SOSTENIBILITA’ edACCESSO ALLE CURE

Maurizio Pastorello

Dip.to Farmaceutico

ASP Palermo

Sin dal 2012, tra gli scopi primari del Dipartimento Farmaceutico c’è stata la

promozione dell’utilizzo del biosimilare…

Assolutamente convinti che bisognava solo vincere il pregiudizio!

“Dove domina un pregiudizio teoretico, lacomprensione dei fatti sarà sempre prevenuta eparziale”.

Karl Jaspers, psicopatologia generale

Anche il Rapporto Osmed del 2012 ci ricordava che ancora nella nostra Regione non erano stati attivati dei provvedimenti sui farmaci

biologici ad alto costo…

Dovevamo ricorrere quindi al “fai da te” !!!

Viene condotto uno studio per verificare la percentuale di switch da una eritropoietina ad un’altra.

Considerato che i clinici, interpellati sull’eventuale utilizzo dei biosimilari, sostengono che non si può passare ad eritropoietine meno costose, in quanto gli switch mettono a grave rischio il paziente, scopo del lavoro era dimostrare che gli switch in nefrologia avvengono con una frequenza altissima, senza provocare alcun danno al paziente e, soprattutto, con motivazioni insignificanti

HNE- Hospital Nephrology Europe

I risultati

• Solo in 16/194 casi lo switch sembra dettato da una effettiva inefficacia (o probabile) della epoetinautilizzata, con abbassamento marcato dei valori di Hb

• Spesso è il medico o il centro a voler shiftare il paziente

• Nei restanti casi l’Hb rimane costante al variare dell’epo quindi lo switch appare inspiegabile e inefficace

• Nessuna segnalazione di immunogenicità o di reazione avversa è pervenuta presso la nostra ASP durante il periodo preso in esame, nonostante i numerosi switch operati.

5

4

6

1

45

3

2

5

3

4

43

2

3

5

4

2

35

1

1

11

4

1

8

1

1

1

7

0 10 20 30 40 50

passaggio al biosimilare

cambio del centro

cambio del prescrittore

probabile inefficacia

da Eprex

passaggio al biosimilare

cambio del centro

cambio del prescrittore

probabile inefficacia

documentata inefficacia

da Aranesp

cambio del centro

cambio del prescrittore

carenza prodotto

probabile inefficacia

documentata inefficacia

da Mircera

passaggio al biosimilare

documentata inefficacia

da Neorecormon: TOTALE

sostituzione del Farmacista

cambio del prescrittore

da Binocrit: TOTALE

sostituzione del Farmacista

cambio del prescrittore

probabile inefficacia

da Retacrit: TOTALE

Da questo studio emerge inoltre un dato quasi allarmante:

QUOTA DI BIOSIMILARI SUL TOTALE DI CIASCUNA CLASSE:

2 %

Vista la reticenza verso le terapie autorizzate, si tenta inoltre di promuovere l’utilizzo ai sensi della legge

648/96…

Si tratta già di usi off label (soprattutto in ematologia) anche per gli originator, quindi a maggior ragione non c’è motivo di escludere

a priori gli originator

Peccato però che l’AIFA non sia dello stesso parere !!!!

La quaestio 648: breve cronologia di una “storia italiana”

2000 NELL’ELENCO 648 APPAIONO EPOETINA ALFA E BETA PER SINDROME MIELODISPLASTICA e ANEMIA APLASTICA

2008 ENTRANO IN COMMERCIO I PRIMI BIOSIMILARI. L’ELENCO NON VIENE AGGIORNATO, MA NON VIENE AGGIUNTA NESSUNA SPECIFICAZIONE DEL NOME BRAND ACCANTO AL PRINCIO ATTIVO

Aprile 2011

L’EPOETINA ZETA ENTRA IN 648, MA NON NELL’ELENCO COME LE ALTRE EPOETINE BENSì NELL’ALLEGATO DELLE NEOPLASIE EMATOLOGICHE

2012 VISTI I CONTINUI DUBBI SULLA PRESCRIZIONE DEI BIOSIMILARI IN 648/96DA PARTE DEI PRESCRITTORI VIENE RICHIESTO PARERE AIFA. L’AIFA dà PARERE NEGATIVO. Viene anche acquisito però parere precedente POSITIVO rilasciato ad altra ASP. A successiva richiesta, l’AIFA rettifica lasciando tutti in STAND-BY!

Maggio 2012

IMPROVVISAMENTE NELL’ELENCO 648 APPAIONO I NOMI BRAND DELLE EPOETINE

Aprile 2013

Nel position paper l’AIFA chiarisce che in 648/96 i biosimilari non possono considerarsi automaticamente inseriti

Aprile 2014

Anche l’epoetina ALFA BIOSIMILARE viene inserita in 648/96

Nella provincia di Palermo:

2012

I farmacisti all’atto

della dispensazione di

epoetine nel paziente

naive proponevano

al clinico lo shift

verso le molecole

economicamente più

vantaggiose

European uptake of biosimilarsPublished: 2012-10-17 GABI Journal

ASP PALERMO 2012

ASP PALERMO 2013

ASP PALERMO 2014

DDD: DOSE UNITARIA DIE

2013Vengono informati i

clinici prescrittori che, in

caso di paziente naive,

verrà automaticamente

erogato il farmaco a

più basso costo, a

meno che la

prescrizione non sia

accompagnata da

dichiarazione motivata

di insostituibilità.

I farmacisti all’atto della

dispensazione di

epoetine nel paziente

naive erogano

direttamente il

biosimilare, contattando

il clinico ed informandolo

dello shift.

La Commissione del

Prontuario stabilisce

che il paziente naive

deve iniziare con il

biosimilare

Vengono addebitate ai

clinici le prescrizioni

effettuate in difformità

alla normativa sui

naive

2014

Un decreto regionale

obbliga gli specialisti a

MOTIVARE LA

PRESCRIZIONE

DELLA TERAPIA A

PIÙ ALTO COSTO, su

un apposito template

In termini economici:INDICATORE Anno 2012 Anno 2013

categoria B03XA – eritropoietine in

NEFROLOGIA

Erogazione di farmaci biosimilari sul totale delle

fiale erogate

2 % 23 %

ECONOMIE REALIZZATE IN NEFROLOGIA - € 1.868.125,25

categoria B03XA – eritropoietine in

ONCOLOGIA

Erogazione di farmaci biosimilari sul totale delle

fiale erogate

3 % 59%

ECONOMIE REALIZZATE IN ONCOLOGIA - € 1.369.347,73

categoria L03AA – fattori di crescita

granulocitari

Unità 2013 utilizzate rispetto al 2012 -32%

Prescrizione di farmaci biosimilari sul totale delle

fiale erogate

3% 35%

ECONOMIE REALIZZATE per l’intera classe - € 1.097.458,39

TOTALE delle economie

realizzate

€ 4.334.931,37

E ci teniamo a sottolineare che è stata sempre garantita la continuità di cura…

difatti il paziente veniva nuovamente considerato naive solo dopo una finestra temporale di wash-out pari a 90 giorni

Non è stato forzatamente effettuato lo switchper tutti i pazienti verso il biosimilare!

Solo ad aprile del 2014, l’Assessorato Regionale legifera sui farmaci biologici…

ATTENZIONE: SUI FARMACI BIOLOGICI

non solo sui biosimilari !

CON IDENTIFICAZIONE DI NUOVI MODELLI DI PIANI TERAPEUTICI…

Il Decreto 540/14 prevede uno specifico template per

i pazienti naive, ove il clinico DEVE specificare

una motivazione qualora voglia utilizzare una

molecola a più alto costo

Prima le ombre del DA 540/14…

ovvero

• le motivazioni inconcludenti o pretestuose

• le ADR a cascata

Questi alcuni degli esempi di motivazioni …

“… migliore attività rispetto al biosimilare”

“… maggiore termostabilità rispetto al biosimilare”

“… familiare già in trattamento con lo stesso farmaco, pertanto si prescrive ormone somatotropo brand”

“… dispositivo antiinfortunio della fiala brand”

… e anche il MMG non fa eccezione relativamente al pregiudizio: queste due motivazioni sono state

riscontrate dopo poche settimane dall’avvento del biosimilare

LA PAZIENTE SI RECA IN DUE CENTRI DIVERSI CONTEMPORANEAMENTE …

SONO PRESCRITTI DUE PIANI TERAPEUTICI CON DUE MOTIVAZIONI DIFFERENTI NELLO STESSO PERIODO…

LA PAZIENTE RITIRA DUE DIVERSI BRAND NELLO STESSO PERIODO…

NON è FORSE LA PROVA CHE LA MOTIVAZIONE NON DIPENDE Né DAL FARMACO Né DAL PAZIENTE …. MA DAL CLINICO ?

E ancora…

NEL CORSO DEL 2014, ABBIAMO VERIFICATO SEMPRE PIU’ FREQUENTEMENTE CHE I CLINICI EFFETTUANO DEGLI SWITCH VERSO LE MOLECOLE BRAND, MOTIVANDOLE CON

1. ADR DI TIPO LIEVE2. MANCATA EFFICACIA

ENTRAMBE MAI DOCUMENTATE E IN 4 CASI ADDIRITTURA INESISTENTI

Le ADR

Perchè i dati che seguiranno vi dimostreranno purtroppo che SOLO un forte provvedimento impositivo

può cambiare davvero le cose …

Ma fortunatamente ci sono anche le luci del DA 540/14…

Ad un anno dal DA 540/14 …

Rivista Biosimilari, Vol.6 – 1/2015

DDD erogate nel triennio - EPOETINE

0

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000

350.000

400.000

ARANESP EPREX NEORECORMON MIRCERA BINOCRIT RETACRIT

2014

2015

2016

BIOSIMILAREBRAND

€ 6,08

€ 3,55

€ 2,80

€ 2,27

€ 4,80

DDD totali brandvs biosimilare

EPOETINE

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

700000

2014 2015 2016

BRAND BIOSIMILARE

BRAND57%

BIOSIMILARE43%

BRAND53%

BIOSIMILARE

47%

2014 2015

BRAND44%

BIOSIMILARE

56%

2016

DDD EPOETINE DOSAGGI ONCOLOGICI

BRAND25%

BIOSIMILARI

75%

2014

BRAND17%

BIOSIMILARI

83%

2015

BRAND4%

BIOSIMILARI96%

2016

BRAND67%

BIOSIMILARE

33%

2014 - IRC

BRAND61%

BIOSIMILARE

39%

2015 - IRCBRAND

54%

BIOSIMILARE

46%

2016 - IRC

DDD EPOETINE DOSAGGI NEFROLOGICI

FATTORI DI CRESCITA GRANULOCITARI

CON I FATTORI SONO STATI MAGGIORMENTE PRESENTI CASI DI

EROGAZIONE SBAGLIATA DA PARTE DEL FARMACISTA …

NONOSTANTE LE NOTE INFORMATIVE ed I PIANI TERAPEUTICI DOVE SI EVINCE CHIARAMENTE

QUANDO è PRESCRITTO IL BRAND O IL BIOSIMILARE, SONO STATE CONTESTATE PIU’ DI 100 RICETTE NEL SOLO PRIMO ANNO DI

DPC

E anche gli specialisti pensavano ad un minor controllo da parte delle ASP.

Nel 2014 ci sono impennate di prescrizioni di pegfilgrastim… ridimensionate nel biennio successivo

€ 96/DDD

€ 30/DDD

€ 10,70/DDD

€ 58/DDD

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

GRANULOKINE MYELOSTIM NEULASTA BIOSIMILARE

2014

2015

2016

DDD GCSF

BIOSIMI LARE61%

BRAND39%

2014 - GCSF

BIOSIMI LARE84%

BRAND16%

2015 - GCSF

BIOSIMILARE

89%

BRAND11%

2016- GCSF

INSULINE LENTE

Per le insuline non abbiamo effettuato campagne di promozione, né addebiti…

È semplicemente entrato in vigore il decreto 540/14 e sono stati diffusi schemi sul costo

terapia.

I risultati sono già favorevoli, nella nostra prima valutazione sul 2016, a soli 9 mesi

dall’introduzione in commercio di Abasaglar

CONFEZIONI INSULINE

LANTUS78%

LEVEMIR22%

2014

LANTUS73%

LEVEMIR19%

TRESIBA8%2015

LANTUS58%LEVEMIR

13%

TRESIBA18%

ABASAGLAR11% 2016

SUL SOLE 24 ORE SANITA’

La Sicilia è al 7° posto, prima tra quelle del SUD

ma i dati riportati non hanno tenuto conto della insulina glargine biosimilare

(la Sicilia è al primo posto per le vendite di Abasaglar in Italia*)

*dati Eli Lilly 2016

02/05/2017- n. 16

E i nuovi biosimilari in ATC L04?

NEL MONDO…DUE SU TRE HANNO GIA’ IL BIOSIMILARE!

DATI 2012, FONTE ASSOGENERICI

PURTROPPO L’ASP NON PUO’ AVERE IMMEDIATO ACCESSO AI DATI , COME AVVIENE

PER LE RESTANTI CATEGORIE…

La dispensazione avviene da parte del centro prescrittore con compilazione di una scheda di eleggibilità e di follow-up da trasmettere alla farmacia ospedaliera (NON TERRITORIALE)e successivamente, su richiesta, in assessorato

Presa in carico dei pazienti provenienti da centri fuori regione

Compensazione dei costi in FILE F

L’Assessorato rimedia alla mancanza di comunicazione tra ospedale e ASP emanando questa direttiva…

DAI PIANI PERVENUTI SIAMO IN GRADO DI FARE UNA PRIMA STIMA SUL PAZIENTE NAIVE…

In ARTRITE REUMATOIDE:

43% inizia con biosimilare

In GASTROENTEROLOGIA:

50 % inizia con biosimilare(e dopo la pubblicazione delle LG

iniziano anche a compiere switch

per pazienti già in trattamento)

LA MAGLIA NERA ALLA DERMATOLOGIA,

poiché i clinici stanno prediligendo i nuovi inibitori delle interleuchine…

Solo l’1% dei pazienti inizia il trattamento con un biosimilare

Le categorie più dibattute

L’ormone somatotropo …

Il decreto è sempre lo stesso… ma non funziona con il GH!

Le misure ad oggi adottate non consentono alcun addebito sulle motivazioni, seppure spesso non abbiano alcuna validità scientifica

LE ISTITUZIONI DOVREBBERO RICORRERE A DISPOSIZIONI PIU’ EFFICACI DI CONTROLLO DIRETTAMENTE SUI CENTRI AUTORIZZATI!

Conclusioni…

- L’esempio della nostra ASP e della regione Sicilia dimostra che il larghissimo utilizzo dei biosimilariè avvenuto nell’assoluta sicurezza del paziente …

… e che i clinici (ma anche molti colleghi farmacisti) all’inizio dubbiosi sono passati poi dalla nostra parte …

vincendo il loro pregiudizio!

Mettersi insieme è un inizio, rimanere insieme è un progresso, lavorare insieme un successo.

Henry Ford