sørland, sol og sommer
DESCRIPTION
Sørland, sol og sommer. Vi har det fint på Sørlandet. Avdelingstur til Verftet – NyHellesund. …men…. …under idyllen…. Revmatiske manifestasjoner ved borreliainfeksjon. Overlege Inger Johanne W. Hansen Revmatologisk avdeling, SSHF. Flåttens livssyklus. Global distribution of the vectors. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
![Page 1: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/1.jpg)
Sørland, sol og sommer
![Page 2: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/2.jpg)
Vi har det fint på Sørlandet
Avdelingstur til Verftet – NyHellesund
![Page 3: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/3.jpg)
![Page 4: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/4.jpg)
…men…
…under idyllen…
![Page 5: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/6.jpg)
Revmatiske manifestasjoner ved borreliainfeksjon
Overlege Inger Johanne W. HansenRevmatologisk avdeling, SSHF
![Page 7: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/7.jpg)
Tone Skarpaas SSHF 8
Flåttens livssyklus
![Page 8: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/8.jpg)
Global distribution of the vectors
Global distribution of the vectors (Ixodes ricinus species complex) of Lyme Borrelia Reproduced with permission from the European Concerted
Action on Lyme BorreliosisCollected from:Lancet vol Lancet 2012; 379: 461–73 Lyme borreliosis Gerold Stanek, Gary P Wormser, Jeremy Gray, Franc Strle
![Page 9: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/9.jpg)
Jore et al, 2011
Distribution of Ixodes ricinus in Norway
• Bb found in about 25% of tics
(1).
• IgG antibodies against Bb has been found in approx. 20% of the population (2).
Southern Norway is an endemic area for Lyme borreliosis
1. Kjelland V, Sturen S, Skarpaas T, Slettan A. Prevalence and genotypes of Borrelia burgdorferi sensu lato infection in Ixodes ricinus ticks in southern Norway. Scand J
Infect Dis. 2010 Aug;42(8):579-852. Mygland A, Skarpaas T, Ljostad U. Chronic polyneuropathy and Lyme disease. Eur J
Neurol 2006; 13: 1213–5.
![Page 10: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/10.jpg)
Oschmann et al.
Bitt av borreliainfisert flått:
5 % vil få EM
<1% sjanse for å få stadium 2 infeksjon
![Page 11: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/11.jpg)
Borrelia
Abigall et al.: Bacterial pathogenesis
Wadsworth.org
![Page 12: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/12.jpg)
Borrelia økologi/patogenese
• Må tilpasses mange verter – Flått, gnagere, fugl, pattedyr– Skifter overflateantigener
• Korketrekkermotilitet – raske bevegelse i viskøse væsker
• Binder seg til vev• Motstår immunapparatets førstelinjeforsvar
– Kan invadere og overleve i fibroblaster– Motstår makrofag og leukocytt angrep– Hemmer komplement (følsomme for komplement)
Medinfo.ufl.edu
![Page 13: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/13.jpg)
Borrelias Burgdorferi species
Michal Krupka et al
![Page 14: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/14.jpg)
Borrelias Burgdorferi species
Michal Krupka et al
Nervesystem
Hud
LeddVevspredileksjon
![Page 15: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/15.jpg)
Lymes borreliose• Tre stadier:
1. Tidlig lokalisert infeksjon
2. Tidlig disseminert infeksjon
3. Sen disseminert infeksjon
• Inflammatory reactions in skin, CNS, heart and/or joints
Collected from EUCLAB
Erythema migransFacial palsey
Acrodermatitis chronica atrophicans
Collected from EUCLAB
Arthritis
![Page 16: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/16.jpg)
Tone Skarpaas SSHF 18
Lyme borrelioseSykdomsbilder i Norge
1995 - 2004
Nevroborreliose
Artritt
ACA
Annet
Nygård K, Brantsæter A, Mehl R, 2005
![Page 17: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/17.jpg)
Tidlige hudmanifestasjoner
Erytema migrans (A-C), Borrelialt lymfocytom (D)
![Page 18: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/18.jpg)
Kliniske manifestasjoner stadium 1
• 3 – 30 dager etter flåttbitt
• Erythema migrans• Systemiske
symptomer som feber,artralgier, myalgier, hodepine og fatigue
• Regional lymfadenopati
![Page 19: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/19.jpg)
Kliniske manifestasjoner stadium 2
• 2 uker - flere måneder etter flåttbitt• variable symptomer fra ulike organsystemer.
– Nevrologiske manifestasjoner – Artritt– Karditt
![Page 20: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/20.jpg)
Tone Skarpaas SSHF 22
NevroborrelioseStadium 2
• Meningoradikulitt – Ofte asymmetrisk med migrerende smerter– Ofte facialisparese
• Dobbeltsidig facialisparese hos barn er borrelia infeksjon inntil det motsatte er bevist
• Meningitt
• Cerebrovasculitt
Arthritis.about.com
![Page 21: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/21.jpg)
Tone Skarpaas SSHF 23
Borrelia artritt
• Intermitterende forløp hos ca. 50%. ”Attacks” få dager til få uker, avtagende alvorlighetsgrad med tiden (mndr./år)
• Kan vare opptil 4 år. Kan deretter forsvinne.80% symptomfrie etter flere år hvis ubehandlet
• Episoder av kort varighet kan forsvinne uten behandling. Også kronisk artritt kan gå i remisjon.
• Synovitt kan bli kronisk • Hos pasienter med alvorlig, kronisk artritt er det
assosiasjon med HLA-DR B1
![Page 22: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/22.jpg)
Lyme Arthritis (LA)
55 patienter med erythema migrans ble fulgt
• 80% hadde leddsymtomer og / eller leddfunn
• Arthralgier uten artritt: 18%• Intermitterende
inflammatorisk leddsykdom: 51%
• Persisterende LA: 11%
Steere et al Ann Int Med 1987
![Page 23: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/23.jpg)
Lyme Artritt (LA)
• Beskrevet hos 50 – 60% av Amerikanske pasienter med LB
• Incidensen til LA er ikke kjent i Europa.
• Mindre vanlig enn nevroborreliose i Europa
• LA vanligste disseminerte manifestasjon ved infeksjon med borrelia burgdorferi sensu strikto
![Page 24: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/24.jpg)
Lyme Arthritis (LA)in Europa
• Borrelia burgdorferi sensu stricto er assosiert med de fleste tilfellene av artritt i Europa
• DNA from all artene er funnet i synovial væske.• Vi vet ikke sikkert i hvilken grad den enkelte
borreliagenotype forårsaker artritt og heller ikke om prognosen er avhengig av subart (Dinser et al Ann Rheum Dis 2005)
![Page 25: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/25.jpg)
Tone Skarpaas SSHF 27
HjerteStadium 2
• AV blokk
• Myokarditt
• Rytmeforstyrrelser
• Cardiomyopati med dilatasjon
![Page 26: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/26.jpg)
Kliniske manifestasjoner stadium 3
• Achrodermatitis chronica athrophicans (ACA)
• Kroniske ledd- og benforandringer
• Sene nevrologiske manifestasjoner
acrodermatitis chronica atrophicans
![Page 27: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/27.jpg)
Kliniske manifestasjoner stadium 3
• Ca 10% har artritt måneder/år etter gjennomgått antibiotikaterapi
• Noen opplever episoder med redusert hukommelse eller kognitiv dysfunksjon
• Noen opplever vedvarende hudforandriner (Europa)CHRONIC LYME DISEASE
acrodermatitis chronica atrophicans
![Page 28: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/28.jpg)
CHRONIC LYME DISEASE
• Mechanism not fully understood:
• Hypotheses:– an inability to eliminate the bacteria
completely from the body?– a subsequent autoimmune response triggered
by the infection?
![Page 29: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/29.jpg)
Andre manifestasjoner i muskel/skjelettsystemet
• Andre manifestasjoner: tendinitt, dactylitt,( og kanskje gjennom mulige reaktive mekanismer fibromyalgi???)
• Post borreliainfeksjon kan være vanskelig å skille klinisk fra fibromyalgi and kronisk fatigue syndrom
• Myositt and subakutt osteomyelitt er sjeldne sene manifestasjoner(etter disseminasjon av spiroketene).
![Page 30: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/30.jpg)
Diagnostikk
![Page 31: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/31.jpg)
Diagnostics of Lyme arthritis
• Tick exposure in an endemic area
• Medical history
• Clinical features
• Demonstration of antibodies to Borrelia
• Detection of Borrelia DNA in synovial fluid or synovial biopsy.
![Page 32: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/32.jpg)
Tone Skarpaas SSHF 34
Antistoffundersøkelse Sensitivitet i forhold til kliniske bilder
• Erythema migrans• Akutt nevroborreliose
• Artritt
• Acrodermatitis chronica atrophicans
• 20-50%• Serum 95-98 %• CSF 97-98%
• ~100% (ikke alle IgM, Ikke alle høyt antistoffnivå)
• 100%
![Page 33: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/33.jpg)
Kasuistikk
• En tidligere frisk 50 år gammel mann • Innlagt revmatologisk avdeling 3 dager
etter han hadde fått smerter og hevelse i hø kne.
• Negativ anamnese på diaresykdom, andre infeksjoner eller øyesymptomer (DD Reaktiv artritt)
• Høyre kne var varmt og hovent• Erythem ble observert i lysken
![Page 34: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/34.jpg)
Kasuistikk
• CRP 33,
• Artrocentese: celler19G/L, ikke infeksjonspreget leddvæske
• Behandling:
• 40 mg Triamcinolone (Lederspan)ia
• Prednisolon 7,5mg i 14 dager
• Terbinafin (Lamisil) lokalt for behandling av erythemet i lysken.
![Page 35: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/35.jpg)
Kontroll etter 1 månede
• Fortsatt litt ubehag fra kneet
• Positiv Borrelia IgG antibody respons 2335% av cutoff
• Positiv Borrelia IgM antibody respons • Doxycyclin 100mg x 2 i 14 days
• MR høyre knee (etter 2 måneder): Normalt
![Page 36: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/36.jpg)
Kontroll etter 10 måneder
• Ingen plager
• Klinisk undersøkelse: Ingen artritt
![Page 37: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/37.jpg)
En frisk 48-åring ♂
• Etter to uker med smerte og hevelse i hø kne, kontaktet han fastlegen.
• Fikk behandling med Piroxicam mot artritt. • Henvist til revmatologisk avdeling etter en uke.• Artrocentese og gitt 40mg Triamcinolone lokalt.• Positiv Borrelia IgG antibody respons: 2423%• Positiv Borrelia IgM antibody respons• Han ble ikke gitt antibiotika til tross for positiv
serologisk test.
![Page 38: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/38.jpg)
Etter 6 måneder kontaktet han på ny revmatologisk avdeling
• Ve. Kne var varmt og svullent
• Arthrocentese, men ikke gitt ia steroider denne gangen.
• 3 ukers behandling med doxycycline 100mg x 2
• Ingen residiv
![Page 39: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/39.jpg)
Kasuistikker
• Begge mennene hadde positiv PCR for Borrelia i synovial væska.
![Page 40: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/40.jpg)
Lyme arthritis in southern Norway - an endemic area for
Lyme borreliosis
Inger Johanne W. Hansen, Dept. of Rheumatology, Sørlandet Hospital
Sølvi Noraas, Dept. of Microbiology, Sørlandet Hospital
Tone Skarpaas, Dept. of Microbiology, Sørlandet Hospital
Vivian Kjelland, Dept. of Research and Development, Sørlandet Hospital and Dept. of Natural Sciences, University of Agder, Kristiansand S,
Glenn Haugeberg, Dept. of Rheumatology, Sørlandet Hospital.
![Page 41: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/41.jpg)
Background:
– The main attention in Norway has been on neuroborreliosis (1,2).
– There is a lack of data on Lyme arthritis.
1. Skarpaas T, Ljøstad U, Søbye M. Sensitivity and specificity of a commercial C6 peptide enzyme immuno assay in diagnosis of acute Lyme neuroborreliosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26: 675–7.
2. Ljøstad U, Skarpaas T, Mygland A Clinical usefulness of intrathecal antibody testing in acute Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol. 2007 Aug;14(8):873-6
![Page 42: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/42.jpg)
Objective:
• To characterize patients suggestive of having Lyme arthritis in southern Norway.
![Page 43: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/43.jpg)
Inclusion criteria:
• Patients (≥18 years) suspicious of having Lyme arthritis:– With arthritis and
• Positive serology for Bb or• Positive borrelia PCR in synovial fluid.
• January 2007 to December 2010
![Page 44: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/44.jpg)
Classification
1. Definite Lyme arthritis:– Mono or oligoarticular arthritis– Positive IgG antibody– and/or positive PCR
2. Possible Lyme arthritis:– Mono or oligoarticular arthritis– Positive IgG antibody– Other diagnosis can not be excluded
3. No Lyme arthritis– Other diagnosis given
![Page 45: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/45.jpg)
Results:
27 patients included: • Mean age: 56 years (range 41–80). • Mean symptom duration: 11 weeks (range: 1day -
2years).• Mean follow-up time: 70 weeks • Prior erythema migrans: 7(26%) patients. • Prior tick-bite: 20(74%) patients.
![Page 46: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/46.jpg)
• Definite Lyme arthrits:16 patients
• Possible Lyme arthritis: 5 patients
• No Lyme arthritis: 6 patients: – Rheumatoid arthritis: 2– Psoriatic arthritis: 2– Knee osteoarthritis. 2
Results:
![Page 47: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/47.jpg)
Among the 21 Lyme arthritis patients:
• Mean ESR 31 mm/hr (range 8-68).
• Mean CRP 43 mg/L (range 1-132).
• Mean synovial white cell count: 18 G/L (range 0-101) available from 14 patients.
Results:
![Page 48: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/48.jpg)
Classification
Classification (No)
Definite LA (16) Possible LA (5) Other (6)
Monoarthritis 16 4 1
Monoarthritis of a Knee
15 3 1
Oligo/poly arthritis 0 1 5
Borrelia IgG 14 (2 missing) 5 5 (1 only IgM)
PCR synovial fluid 11 0 0
![Page 49: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/49.jpg)
Classification (No)
Definite LA (16) Possible LA (5) Other (6)
HLAB27 0 /11 2 /4 2 /6
ACPA /RF 0 0 1 RF pos and CCP neg
• 2 had severe osteoarthritis• 2 were HLAB27 positive• 1 got an osteochondral lesion of the affected
joint.• None of the patients is on DMARD
What about the patients with possible LA?
![Page 50: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/50.jpg)
Treatment
Classification (No)
Definite LA (16) Possible LA (5) Other (6)
Doxycycline 16 (2 – 6 weeks) 4 (2-3 weeks) 6 (2-6 weeks)
Other antibiotics* 2 2 0
Second cource of Doxycycline
1 0 0
GC before antibiotic treatment
7** 1** 0
Recurrent arthritis 6** 3** 6
Chronic arthritis 0 1 4
*Cloxacilline, Tobramycine, Cefotaxime**5/8 patients with GC before/under antibiotic treatment got recurrent arthritis
LA: Lyme arthritisGC: glucocorticoids
![Page 51: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/51.jpg)
Conclusion:
• Mono-arthritis of the knee was the predominant clinical presentation of Lyme arthritis.
• The detection of Borrelia burgdorferi by PCR was helpful in diagnostics of Lyme arthritis.
• All Lyme arthritis patients responded clinically to antibiotic treatment.
• None with definite Lyme arthritis developed chronic arthritis.
• Treatment with corticosteroids prior to antibiotics may prolong the course of the disease?
![Page 52: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/52.jpg)
Behandling mot Lyme Artritt
Tbl doxycycline, 100mg x 2 i 4 uker
eller
IV Ceftriaxone 2g daglig i 3-4 uker.
Barn:
Tbl amoxillin, 15mg per kilo kroppsvekt x 3 daglig i 4 uker.
![Page 53: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/53.jpg)
Behandling mot Lyme Artritt
Persisterende arthritt etter AB behandling:
• Spør deg selv: Har pasienten en annen lidelse?
• Hvis ikke?
• Behandle med doxycycline tbl, 100mg x 2 daglig i 30 dager eller Ceftriaxone iv 2g daglig i 3 uker.
![Page 54: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/54.jpg)
Behandling mot Lyme Artritt
Antibiotic-Refractory Arthritis
• Ca 90 % kureres etter antibiotikabehandling. ( Steere AC et al, A&R 1994)
• Leddhevelse persisterer etter peroral terapi og re-behandling hos noen pasienter.
![Page 55: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/55.jpg)
Tone Skarpaas SSHF 57
Forebygging
• Gjennomgått infeksjon gir ikke full beskyttelse.
• Vaksine ikke slått igjennom
Informasjon spesielt viktig:
• Klesdrakt, inspeksjon etter tur, fjerne flått, følge med på om EM utvikles.
• Gå til lege og få behandling når EM
![Page 56: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/58.jpg)
![Page 59: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/59.jpg)
Protection is the best treatment
![Page 60: Sørland, sol og sommer](https://reader035.vdocuments.site/reader035/viewer/2022062217/56814bd9550346895db8b0a7/html5/thumbnails/60.jpg)
Protection and inspection