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ABSTRACT/RSUM

With the Carter case, the Canadian Supreme Court invalidated Canadas criminal law

provisions prohibiting Physician Assisted Dying (PAD), but it gave the federal and

provincial legislators an opportunity to create a regulatory structure around the practice

aimed at protecting people who are vulnerable. An influential Provincial TerritorialAdvisory Group immediately recommended the introduction of a regime that would be

more lenient and open-ended than Belgiums, which is currently arguably the most liberal

regime. This chapter shows why the federal parliament can and should respond by

introducing an exceptional regime based on the criminal law that allows PAD only in

narrow circumstances and under strict conditions. The strong pressure to create a

Belgian-style regime makes it crucially important to understand what is happening in real

life in a system that combines open-ended access criteria with a reliance on competency

and informed consent assessment by individual physicians, and only limited post-factum

reporting and evaluation. Following an overview of the key features of the system, the

chapter discusses key evidence and relevant case reports to highlight some of the

problematic features of this system, particularly in the context of mental health. Theauthor concludes with a call for the introduction of an exceptional regime, situated within

the criminal law, which combines rigorous review and prior authorization with post-

factum reporting.

Dans laffaire Carter, la Cour suprme du Canada invalidait les dispositions du Code

criminel canadien interdisant laide mdicale mourir (AMM), mais donnait aux

lgislateurs fdraux et provinciaux l'occasion de crer une structure rglementaire

encadrant la pratique, visant protger les personnes vulnrables. Un groupe consultatif

provincial-territorial influent recommanda immdiatement linstauration d'un rgime qui

serait plus clment et ouvert que celui de la Belgique, actuellement sans doute le rgime

le plus libral en existence. Ce chapitre dmontre pourquoi le Parlement fdral peut etdoit rpondre par l'introduction d'un rgime d'exception fond sur le droit criminel ne

permettant lAMM que dans des circonstances limites et encadres par des conditions

strictes. La forte pression pour crer un rgime de style belge rend crucial la

comprhension de ce qui se passe rellement dans ce systme qui combine des critres

daccessibilit libraux et une dpendance envers lvaluation mdicale individuelle de la

capacit et du consentement clair, coupls avec une valuation et une obligation de

faire rapport ex post facto limits. Aprs un aperu des principales caractristiques du

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systme belge, le chapitre examine les donnes cls et des rapports de cas pertinents afin

de mettre en vidence quelques-uns des aspects problmatiques de ce systme, en

particulier dans le contexte de la sant mentale. Lauteur conclut par un appel pour la

mise en place d'un rgime d'exception, situ au sein du droit criminel, qui combine un

examen rigoureux et un systme d'autorisation pralable avec une obligation de faire

rapport ex post facto.

INTRODUCTION

I- HOW TO RECONCILE CARTER WITH A MORE NARROW, RESTRICTIVE PAD

REGIME

II- THE BELGIAN REGULATION OF EUTHANASIA

A. General Requirements for Access to Euthanasia

B. Reporting Obligations and Possible Referral for Prosecution

III- CONCERNS RAISED IN THE CONTEXT OF THE BELGIAN SYSTEM

A. Pressure to extend the legislative framework

B. Practical or Empirical Slippery SlopeC. Expansion of euthanasia practices through Interpretation: The Vagueness of the

Criteria

IV- EUTHANASIA OF PEOPLE WITH MENTAL ILLNESS

V- OTHER CONTROVERSIAL CASES: EXPANSION OF PAD

A. The Verbessem brothers

B. Nathan Verhelst

C. Anne and Franois

D. Euthanasia request Sex Offender Frank Van Den Bleeken

E. Lessons from the case reports and from the Belgian experience

VI - CONCLUSION: LESSONS FROM BELGIUM FOR QUEBEC AND CANADA

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1Carter v.Canada (Attorney General), [2015] 1 SCR 331 [Carter].2See for example Amir ATTARAN, Unanimity on Death with Dignity Legalizing Physician-AssistedDying in Canada, (2015) 372:22 The New England J of Medicine 2080; and Jocelyn DOWNIE, In aNutshell: The Supreme Court of Canada Decision in Carter v. Canada (Attorney General), (11 February2015),Impact Ethics (blog), online: .3 Udo SHUKLENK et al., The Royal Society of Canada Expert Panel: End-of-Life Decision Making,Ottawa: Royal Society of Canada, 2011 [Royal Society Report]; Commission Spciale sur la Question deMourir dans la Dignit, Rapport Mourir Dans la Dignit, Quebec: Assemble Nationale, 2012, online:. See also the more recent report by Jean-PierreMNARD, Michelle GIROUX and Jean-Claude HBERT, Mettre en Oeuvre les Recommendations de laCommission Spciale de lAssemble Nationale sur la Question de Mourir dans la Dignit, Rapport du

Comit de juristes experts, 2013. online: .

4See for example Jocelyn DOWNIE, Dying Justice: A Case for Decriminalizing Euthanasia and AssistedSuicide in Canada, (Toronto: University of Toronto Press, 2004 ); Jocelyn DOWNIE and & SimoneBERN, Rodriguez Redux, (2008) 16:1 Health LJ 27; Jennifer J. LLEWELLYN and & JocelynDOWNIE, Restorative Justice, Euthanasia, and Assisted Suicide: A New Arena for Restorative Justiceand a New Path for End of Life Law and Policy in Canada, (2011) 48:4 Alberta L Rev 965; WayneSUMNER,Assisted Death: A Study in Ethics and Law, (Oxford: Oxford University Press, 2011).5In particular Margaret SOMERVILLE, Death Talk: The Case Against Euthanasia and Physician-AssistedSuicide, Montreal: McGill-Queens University Press, 2014. See also Catherine FRAZEE, There Can BeDignity in All States of Life Ottawa Citizen, 15 October 2014, online:

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6The Forum Poll, Support for Assisted Suicide Increases Across Four Years, August 28, 2015, online:http://poll.forumresearch.com/post/1365/opposition-down-sharply/ ; Karolyn COORSH, 84% of Canadians

support Assisted Dying, New Polls Shows, CTV News, 8 October 2014, online:;AngusReidPublicOpinion, Euthanasia: Majority of Canadians Support Legalizing Euthanasia, 15December 2010, online: .7 See Dr. Donald Lows public call for legalization, available online:.8Carter v. Canada (Attorney General), supra note 1, par. 126.9Scott Y.H. KIM, Raymond DEVRIES and Trudo LEMMENS, Two Conceptions of Physician Aid-in-Dying (submitted for publication).

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10Note however how this doesnt mean that the euthanasia statutes in these countries recognize an explicitright to PAD. See infra.11Loi concernant les soins de fin de vie, L.Q. 2014, c. S-32.0001.

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15 For a short discussion focusing on the various implications of Carter, see Bernard DICKENS,Responses to the Carterjudgment of the Supreme Court of Canada allowing medically assisted suicide(forthcoming).16Carter v. Canada (Attorney General), supra note 1, par. 57.17Ibid., par. 63.18Ibid., par. 66.

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21Ibid., par. 126. During the editing stage of this chapter, the Supreme Court confirmed an extension of the

suspension of the declaration of invalidity, for a period of 4 months. See Carter v Canada 2016 CSC 4online: . Somewhat surprisingly, theSupreme Court made an exception for Quebec, as it ruled that the existing provincial legislation in Quebeccould be used to determine access to PAD within Quebec during the additional 4-month period. Outside ofQuebec, the Supreme Court ruled, individual people could request a judicial authorization for PAD fromthe Superior Court.22PTAG, loc. cit., note 13. Also see news release from the Ministry of Health and Long-Term Care:Provinces, Territories Establish Expert Advisory Group on Physician-Assisted Dying, 14 August 2015,available online: .

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23Ibid., Letter from the Co-Chairs Jennifer Gibson and Maureen Taylor, Preface to the Report.24Ibid., p. 2.25 For an example of a strict interpretation, see David BAKER, Gilbert SHARPE and Rebeka LAUKS,Federal and Provincial Responsibilities to Implement Physician Assisted Suicide, (forthcoming) HealthLaw in Canada.26 The fact that the general parameters appear to clash with some statements and that there are otherseemingly contradictory elements in the decision suggests that rather than reflecting unanimity, thedecision reflects a compromise among competing visions. The fact that no specific judge is signing off mayalso suggests that this is a compromise text.

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27Carter v. Canada (Attorney General), supra note 1, par. 111.28Robert LECKEY, The Harms of Remedial Discretion, (forthcoming) International J of ConstitutionalLaw, available online: . Leckey comparescritically the suspension of invalidity in the Carter case with the much firmer immediate invalidation of thecriminal law provisions related to abortion in Morgentaler. (For another argument in support of therelevance ofMorgentaler, see B. DICKENS, loc. cit., note 15). Leckeys critique of the approach in Carterignores, in my view, the fundamental differences between the abortion context and end-of-life context. Thissuspension of invalidity reflects the much more complex impact an outright recognition of the right to PADmay have in the absence of a more rigorous regulatory regime that protects the vulnerable. A number ofdifferences can briefly be mentioned here: One important difference is that in the abortion context, genderequality is a key consideration. Another is the importance of fast intervention. In both instances, thesecurity and liberty of the person are at stake with respect to decisions related to physical integrity. Yet, inthe abortion context, fast intervention is needed because the risks and potential trauma of continued

pregnancy and late-term abortion can be significant. In PAD, continued suffering can also be traumatizing,but this has to be weighed against the risks of prematurely ending a persons existence. In PAD, we have inother words a dilemma between two choices, both of which can seriously affect the physical integrity of theperson and even his/her existence. In situations that are not at the end of life, longer reflection can beessential to allow a change of mind or even a more thoughtful final decision. A third difference is that inthe abortion context, review panels were set up because of the state interest in the protection of the foetusand it is this other interest that creates a burden on a pregnant woman in case of unwanted pregnancy. Inthe end of life context, the review aims at protecting the person him or herself. Futhermore, competencyissues are in the context of PAD clearly a much more significant concern that in the abortion context.Presence of palliative care may also make a huge difference. Finally, I would add that family dynamics and

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interests are an important component in PAD. The death of a person has a huge impact on those around.Some of these points are also made by D. BAKER, G. SHARPE and R. LAUKS in Federal and ProvincialResponsibilities to Implement Physician Assisted Suicide, loc. cit., note 25.

29Carter v. Canada (Attorney General), supra note 1, par. 125.

30Contra R. LECKEY, loc. cit., note 28.31Carter v. Canada (Attorney General), supra note 1, par. 105 (reference to trial judgment omitted).32Ibid., par. 111 (my emphasis).

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33Ibid., par. 127 (my emphasis).

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34 See for example Udo SCHUKLENK: thanks to the SCC decision, it [the limitation to end-of-lifesituations] will have to be taken out of Quebec's legislation again as it would unjustly deprive people ofaccess to assisted dying who are not close to the end of their lives, in Assisted Dying Coming toCanada, February 7, 2015, Udo Schuklenks Ethx Blog (blog), online:.

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38Ibid., p. 36. Even though, as mentioned further, the Supreme Court explicitly excluded them from thereasons of its judgment. See infra.39Ibid.,p. 26. This is again going beyond Carter, since the Supreme Court explicitly talks about physicianassisted dying. The PTAG further recommends that physicians do not have to remain in the room to ensurethat all went fine. This is again in contrast with the legislation in Belgium.40 Wet Betreffende Euthanasie 28 Mei, 2002. Belgisch Staatsblad 22 Juni, 2002. [Law ConcerningEuthanasia of May 28, 2002]. English translation provided by Dale Kidd and Herman Nys, availableonline:

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45Ibid., art. 3, par. 4.46 See for example John GRIFFITHS, Heleen WEYERS and Maurice ADAMS, Euthanasia and Law inEurope, Portland, Hart Publishers, 2008, p. 323.

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47Belgian Act,supra note 40, art. 3, par. 2.1.48Ibid. My translation of Hij moet met de patint tot de overtuiging komen dat er voor de situatie waarindeze zich bevindt geen redelijke andere oplossing is en dat het verzoek van de patint berust op volledige

vrijwilligheid.

It is interesting to point out here that a so-called palliative filter was extensively debatedwhen the law was discussed in the Chamber of Representatives. This filter would involve informing allcaregivers of euthanasia requests to canvass palliative care alternatives, and obtaining an assessment by apalliative care team. According to J. GRIFFITHS, H. WEYERS and M. ADAMS, op. cit., note 46, thisfilter idea was endorsed informally by most politicians (at p. 316) and was formally introduced as anamendment to the original bill by a parliamentary committee. But legislative considerations, i.e.the need togo back to the other legislative house (the Senate) if this was added to the bill, resulted in a rejection of theamendment.49Ibid.,art. 3, par. 2.2.50Ibid., art. 3, par. 2.3.

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55Ibid., art. 4, par. 1. The law stipulates it somewhat differently and identifies 3 necessary conditions: 1. Aserious and incurable illness caused by accident or disease; 2. The patient has to be withoutconsciousness; and 3. This situation has to be irreversible according to current scientific knowledge.56Some have suggested that this time limit may push people to request for euthanasia earlier, for examplewhen they are in decline.57See for example,Royal Society Report, loc. cit.,note 3, p. 73.

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59See for example an interview in De Standaardwith Dr. Mark Cosyns, a palliative care specialist who hasperformed many PADs. When he is asked Dr. Cosyns, you are still not reporting euthanasia to theCommission? his answer is: No, not when they are our own patients. I do everything on the basis of theAct on Patients Rights [another piece of legislation]. We also dont have to justify each time we do anoperation why this doesnt constitute assault. [Nee, niet als het om onze eigen patinten gaat. Ik doe allesop basis van de wet op de patintenrechten. We moeten toch ook niet voor elke operatie verantwoorden datwe geen opzettelijke slagen en verwondingen toebrengen] Veerle BEEL and Lieven SIOEN, In de VS zatik al lang achter de tralies. En jij samen met mij [In de VS Id already be in prison a long time ago. Andyou with me], De Standaard, 21 December 2013, online:. In another interview, he admits, among otherthings, to have provided PAD to an elderly couple. One of themto use his own words because of

medical, terminal reasons and the other because of the psychological suffering of being old and having tocontinue living on her own after having lived nearly in symbiosis [my translation of: De ene ommedische, terminale redenen en de ander omwille van het psychisch lijden van oud zijn en alleen verder temoeten na bijna in symbiose geleefd te hebben quoted in Fred VERBAKEL, Niets is zo natuurlijk alssterven, (2009) 2:4 Relevant 5, 6, available online:.60For a paper outlining some of the significant problems with reporting and other obligations in Belgium,see Raphael COHEN-ALMAGOR, First Do No Harm: Pressing Concerns Regarding Euthanasia inBelgium, 36(5-6) Intl J. of L. & Psychiatry 515 [Pressing Concerns]. SeeCarter v. Canada (AttorneyGeneral), supra note 1 (Affidavit of Professor Etienne Montero at par. 72-74) [Montero Affidavit].

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61Carter v.Canada (Attorney General), 2012 BCSC 886, par. 365.62Ibid. The Royal Society Expert Panel refers to a similar type of slippery slope argument under the termconceptual slippery slope.Royal Society Report, loc. cit.,note 3, p. 64.63The Royal Society Expert Panel in their Royal Society Report, loc. cit., note 3, refers to this as a causalslippery slope p. 49.

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64J. GRIFFITHS, H. WEYERS and M. ADAMS, op. cit., note 46, p. 328.65For a critical review, see Andrew M. SIEGEL et al, Pediatric Euthanasia in Belgium: DisturbingDevelopments, (2014) 311:19JAMA1963.

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66PTAG, loc. cit., note 13, p. 34.67Assisted Human Reproduction Act, SC 2004, c-2.68See e.g. An Act to Prevent Skin Cancer Caused by Artificial Tanning, (Quebec) CQLR c-C-5.2. See alsoNews Release: FDA proposes Tanning Bed Age Restrictions and Other Important Safety Measures,December 8, 2015, online:69A.C. v. Manitoba (Director of Child and Welfare Services) [2009] SCC 30

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73 For some recent statistics, see Kenneth CHAMBAERE et al, Recent Trends in Euthanasia and OtherEnd-of-Life Practices in Belgium, (2015) 372:12New England J of Medicine1179. See in general also theReports of the Federal Euthanasia Control and Evaluation Commission, which are posted by LevensEindeInformatieForum, online: .74 Luc DELIENS et al, End-of-Life Decisions in Medical Practice in Flanders, Belgium: A NationwideSurvey, (2000) 356:9244 The Lancet1806.75Tinne SMETS et al, Reporting of Euthanasia in Medical Practice in Flanders: Cross Sectional Analysis

of Reported and Unreported Cases, (2010) 341:7777 BMJ 819, available online:. The authors conclude: Countries debating legalisation ofeuthanasia should simultaneously consider developing a policy facilitating the due care and reportingobligations of physicians. Underreporting likely continues. According to Statistics Belgium, there were61,621 deaths in Flanders in 2013. The study by K. CHAMBAERE et al, loc. cit., note 73, suggests that4.6 % of deaths involved euthanasia. That amounts to 2,834 cases. Yet, the Federal Euthanasia Control andEvaluation Commission received only 1,454 reports of cases in 2013. See Federale Controle enEvaluatieCommissie Euthanasie, Zesde Verslag aan de Wetgevende Kamers (2012-2013), 19 August 2014,available online: . I am grateful to TomMortier for this analysis.

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80J. GRIFFITHS, H. WEYERS and M. ADAMS, op. cit., note 46, p. 318.81See ibid. on the concept of normal medical care, p. 314.

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90 Linda GANZINI et al, Evaluation of Competence to Consent to Assisted Suicide: Views of ForensicPsychiatrists, (2000) 157 Am J Psychiatry595, cited in Anabel PRICE, Mental Capacity as Safeguard inAssisted Dying: Clarity is Needed, (2015) 351BMJ191Ibid., p. 1.92See for example the argument by Udo Schuklenk et al. in the Royal Society Report, loc. cit., note 2, p. 18;

and Udo SCHUKLENK and Suzanne VAN DE VATHORST, Treatment-resistant Major DepressiveDisorder and Assisted Dying, (2015) 41:8J of Medical Ethics577.93 See discussion in Franklin MILLER, Treatment-Resistant Depression and Physician-Assisted Death,(2015) 41:11J of Medical Ethics885.94See Abebaw FEKADU et al., Prediction of Longer-term Outcome of Treatment-Resistant Depression inTertiary Care, ( 2012) 201Brit. J. Psychiatry369. Other studies show lower rates: David DUNNER et al.,Prospective, Long-Term, Multicenter Study of the Naturalistic Outcome of Patients with Treatment-Resistant Depression, (2006) 67:5J. Clinical Psychiatry688; Francis G. VERGUNST et al.LongitudinalCourse of Symptoms Severity and Fluctuation in Patients with Unipolar and Bipolar Depression, (2003)207Psychiatry Res.143, 149.

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99 Lieve THIENPONT and Monica VERHOFSTADT, A Commentary on Euthanasia for PsychiatricPatients: Ethical and Legal Concerns about the Belgian Practice from Claes et al., (2016) 5:7 BMJOpen,

available online: .100L. THIENPONT et al, loc. cit., note 97, p. 5.101Stephan CLAES et al, Euthanasia for Psychiatric Patients: Ethical and Legal Concerns about theBelgian Situation, (2015) BMJ Open, available online:.102Ibid.,rightly criticize the very general statement in the article that competency was assessed in line withlegal doctrine: Both from a clinical and ethical point of view this way of determining the accountabilityand moral autonomy of psychiatric patients by a merely legal procedure is questionable. In particular thedetermination of the capacity of discernment of psychiatric patients requires more clinical, therapeutic andethical caution than a legal procedure can offer..

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111Montero Affidavit,supra note 60, par. 42.112 Rachel AVIV, The Death Treatment, June 22, 2015, The New Yorker, online:. See also the blog post written bythe patients son: Tom MORTIER, How My Mother Died, 4 February 2013, Mercatornet(blog), online:.

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