وزارت بهداشت ، درمان وآموزش پزشكيدانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني شهيد صدوقي يزد

معاونت تحقيقات و فناوری

پرسشنامه طرح تحقيقا تينام و نام خانوادگي مجري يا مجريان

دانشكده يا واحد مربوطه

عنوان طرح )به فارسي(

تاريخ پيشنهادشماره طرح

37258413 دورنگار:37249333نشاني : يزد، میدان باهنر، ستاد مرکزی دانشگاه، معاونت تحقیقات و فناوری تلفن:

صفحه مشخصات طرح

عنوان طرح )فارسي(

عنوان طرح )انگليسي(

بودجه كل طرح

تاريخ شروع طرح

مدت انجام طرح )به ماه(

نوع طرح(Basicبنیادی ) (Appliedکاربردی )

(Experimental Development توسعه ای )

1

صفحه مشخصات مجریان، همکاران و واحد اجرا کننده طرح

نام و نام خانوادگي مجريان طرح

شغل و سمت فعلي مجريان طرح

نشاني محل كار

تلفن

دانشكده يا واحد مربوطه

محل اجراي طرح

مشخصات همكاران اصلي

يفرد

انتخابانتخابانتخاب1

انتخابانتخابانتخاب2

انتخابانتخابانتخاب3

انتخابانتخابانتخاب4

انتخابانتخابانتخاب5

انتخابانتخابانتخاب6

انتخابانتخابانتخاب7

درجات علمي و سوابق تحصيلي طرح دهنده يا مجری اول )به ترتيب ازکارشناسي به باال(

2

صفحه مشخصات مجریان، همکاران و واحد اجرا کننده طرح

سال دريافتكشوردانشگاهرشته تحصيلي و تخصصيدرجه تحصيلي

کنید انتخاب

کنید انتخاب

کنید انتخاب

کنید انتخاب

مورد از پژوهش ها و مقاالت منتشر شده مجری طرح )مرتبط با موضوع( 5فهرست حداکثر

1

2

3

4

5

3

صفحه محتوی و خالصه طرح

مسئله تحقيق)بیان مشکل در چند سطر(

نوع و روش مطالعه

جامعه مورد بررسي

خالصه روش اجرا

4

صفحه اهداف و فرضیات

هدف کلي

اهداف ويژه

1)

اهداف کاربردی

1)

سؤاالت و فرضيات

5

اطالعات و جزئیات مربوط به طرح پژوهشي

(Literature reviewبررسي متون ) و یا سایر نرمEnd Note ، Reference Manager)لطفاً از نرم افزارهای مناسب مدیریت رفرانس از قبیل

تنظیم نمایید(Vancooverافزارها استفاده نموده و فرمت رفرانس را روی ونکوور

روش اجرای طرح )مراحل و روش ها بطور دقيق(

(Design of Researchطراحي تحقيق )

6

اطالعات و جزئیات مربوط به طرح پژوهشي

(variablesمتغيرها )

يفرد

قلست

مسته

وابكمي

1

2

3

4

5

6

7

(Type & Methods of Studyنوع و روش مطالعه )

(Sampling Procedureروش نمونه گيری و تعيين حجم نمونه )

(Data Collection Methodروش جمع آوری داده ها بصورت دقيق )

(Data Analysis Methodروش تجزيه و تحليل داده ها )

7

اطالعات و جزئیات مربوط به طرح پژوهشي

(Ethical reviewمالحظات اخالقي )

(Gantt Chartجدول زماني مراحل اجرای طرح )مدت زمان الزم برای انجام کل طرح: ماه

يفرد

123456789101112123456

8

اطالعات مربوط به هزینه های طرح

هزينه از سازمان های ديگربله خیر آیا برای این طرح از سازمان های دیگر نیز درخواست اعتبار شده است؟

در صورت مثبت بودن جواب ، لطفاً نام سازمان و نتیجه حاصل را ذکر فرمائید :

هزينه های پرسنلي

يفرد

123456

جمع هزينه هاي تخميني )ريال(

هزينه آزمايشات و خدمات تخصصي مؤسسات ديگر

يفرد

1234

هزينه وسايل و موادی که بايد خريداری شوند

يفرد

12

9

اطالعات مربوط به هزینه های طرح

3456789101112131415161718192021222324252627282930

جمع هزينه هاي مواد و وسايل )ريال(

هزينه مسافرت ها

هزينه )ريال(وسيلهتعداد نفراتتعداد و منظور از مسافرتمقصد

10

اطالعات مربوط به هزینه های طرح

جمع هزينه هاي مسافرت ها )ريال(

هزينه های ديگر

هزينه )ريال(موضوع هزينه مد نظرهزینه های تکثیر اوراق و پرسشنامه ها

سایر هزینه ها : )هزینه های غیر قابل پیش بیني(جمع هزينه هاي ديگر )ريال(

جمع هزينه های طرح

هزينه )ريال(موضوع هزينه مد نظر

جمع هزینه های پرسنلي

جمع هزینه های آزمایشات وخدمات تخصصي

جمع هزینه های وسایل و مواد

جمع هزینه های مسافرت

جمع هزینه های دیگر

جمع نهايي هزينه ها )ريال(مبلغي که از منابع دیگر کمک خواهد شد:

اینجانب صحت مطالب مندرج در پرسشنامه را تأیید مي نمایم.

محل امضای معاونت تحقیقات و فناوریمحل امضای مجری طرح11

اطالعات مربوط به هزینه های طرح

12

سایر اطالعات طرح

ساير اطالعات )در صورت نياز(

ساير مالحظات

مشكالت اجرايي خاص درانجام طرح و روش حل مشكالت

(Referencesمنابع و ماخذ )

13