SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN

PREESCOLAR PRIMARIA SECUNDARIA PREPARATORIA

Ciclo escolar

Nombre de la escuela:

Grado y grupo

Zona escolar Región

NOMBRE DEL ALUMNO:

Domicilio particular:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S) FECHA Y ENTIDAD DE NACIMIENTO

CALLE Y NÚMERO

LOCALIDAD Y MUNICIPIO CÓDIGO POSTAL TELÉFONO

COLONIA

NOMBRE DEL PADRE:APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

CURP del padre o tutor:

Ocupación: Lugar de trabajo:

Teléfono trabajo:

Escolaridad del Padre o tutor:

Teléfono o celular:

Lugar y fecha de nacimiento del Padre o tutor:

Correo electrónico:

NOMBRE DE LA MADRE:APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)

Ocupación: Lugar de trabajo:

Teléfono trabajo:

Escolaridad de la madre:

Teléfono o celular:

Lugar y fecha de nacimiento de la madre:

Correo electrónico: CURP de la madre:

Número de miembros que integran la familia:

AVISO DE PRIVACIDAD: EL SUSCRITO SOLICITO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA SEA CLASIFICADA COMO RESERVADA POR ASÍ CONVENIR A MIS INTERESES, DE CONFORMIDAD CON EL ARTÍCULO 51 DE LA LEY DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA Y PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES PARA EL ESTADO DE COAHUILA DE ZARAGOZA.

NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA QUE PROPORCIONA LA INFORMACIÓN

APELLLIDO PATERNO:

APELLLIDO MATERNO:

PARENTESCO:

TELÉFONO (CASA):

TELÉFONO (CELULAR):

NOMBRE (S):

Necesidades educativas especiales solo si el (la) alumno(a) presenta alguna discapacidad. En caso de emergencia llamar a:

CegueraBaja visiónHipoacusia MúltipleMotrizIntelectual Sordera Autismo

¿Padece alguna enfermedad crónica? Si ( ) No ( )

¿Cuál? ¿Cuenta con seguro médico? Si ( ) No ( )

¿Cuál?

¿Usa silla de ruedas?¿Usa aparato ortopédico? ¿Usa lentes?¿Es zurdo(a)?¿Recibe terapia? Otra:

( )( )( )( )( )( )( )( )

Si ( ) No ( )Si ( ) No ( )Si ( ) No ( )Si ( ) No ( )Si ( ) No ( )