Prof.univ.dr. Antoaneta Cretu

Este o boala sistemica cronica, progresiva, interesand predominant articulatiile sacro-iliace, articulatiile sinoviale ale coloanei vertebrale si partile moi adiacente, realizand clinic aspectul anchilozei vertebrale.

Boala afecteaza in special subiectii tineri, sub 40 ani, in special barbati.

Etiologie – necunoscuta; pare sa fie cu predispozitie genetica, dar cu manifeste sub influenta unor factori de mediu.

Factorul genetic – joaca un rol important, considerandu-se ca boala are o agregare familiala, tipul de HLA B27 fiind intalnit de 90-95% dintre pacienti. Exista legatura intre prezenta antigenului HLA B27 si gravitatea bolii.

Factorii de mediu – pot actiona ca factori declansatori ai bolii pe un teren genetic predispozant.

Infectiile – sunt pe primul loc, pot fi genito-urinare, pulmonare, intestinale.

HLA B27 – actioneaza ca receptor pentru agentul infectios; - este un marker pentru gena raspunsului imun

care determina susceptibilitatea la un factor de mediu;

- prezinta similitudine antigenica cu un antigen strain, determinand un raspuns imun

incrucisat.Substratul anatomo-patologic de debut in S.A. consta intr-un

proces inflamator caracterizat initial prin hipervascularizatie si infiltrat cu limfocite, plasmocite si macrofage. Leziunile inflamatorii au tendinta de vindecare prin fibroza si osificare.

Sunt afectate articulatiile coloanei vertebrale, atat cele sinoviale(interapofizare, costovertebrale), cat si cele cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale, simfiza pubiana).

Articulatia sacroiliaca este afectata precoce intr-un proces de sacroileita cu sinovita, decalcifiere si condensare osoasa.

• Tintele procesului inflamator sunt: capsula articulara si zonele de insertie pe os a ligamentelor, aponevrozelor, fasciilor determinand “entezele” (entesiopatii) enteza trece prin faza inflamatorie, apoi de leziune distructiva, si in final, de reparatie prin osificarea zonei de insertie pe os. In aceasta situatie, zona de insertie se muta pe tendon sau ligament, apoi mai sus, evoluand: inflamatie – distructie – osificare.

• Dupa aceasta schema enteza se tot muta mai sus pana cand formeaza punti sindesmofitice si sinostozele (facand punte cu cel subiacent).

• Sindesmofitul – este imaginea entezei osificate formata din fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale si din fibrele periferice ale inelului discal.

• Sinostozele articulare – sacroiliace, interapofizare, coxo-femurale – sunt expresia osificarii ligamentare si capsulare postinflamatorii.

• S.A. este considerata o boala “osifianta tendinoasa multipla” sau boala “entesiopatiilor osifiante difuze”.

Aspecte cliniceBoala debuteaza in 80% din cazuri cu dureri

sacrolombare si numai un procent mic prin artrite periferice localizate (in special genunchi si sold).

Tabloul clinic – la debut , durere lombara (insidios, recidivant, persistent) aparuta in a 2a parte a noptii cu intensitate variabila. Durerea se insoteste de redoare matinala care se amelioreaza dupa exercitii kinetice si se accentueaza dupa repaus prelungit. Radiculalgia sciatica poate aparea, cu iradiere pana in spatiul popliteu, recidivanta, aparand alternant. Talalgiile acuzate sugereaza prezenta entezei. Tabloului clinic se mai asocieaza astenia, adinamia, scaderea ponderala, febra.

Examenul clinicSe bazeaza pe:

Inspectie – observam aspectul caracteristic: cap proiectat anterior, flectat, cu privire indreptata spre pamant, cifoza toracala, delordozare lombara cu bascularea inapoi a bazinului, flexum sold, cu sau fara flexum de genunchi.

Palpare – evidentieaza durerea provocata la presiune pe regiunea calcaneana sau pe articulatiile sacroiliace.

Examenul mobilitatii – limitarea mobilitatii coloanei vertebrale este determinata la debutul bolii de contractura paravertebrala, secundara procesului inflamator, iar tardiv de fuziunea corpilor vertebrali. Coloana lombara – limitarea flexiei evaluata prin masurarea indice

deget-sol si prin manevra Schoeber(repere apofiza spinoasa L5 si punctul marcat cu 10cm mai sus)- distanta care ar trebui sa creasca cu minimum 5cm. Inclinarea laterala de asemenea este dureroasa si mult limitata.

Coloana dorsala – pozitie cifotica (pozitie antalgica); afectarea articulatiilor determina diminuarea expansiunii cutiei toracice, indicele cirtometric scade si se instaleaza o respiratie de tip abdominal.

Coloana cervicala – limitarea mobilitatii se evalueaza prin indicele barbie-stern, occiput-perete, tragus-acromion.

Semnul Mennell – bolnavul in decubit lateral, acuza durere in articulatia sacroiliaca la extensia fortata a membrului inferior liber.

Semnul Gaenslen – bolnavul in decubit dorsal, membrul inferior in afara suprafetei de sprijin, cu un genunchi flectat la piept, acuza durere in articulatia sacroiliaca la extensia fortata si tractiunea membrului inferior liber.

Semnul trepiedului - bolnavul in decubit ventral acuza durere la presiunea facuta cu palma examinatorului la nivelul sacrului SAU bolnavul in decubit dorsal acuza durere la presiunea pe crestele iliace.

Manifestari extraarticulare Manifestari oculare frecvente, de tip irita sau uveita, si se pot

repeta, puseele ducand la orbire. Fibroza pulmonara localizata in special la nivelul lobului superior,

determina dispnee si chiar tuse productiva cu suprainfectie Aortita (inflamatia valvei si radacinii aortei) poate induce

insuficienta aortica. Fibroza la nivelul tesutului de conducere al inimii determina

tulburari de conducere.

Explorari paraclinice• Determinari sanguine – sindromul inflamator se evidentiaza prin

accelerarea VSH, cresterea fibrinogenemiei, titru crescut al proteinei C reactive, ASLO absent, factor reumatoid absent. Dereglarile imunitare sunt sugerate de cresterea IgA, prezenta complexelor imune, HLA B27 pozitiv in 95% din cazuri.

• Examen radiologic – reflecta modificarile anatomo-patologice care sunt precoce la articulatiile sacroiliace si jonctiunea dorsolombara.Sacroileita bilaterala precoce este principalul criteriu de diagnostic, ea poate evidentia radiologic 3 stadii evolutive:– Falsa largire neregulata, datorata decalcifierii marginale a articulatiei

sacroiliace.– Imagine de “timbru postal” cu zonele de condensare osoasa iliaca si

franjurarea marginala.– Anchiloza articulatiei, initial fibroasa, ulterior osoasa.

• Modificarile coloanei vertebrale:– Prezenta sindesmofitului la jonctiunea dorsolombara (semnul Ventz).– Deformarea corpilor vertebrali ca expresie a osteoporozei si eroziunii

marginilor cu pierderea concavitatii la nivelul corpului vertebral.– Rectitudinea coloanei lombare prin “alinierea” vertebrelor .– Articulatiile interapofizare anchilozante (“sine de tramvai”).– Periostoze calcaneene uneori cu pinteni.

• Examen radiologic obligatoriu: radiografie de bazin(fata, profil si ¾), radiografie D10-L5 (fata, profil).

Forme cliniceS.A. se poate prezenta sub mai multe forme clinice:

Forma tipica – cu debut lombosacrat si evolutie ascendenta (frecvent).

Forma cu debut cervical si evolutie descendenta.Forma bipolara cu afectarea concomitenta a coloanei

cervicale si articulatiilor sacroiliace.Forma periferica, rizomelica cu modificari discrete la

nivelul coloanei lombare.Forma fara sacroileita (rar).

Forma clinica este influentata de varsta debutului bolii, debuturile timpurii remarcandu-se prin afectarea articulatiilor periferice si in special a articulatiei coxo-femurale.

Diagnostic pozitivDiagnosticul precoce permite un tratament complex si sustinut, o

evolutie favorabila.Capacitatea functionala restanta (ARA, 1949):

Clasa I – capacitate functionala completaClasa II – capacitate functionala relativ normala cu exceptia

handicapului dat de durere si redoareClasa III – capacitatea functionala limitata permitand

bolnavului numai o parte a activitatilor zilnice proprii si profesionale

Clasa IV – infirmitate importanta, imobilizat la pat sau fotoliuCriterii clinice de diagnostic:

Lombalgie joasa si redoare care nu cedeaza la repaus Durere si redoare in regiunea toracica Limitarea mobilitatii lombare Limitarea expansiunii toracice Prezenta de irita sau sechele ale acestuia

Criterii radiologice : Sacroileita bilateralaDiagnosticul pozitiv se pune in prezenta asocierii criteriului

radiologic cu oricare dintre criteriile clinice.

Diagnostic diferential

a) La debut S.A. se poate confunda cu: Discopatia lombara – durerea debuteaza brutal, este

agravata de efort si se calmeaza in repaus. Spondiloza lombara – durere de tip mecanic, radiografic

se evidentiaza prezenta osteofitelor cu pozitie transversala. Fuzionarile lor sunt distantate de corpii vertebrali.

Maladia Scheurmann – spondiloza juvenila – dureri de oboseala, radiografic prezinta noduli Schmol (hernie intraspongioasa).

b) In perioada de stare latenta se impune diagnosticul diferential cu: - spondiloza hiperostozanta Forrestier – radiologic prezinta aspectul de “flacara de lumanare”, aspect de sindesmofit unilateral.

- sindromul de tasare vertebrala posttraumatica .

Tratament Tratamentul in SA este unul complex, cuprinzand:

Tratament medicamentosTratament fizical-kineticTerapie ocupationala

Perioada cea mai importanta este perioada formarii entezelor inflamatorii, inaintea constituirii sinostozelor.

Principalele obiective ale terapiei sunt:Ameliorarea durerii;Combaterea procesului inflamator;Combaterea contracturilor;Prevenirea deformarilor si anchilozelor vertebrale si periferice;Mentinerea unei bune ventilatii toracice;Corectarea si recuperarea unor deformari si anchiloze.

Tratamentul medicamentosAre ca scop combaterea durerii si a inflamatieiMedicatia de baza este reprezentata de

antiinflamatoare nesteroidiene (fenilbutazona, indometacinul) cu accent pe doza de seara.

Se considera ca acest tip de medicatie are nu numai un efect analgetic-antiinflamator, dar este capabil sa intarzie evolutia entezelor si deci a blocarii articulare.

Medicatia corticoida are o eficienta scazuta si mai putin utilizata (doar in formele cu artrita periferica sau irita acuta)

Alte tipuri de medicatie au valoare redusa in S.A. forma centrala, intrand in discutie eventual in formele de S.A. periferice, (antimalarice de sinteza, dextropenicilamina in S.A. cu artrita periferica, salazopirina pentru sterilizarea intestinului).

Tratamentul fizical-kinetic

a) Igiena posturala – este o forma de terapie de crutare si asociaza repausul cu masurile de constientizare posturala . In S.A. vorbim de:

repaus de zi – nu trebuie sa stea in pat, se recomanda de 2-3x/zi repaus in pozitii

alungite pe un plan dur; evitarea ortostatismului prelungit; sedentarismul se face cu scaune inalte cu spatar drept.repaus de noapte – pat tare, fara perna, cu un sul la nivelul

gatului; se recomanda dormitul in decubit ventral.Constientizarea posturala presupune un autocontrol

permanent in scopul corectarii atitudinilor vicioase, cu orientare spre decifozare, refacerea lordozei lombare si combaterea flexumului de sold. Ortezele se recomanda doar discontinuu pe perioade scurte.

b) Termoterapia - partea cea mai importanta si eficienta metoda de tratament. Principalul scop: favorizarea programului postural si de miscare prin efectul antalgic decontracturant si sedativ. De asemenea se sconteaza si pe beneficiile hipertermiei in sine generatoare de vasodilatatie, urmata de ameliorarea nutritiei tisulare, intensificarea eliminarii catabolitilor si imbunatatirea unor functii imunologice.Baile generale calde (37-38grade) durata 20 minute zilnice, dimineata eventual si seara. Scop: amelioreaza senzatia de redoare matinala si durerea, are efect decontracturant si creste complianta tesuturilor.Baile hiperterme se recomanda de 2-3x/saptamana, pornindu-se de la temperatura de 36-37grade si crescand treptat pana la 40-44 grade. Dureaza 20-30 minute.Sauna este indicata pentru efectul sau vasomotor odata pe saptamana sub supraveghere atenta.Termoterapia locala se adreseaza in special regiunii lombosacrate se realizeaza cu perna electrica, cataplasme cu sare si impachetare cu parafina. Este indicata in aplicarea pe zonele dureroase, cu contractura si redoare in perioada entezelor inflamatorii. Dintre procedeele de termoterapie prin radiatie, se folosesc: diatermia cu unde scurte in scop analgetic (reduce spasmul muscular paravertebral), diatermia cu curent de inalta frecventa=diapuls (in ideea unei incalziri mai profunde), ultrasunetul (pentru obtinerea de efecte termice selective la nivelul interfetelor, permite cresterea temperaturii la nivelul tesuturilor moi ale articulatiilor; se poate asigura vechicularea transcutanata a unor substante cu efect benefic asupra inflamatiei – ultrasonoforeza).

c) Electroterapia: In afara electroterapiei folosite cu scop de incalzire a tesuturilor, se mai folosesc proceduri, care utilizeaza curentul electric pentru efectul antalgic si decontracturant:

- Curentul galvanic: antalgic (anod), decontracturante (catod) si antiexudative (ambii poli). Pentru a se asocia si efectul termic sunt preferate baile galvanice la 37-38grade (bai celulare sau generale), durata de 20-30 minute. In scopul obtinerii unui efect fibrolitic se mai utilizeaza curentul galvanic sub forma ionoforezei.

- Curentii diadinamici: in scop biotrofic resorbtiv (perioada scurta) si inhibitor antialgic (perioada lunga)

- Curentii interferentiali in S.A. cu frecvente intre 12-100 Hz, au efect combinat antialgic si decontracturant.

Alte procedee electroterapice: magnetodiafluxul, fototerapia.

d) Balneoterapia: In S.A. are indicatii foarte largi, folosindu-se actiunea factorilor terapeutici naturali de cura (ape minerale, namoluri, lacuri sarate). Se recomanda atat statiunile montane cat si cele de litoral.

e) Masoterapia: Masajul poate fi folosit ca un mijloc complementar de tratament in scop sedativ si decontracturant.

f) Kinetoterapia:

Urmareste: - evitarea (limitarea) deformarilor, a deposturarilor coloanei si eventual a soldurilor;

- evitarea (limitarea) extinderii redorilor si anchilozelor;

- mentinerea unui bun tonus muscular la nivelul erectorilor paravertebrali ai trunchiului;

- asigurarea unei ventilatii pulmonare prin mentinerea amplitudinii miscarilor respiratorii;

- imbunatatirea troficitatii generale si a tonusului neuropsihic.

In cazul in care s-au instalat deja deficitele morfofunctionale caracteristice bolii , obiectivele de “evitare” sau “limitare” a infirmitatilor se transforma in “corectare” sau “compensare” a acestora.

Avand in vedere regula nondurerii se paote recurge la termoterapie care sa preceada programul kinetic in scop facilitator.

Obiectivele kinetoterapiei in S.A. sunt:- mentinerea si corectarea posturilor si aliniamentului

corpului;- mentinerea si ameliorarea mobilitatii articulare ;- mentinerea si corectarea tonusului muscular;- mentinerea si cresterea volumelor respiratorii mobilizate.1.Mentinerea si corectarea posturilor si aliniamentului

corpului se realizeaza prin: a) posturi corecte in activitatile zilnice fortand mentinerea corecta a trunchiului:- sederea pe scaun cu un spatar inalt si contact permanent al spatelui cu spatarul;- masa de lucru la nivelul pieptului, antebratele pe masa, ochii la distanta de 30-40 cm de obiect;- se evita sederea prelungita in fotoliu sau pe scaun, iar in ortostatism mentinerea distantei maxime intre xifoid si pube.

b) posturi corective:- decubit dorsal, perna mica sub coloana dorso-lombara, 2 saci cu nisip

(2-5 kg) pe fata anterioara a umerilor si alti saci pe genunchi;- decubit ventral in sprijin pe antebrate (pozitia “sfinxului”)- decubit vetral, cu o perna sub piept, fruntea se sprijina pe o pernuta,

saci de nisip pe coloana dorsala si pe bazin.Aceste posturi se realizeaza de mai multe ori pe zi, mentinandu=se cat

mai multe minute, in functie de tipul posturii si de aparitia durerii, precum si de disponibilitatea pacientului.

2. Mentinerea si ameliorarea mobilitatii articulare: Exercitiile se adreseaza coloanei vertebrale, soldurilor si umerilor,

incercand in mod repetat sa se atinga limita extrema a miscarii, cu accent pe extensie. Se executa diverse exercitii din patrupedie, asezat calare, ortostatism, decubit ventral. Exercitiile pentru umeri si solduri urmaresc tonifierea marelui pectoral, respectiv intinderea activa a ischiogambierilor.In SA, concomitent cu afectarea osteoarticulara, se produce si o limitare progresiva a mobilitatii, datorita durerilor entezitice initial, prin afectarea tesuturilor moi periarticulare – se utilizeaza stretchingul, miscare lenta pana la o tensiune usoara in tesutul intins fara durere, mentinerea pozitiei 10-30 sec, apoi revenire. Se repeta de 2-3x/zi

3) Mentinerea si corectarea tonusului muscular - Principalele grupe musculare care se lucreaza sunt: erectorii trunchiului si capului, musculatura abdominala, fesierii mari si mijlocii, psoasiliacul. Cel din urma capata o atentie deosebita, deoarece hipotonia lui sustine delordozarea, iar contractura lui ajuta flexumul de genunchi. Se folosesc exercitii izometrice care sa vizeze paravertebralii si centurile, opunand forta antagonistilor) – 3-4 sedinte de izometrie pe zi cu cicluri scurte de 5-10 secunde cu 10 contractii separate prin pauze de 2-3 minute. Se continua cu exercitii active libere, asistate sau cu rezistenta.

4) Mentinerea si cresterea volumelor respiratorii mobilizate – in stadii avansate cirtometria toracala arata absenta totala a ampliatiilor respiratorii toracale. In stadiile incipiente, se pune accentul pe gimnastica corectiva respiratorie si pe reeducarea respiratiei toracale. Gimnastica se realizeaza prin exercitii de asuplizare si posturare, precoce, constientizat. Se incepe cu respiratii nazale ample, cu mainile succesiv pe abdomen, coaste inferioare, coaste superioare. Se trece apoi la educarea respiratiei diafragmatice. Reeducarea respiratiei abdominale se face ca in bolile respiratorii cu disfunctie ventilatorie obstructiva. Gimnastica respiratorie se efectueaza zilnic cate 2-3 sedinte de 5-10 minute fiecare.

g) Hidrokinetoterapia - beneficii:

- apa calda faciliteaza exercitiile kinetice- descarca articulatiile si faciliteaza astfel miscarile- inot terapeuticToate exercitiile aplicate trebuie personalizate, adaptate stadiului evolutiv al bolii. Se are in vedere capacitatea restransa de effort a bolnavilor din cauze respiratorii si/sau cardiace, respectiv riscul de fracturare pe o coloana rigida.Se recomanda 2-3 sedinte zilnice a cate 15-30 minute.

Terapia ocupationala In TO intra atat activitatile profesionale, cat si sportul.SA poate beneficia de munca fizica, exceptand acele activitati

care incarca coloana vertebrala, sau se desfasoara in conditii reumatogene de mediu. Singura conditie: mentinerea unor pozitii corecte ale coloanei, cu evitarea pozitiei cifotice si a pozitiilor fixe prelungite, in special de sedentarism. In cazul afectarii articulatiilor periferice, se impune eliminarea ortostatismului prelungit.

Ca si sporturi recreative recomandate: inot (stil bras, spate, fluture), volei (pasele de sus), baschet (aruncarile la cos), badminton, tenis de camp, schi fond.

De evitat sporturile care solicita flexia trunchiului (biliard, tenis de masa), cat si alergarile si sariturile.

Sportul ajuta la recreere, dar si la mentinerea unei greutati corporale optime, un obiectiv foarte important in crutarea articulatiilor portante si a coloanei vertebrale.