Hình ảnh cộng hưởng từ của các khối u gan giàu mạch

BSNT Nguyễn Duy Hùng

Mục tiêu1. Đặc điểm hình ảnh của các khối u gan

giàu mạch trên các chuỗi xung cơ bản:

- Trước tiêm: T1W, T2W, SSFP, Diffusion.

- Sau tiêm:

+ ĐM, TM, thì muộn

+ Sau tiêm Gd – BOPTA: 1 – 3h.

2. “Pifalls” và chiến lược chẩn đoán các khối u gan giàu mạch.

SSFP: chuỗi xung T2 nhanh (TrueFISP – Siemens; FIESTA – GE)

Gd – BOPTA: thuốc đối quang từ đặc hiệu với TB gan

Các khối u gan giàu mạch

1. U máu

2. Tăng sản thể nốt khu trú (FNH)

3. Adenoma

4. Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

5. Các nốt tăng sản

6. Tổn thương di căn giàu mạch

U máu• Là khối u lành tính hay gặp nhất

• Hay gặp ở nữ

• Vôi hóa, huyết khối, tổn thương xơ, sẹo có thể gặp.

• MRI: là phương pháp có độ nhạy, độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoán. (Sp100% tổn thương DC)

U máu

• T1W

- Giảm tín hiệu so với nhu mô gan

U máu

• T2W

- Tăng tín hiệu rõ rệt so với nhu mô gan (gần tương đương với nang gan)

U máu

• SSFP

- Tăng tín hiệu tương đương với mạch máu

U máu

• Diffusion

- Tăng tín hiệu (T2 shine - through)

U máu

• Sau tiêm:

- Loại 1: ngấm thuốc mạnh và đồng nhất ở thì động mạch, giữ thuốc ở thì muộn ( u máu thể mao mạch – capillary hemagiomas < 1,5 cm)

U máu

• Sau tiêm

- Loại 2: Ngấm chấm nốt ở ngoại vi thì ĐM, ngấm dần vào trung tâm thì tĩnh mạch (77%).

U máu

• Sau tiêm:

- Loại 3: Chỉ ngấm thuốc ở ngoại vi, phần trung tâm không ngấm thuốc (hoại tử) – u lớn > 5cm.

Lưu ý• U máu và tổn thương di căn:

- U máu thường tăng tín hiệu mạnh hơn tổn thương di căn trên T2W.

- Thì muộn (>5’):

+ U máu vẫn ngấm thuốc đồng nhất

+ Di căn: thải thuốc (wash-out)

• Gd-BOPTA: không có ý nghĩa trong chẩn đoán do u có thể ngấm thuôc từ ít – mạnh.

Hemangioma Metastases

Tăng sản thể nốt khu trú

• Là u gan lành tính hay gặp sau u máu.

• 80-95%: đơn độc, ĐK trung bình: 4 cm.

• Thường gặp ở phụ nữ trong thời kỳ sinh đẻ; +/- nam giới, TE.

• GPB: tăng sản TB gan, tiểu quản mật bao quanh sẹo xơ ở trung tâm.

Tăng sản thể nốt khu trú

• T1W

- Khối u: đồng/ giảm nhẹ tín hiệu so với nhu mô gan.

- Sẹo xơ: giảm tín hiệu

Tăng sản thể nốt khu trú

• T2W

- Khối u: đồng – tăng nhẹ tín hiệu

- Sẹo xơ: tăng tín hiệu.

Tăng sản thể nốt khu trú• SSFP + Diffusion

- Đồng tín hiệu so với nhu mô gan.

Tăng sản thể nốt khu trú

• Sau tiêm

Thì ĐM:

- Khối u: ngấm thuốc mạnh và đồng nhất.

- Sẹo xơ: không ngấm thuốc

Tăng sản thể nốt khu trú

• Sau tiêm

Thì muộn:

- Khối u: đồng tín hiệu với nhu mô gan

- Sẹo xơ, các vách và vỏ khối u: ngấm thuốc

Tăng sản thể nốt khu trú• Sau tiêm

Gd – BOPTA

- Khối u: đồng/ tăng tín hiệu sau tiêm 1-3h (96%).

- Ngấm thuốc đồng nhất/ ngấm viền.

Adenoma• Hay gặp ở BN nữ sử dụng thuốc tránh thai

đường uống.• Thường đơn độc, 21% nhiều khối.• +/- chuyển thành ác tính, chảy máu.• GPB: - TB gan lành tính được ngăn cách bởi

khoảng cửa giãn- Có mỡ và tổ chức xơ nội bào. - Không có đường mật trong khối.

Adenoma

• T1W

- Tín hiệu thay đổi.

- (+/-) nốt tăng tín hiệu do chảy máu/ mỡ trong khối.

- in – phase, out – of – phase, fat sat CĐPB với FNH.

Adenoma

• T2W

- Tín hiệu thay đổi

- Thường tăng nhẹ tín hiệu so với nhu mô gan.

Adenoma

• SSFP + Diffusion

- Tín hiệu thay đổi, không đặc hiệu

Adenoma

• Sau tiêm

- Ngấm thuốc mạnh thì động mạch (ít hơn so với FNH)

- Thì muộn: thải thuốc, +/- ngấm thuốc ở giả vỏ (pseudocapsular).

Adenoma

• Sau tiêm

Gd – BOPTA

- Giảm tín hiệu sau chụp muộn từ 1 – 3h.

FNH ADENOMA

- Có tiểu quản mật- Sẹo xơ trung tâm- ĐM: Ngấm thuốc mạnh- Muộn: sẹo xơ ngấm thuốc- BOPTA: đồng/tăng

- Không có tiểu quản mật- Mỡ Fatsat, Ophase- ĐM: ngấm thuốc kém hơn- Muộn: pseudocapsular- BOPTA: giảm

Ung thư biểu mô TB gan (HCC)

• Là ung thư gan ác tính hay gặp nhất.

• Thường gặp ở BN xơ gan, viêm gan B...

Ung thư biểu mô TB gan (HCC)

• T1W

Khối < 1,5 cm:

- Thường đồng tín hiệu

Khối lớn:

- +/- tăng tín hiệu (do mỡ, đồng, tổ chức xơ)

Ung thư biểu mô TB gan (HCC)• T2W

- Thường đồng/ tăng tín hiệu

- BN xơ gan: nốt tăng tín hiệu trên T2W tương đương với tín hiệu của lách HCC

Ung thư biểu mô TB gan (HCC)

• SSFP

- Thường đồng tín hiệu.

- +/- tăng tín hiệu

Ung thư biểu mô TB gan (HCC)

• Diffusion

- Phụ thuộc vào hình thái mô học của khối.

+ Biệt hóa cao: đồng tín hiệu

+ Kém biệt hóa: tăng tín hiệu.

Ung thư biểu mô TB gan (HCC)

• Sau tiêm

- Ngấm thuốc mạnh thì động mạch

- Thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch và thì muộn.

Ung thư biểu mô TB gan (HCC)• Tính chất ngấm thuốc và thải thuốc nhanh

của HCC giúp CĐPB với các nốt loạn sản và các nốt tân tạo.

• Vỏ của khối có thể quan sát được trong 10 – 78%, giảm tín hiệu trên cả T1W và T2W, ngấm thuốc muộn sau tiêm

Các nốt tăng sản

• T1W:

- Đồng/ tăng tín hiệu

• T2W:

- Đồng/ giảm tín hiệu

• SSFP/ Diffusion:

- Đồng tín hiệu

Các nốt tăng sản

• Sau tiêm

- ĐM: Ngấm thuốc mạnh

- TM/ muộn: đồng tín hiệu với nhu mô gan # HCC.

Các nốt tăng sản

• Sau tiêm

Gd – BOPTA

- Ngấm thuốc sau 1 – 3h = FNH

Tổn thương di căn giàu mạch• Thường gặp (gấp 18 lần tổn thương ác tính

nguyên phát).• Thường đa ổ.• Hình ảnh phụ thuộc mức độ cấp máu của khối:- Tổn thương nghèo mạch: quan sát rõ ở thì tĩnh

mạch.- Tổn thương giàu mạch: thường có nguồn gốc từ

các u thần kinh nội tiết (u tụy, RCC) bắt thuốc mạnh thì động mạch, thải thuốc nhanh thì muộn.

Tổn thương di căn giàu mạch

• T1W

- Thường giảm tín hiệu

- +/- chảy máu tăng tín hiệu.

• T2W

- Tăng tín hiệu

- +/- dạng nang/ hoại tử

Tổn thương di căn giàu mạch

• SSFP + Diffusion

- Tăng tín hiệu

Tổn thương di căn giàu mạch

• Sau tiêm- ĐM: đồng nhất/

viền/ không đồng nhất

- TM: + Peripheral wash

out sign = HCC + ngấm dần vào

trung tâm.

Tổn thương di căn giàu mạch

Tổn thương di căn giàu mạch

• Gd – BOPTA

- Đồng tín hiệu với nhu mô gan

- Giảm tín hiệu “target sign”

Tổn thương di căn giàu mạch

Pitfalls

• Tổn thương DC sau hóa trị

- ĐM: ngấm thuốc dạng viền liên tục.

- Ngấm dần vào trung tâm thì TM, muộn

# U máu: viền ngấm thuốc không liên tục.

Pitfalls• Nốt ngấm thuốc bất

thường:- AVM/ Tắc đầu xa TM

cửa- Đặc điểm:+ Ngoại vi+ Hình bản đồ, hình

chêm+ Không quan sát thấy

trên các chuỗi xung trước tiêm

+ Không quan sát thấy trên các phim chụp “follow up”

Chiến lược chẩn đoán

Gan lành1. U máu:- Ngấm thuốc và giữ thuốc ở cả 3 thì (Các khối u khác: wash out/ đồng tín hiệu ở

thì muộn).2. Tăng sản thể nốt khu trú- Sẹo xơ trung tâm- Đồng tín hiệu trên T2W và Dif (Các khối

u khác đều tăng tín hiệu).- Đồng/ tăng tín hiệu sau tiêm Gd –

BOPTA 1-3 h # Adenoma

Gan lành• Adenoma:

- Tín hiệu không đồng nhất (mỡ, máu)

- Giảm tín hiệu sau tiêm Gd – BOPTA 1-3h

• Di căn giàu mạch

- Tăng tín hiệu trên cả T2W và Diffusion > FNH và Adenoma.

- Ngấm thuốc dạng viền/ Peripheral wash out

- Giảm tín hiệu sau tiêm Gd – BOPTA 1-3h.

Bệnh lý gan mạn tính• Mimics:- U máu nhỏ: giữ thuốc thì TM, muộn.- Nốt ngấm thuốc bất thường (AVM):+ Ngoại vị, hình chêm, hình bản đồ+ Không quan sát thấy trên các chuỗi xung trước tiêm+ Không quan sát thấy trên các phim chụp “follow up”- Nốt loạn sản:+ Không có vỏ, không có dấu hiệu “Wash out”+ Đồng tín hiệu trên T2W Chiến lược:- Tổn thương < 2cm: theo dõi về kt, tín hiệu, tc bắt thuốc.- Tổn thương > 2cm/ AFP cao biopsy

Bệnh lý gan mạn tính• Ung thư biểu mô TB gan (HCC)

- Dấu hiệu “Wash out” + ngấm thuốc ở vỏ thì muộn.

- Các dấu hiệu:

+ Tăng tín hiệu trên cả T2W và Diffusion

+ Tăng kích thước trên các phim follow up

# các tổn thương tương tự HCC

Bệnh lý gan mạn tính

• Các nốt tăng sản:

- Giảm tín hiệu trên T2W

- Ngấm thuốc thì muộn

- Đồng/ tăng tín hiệu sau tiêm Gd-BOPTA 1-3h.

Kết luận

• MRI giúp nâng cao khả năng chẩn đoán các khối u ở gan (chuỗi xung + BOPTA).

• Chiến lược chẩn đoán:

- Gan lành/ bệnh lý

- Đặc điểm hình ảnh trên các chuỗi xung

- Tính chất ngấm thuốc của khối.

Tài liệu tham khảo

• MR Imaging of Hypervascular Liver Masses: A Review of Current Techniques

http://radiographics.rsna.org/content/29/2/385.full.pdf

• Liver MRIhttp://www.amazon.com/Liver-MRI-Correlation-Modalities-Histopathology/dp/3540255524

Xin chân thành cảm ơn