solunum sıkıntısı olan hastaya yaklaşım · pdf fileaminofilin verme beta –agonist
TRANSCRIPT
![Page 1: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/1.jpg)
Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım
![Page 2: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/2.jpg)
Nefes darlığı (Dispne) zor, doğal olmayan veya rahatsız edici solunumun subjektif bir hissidir.
Göğüste daralma, nefes darlığı, hava açlığı, soluk alma zorluğu-rahatsızlığı şeklinde ifade edilir.
![Page 3: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/3.jpg)
Nefes Darlığının Patofizyolojisi
Solunum yalnızca beyin sapına yerleşik otonom merkezler tarafından değil, aynı zamanda beyin korteksinden çıkan uyarılarla da düzenlenebilen bir fonksiyondur.
Dispne tek bir patofizyolojik mekanizma ile oluşmadığı gibi bir çok hastalığa bağlıda olabilir.
![Page 4: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/4.jpg)
Nefes Darlığının Patofizyolojisi
Nefes Darlığı
İskelet kas desteğinin azalması
Mekanik ve termalReseptörlerin
uyarılması
![Page 5: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/5.jpg)
Nefes Darlığı Nedenleri
Havayolu Kardiyak AC parankimi Plevral ve AC duvarı Vasküler Nöromuskuler Diğer
Acil servise dispne ile başvuran hastaların 2/3’ünü;
◦ KARDİYAK ve PULMONER nedenler oluşturur.
![Page 6: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/6.jpg)
Havayolu Nedenleri
◦ Havayolu kitleleri◦ Yabancı cisim◦ Angioödem◦ Havayolu stenozu◦ Bronşiektazi◦ Trakeomalazi
![Page 7: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/7.jpg)
Kardiyak Nedenleri
- Sol ventriküler yetmezlik- Miyokardiyal iskemi- Perikardit- Perikardiyal tamponat- Aritmiler
◦ Miyokardit◦ Kardiyomiyopati◦ İntrakardiyak şant◦ Sol ventrikül çıkımı
obstruksiyonu◦ Kapak bozuklukları◦ Hipertansif kriz
![Page 8: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/8.jpg)
AC parankimi Nedenleri
◦ Astım◦ KOAH◦ Pnömoni◦ Pulmoner ödem◦ Pulmoner kontüzyon
◦ Atelektazi◦ Alveolit◦ Pulmoner fibrozis◦ ARDS◦ Sarkoidoz
![Page 9: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/9.jpg)
Plevral ve göğüs duvarı nedenleri
◦ Pnömotoraks◦ Plevral effüzyon◦ Plevral yapışıklıklar◦ Göğüs duvarı yaralanmaları◦ Abdominal distansiyon◦ Kifoskolyoz◦ Pektus ekskavatum◦ Gebelik
![Page 10: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/10.jpg)
Vasküler Nedenleri
◦ Pulmoner emboli◦ Hava embolisi◦ Amniyotik emboli◦ Pulmoner hipertansiyon◦ Veno-oklüziv hastalık◦ Orak hücreli anemi◦ Vaskülit◦ Arteriyovenöz fistül
![Page 11: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/11.jpg)
Nöromuskuler Nedenleri
◦ SVO◦ Frenik sinir paralizisi◦ Guillain-Barre sendromu◦ Tick paralizisi◦ Botulizm◦ Nöropati◦ Miyopati
![Page 12: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/12.jpg)
Diğer Nedenleri
◦ Anemi◦ Metabolik asidoz◦ Şok◦ Düşük kardiyak output
durumları◦ Hipoksi
◦ Karbonmonoksid zehirlenmesi◦ Methemoglobünemi◦ Hiper/hipotroidism◦ GÖR◦ Psikojenik
hiperventilasyon
![Page 13: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/13.jpg)
Solunum sıkıntılı hastaya ilk yaklaşım hastanın vital stabilizasyonunun sağlanmasıyla başlar.
Hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra ayırıcı tanı yapılır ve uygun ilk müdahaleyi takiben hastalığa yönelik esas tedaviye başlanır.
![Page 14: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/14.jpg)
ACİL SERVİSTE YAKLAŞIM Hızlı stabilizasyon ve değerlendirme Tanısal Değerlendirme
Hikaye (Hızlı ve kısa olmalıdır) Fizik muayene Tetkikler
Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
![Page 15: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/15.jpg)
HIZLI STABİLİZASYON VE DEĞERLENDİRME Güvenlik çemberine alınır (ABC)
Oksijenizasyon Monitorizasyon Vital bulgular Damar yolu açılması
Uygun pozisyon verme Hava Yolu ve Solunum Çabasının
Değerlendirilmesi Entübasyon ve mekanik ventilasyon için ip uçları
![Page 16: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/16.jpg)
UNSTABİL BULGULAR Takipne (SS> 40/dak), apne,
stridor Siyanoz Yardımcı solunum kaslarını
kullanma( Suprasternal ve interkostal çekilme)
Burun kanatlarının solunuma katılımı, balık ağzı solunum
Aritmi, hipotansiyon Ajitasyon, konuşamama,
bilinçte bozulma, koma.
Trakeal deviasyon, hipotansiyon, solunum seslerinin bir tarafta alınamıyor olması (tansiyon pnömotoraks)
Pozisyon (oturma, öne eğilme ve terleme)
SO2< %90, PaO2<60 mmHg, PCO2>45 mmHg
ENTÜBASYON ve MEKANİK VENTİLASYONU DÜŞÜN
![Page 17: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/17.jpg)
Öykü ◦ Hızlı ve kısa. Hastanın yakınlarından veya sağlık
ekibinden Nefes darlığı ne zaman başladı? Eşlik eden semptomlar var mı? Hasta herhangi bir tedavi alıyor mu? Nefes darlığı için bilinen veya şüphelenilen bir neden
var mı? Geçmişte benzer bir problem olmuş mu?
![Page 18: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/18.jpg)
FİZİK MUAYENE
ABC + Ateş +O2 saturasyonu AC Oskültasyonu;◦ Wheezing◦ Ral◦ Ronküs
◦ Stridor
KALP OSKÜLTASYONU SİSTEMİK BAKI◦ HEPATOSPLENOMEGALİ, PRETİBİAL
ÖDEM,….
![Page 19: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/19.jpg)
FİZİK MUAYENE
Ciddi Solunum Sıkıntısına DİKKAT!!◦ Yardımcı solunum
kasları kullanımı◦ Suprasternal ve
interkostal çekilme◦ Burun kanatlarının
solunuma katılımı◦ Balık ağzı solunum
![Page 20: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/20.jpg)
TANI İyi alınan hikaye+ Dikkatli yapılan fizik
muayene olguların çoğunda etyolojiyi ortaya çıkartır.
Tanının doğrulanması Tanının konulması Beklenilmeyen bulguları görmek Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi için
TETKİK yapılır.
![Page 21: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/21.jpg)
TANISAL DEĞERLENDİRME-TANISAL TESTLER Pulsoksimetre Arteryal Kan gazı Akciğer Grafisi PEAK FlowMetre Elektrokardiyografi
(EKG) BNP, D-Dimer Tam kan sayımı Balgam incelemeleri
Biyokimya Ekokardiyografi USG Ventilasyon/perfüzyon
grafisi Doppler USG Bilgisayarlı Tomografi Pulmoner arteriografi
![Page 22: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/22.jpg)
TEDAVİNefes darlığının
tek nedeni olmadığı için standart bir tedavisi de
yoktur
![Page 23: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/23.jpg)
Tedavi Prensipleri
Temel prensip Yeterli oksijenizasyonun sağlanmasıdır.
Diğer prensipler Bronkospazmın azaltılması Ödemin çözülmesi İnfeksiyonun tedavisidir
![Page 24: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/24.jpg)
ÖRNEK OLGULAR
![Page 25: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/25.jpg)
35 yaşında erkek hasta; üşüme, titreme, öksürük, balgam, başağrısı, halsizlik, yorgunluk, karın ağrısı, iştahsızlık
FM: Ateş, takipne, taşikardi, siyanoz, değişen mental durum, ralleri mevcut.
![Page 26: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/26.jpg)
![Page 27: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/27.jpg)
PNÖMONİ
![Page 28: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/34.jpg)
15 yaşında genç kız, ara ara öksürük vedispne atakları oluyor. Dün evde temizlikyapılmış ve şikayeti yine başlamış. Zamanzaman baş ağrısı, göğüs ağrısı, karın ağrısı,sırt ağrısı, bel ağrısı, kasık ağrısı oluyormuş.
Fizik muayenede; takipne, taşikardi, ekspiryum süresinde uzama, ronküs, yardımcı solunum kaslarının kullanımı mevcut.
![Page 35: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/35.jpg)
ASTIM
![Page 36: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/36.jpg)
ASTIM Oksijen◦ AC filmi sadece
pnömoni şüphesinde Sedatif, mukolitik,
aminofilin verme Beta – agonist inhaler 4x2
puff 20 dk. Antikolinerjik inhaler 2x2
puff 12 st. Steroid inhaler 2x2 puff
veya İV 1 mg/kg
![Page 37: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/37.jpg)
25 yaşında genç erkek, astenik yapıda ani dispne ile size geliyor. Göğüs ağrısı ve sırt ağrısı var.
Fizik muayenede sağ tarafta solunum sesleri azalmış.
![Page 38: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/39.jpg)
SPONTAN PNÖMOTORAKSKapalı toraks drenaj tüpü takılır.
![Page 40: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/40.jpg)
35 yaşında genç kadın, dün İstanbul’dan otobüslegelmiş, ve ayaklarındaki şişlikler hala inmemiş; düngeceden beri dispne şikayeti var. Günde 10-15sigara içiyor. Oral kontraseptif kullanıyor.
Fizik muayenede özellik yok.
![Page 41: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/41.jpg)
PULMONER EMBOLİ
![Page 42: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/43.jpg)
![Page 44: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/44.jpg)
PULMONER EMBOLİ Tedavi:◦ Solunum desteği◦ Antikoagülan tedavi Fraksiyone
olmayan heparin Düşük moleküler
ağırlıklı heparin Oral vitamin K
antagonisti (Warfarin)
◦ Fibrinolitik tedavi tPA (alteplaz) Streptokinaz Ürokinaz
◦ Cerrahi tedavi Transvenöz katater
embolektomi Açık cerrahi
embolektomi İnferior vena kava
filtreleri
![Page 45: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/45.jpg)
45 yaşında erkek, göğsünde baskı hissi vedispnesi var. Dün gece dispne şikayeti başlamış.Pembe balgam çıkarmaya başlamış.
Fizik muayenede takipneik, taşikardik, otururpozisyonda, yaygın kaba ralleri mevcut
![Page 46: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/46.jpg)
AKUT KORONER SENDROMAKUT AKCİĞER ÖDEMİ
![Page 47: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/47.jpg)
POZİSYON OKSİJEN 8-10 L/dk nasal kanül MORFİN 2-4 mg İV FUROSEMİD 20-40 mg İV ASPİRİN 160-325 mg oral NİTROGLİSERİN 10-20 microgr/dk İV
![Page 48: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/48.jpg)
65 yaşında erkek, HT var. Ani dispne şikayeti başlamış. Dün geceden beri yakınları “normal” olmadığını söylüyor.
Fizik muayenede şuur kapalı, solunum sesleri doğal, sol alt/üst ekstremitede kuvvet kaybı ve sol babinski pozitif.
Oksijen saturasyonu düşük.
![Page 49: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/49.jpg)
Serebrovasküler Olay (stroke)Geçici İskemik Atak
![Page 50: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/50.jpg)
SONUÇ
Her hasta için;◦ Oksijen ana tedaviniz◦ Asıl nedene yönelik agresif tedavi◦ Nabız oksimetre edinmeye çalışın..◦ EKG çekin (özellikle yaşlı ve riskli hastada)◦ İyi hikaye + İyi FM = DOĞRU TANI
![Page 51: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/51.jpg)
İyi hikaye + iyi FM = Doğru tanı
![Page 52: Solunum Sıkıntısı Olan Hastaya Yaklaşım · PDF fileaminofilin verme Beta –agonist](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022013110/5a724c0a7f8b9aac538d620f/html5/thumbnails/52.jpg)
TEŞEKKÜRLER