dan jumlahnya harus dilaporkan secara periosik selama
proses berlangsung.pemasangan stent dan kateter harus dicatat karena
pasien sering meninggalkan OK dengan tetap memakai alat-alat tersebut.
Pada pembedahan transplantasi ginjal, spesifikasi kecocokan donor dan
14
resipien harus dimasukkan dalam catatan untuk ditinjau sebelum
pembedahan.
5. Kelahiran Seksio Sesaria
Kelahiran seksio sesaria dapat dilakukan di ruang bersalin dan
melahirkan, OK, atau pusat melahirkan. Denyut jantung janin harus
dipantau pada saat masuk ke OK dan harus dibuat catatan tentang
frekuensi konstraksi, durasi dan intersitasnya. Pada periode pembedahan
memanjang sebelum kelahiran bayi, parameter tersebut harus dikaji ulang
dengan interval yang sudah ditentukan. Protocol instruksi harus
menginstruksikan proses untuk mengidentifikasi ibu dan anak serta
diposisi plasenta. Informasi ini sangat penting dan harus dimasukkan
kedalam catatan operasi.
6. Bedah Ortopedi
Besah ortopedi sering dimulai dengan pemasangan turnikuet
pneumatic pasa ekstremitas untuk menurunkan jumlah aliran darah ke
daerah yang akan dioperasi. A;at ini harus diperiksa terlabih dahulu
sebelum digunakan. Ekstremitas yang akan dibedah harus
didokumentasikan kedalam catatan pasien.
7. Sedasi Sadar (Consius Sedation)
Jenis penatalaksanaan nyeri ini memungkuinkan pasien untuk
menoleransi pengalaman yang normalnya tidak menyenagkan sambil
mempertahankan keadaan rileks. Kembali ketingkat kesadaran
pembedahan dapat terjadi dengan cepat dan efek residu juga sedikit.
Kasus-kasus terebut memerlukan stsf RN tambahan untuk mengkaji pasien
prabedah, memantau tanda vital dan memberikan obat.
8. Prosedur Anastesi Lokal
Prosedur yang dilakukan hanya dengan anastesi local dipantau
pada interval yang sama dengan tingkat kompetisi professional prosedur
yang menggunakan sedasi sadar.
15
D. DOKUMENTASI KEDARURATAN PRABEDAH
1. Syok dan Hemoragi
Yang paling sering terjadi pada banyak perioperatif darurat adalah
syok dan hemoragi. Intervensi keperawatan didasarkan pada pengaturan
suhu dan penggantian cairan.
Pemantauan asupan dan haluaran berdasarkan analisis visual dan
laboratorium memerlukan pengkajian yang cermat dan cepat. Mentranfusi
produk transfuse hangat sambil memperkirakan darah yang hilang dapat
membentu memulihkan keseimbangan cairan dan suhu normal sementara
ahli bedah berupaya menghentikan perdarahannya.
Agenshemostatik topical akan banyak digunakan, dan
penggunaannya harus didokumentasikan dalam catatan pemberian obat
OK. Situasi yang menyebabkan henti jantung harus didokumentasikan
berdasarkan kebijakan institusi, dalam dokumentasi kode standar, satatan
anastesi, atau catatan perkembangan perawat.
2. Hipertermi Malignan
Hipertermi malignan adalah keadaan hipermetabolik yang
melibatkan otot-otot rangka. Pemberian agens inhalasi atau agens
penghambat neuromuscular dapat mencetuskan kebocoran mioglobulin
kedalam aliran darah pada individu tertentu, yang mengakibatkan
peningkatan suhu yang fatal. Pengobatan melibatkan semua sisa agens
penyebab dan memberikan dantrolen IV setiap 10 menit untuk reaksi
rantai metabolic. Tanggungjawab perawat perioperatif adalah untuk
mengurangi peningkatan suhu tubuh, diantaranya adalah dengan memakai
selimut pendingin, menempatkan kompres es harus pada titik nadi yang
besar, menempelkan handuk dingin dan basah pada kulit, atau
membungkus pasien dengan es.
Waktu merupakan hal yang kritis untuk kedaruratan ini, dan
merupakan hal penting dalam dokumentasi yaitu memberikan perhatian
dalam waktu pemberian obat. Mengidentifikasi pasien sebagai ”orang
yang rentan terhadap hipertermi malignan” dalam rekam medis merupakan
16
cara yang paling pasti mencegah terjadinya kembali hal tersebut pada
pasien.
3. Trauma
Kedatangan pasien trauma di OK menyebabkan kesibukan aktifitas
yang bertujuan untuk membantu dan menstabilkan pasien. Informasi yang
paling penting yang harus didapat dan dicatat adalah mengidentifikasi
pasien, memberitahu keluarga atau orang yang dekat lainnya, menanyakan
kondisi medis sebelumnya, dan menanyakan adanya alergi obat. Evaluasi
medis mencakup pemeriksaan sinar-X, aspirasi cairan, dan pemeriksaan
laboratorium, yang mungkin perlu dilakukan di area OK. Korban trauma
membutuhkan induksi anastesi yang cepat, yang sering memerlukan
bantuan perawat circulating di samping tempat tidur.
Setelah berada dimeja operasi, cedera yang terjadi memerlukan
pengkajian lebih lanjut, dan akan dimulai pembedahan. Merupakan hal
yang sangat penting untuk mengisi catatan perawat tentang alat pemantau,
asupan, dan haluaran, kehilangan dan pemberian darah, insersi implant dan
pemasangan drai.
4. Forensic
Karakteristik korban criminal yang dimasukkan ke OK hamper
sama dengan pasien trauma. Tetapi pada asuhan keperawatan pasien
forensic, terdapat tanggungjawab untuk mengumpulkan dan melindungi
bukti-bukti criminal. Bukti tersebut dapat berbentik fisik atau dalam
bentuk informasi yang diberikan oleh pasien. Observasi bukti mencangkup
pernyataan atau tindakan pasien atau orang yang menemaninya, barang-
barang pasien yang dapat dilihat, dihitung atau dianalisis atau observasi
situasi yang tidak wajar.
Dokumentasi harus spesifik, akurat, lengkap, dan mudah dibaca.
Keterangan penting harus dicatat dalam bentuk kutipan. Luka harus
digambarkan bengan gambar anatomi dan karakteristik yang spesifik.
Barang-barang fisik harus ditandai dengan “specimen forensic” dan harus
mencangkup nama pasien dan nomor identifikasi, tanggal dan waktu
17
specimen tersebut dikumpulkan, jenis specimen, asal specimen, dan nama
yang mengumpulkan specimen tersebut
Disponsi specimen tersebut juga harus dicatat, termasuk nama stsf
polisi yang mengambil specimen tersebut. Sifat yang tidak terduga dari
situasi kekerasan tersebut membuet standarisasi rencana perawatan sulit
dilakukan karena adanya berbagai macam cidera yang ditimbulkannya.
E. DOKUMENTASI RENCANA PERAWATAN
Semua alat dokumentasi perioperatif harus memiliki bagian
identifikasi yang mencerminkan sudah tersedianya data demografi pasien yang
terbaru, disertai tanggal dan waktu. Bagian ini mencangkup nama, alamat,
nomor rekam medis, nomor jaminan social, usia, tanggal lahir, suku, jenis
kelamin, agama, jenis asuransi, dan nama dokter yang memeriksa. Informasi
lain yang harus ada dalam bagian ini adalah riwayat alergi, diagnosis
prabedah, prosedur antisipasi, ahli bedah, metode anestesi, serta ahli anestesi
dan anastesi.
Catat juga anggota tim bedah, termasuk identifikasi perawat scrub,
circulating, dan relief. Selain itu waktu kedatangan pasien dikamar operasi,
cara transportasi dan alat keamanan yang menyertainya merupakan hal penting
dalam menentukan tingkat fungsi pasien prabedah.riwayat dan informasi fisik,
hasil tes laboratorium, serta ketersediaan darah atau alat kusus juga harus
dikonfirmasikan pada saat ini. Verifikasi tentang identifikasi pasien, prosedur
yang akan dilakukan, bagian tubuh yang akan dioperasi (jika perlu) dan
persetujuan pasien harus berkaitan dengan pembedahan yang akan dilakukan,
catat juga tingkat kesadaran pasien, terutama pada saat peretujuan
ditandatangani, sampai pasien berbicara pada ahli bedahnya yang
berhubungan dengan pernyataan psikologis, serta laporan legal yang sering
dibuat.
Informasi ini harus selalu di verifikasi untuk memastikan kelengkapan
dan keakuratan dokumentasi. Format yang mudah digunakan dokumentasi
adalah format yang menggunakan daftar periksa cepat yang disertai dengan
ruang untuk keterangan evaluasi lebih lanjut.
18
Alat ini sangat penting untuk pendokumentasian pengkajian ulang
selama proses perioperatif. Pengkajian dan observasi fisik pra bedah harus
didokumentasikan pada format tinjauan system dengan dilengkapi dengan
ruang yang cukup untuk mencatat diagnosis keperawatan yang dibuat selama
evaluasi dan pemeriksaan pasien. Identifikasi diagnosis keperawatan yang
umum terjadi pada semua pasien bedah mempermudah pembuatan alat
dokumentasi yang konsisten yang berfokus pada area permasalahan tertentu,
selai diagnosis yang diidentifikasi ada juga ruang yang disediakan untuk tanda
tangan perawat, sepeti halnya tanda vital, cantumkanjuga dalam pengkajian
tentang alat-alat infasif seperti kateter foley, jalur IV, trakeostomi, prostesa,
atau alat bantu sensoris.
F. FORMAT DOKUMENTASI PERIOPERATIF
D O K U M E N T A S I K E P E R A W A T A N
P E R I O P E R A T I F
Nama :
No. MR :
Umur :
Kelas :
Diagnosa :
Nama Dokter :
Jemis Tindakan :
Indikasi :
I . P R E O P E R A S I
Riwayat Operasi / Anestesi
1. ….................................. / Spinal ( ) Umum ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
2. ….................................. / Spinal ( ) Umum ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
3. ….................................. / Spinal ( ) Umum ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
4. ….................................. / Spinal ( ) Umum ( )
Masalah : Ya ( ) Tidak ( )
19
Riwayat Alergi : Ya ( ) Tidak ( ) Karena ….................
Gejala Alergi : Gatal ( ) Bentol Kemerahan ( ) Mata Bengkak ( )
Status Emosional : Tenang ( ) Cenas ( ) Tidak ada Respon ( )
Keadaan Umum : Baik ( ) Buruk ( ) Lain-lain : ….........................
Kesadaran : CM ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor ( ) Koma ( )
Tanda Vital : TD …................. mmHg Nadi …............... x/mnt
Suhu…..............0C Pernafasan. . . . . . . . . .x/mnt
BB Sekarang : …................... Kg
Pernafasan : Spontan ( ) Tidak Spontan ( )
O2 Nasal ( ) O2 …............. ltr/mnt Puasa : Ya ( ) Tidak ( )
Pukul ….................... SIO : Ya ( ) Tidak ( )
Protesa Gigi Palsu : Ya ( ) Tidak ( )
Kontak Lensa : Ya ( ) Tidak ( )
Perhiasan : Ya ( ) Tidak ( )
Folley Catheter : Ya ( ) Tidak ( ) No ….. Dipasang Oleh ...............
Urine : Jumlah ….............. cc Warna ….........................
Cukur : Ya ( ) Tidak ( ) Dilakukan Oleh …..........................
Huknah / Gliserin : Ya ( ) Tidak ( ) Pukul..... Dilakukan Oleh..........
Hasil Lab : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis …........ Jumlah ….......... cc
Screening Darah : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah …................ Kantong
Pemeriksaan Penunjang : USG ( ) RONTGEN ( ) EK ( )CTG ( ) CT
SCAN ( ) MRI ( )
Infus : Ya ( ) Tidak ( ) Dipasang Oleh …............................
Abocath No. …......... Jenis Cairan …............... Kolf ….....
Denyut Jantung Janin : …........ x/mnt didengarkan oleh .................
Obat yg telah diberikan : … .............................................
Reaksi Obat : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis : …...........................
Obat Premedikasi : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis : …......................
Penkes yg diberikan :
1. …............................................................
2. …............................................................
3. …............................................................
20
Perawat Ruangan Perawat OK
( .................................... ) ( .................................... )
I I . I N T R A O P E R A S I
Anestesi Mulai : Jam ….................. s/d ….................
Pembedahan : Jam ….................. s/d ….................
Monitor : Ya ( ) Tidak ( )
TD : …............. mmHg Nadi : …...........x/mnt Saturasi O2 ….….....%
EKG Ya ( ) Tidak ( )
Jenis Pembiusan : Spinal ( ) Tusukan : …........ x Jarum No : …............
Umum ( ) ETT / LMA / No …........... Sungkup Muka ( )
Lokal ( )
Posisi Infus : Tangan Kanan ( ) Kiri ( ) Kaki Kanan ( ) Kiri ( )
Arteri ( ) Kepala ( ) CVP ( )
1. Abocath No : …............... Jenis Cairan .............................................
2. Abocath No : …............... Jenis Cairan.............................................
Pemakaian Infus Pump : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan ...........................
Posisi Operasi : Terlentang ( ) Tengkurap ( ) Litotomi ( ) Lateral ( )
Jenis Operasi : Bersih ( ) Kotor ( ) Bersih Tercemar ( )
Posisi Lengan : Terlentang ( ) Terlipat ( ) Lurus ( )
Cateter Urine : Ya ( ) Tidak ( ) Dalam OK ( ) Ruangan ( )
Dipasang Oleh : …....................... Warna : …...............................
Diatermi / Couter : Ya ( ) Tidak ( ) Monopolar ( ) Bipolar ( )
Lokasi Pemasangan Plate : Bokong ( ) Tungkai Kanan ( ) Kiri ( )
Bahu ( ) Paha ( ) Dipasang Oleh : …....................
Kode Diatermi / Couter : Martin ( ) Hawk ( )
Dipasang Oleh : …......................................
Mesin Anestesi : Ya ( ) Tidak ( ) Standby ( )
Unit Pemanas : Ya ( ) Tidak ( )
Desinfeksi Kulit : Betadine ( ) Yodium ( ) Alkohol ( ) Microshield ( )
Insisi Kulit : Mediana ( ) Farensiil ( ) Melintang ( )
21
Lain-lain …....................................
Konsul di meja operasi : Ya ( ) Tidak ( )
Irigasi : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan : ….......................
Pencucian Luka : Ya ( ) Tidak ( ) Jenis Cairan NacL 0,9% : ….........
Drain : Ya ( ) Tidak ( )
Tampon : Ya ( ) Tidak ( ) Jumlah : …......... Jenis : …...........
Rencana Aff / Cabut …................... Oleh …................................
Obat Penutup Luka : Ya ( ) … .............................
Tidak ( ) … .............................
Jenis Balutan Penutup Luka : …...............................................
Jumlah Cairan Masuk
Jenis Cairan : 1. ….......................... Jumlah 1 ….......................
Jenis Cairan : 2. ….......................... Jumlah 2 ….......................
Jenis Cairan : 3. ….......................... Jumlah 3 ….......................
Jumlah Cairan Keluar
: Jenis Cairan : 1. ….......................... Jumlah 1 ….......................
Jenis Cairan : 2. ….......................... Jumlah 2 ….......................
Jenis Cairan : 3. ….......................... Jumlah 3 ….......................
Jumlah Total Balance : ….............................. cc
Jaringan : Kultur ( ) Sitologi ( )
Kromosom ( )
PA ( ) Botol / Kantong
Nama Jaringan : …...................................................
Dr. Operator :
Dr. Asisten :
Dr. Anestesi / Sr. :
Dr. Anak / Sr. :
Instrumen / Sirkulasi :
Perawat Sirkulasi Perawat RR
( … ......................................... ) ( … ..................................... )
22
I I I . P O S T O P E R A S I
Masuk RR Jam :
Tanda Vital : TD : …................ mmHg
Nadi : …......................... x/mnt
Suhu : ….............0 C
Pernafasan : ….................x/mnt
Menggigil : Ya ( ) Tidak ( )
Keadaan Umum :Baik ( ) Buruk ( )
Kesadaran : C M ( ) Apatis ( ) Somnolen ( ) Sopor ( ) Coma ( )
Keadaan Emosi : Tenang ( ) Gelisah ( )
Pernafasan : Spontan ( ) Tidak Spontan ( )
O2 nasal ( ) O2 spontan ( ) …....... liter / menit
Sirkulasi : Merah Muda ( ) Sianosis ( )
Turgor Kulit : Elastis ( ) Tdk Elastis ( )
Mukosa Mulut : Lembab ( ) Kering ( )
Ekstremitas Atas : Hangat ( ) Dingin ( )
Pergerakan mampu ( ) Tidak Mampu ( )
Ekstremitas Bawah : Hangat ( ) Dingin ( )
Pergerakan mampu ( ) Tidak Mampu ( )
Posisi : Terlentang ( ) Fowler/Semi Fowler ( ) Miring ( )
Cairan Drain : Ya ( ) Tidak ( )
Warna : …................................... Jumlah : …...........................cc
Luka Operasi Rembes : Ya ( ) Tidak ( )
Perdarahan : …...................................... cc
Warna : …...........................
Pengeluaran Urine : Jumlah ….......................... cc
Warna : …...........................
Keluhan Lain : Kaki Kebal Ya ( ) Tidak ( )
Mual Muntah Ya ( ) Tidak ( )
Gatal Ya ( ) Tidak ( )
Nyeri Tekan Ya ( ) Tidak ( )
Untuk Post SC : T F U : … .........................................................
23
Kontraksi Uterus : Kuat ( ) Lembek ( )
Perdarahan Pervaginam : Normal ( ) Tidak ( ) Jumlah …............... cc
Jumlah Nilai Pulih Sadar :
Perawat RR Perawat Ruangan
(…...............................) (…...........................................)
24
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Salah satu tantangan terberat adalah peningkatan kualitas Sumber Daya
Manusia (SDM) tenaga keperawatan yang walaupun secara kuantitas
merupakan jumlah tenaga kesehatan terbanyak dan terlama kontak dengan
pasien, namun secara kualitas masih jauh dari harapan masyarakat
B. Saran
1. Mengingat begitu kompleksnya masalah Tantangan Bidang Praktik
Keperawatan : “Tantangan Masa Kini dan Yang Akan Datang” sehingga
mengharuskan seluruh mahasiswa lebih meningkatkan mutu n cara
belajarnya.
2. Kepada pihak rumah sakit diharapkan untuk lebih meningkatkan mutu dan
kualitas dari pelayanan kesehatan yang telah ada agar tidak kalah saing
dengan perawat-perawat lainnya.
3. Diharapkan mahasiswa perawat dapat memahami Tantangan Bidang
Praktik Keperawatan : “Tantangan Masa Kini dan Yang Akan Datang”
4. Diharapkan bagi pendidikan agar dapat lebih meningkatkan mutu dan
kualitas belajar siswa agar lebih mudah dalam mempelajari pelajaran yang
ada dan mengetahui Tantangan Bidang Praktik Keperawatan : “Tantangan
Masa Kini dan Yang Akan Datang”
25
DAFTAR PUSTAKA
Alimuh H, A. Aziz, Penganatar Dokumentasi Proses Keperawatan, 2001, Jakarta : EGC
Tarwoto, Wartonah, Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan, 2006, Jakarta: Salemba Medika
Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah: Brunner Suddarth, Vol. 1, EGC, Jakarta
Wibowo, Soetamto, dkk, 2001, Pedoman Teknik Operasi OPTEK, Airlangga
University Press, Surabaya.
26