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SPALLA

Check list:

• Tendine del capo lungo del bicipite brachiale

• Tendine sottoscapolare

• Tendine sovraspinato e borsa subacromion-deltoidea

• Legamento coracoacromiale

• Tendini sottospinato e piccolo rotondo

• Articolazione acromion-clavicolare

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Il protocollo prevede l’esecuzione di scansioni anteriori, laterali e posteriori.

1) TENDINE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE BRACHIALE (TCLBB)

Fig.1.1

Fig.1.1 Schema anatomico del TCLBB nella sua componente extra- e intraarticolare.

Paziente seduto di fronte all’esaminatore, con arto superiore lievemente intraruotato, palmo della mano rivolto verso l’alto e gomito flesso a circa 90° appoggiato sulla coscia (Fig.1.2).

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Fig.1.2

Fig.1.2 Posizione dell’arto superiore per la valutazione del TCLBB.

Mantenendo il trasduttore ecografico in posizione orizzontale (Fig.1.3A) localizzare il solco intertuberositario (tra piccola e grande tuberosità dell’omero) che deve essere utilizzato come repere per la corretta visualizzazione del tendine del capo lungo del bicipite brachiale (TCLBB) in scansione assiale (Fig.1.3B).

Fig.1.3A Fig.1.3B

Fig.1.3A Posizionamento sonda all’altezza del solco intertuberositario.

Fig.1.3B Scansione assiale del TCLBB (punte di freccia). GT= grande tuberosità, PT= piccola tuberosità, D= muscolo deltoide.

Porre attenzione a mantenere l’orientamento del fascio ultrasonoro ortogonale rispetto al tendine, tramite minime inclinazioni della sonda, così da evitare artefatti da anisotropia (Figg.1.4A, 1.4A’, 1.4A’’, 1.4B, 1.4B’, 1.4B’’).

Fig.1.4A Fig.1.4B

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Fig.1.4A’ Fig.1.4B’

Fig.1.4A’’ Fig.1.4B’’

Fig.1.4 Artefatti da anisotropia del TCLBB determinati da un posizionamento non corretto della sonda ecografica con conseguente assenza di ortogonalità del fascio ultrasonoro rispetto alle fibre del tendine. Si noti come nelle Fig.1.4A, 1.4B, 1.4A’, 1.4B’’ si evidenzi la doccia bicipitale “vuota”. Tale aspetto è determinato dalla prevalenza degli echi diffratti rispetto agli echi riflessi. Quando il fascio ultrasonoro è perfettamente ortogonale al decorso tendineo, si ha una prevalenza degli echi riflessi con conseguente visualizzazione corretta dell’ecostruttura iperecogena del TCLBB (Fig.1.4A’, 1.4B’).

Far scorrere caudalmente il trasduttore per valutare il tratto verticale del TCLBB fino alla giunzione miotendinea, localizzata all’altezza dell’aponeurosi inserzionale del muscolo grande pettorale in corrispondenza dell’omero (Fig.1.5A, Fig.1.5B).

La valutazione di tale regione anatomica è utile nell’individuazione del moncone tendineo retratto in caso di rottura completa del TCLBB.

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Fig.1.5A Fig.1.5B

Fig.1.5A Posizionamento sonda all’altezza dell’inserzione omerale del muscolo grande pettorale.

Fig.1.5B La scansione assiale evidenzia l’aponeurosi del grande pettorale (punte di freccia) in corrispondenza dell’inserzione omerale. O= omero, B= bicipite brachiale.

Ruotare il trasduttore di 90° (in senso orario) per studiare il tendine secondo l’asse lungo (Fig.1.6A, 1.6B).

Fig.1.6A Fig.1.6B

Fig.1.6A Orientamento sonda per la valutazione del TCLBB lungo l’asse longitudinale.

Fig.1.6B Scansione longitudinale del TCLBB (punte di freccia) a livello della doccia bicipitale.

Poiché il TCLBB ha un decorso obliquo rispetto alla superficie cutanea del braccio, al fine di ottenere una corretta insonazione, può essere utile comprimere leggermente la cute con l’estremo distale del trasduttore (Fig.1.6C).

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Fig.1.6C

Fig.1.6C Artefatto da anisotropia del TCLBB nelle scansioni longitudinali determinato da un non corretto orientamento del fascio ultrasonoro.

Il muscolo bicipite brachiale è formato da due capi, lungo e breve, che confluiscono in un ventre muscolare unico. Il capo lungo origina dalla tuberosità sovraglenoidea della scapola e dal labbro glenoideo mediante un tendine lungo e cilindrico, che decorre dapprima nella cavità articolare della spalla, tra la testa dell’omero e la capsula, e si porta quindi nel solco bicipitale dell’omero, circondato da un prolungamento della sinovia articolare; il tendine si fa carnoso all’uscita dal solco bicipitale e, in corrispondenza del terzo medio del braccio, si unisce al capo breve (che origina dall’apice del processo coracoideo). Dal margine mediale di questo tendine si diparte un secondo tendine, superficiale, chiamato lacerto fibroso che si espande in basso e medialmente fondendosi con la fascia antibrachiale. Il robusto tendine distale, diviso in due branche, si inserisce sulla tuberosità bicipitale del radio.

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2)TENDINE SOTTOSCAPOLARE

Fig.1.7

Fig.1.7 Schema anatomico del tendine sottoscapolare.

Extraruotare il braccio del paziente mantenendo il gomito aderente al tronco con il trasduttore in posizione orizzontale (Fig.1.8, 1.9A).

Fig.1.8

Fig.1.8 Posizione dell’arto superiore per lo studio del tendine sottoscapolare. Si noti come il gomito sia mantenuto adererente al tronco e l’avambraccio sia extraruotato.

Reperire la coracoide in modo da ottenere il corretto piano di scansione per lo studio del tendine sottoscapolare lungo il suo asse longitudinale (Fig.1.9A, 1.9B). Eseguire una

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serie di ampie scansioni in senso cranio-caudale per visualizzare interamente tale struttura. Con tale scansione è inoltre possibile visualizzare il legamento coraco-omerale.

Fig.1.9A Fig.1.9B

Fig.1.9A Posizionamento sonda all’altezza della coracoide per lo studio del tendine sottoscapolare.

Fig.1.9B Scansione dell’asse lungo del tendine sottoscapolare (asterischi). O= omero, Co= coracoide, punte di freccia= legamento coraco-omerale.

Completato lo studio longitudinale, ruotare il trasduttore di 90° (Fig.1.10A) per visualizzare il tendine del sottoscapolare in asse corto (Fig.1.10B). Tale scansione consente di evidenziare la complessa anatomia del sottoscapolare determinata dall’alternanza di componente aponeurotico-tendinea e muscolare. La valutazione del sottoscapolare lungo l’asse corto è molto utile in presenza di rottura parziale tendinea, per quantificare l’estensione (in senso cranio-caudale) della lesione.

Fig.1.10A Fig.1.10B

Fig.1.10A Orientamento sonda per la valutazione del tendine sottoscapolare lungo l’asse corto.

Fig.1.10B La scansione ecografica dimostra il caratteristico aspetto del tendine sottoscapolare lungo l’asse corto in corrispondenza della porzione perinserzionale determinato dall’alternanza di componenti aponeurotico-tendinee iperecogene (punte di freccia) e muscolari (ipoecogene). O= omero.

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Il muscolo sottoscapolare origina dal fondo della fossa sottoscapolare e manda numerosi fasci convergenti in alto e lateralmente; questi fasci passano sotto al processo coracoideo, davanti all’articolazione gleno-omerale e si vanno ad inserire sulla piccola tuberosità dell’omero. Il tendine di inserzione aderisce posteriormente alla capsula articolare della spalla. Il legamento coraco-omerale si presenta come una lamina fibrosa che origina dalla base e dal margine laterale del processo coracoideo. Esso si divide in due fasci, il principale che si estende fino alla grande tuberosità dell’omero dove si fonde con la capsula fibrosa ed uno più sottile che si porta lateralmente, fondendosi con l’inserzione omerale del sottoscapolare.

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3) TENDINE SOVRASPINATO E BORSA SUBACROMION-DELTOIDEA (SAD)

Fig.1.11

Fig.1.11 Visione anteriore della spalla che dimostra il decorso del tendine sovraspinato (asterisco) all’interno del canale sottoacromiale fino alla sua inserzione in corrispondenza della grande tuberosità omerale. Tale schema consente di apprezzare anche gli stretti rapporti anatomici con la sovrastante borsa SAD (punte di freccia) e con il muscolo deltoide (D).

Paziente seduto di fronte all’esaminatore, con arto superiore portato posteriormente, gomito flesso e palmo della mano appoggiato all’altezza dell’ala iliaca (Fig.1.12).

Fig.1.12

Fig.1.12 Corretto posizionamento dell’arto superiore per lo studio del tendine sovraspinato.

Effettuare una serie di scansioni longitudinali-oblique anteriori, spostandosi leggermente lateralmente e posteriormente (Fig.1.13A), in modo da allinearsi all’asse longitudinale del

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tendine sovraspinato che, con l’arto superiore in tale posizione, decorre lateralmente e parallelamente al TCLBB.

Una volta individuato il tendine, effettuare minimi aggiustamenti del trasduttore in modo da allinearsi meglio lungo l’asse longitudinale e visualizzare: cartilagine di rivestimento della testa omerale, collo anatomico e grande tuberosità dell’omero (Fig.1.13B). Per la valutazione della regione perinserzionale/inserzionale tendinea , orientare delicatamente il trasduttore verso il suo angolo più laterale in direzione latero-mediale al fine di evitare artefatti da anisotropia.

Fig.1.13A Fig.1.13B

Fig.1.13A Posizionamento sonda per la visualizzazione del tendine sovraspinato nel suo asse longitudinale.

Fig.1.13B La scansione rappresenta il tendine del sovraspinato (asse lungo) con visualizzazione dell’area inserzionale (asterisco) e della cartilagine articolare (punte di freccia piene). La freccia vuota indica la regione del collo anatomico che delinea il passaggio tra testa dell’omero e grande tuberosità. Punte di freccia vuote= borsa SAD; O= omero.

La borsa subacromion-deltoidea (SAD) è situata superficialmente al tendine sovraspinato ed inferiormente al deltoide, visualizzabile con tale scansione nella sua componente sottodeltoidea (Figg.1.13B). E’ importante sottolineare che per una valutazione più completa della borsa SAD (che copre ad “ombrello” la cuffia dei rotatori) è opportuno effettuare una serie di scansioni molto più ampie della spalla (anteriori, laterali e posteriori).

Dopo aver visualizzato il tendine sovraspinato nella sua estensione longitudinale, ruotare il trasduttore di 90° (Fig.1.14A) per studiare il tendine nel suo asse corto (Fig.1.14B). Scorrere medialmente il trasduttore per visualizzare la porzione tendinea più prossimale.

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Fig.1.14A Fig.1.14B

Fig.1.14A Orientamento della sonda per lo studio del tendine sovraspinato nel suo asse corto.

Fig.1.14B La scansione dimostra il tendine sovraspinato (asterisco). O= omero; T= TCLBB.

Il muscolo sovraspinato si trova nella fossa sovra spinata della scapola. Ha origine dai 2/3 mediali della fossa sovraspinata e dalla fascia omonima; i suoi fasci si portano lateralmente, passano sotto all’estremità acromiale della clavicola, all’acromion e al legamento coraco-acromiale e si inseriscono sulla faccetta superiore della grande tuberosità dell’omero.

La borsa SAD è una borsa mucosa molto ampia, costituita da una componente sottoacromiale (situata tra la faccia superiore della capsula articolare e la faccia inferiore dell’acromion) e una componente deltoidea (situata inferiormente al muscolo deltoide).

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4) LEGAMENTO CORACO-ACROMIALE

Fig.1.15

Fig.1.15 Schema anatomico del legamento coraco-acromiale.

Paziente seduto di fronte all’esaminatore, in posizione neutra.

Posizionare il trasduttore con il margine mediale sul processo coracoideo, mentre il margine laterale viene fatto ruotare medialmente e cranialmente verso l’acromion (Fig.1.16A) fino a visualizzare il legamento coraco-acromiale (LCA) lungo tutto il suo decorso (Fig.1.16B).

Fig.1.16A Fig.1.16B

Fig.1.16A Manovra di rotazione della sonda per il corretto orientamento lungo l’asse longitudinale del legamento coraco-acromiale. Il margine mediale della sonda è costantemente posizionato in corrispondenza della coracoide (C), mentre il margine laterale viene ruotato fino a raggiungere l’acromion (A).

Fig.1.16B Scansione longitudinale del legamento coraco-acromiale (punte di freccia). Co= coracoide; Ac= acromion.

Il legamento coracoacromiale è una benderella fibrosa triangolare che va dall’estremità dell’acromion al margine esterno del processo coracoideo e completa la volta osteofibrosa che sovrasta l’articolazione scapolo-omerale. La sua base (mediale) si inserisce sul margine laterale del processo coracoideo, mentre il suo apice (laterale) si fissa all’estremità laterale dell’acromion. La faccia superiore del legamento è ricoperta dal muscolo deltoide; la faccia inferiore è in rapporto con la borsa SAD ed il versante superficiale del muscolo e tendine sovraspinato.

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5) TENDINI SOTTOSPINATO E PICCOLO ROTONDO

Fig.1.17 Fig.1.18

Fig.1.17 Visione posteriore del muscolo e tendine sottospinato.

Fig.1.18 Visione posteriore del muscolo e tendine piccolo rotondo.

Paziente seduto di fronte all’esaminatore, con arto superiore portato anteriormente, gomito flesso e palmo della mano appoggiato sulla spalla controlaterale (Fig.1.19).

Fig.1.19

Fig.1.19 Posizione dell’arto superiore per lo studio dei tendini sottospinato e piccolo rotondo.

Orientando il trasduttore ecografico verticalmente (Fig.1.20A), effettuare una serie di scansioni posteriori e localizzare la spina della scapola che separa la fossa sovraspinosa

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dalla fossa infraspinosa, al cui interno alloggiano i muscoli sottospinato e piccolo rotondo. Mantenendo la sonda verticalmente, esaminare i due tendini nel loro asse corto (Fig.1.20B).

Fig.1.20A Fig.1.20B

Fig.1.20A Posizionamento sonda per la valutazione delle componenti muscolo-tendinee del sottospinato e piccolo rotondo nel loro asse corto.

Fig.1.20B L’immagine ecografica ben dimostra le giunzioni mio-tendinee (asterisco= tendine del sottospinato, @= tendine del piccolo rotondo).

Ruotare il trasduttore di 90° per studiare i tendini individualmente nel loro asse lungo (Figg.1.21A, 1.21B, 1.21B’, 1.22A, 1.22B, 1.22B’).

Per meglio visualizzare la porzione inserzionale tendinea, extraruotare leggermente l’arto.

Fig.1.21A

Fig.1.21A Orientamento sonda per la valutazione dell’asse lungo del sottospinato.

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Fig.1.21B Fig.1.21B’

Fig.1.21B Visualizzazione della porzione inserzionali del sottospinato (asterisco). O= omero.

Fig.1.21B’ Visualizzazione della porzione più prossimale del tendine sottospinato (punte di freccia). Asterisco= giunzione miotendinea. O= omero.

Fig.1.22A

Fig.1.22A Orientamento sonda per la valutazione dell’asse lungo del piccolo rotondo.

Fig.1.22B Fig.1.22B’

Fig.1.22B Visualizzazione della porzione inserzionale del piccolo rotondo (punte di freccia). O= omero. Fig.1.22B’ Visualizzazione della porzione più prossimale del tendine piccolo rotondo (punte di freccia). PR= ventre muscolare del piccolo rotondo; G= glena scapolare; L= labbro glenoideo posteriore; Asterisco= recesso articolare posteriore; O= omero.

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Aumentando il campo di vista e la profondità, extraruotare il braccio (come nella posizione per valutare il tendine sottoscapolare) per visualizzare il recesso capsulare posteriore e identificare la presenza di un eventuale versamento articolare gleno-omerale (Fig.1.23).

Fig.1.23

Fig.1.23 Particolare che rappresenta il recesso articolare gleno-omerale posteriore. O= omero; G= glena scapolare; asterisco= recesso articolare posteriore; Punta di freccia= labbro glenoideo posteriore.

Il muscolo sottospinato occupa la fossa infraspinata ed è appiattito, di forma triangolare. Origina dai 3/4 mediali della fossa infraspinata, dalla fascia infraspinata e dal setto che lo separa dal muscolo piccolo rotondo. I suoi fasci si portano lateralmente e terminano in un tendine che, passando al di sotto dell’acromion e aderendo alla capsula fibrosa dell’articolazione della spalla, si va a inserire sulla faccetta media della grande tuberosità dell’omero. Il muscolo piccolo rotondo è allungato, appiattito e corrisponde al margine inferiore del muscolo sottospinato. Origina dalla fossa infraspinata, a livello della metà superiore di una fascia ossea che decorre vicino al margine ascellare e si porta in alto e lateralmente per inserirsi, con un breve tendine, sulla faccetta inferiore della grande tuberosità dell’omero. Il suo tendine di inserzione aderisce alla capsula fibrosa dell’articolazione della spalla.

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6) ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVICOLARE

Posizionare il trasduttore su un piano coronale-obliquo al di sopra della spalla (Fig.1.24A) per visualizzare lo spazio articolare e la componente capsulare acromion-clavicolare (Fig.1.24B). Spostandosi di poco posteriormente è possibile esaminare il trofismo del muscolo sovraspinato. Spostandosi invece lateralmente è possibile valutare lo spazio sottoacromiale compreso tra la faccia acromiale inferiore e la testa omerale con il tendine sovraspinato. In quest’ultima posizione, abdurre il braccio flesso a 90° per valutare la presenza di un eventuale impingement sottoacromiale.

Fig.1.24A Fig.1.24B

Fig.1.24A Posizionamento della sonda per la valutazione dell’articolazione acromion-clavicolare.

Fig.1.24B La scansione ecografica dimostra le componenti capsulo-legamentose (punte di freccia) e i capi ossei articolari (Ac= acromion, Cl= clavicola).

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