softacort - les cahiers de l'ophtalmologie

n°229 - Juin/Juillet 2019Les Cahiers

®SoftacortPhosphate sodique d’hydrocortisone 3.35 mg/ml

Une nouvelle approche dansle traitement de

l’inflammation oculaire

LES MENTIONS LÉGALES SONT DISPONIBLES SUR LA BASE DE DONNÉES PUBLIQUE DES MÉDICAMENTShttp://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

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Traitement des pathologies conjonctivales modérées et non infectieuses d’origine allergique ou in�ammatoire

(1) Base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr - consulté le 12/04/2019.

Pour la 1ère fois del’hydrocortisone sans conservateur

en collyre(1)

NUMÉRO SPÉCIAL SFO 2019

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n°229 - Juin/Juillet 2019Les Cahiers

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NUMÉRO SPÉCIAL SFO 2019

COMPTES RENDUSARVO, SAFIRET SFRÉTINE

RAPPORTS ANNUELS SFO : INTERVIEWS1er rapport : OCT EN OPHTALMOLOGIE2nd rapport : LES MYOPIES

LES ÉCHOS DE LA SFO

UNE SÉLECTION DES NOUVEAUTÉS

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Éditorial

Ce numéro spécial des Cahiers est consacré à la125e édition de la SFO. Événement majeur de lavie scientifique de l’ophtalmologie française ras-

semblant plus de 7 000 congressistes et presque tousles acteurs industriels du secteur. Deux rapportsétaient à l’honneur cette année : « OCT en ophtalmo-

logie », coordonné par le Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), et« Les Myopies », coordonné par les Prs David Gaucher (Strasbourg) etNicolas Leveziel (Poitiers). Un entretien spécial avec les auteurs estretranscrit dans ce numéro.

Nos reporteurs envoyés spéciaux ont sillonné le congrès pour rappor-ter les sessions les plus marquantes, insistant sur les innovations et lesnouvelles recommandations dans les différentes sous-spécialités.

Une couverture particulièrement exhaustive du congrès de la SAFIR estproposée cette année grâce à la motivation de l’équipe universitairebordelaise. Ce dossier est également enrichi des échos de l’ARVO 2019.

De multiples informations concernant les actualités des industriels,les nouveaux produits disponibles ou dévoilés à l’occasion du congrès,permettront à ceux qui n’ont pas eu le temps de tout voir de ne pas perdreune miette des avancées technologiques 2019.

Enfin, fidèles à leur style journalistique, pour le moins unique, lesCahiers vous proposent les actualités sociales et professionnellesles plus chaudes du moment.

Bonne dégustation !

Pr David TouboulRédacteur en chef pour le segment antérieur

CHU de Bordeaux

n° 229 • Juin/Juillet 2019 Les Cahiers 1

Numéro spécial SFO 2019

Comité scientifiqueJean-Paul Adenis (Limoges)Tristan Bourcier (Strasbourg)

Antoine Brézin (Paris)Béatrice Cochener (Brest)Danielle Denis (Marseille)Philippe Denis (Lyon)Pascal Dureau (Paris)Eric Frau (Paris)

Alain Gaudric (Paris)Yves Lachkar (Paris)

François Malecaze (Toulouse)Pascale Massin (Paris)

Christophe Morel (Marseille)Pierre-Jean Pisella (Tours)

Eric Souied (Créteil)Ramin Tadayoni (Paris)Comité de rédaction

Florent Aptel (Grenoble)Dominique Bremond-Gignac (Paris)Catherine Creuzot-Garcher (Dijon)

Pierre Fournié (Toulouse)Laurent Laroche (Paris)

Frédéric Matonti (Marseille)Aurore Muselier-Mathieu (Dijon)Véronique Pagot-Mathis (Toulouse)

Catherine Peyre (Paris)Maté Streho (Paris)Cyrille Temstet (Paris)Sara Touhami (Paris)

Catherine Vignal-Clermont (Paris)Benjamin Wolff (Paris)Directeurs scientifiques

Segment antérieur : Vincent BorderieSegment postérieur : Aude Couturier

Rédacteurs en chefSegment postérieur : Vincent GualinoSegment antérieur : David Touboul

Directeur de la publicationChristian Guy

[email protected]étaire de rédaction

Fabienne AncelRédactrice

Marine Cygler, Nolwenn LeJannic,Fabienne RigalRégie publicité

Corine Ferraro SARL DifuZionGSM : 07 88 11 95 [email protected]

MaquettisteCécile Milhau : 06 26 79 16 [email protected]

AbonnementsNathalie Le Comte : 01 42 47 80 [email protected] d’abonnement page 15

ComptabilitéIsabelle Chong : 01 42 47 80 [email protected]

www.cahiers-ophtalmologie.frsont édités parPROMOTION PRESSEINTERNATIONALE

7ter, Cour des Petites Ecuries - 75010 ParisTél. : 01 42 47 12 05 Fax : 01 47 70 33 94

ISSN : 1260-1055Commission paritaire : 0319 T 93 341

Dépôt légal à parutionImpressionKMC Graphic

11 rue Denis Papin - ZA des 50 Arpents77680 Roissy-en-Brie

Origine papier : Espagne PortugalTaux fibres recyclées : 0,3%Certification : PEFC et FSC

Ptot : 0,01kg/tonnePrincipaux associés :

Birichina Sas, Christian Guy, Brice Thiron

CDO229_P001_int.Edito:CDO_154 17/06/19 10:14 Page 1

Sommaire n°229 - Juin/Juillet 2019Couverture : Saleh Alshehri,

Creteil university EyeClinic, Alexis Khorrami,Véronique Pagot-Mathis, Vanessa Sentis

16 Que retenir de l’ARVO 2019 ?Isabelle Aknin

20 Rapport SAFIR 2019Grégoire Chevreau, Thomas Cornut, Rabia Bentata, Valentine Saunier

24 Session de la Société française de rétineAlexis Khorrami

26 Et si vous optimisiez votre trésorerie ?Catherine Bel

Comptes rendus de congrès

Gestion du patrimoine

Les Actualités

Dossier Spécial congrès SFO 2019

27 Premier Rapport : OCT en Ophtalmologie« De l’ère de l’angiographie-photocoagulationà l’ère de l’OCT-injection intravitréenne »Entretien avec Jean-François Korobelnik

30 Second Rapport : Les myopies« Le handicap subi par les myopes forts n’est pas suffisamment reconnu »Entretien avec David Gaucher

Interviews des Rapporteurs

Symposiums

Matériel et nouveautés

Échos de la SFO

ContactologieAurore Muselier-Mathieu

La cornéeRomain Mouchel

Session Enseignement-ActualitésCornéeMickaël Anjou

Le glaucomeFlorent Aptel

Neuro-ophtalmologieManon Philibert

OrbitopalpébralMathieu Zmuda

Ophtalmologie pédiatriqueGabrielle Lapeyre

Rétine chirurgicale : améliorer lespratiques grâce à l’informatique etaux nouvelles technologies, sans ou-blier le quotidien…Véronique Pagot-Mathis, Saleh Alshehri,Vanessa Sentis

Rétine médicaleAurélie Timsit

61

35

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Dans ce numéro : Encart APODEP

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Actualités

Les Cahiers n° 229 • Juin/Juillet 2019

«L’Agence confirme la toxicitéde la lumière bleue sur la ré-tine». C’est en ces mots quel’Agence nationale de sécuritésanitaire de l’alimentation, del’environnement et du travail(Anses) résume les conclu-sions de son second rapport(le premier a été publié en2010) sur la lumière bleue.Celle-ci, présente naturelle-ment dans la lumière du so-leil, est aujourd’hui émise parles LED des éclairages basseconsommation ainsi que lesécrans des ordinateurs, ta-blettes… Or, d’après l’Anses,les données scientifiques re-cueillies depuis 2010 mon-trent des effets phototoxiquesà court terme liés à une expo-sition aiguë à la lumière bleueet des effets à long terme liésà une exposition chronique,qui augmentent le risque desurvenue d’une DMLA.

L’Agence note en outre que«les éclairages domestiquesà LED de type « blanc chaud »ne se distinguent pas deséclairages traditionnels etprésentent un faible risque dephototoxicité. En revanche,d’autres types d’éclairage àLED tels que des lampestorches, des phares automo-biles, des décorations ou desjouets, peuvent émettre deslumières particulièrementriches en bleu et appartenirau groupe de risque 2 [lesgroupes de phototoxicitévont de 0 à 3], mais ils ne sontpas couverts par la réglemen-tation actuelle.» En consé-quence, elle recommandenotamment de revoir la règle-mentation s’appliquant à tousles systèmes à LED, et doncde «restreindre la mise àdisposition des objets à LED

auprès du grand public à ceuxde groupe de risque photobio-logique 0 ou 1 ; de limiter l’in-tensité lumineuse des pharesdes véhicules automobiles,tout en garantissant la sécu-rité routière ; de réduire auminimum le niveau demodu-lation temporelle de la lu-mière émise par toutes lessources lumineuses (éclai-rages, écrans, objets à LED).»L’Agence souligne par ailleursqu’une exposition à la lumièrebleue, même très faible, lesoir ou la nuit, perturbe lesrythmes biologiques et doncle sommeil. Et que les enfantset adolescents y sont particu-lièrement sensibles. Dans unautre registre, l’Anses recom-mande enfin de lutter contrela pollution lumineuse quellequ’elle soit afin de limiterl’impact de l’éclairage noc-turne sur la biodiversité.�

ParcourSup : la Pacesdans le trio de têteLes formations sanitaireset sociales ont toujoursun franc succès auprès desjeunes : elles représentent10,4% des vœux confirméspar les quelques 651000lycéens qui se sont inscritscette année sur ParcourSup,d’après une note du ministèrede l’Enseignement supérieur.«Les IFSI (Institut de forma-tion en soins infirmiers),avec 9,6% des vœuxconfirmés, sont d’ailleursla formation la plus demandéesur ParcourSup, suivie parla licence de Droit (4,6% desvœux), et la Paces (3,3% desvœux)», détaille le document,publié en avril. Les étudesde médecine ont ainsi recueilli187000 vœux cette année(les étudiants ayant le droitde déposer plusieurs vœux),soit une augmentation de 7%.�

Professionnel

La lumière bleue dans le viseur de l’Anses

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À la question des désertsmédicaux, le Syndicat national desophtalmologistes de France (Snof) entend apporter une par-tie de la solution : l’exercice enmulti-sites. 5900 ophtalmo-logistes couvraient, en janvier 2018, 10500 sites, soit uneaugmentation de l’exercice en multi-sites de 22% depuis2013. Une enquête du Snof, révélée à l’occasion du congrèsannuel de la SFO, montre en outre que les exercices en cli-nique (56%) et à l’hôpital (17%) demeurent les sites d’inter-vention secondaires les plus fréquents de la profession etque seulement 8% des ophtalmologistes interviennent dansdes cabinets secondaires (et 1% enmaison de santé). Pour-tant, pour le Syndicat, l’ouverture de tels cabinets «per-mettrait d’élargir l’offre de consultation et l’accès aux soinsoculaires de première ligne dans les zones sous-dotées oùla population est souvent plus âgée et moins mobile. L’ave-nir de la profession est d’exercer de manière de moins enmoins isolée et plusmobile au service des patients.» Et lesophtalmologistes semblent prêts à se mobiliser puisqueselon cettemême enquête, 25%de la profession seraient in-téressés pour ouvrir un cabinet secondaire et 19% se disent

prêts à reprendre un cabinet existant sans successeur, afind’y ouvrir un cabinet secondaire. Alors pourquoi cette pra-tique ne décolle-t-elle pas ? Le Snof dénonce de tropgrandes contraintes (absence d’aide financière, autorisationobligatoire du Conseil de l’Ordre des Médecins, impossibi-lité de se faire remplacer sur le site principal lorsqu’on in-tervient sur un autre lieu…) et demande aux pouvoirs publicsd’y remédier en assouplissant les conditions d’ouverturedes cabinets secondaires. Il semble que sur ce point, il ait étéen partie entendu puisqu’un décret, publié le 25 mai auJournal officiel, vient modifier les conditions d’ouverturedes cabinets secondaires. Il «allège les procédures enpassant d’un régime d’autorisation à un régime déclaratifavec droit d’opposition», précise le texte. Les médecinsn’auront ainsi plus qu’à faire une déclaration au conseildépartemental ordinal du lieu de l’activité envisagée et cedernier n’aura que deuxmois pour s’y opposer. «Lesmotifsd’opposition sont strictement définis et ne peuvent être tirésque d’une méconnaissance des obligations de qualité,sécurité et continuité des soins», précise le décret.�

Actualités


Plus d’un adulte sur trois est myopeDepuis cinq ans, la fondation Krys Group et le CHU dePoitiers mènent une vaste étude épidémiologique surla myopie en analysant les informations anonymiséescollectées par 696 magasins Krys Group auprès de 4millions de clients. Les réfractions de 2700000 adulteset de 500000 enfants ont ainsi été passées au crible.Les résultats préliminaires, publiés l’année dernière(voir CDO 221), révélaient que 27% des enfants de 0 à6 ans étaient myopes et que ce chiffre grimpait à 44%chez les jeunes âgés de 18 ans. À l’occasion du congrèsde la SFO, le Pr Nicolas Leveziel, chef du service oph-talmologie au CHU de Poitiers, a présenté de nouveauxrésultats, résumés par le site acuite.fr : «20,48% desenfants de 0 à 18 ans sontmyopes, un chiffre quimonteà 37% chez l’adulte. Dans le détail, la myopie faibleconcerne 20,5% desmoins de 18 ans. L’hypermétropiequi touche 13%des adultes, est présente chez 5,4%desenfants qui portent une correction optique. Elle pour-rait cependant être sous-évaluée à ce stade de l’étude,les hypermétropes ne ressentant pas systématique-ment le besoin de recourir à une correction optique.Quant à la presbytie, sa prévalence est évaluée à 58%après 40 ans.» Le site Internet précise toutefois qued’après le Pr Leveziel, «certains facteurs correctifssont à effectuer d’ici à la fin de l’étude, prévue pour2022, afin d’améliorer encore l’extrapolation desrésultats à la population générale».�

Renouvellement avec adaptation :les opticiens doivent informerles ophtalmologistesLors d’un renouvellement de lunettes avec adaptationau plan réfraction l’opticien-lunettier en charge decelui-ci doit obligatoirement informer le médecin ayantrédigé l’ordonnance initiale. Or d’après une enquête menéepar le Snof, les ophtalmologistes révèlent recevoir moinsde 10 messages de ce type par trimestre et estiment queplus de 80% des opticiens ne s’acquittent pas de cetteobligation ! «Le taux d’adaptation chez l’opticien devraitaugmenter à partir de 2020 dans le cadre de la réforme«100% santé», rappelle le Dr Thierry Bour, présidentdu Snof. Nous serons donc attentifs à ce que cette réforme«100% santé» s’accompagne de mesures efficaces afinde rendre effective la transmission des donnéesdes adaptations des opticiens. Nous invitons les opticiensà prendre leurs responsabilités.» Le syndicat souligneen effet que ce retour d’information vers le médecinest indispensable pour la santé du patient et la coordina-tion des acteurs du parcours de soins. Son enquête montrepar ailleurs que sur le principe, 81% des ophtalmologistessont favorables à la possibilité donnée aux patientsde renouveler leurs lunettes chez l’opticien à partird’une ordonnance médicale valide. Mais que 86%d’entre eux sont opposés à la suppression de l’obligationd’ordonnance pour avoir droit au remboursementdes verres correcteurs.�

Les cabinets secondaires contre les zones sous-dotées


Actualités

Les Cahiers6 n° 229 • Juin/Juillet 2019

«La barre des 5 millions deDMPa été franchie ce 16 avril! »s’est réjouie l’assurance ma-ladie dans un communiqué.D’après l’organisme, ce sontainsi en moyenne 100300 per-sonnes qui ouvrent un dossiermédicalisé partagé (DMP) parsemaine. Et près de 6,5 mil-lions de documents qui ont étéajoutés, en plus de l’historiquedes soins versé par l’assurance

maladie (57,3 millions de do-cuments). Les plus gros contri-buteurs sont les établisse-ments de santé (54%), puis lespatients eux-mêmes (30%) etenfin les professionnels desanté libéraux (14%) et les cen-tres de santé (2%). Le gouver-nement s’étant fixé pour objec-tif la création de 40millions deDMP d’ici 2022, l’assurancemaladie a relancé en avril pour

6 semaines sa campagne pu-blicitaire afin de faire connaîtrele dispositif et la reprendra denouveau en septembre. L’or-ganisme met également enplace un plan de formation desmédecins : «Des délégués del’assurancemaladie et des CISrencontreront les médecinslibéraux pour savoir commentse déroulent leurs premierspas avec le DMPen association

avec leur logiciel-métier,explique l’assurance maladie.Ils leur proposeront une for-mation sur mesure adaptée àleur niveau de maîtrise duservice. Cet accompagnement,étendu tout au long de l’année,doit permettre de créer le voletde synthèse médical (résuméde l’histoire médicale) despatients qui viendra enrichir leDMP.»�

La situation des personnes maladesétrangères est préoccupante«Personnesmalades étrangères : des droits fragilisés, desprotections à renforcer». Tel est le titre du rapport publiémi-mai par le Défenseur des droits… et qui commence partordre le coup à quelques idées reçues. Ainsi, non, le sys-tème français n’est pas à l’origine d’un appel d’air qui inci-terait les étrangers malades à venir se faire soigner enFrance : sur 225500 titres de séjour délivrés à l’issue d’unepremière demande en 2018, 4310 seulement l’étaient pourraisons médicales (moins de 2%), rappelle le rapport. Etmoins de 1% des dossiers présentés aux médecins del’Office français de l’Immigration et de l’Intégration (OFII) envue de l’obtention d’un titre de séjour pour soins sontconcernés par la fraude. «Et pourtant, la perception erronéepersiste, rendant plus difficile l’exercice légitime des droitsdes personnesmalades étrangères», regrette le Défenseurdes droits. Inégalité dans l’accès à la protection maladie,détérioration du droit de séjour des personnes gravementmalades, carence dans la prise en charge sanitaire desétrangers placés en centre de rétention font notammentpartie des préoccupations au cœur du rapport. Et donnentlieu à diverses recommandations : l’adoption de mesuresvisant à garantir l’accès à l’assurance maladie de tous lesétrangers régulièrement installés en France, et ce dès lespremiers jours de leur installation ; la fusion des dispositifsassurancemaladie / AME ou, aminima, la création pour lesbénéficiaires de l’AME d’une carte numérique ouvrantl’accès auxmêmes facilités que pour les personnes affiliéesà l’assurance maladie ; la modification des textes pourgarantir à tous les étrangers, y compris demandeurs d’asileou déboutés, la possibilité de solliciter une admission auséjour pour soins à tout moment ainsi que l’obtention d’unrécépissé dès l’enregistrement de la demande ; le renfor-cement de la présence médicale et infirmière au sein descentres de rétention ainsi que des moyens alloués à laprise en charge psychiatrique des étrangers retenus…�

Unprotocole national pour l’aniridie congénitaleDepuis le10avril, leprotocolenationaldediagnosticetsoins(PNDS) sur l’aniridie congénitale est publié sur le site de laHAS. Initié par le centre de référence Ophtara du serviced’ophtalmologie de l’hôpital Necker à Paris, le service degénétique du CHU de Toulouse (devenu récemment centreconstitutif du Cargo) et l’association Geniris fin 2015, il aensuite été élaboré conjointement par les professionnelsde santé et les représentants de patients. Il permet ainsi àces derniers et à leurs familles de bénéficier de la mêmeprise en charge partout en France. Ce protocole vientcompléter enEurope lesPNDSespagnol et italien et devraitêtre suivi d’une feuille de route européenne sur l’aniridiecongénitale. Celle-ci vient en effet d’être lancée par Oph-tara dans le cadre du réseau de référence européen ERNEYE et du projet Cost Action “Aniridia Net”.�

Plus de 5 millions de DMP ouverts

L’avion hôpital s’est posé au Chili28 ophtalmologistes, anesthésistes, infirmières et internesdans unmême avion, ce n’est pas banal. Il faut dire que cetavion-là n’est pas comme les autres : c’est un avion hôpital,propriété de l’ONG américaine Orbis. Chaque année, celui-ci réalise 5missions sur tous les continents pour former desprofessionnels et réaliser gratuitement des opérations de lacataracte ou traiter des problèmes de glaucome et de ré-tines. En 2017, 96000 opérations ont ainsi eu lieu à bord etplus de 62000 professionnels ont été formés, selon l’ONG.Au Chili au printemps, l’avion a permis à une cinquantained’ophtalmologistes chiliens, boliviens et péruviens de seperfectionner sur les dernières technologiesmédicales pen-dant deux semaines. L’hôpital volant comprend en effet unesalle de classemais aussi de nombreux appareils de pointe :instruments laser, équipements de réalité virtuelle, man-nequins, visages humains factices, yeux artificiels… de quoisimuler divers types d’intervention. Avec l’objectif à terme depallier au manque de médecins spécialisés à travers lemonde, en particulier dans les pays en développement.�


Actualités


Produits

Luxturna progresse en FranceLuxturna, la thérapie génique contre la dystrophie rétiniennehéréditaire résultant demutations bi-alléliques confirméesdu gène RPE65, continue sur sa lancée. Après avoir étémise au point par Spark Therapeutics aux États-Unis et ap-prouvée par la FDA (Federal drug administration) en 2017(voir CDO 216), elle a obtenu en novembre 2018 l’autorisa-tion de mise sur le marché européenne (AMM) (voir CDO224). Unmois plus tard, la France est devenue le second paysàmettre enœuvre ce traitement, injecté chez trois patients,âgés de 2, 7 et 20 ans. Etmême si les résultats ne seront vé-ritablementmesurables que dans un an, Luxturna continueson chemin : il vient d’obtenir de la commission de trans-parence l’ASMR (Amélioration du ServiceMédical Rendu) deniveau II caractérisée d’importante dans son indicationvalidée par l’AMM. Une bonne nouvelle pour Novartis, quidéveloppe et commercialise le produit hors États-Unis, ainsique pour le CHNO des Quinze-Vingt, seul hôpital autoriséà dispenser le traitement. Environ 350 patients seraientatteints de la maladie en France.�

Alcon et la sécheresse oculaireLe laboratoire Alcon élargit son offre de soins dans ledomaine de la sécheresse oculaire en reprenant la commer-cialisation de la gamme Systane, auparavant détenue parune autre filiale du groupe Novartis. «Selon le dernierrapport de la SFO, 89% des patients atteints de sécheresseoculaire présenteraient un dysfonctionnement des glandesde Meibomius, explique Alcon. Or Systane Balance est leseul dispositif médical indiqué en cas de dysfonctionnementdes glandes de Meibomius.» Celui-ci est composé d’Hp-Guar et de Lipitech, ce qui, selon Alcon, induit une réellesynergie d’action : la matrice formée par l’Hp-Guar va per-mettre la libération lente et prolongée demicelles lipidiquesà la surface de l’œil, ce qui va stabiliser la couche lipidiqueet augmenter le volume des larmes.�

Novartis s’associe à la start-up française Tilak Healthcare,pour promouvoir l’application que cette dernièrea développée. Baptisée Odysight (voir CDO 224),elle allie jeu vidéo et tests oculaires digitalisés poursuivre à distance l’évolution de la vision de patientsatteints de certaines maladies oculaires chroniques.

Depuis le 9 avril, la scission entre Alcon et Novartis,annoncée en novembre 2018, est effective. Alcon est doncdésormais une société indépendante, qui œuvre dans lesdomaines de la sécheresse oculaire, de la chirurgie, deslentilles de contact et des solutions d’entretien.

En bref

Un nouveausyndicatpour lesspécialistesIl l’avait annoncé en novem-bre dernier (voir CDO 224) :le Dr Patrick Gasser, prési-dent de la branche spécia-liste de la CSMF, veut ras-sembler. La façon de faire seprécise aujourd’hui, selon leQuotidien du Médecin, quiannonce qu’un nouveaumouvement syndical, visantà «fédérer l’ensemble desmédecins de spécialités au-delà des actuelles struc-tures » devrait bientôt voir lejour. «Baptisé Avenir Spé, ilaura les statuts d’un syndicat–pas encore arrêtés– avecun bureau (et donc un prési-dent), des adhérents, unecotisation annuelle, précisele Quotidien. Un collègeréunira les médecins dessyndicats existants et unautre collège les «sympa-thisants ». La structure visepour le moment les spécia-listes libéraux,mais pourraitensuite se tourner vers lesmédecins hospitaliers.»Avec pour objectif de faireentendre les voix et pré-ocupations des médecinsspécialistes, trop souventoubliés, selon le Dr Gasser.�

L’Asnav devientpartenairedu ClubPrévention SantéDepuis 2012,le Club Prévention Santé,animé par Michel Cymes,a proposé 62 événementsgratuits à travers la Franceet a ainsi rassemblé plusde 100000 spectateurs.En 2019, le thème choisiétant celui de «Bien êtreet travail», l’Asnav(Association nationalepour l’amélioration dela vue) s’est naturellementpositionnée commepartenaire du Club.Michel Cymes aborderaainsi lors des prochainsévénements le sujet dela vue et de la préventionde ses troubles, soit parune intervention spécifiqueau cours de la soirée, soiten ponctuant l’ensemblede la conférence d’infor-mations et de chiffresd’études en relationavec la vision. «Il s’agitlà pour l’Asnav d’uneextraordinaire tribunequi va lui permettre dediffuser ses messages deprévention à un auditoireimportant», se félicitel’association.�

Non à la coercition, oui à l’incitationL’examen du projet de loi relatif à l’organisation et à latransformation du système de santé s’est révélé houleuxau moment des questions sur la liberté d’installationdes médecins libéraux. Plusieurs amendements ont étédéposés pour défendre une forme de «régulation»mais ontfinalement été écartés. Le Quotidien duMédecin précise enrevanche que le Sénat «a donné son feu vert à uneexonération de cotisations sociales visant à l’installationrapide des jeunes médecins dans les déserts médicaux(dans un délai de trois ans après l’obtention de leur diplôme,exonération valable cinq ans)».�


Actualités


Un guide pour promouvoirla bonne vision auprès des enfants«La vue : tout savoir sur ton super-pouvoir».Tel est le titre du guide gratuit qu’Essilor met à disposition

sur son site Internet pour promouvoirla bonne vision auprès des enfantsde 7 à 11 ans. Ludique et pédagogique,l’ouvrage d’une vingtaine de pagesexplique le fonctionnement de la vueet les principaux défauts visuels.Il propose aussi des tests simplespour détecter ces derniers, des conseilspour prendre soin de sa vue et deses lunettes. Un «coin des adultes»permet aux parents de disposerd’un calendrier des contrôles visuelset de la liste des signes de baisse

visuelle à surveiller. Et le guide se conclut bien sûr pardeux pages de jeux… autour de la vue et des lunettes !�

La première est une plate-forme e-santé qui met enrelation patients et profes-sionnels de santé via unservice de téléconsultationmédicale. La deuxièmeaccompagne dans leurconvalescence des patientsatteints de cancer ou pris encharge pour des maladieschroniques en proposant desapplications qui renforcentle lien entre le patient etl’hôpital avant, pendant sonséjour, puis à son retour audomicile. C’est donc assez

naturellement que les so-ciétés Hellocare et Exolis sesont associées. Elles per-mettent ainsi aux patientsen convalescence de bénéfi-cier, depuis leurs domiciles,du recueil de questionnairesmédicaux, de consente-ments et de l’établissementde check-lists, ainsi que dela consultation de leurdossier médical ou encorede l’accès à leur médecinspécialiste en quelques clicset ce en vidéo 24/7 pourtéléconsultation.�

Hellocare et Exolis s’associentpour le suivi des patients

C’est une approche globale pour contrôler l’évolution dela myopie que Menicon souhaite mettre en place. BaptiséeMeniconBloom, cette démarche repose pour lemoment surun premier lancement : Menicon BloomNight, la premièreet la seule lentille de contact d’orthokératologie avecmarquage CE en Europe pour l’indication de contrôle de lamyopie. «L’option thérapeutique Menicon Bloom Nightimplique le port de nuit d’une lentille de contact spéciale-ment conçue pour l’orthokératologie à géométrie inversée,fabriquée dans unmatériau rigide extrêmement perméableà l’oxygène,Menicon Z, qui assure une oxygénation cornéen-ne optimale pour un port confortable et sûr des lentillesde contact, détaille l’entreprise. Le traitement modifietemporairement la forme de la cornée, ce qui entraîne uneréduction de l’erreur de réfraction, éliminant ainsi le besoinde porter des lentilles de contact pendant les heures deréveil qui suivent leur retrait. La nouvelle forme cornéenne

permet un chemin optique parti-culier pour la lumière entrantequi contrecarre la réponse decroissance oculaire associée audéveloppement de la myopie.Grâce à ce mécanisme, MeniconBloom Night est indiqué pour lacorrection de lamyopie réfractiveet pour le contrôle de la myopielorsque prescrit et suivi par unprofessionnel de la vue qualifié.»Le port des lentilles nocturnesn’est en effet pas à prendre à lalégère : il s’agit du premier facteur de risque d’infection souslentille. Menicon BloomNight est pour lemoment commer-cialisée aux Pays-Bas mais son développement devrait sepoursuivre dans les autres pays européens.�

Menicon lance une lentille pour contrôler la myopie

L’augmentation de la prévalence des maladies oculaireset du diabète, le vieillissement de la population,l’amélioration des infrastructures de santé ou encoreles innovations technologiques font partie des facteursqui continueront à faire croître le marché mondialdes dispositifs ophtalmologiques. D’après la sociétéaméricaine Market Research Engine, celui-ci devraitainsi atteindre 50 milliards de dollars à l’horizon 2024.

En brefEllcie Healthy vient de clôturer une levée de fondsde 2,7 millions d’euros… uniquement auprès d’investisseurslocaux. La start-up azuréenne a ainsi aujourd’hui le soutienfinancier d’ACG Management basé à Marseille, Région SudInvestissement (géré par Turenne Capital), SYGMA, BPI Franceet de quelques Business Angels locaux. Elle commercialisedepuis mars chez les opticiens Optic2ooo des lunettesconnectées visant à prévenir l’endormissement au volant.

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Actualités


Diagnostic

L’OCT-A pour les brûlures oculaireschimiquesFace à un œil soumis à une brûlure chimique, faut-il mieuxsuivre l’ischémie limbique par examen clinique ou avecl’OCT-A ? Pour répondre à cette question, des chercheursbritanniques ont étudié 10 participants (15 yeux) souffrantd’une blessure oculaire chimique sévère. Ils ont alorscomparé l’évaluation de l’entendue des lésions épithélialeset de l’ischémie limbique selon que celle-ci est observée surdes photographies cliniques ou via l’OCT-A. Résultat :la tomographie est plus efficace et précise pour suivrel’étendue de l’ischémie, mais également la récupération del’œil. Les scientifiques ont ainsi noté que l’OCT-A révèle unerécupération vasculaire d’environ 0,9 mm²/jour et que cetteprogression, ainsi que l’étendue initiale de l’ischémie, sontdes indicateurs précieux des conséquences sur la vision.Fung SSM et al. Anterior segment optical coherence tomographicangiography assessment of acute chemical injury.Am J Ophthalmol. 2019 May 9.�

OphtAI, une nouvelle joint-venture(Evolucare et ADCIS)Evolucare et ADCIS ont annoncé la création d’OphtAI, uneco-entreprise qui a pour but de développer l’intelligenceartificielle (IA) dans le domaine de l’ophtalmologie. OphtAIambitionne de développer des produits innovants pour le dé-pistage précoce desmaladies de la rétine et, plus largement,la pratique ophtalmologique ; et de développer à l’horizon2020 une dizaine de services basés sur l’IA destinés auxpraticiens et aux patients. Le dépistage semi-automatiquede la rétinopathie diabétique via une plateforme web est lapremière solution proposée.�

CooperVisionse lance dans la formation en ligneLe laboratoire de contactologie CooperVision annonce lamise en service d’une plateforme de formation à distancedédiée aux ophtalmologistes contactologues. BaptiséeCooperVision Learning Academy, elle propose gratuitementdes modules ludiques illustrés de cas pratiques sur troisthèmes : complications sous lentilles souples, adaptationdes presbytes et adaptation des astigmates. Chaqueformation dure de 15 à 30 minutes.Inscriptions sur https://elearning.coopervision.fr/fr�

L’AFAU consolide sa présence

L’Association française des amblyopes unilatéraux s’est fixépour objectif de protéger et d’accompagner les patients etleur famille, ainsi que d’apporter son soutien à la rechercheen ophtalmologie (par l’intermédiaire de dotations de 15000euros). Et pour mener ses missions à bien, l’Afau vient dedécider l’engagement d’une procédure de reconnaissanced’utilité publique, ainsi que la dématérialisation et la digita-lisation de son environnement. Elle propose aussi à sesadhérents (plus de 5000 en 2018) un contrat de prévoyanceleur garantissant un capital modulable en cas de perte, paraccident ou maladie, de la vision de l’œil valide.�

De nouvelles formationsau Campus MeniconL’offre de formation de Menicon à destination des profes-sionnels de la contactologie s’est enrichie en 2019 et elle estdevenue plus accessible grâce à sa plateforme digitale (voirCDO 226). Chaque mois à partir de septembre prochain, aumoins deux sessions seront ainsi proposées sur des thèmesvariés (mes premiers pas en lentilles rigides perméables ethybrides, le 12 septembre ; savoir équiper les presbytes, le19 septembre ; gestion des amétropies en lentilles decontact chez les jeunes patients, le 7 novembre…).Pour s’inscrire : https://campusmenicon.fr�

Traitements

Œdèmemaculaire diabétique avecune bonne vision : la surveillance suffitDans la prise en charge des patients souffrant d’unœdèmemaculaire diabétique (OMD)mais ayant conservé une bonnevision, la surveillancemédicale régulière fait aussi bien quela photocoagulation ou l’aflibercept. Voilà la conclusion d’unessai clinique américain ayant porté sur 702 patients pré-sentant un OMD mais une acuité visuelle supérieure ouégale à 20/25 sur l’échelle de Snellen. Ceux-ci ont été ré-partis en 3 groupes, correspondant aux trois stratégies. Encas de dégradation de l’acuité visuelle, les patients desgroupes photocoagulation ou observationmédicale ont reçudes injections d’aflibercept, ce qui fut le cas de 25% despatients traités par photocoagulation et de 34% de ceuxsous simple surveillance. Mais au bout de deux ans d’étude,les chercheurs révèlent que finalement, le pourcentage departicipants ayant réellement perdu en acuité visuelle estsensiblement lemême chez les trois groupes, variant de 16à 19%. Les auteurs en concluent que pour de tels patients,la surveillance est une stratégie de traitement pertinente, àcondition que la personne soit suivie régulièrement et qu’untraitement soit mis en place dès qu’une perte de vision estconstatée.Baker CW, Glassman AR, Beaulieu WT et al. Effect of InitialManagement With Aflibercept vs Laser Photocoagulation vsObservation on Vision Loss Among Patients With Diabetic MacularEdema Involving the Center of the Macula and Good Visual Acuity:A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 April 29.�


Actualités


DMLA : les facteurs de risquepour le deuxièmeœilD’après l’analyse secondaire d’un essai clinique (sur 686yeux) menée par des chercheurs américains, il existe plu-sieurs facteurs qui augmentent les risques de développerune DMLA néovasculaire dans le deuxième œil lorsque lepremier est déjà traité pour cette même pathologie : enpremier lieu, être une femme (hazard ratio = 1,57),mais éga-lement présenter des drusens dans une zone située àmoinsde 3mm de la fovéa (hazard ratio = 1,45), ou encore la ré-flectivitémoyenne des drusens en OCT (hazard ratio = 3,97).Un facteur génétique a également été identifié. «La princi-pale implication clinique de cette étude est qu’elle peutaméliorer l’identification précoce des patients qui sont àrisque de développer une DMLA néovasculaire, expliquel’un des auteurs, le Dr Hallak, à Reuters Health. Elle per-mettrait donc une intervention plus rapide pour éviter despertes sévères de la vision.»Hallak JA et al. Imaging, Genetic, and Demographic Factors AssociatedWith Conversion to Neovascular Age-Related Macular Degeneration:Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol.2019 April 25.�

Un lienentre polysulfatede pentosan sodiqueet maculopathieLe polysulfate de pentosansodique est indiqué auxÉtats-Unis et en Europedans le traitement dusyndrome de la vessiedouloureuse (cystiteinterstitielle). Mais uneétude américaine vient derévéler qu’il est sans douteà l’origine d’une nouvelleforme de maculopathie.Sur les 219 patients suivispar les chercheurs pendantquatre ans et demi, 14 onten effet déclaré de sévèresproblèmes de vue et le PPSest le seul facteur les liantstatistiquement.La pathologie se présentechez ceux-ci de manièrebilatérale, centrée sur lafovéa. «Les changementsdans la rétine ressemblentbeaucoup à ceux liésà la DMLA, note le Dr Jain,l’un des auteurs de l’étude.Il y a donc probablementdes centaines, voiredes milliers de patientsaffectés qui sont peut êtrefaussement diagnostiquéspour une DMLA.»Hanif AM et al. Strength ofassociation between pentosanpolysulfate and a novel maculopa-thy. Ophthalmology. 2019 Apr 18.�

Études

Un variantgénétique identifiépour la DMLAÀ partir de cellules de lapeau de six personnes, qu’ilsont transformées en cellulessouches pluripotentes in-duites puis en cellules de larétine, une équipe interna-tionale a créé des modèlesde rétine personnalisés pourchacun des participants. Etles a utilisés pour étudier lesvariants génétiques qui se-raient liés à la DMLA. L’und’entre eux a clairementémergé : il touche la régiondu génome qui régule l’ex-pression du gène VEGFA,conduisant à une diminutionde la production du VEGF-A.Ce qui a son importancepuisque les traitements ac-tuels pour lutter contre lessymptômes de la DMLA re-posent sur des anti-VEGF.Les scientifiques soulignentdonc qu’il faut poursuivre lesétudes pourmieux compren-dre le rôle de ce variantgénétique dans l’apparitionde la maladie.Smith EN et al. HumaniPSC-Derived Retinal PigmentEpithelium: A Model Systemfor Prioritizing and FunctionallyCharacterizing Causal Variantsat AMD Risk Loci. Stem CellReports. 2019 june 19.�

Dans une étude rétrospec-tive portant sur 3144 yeux,des chercheurs canadiens sesont intéressés aux résultatsde la chirurgie manuellepar rapport à la chirurgieassistée par laser. 1580 yeuxétaient concernés par

la première et 1564 yeuxpar la seconde.Or en termes d’acuitévisuelle ou de complications,les deux techniques sontéquivalentes, notent lesscientifiques. La chirurgieassistée par laser fait

en revanche un peu mieuxquant à la durée del’opération (environ 6,8minutes contre 7,7 minutespour la chirurgie manuelle),à la diminution del’aberration moyennesphérique et est légèrement

moins associée à desœdèmes maculairescystoïdes post-opératoires.Nithianandan H et al. RefractiveLaser-Assisted Cataract Surgeryvs Conventional Manual Surgery:Comparing Efficacy and Safety in3144 Eyes. Am J Ophthalmol.2019 Apr19.�

Suivi

Chirurgie de la cataracte : le laser fait un peu mieux que la main

Dans le British Journal of Medicine, Yi Liuet ses collègues de l’université chinoise de Pékinse sont penchés sur les traumatismes oculairesliés au badminton. Résultat : une grande partiede ceux-ci (73 des 85 cas étudiés) surviennentlors de jeu en doubles et sont liés majoritairementau volant (60 cas). En revanche, les traumatismesles plus sévères résultent d’un coup de raquette.À noter que l’origine du traumatisme vient plussouvent du partenaire de double que de l’adversaire !Les chercheurs recommandent donc fortementle port de lunettes de protection pourles pratiquants de ce sport.

En bref


Actualités


Uvéite auto-immune :les microglies ouvrent les portesSupprimer les microglies, ces cellules immunitairesdu système nerveux de la rétine, peut-il suffire à éviterune uvéite auto-immune ? Oui, répondent des chercheursde Boston, aux États-Unis. Chez un modèle murin pourcette pathologie, ils ont en effet montré qu’en l’absencede microglies dans la rétine, l’uvéite ne se développe pas.L’explication : les microglies servent de régulateursde l’infiltration pour d’autres cellules du systèmeimmunitaire et leur permettent d’entrer dans la rétineen passant la supposée infranchissable barrière hémato-rétinienne. En l’absence de microglie, les leucocytesne gagnent pas la rétine et n’attaquent pas des cellulessaines. Une découverte qui pourrait ouvrir la voieà de futurs traitements.Okunuki Y et al. Retinal microglia initiate neuroinflammation in ocularautoimmunity. Proc Natl Acad Sci USA. 2019;116(20):9989-98.�

Découverte du mécanisme bloquantla régénération de la rétine«En réponse à un problème rétinien, les cellules gliales deMüller (CGM) des poissons zèbres ont la capacité de se re-programmer, d’entrer dans un cycle cellulaire et de se divi-ser demanière asymétrique. Elles produisent ainsi des cel-lules multipotentes progénitrices de la rétine, capables derégénérer les neurones rétiniens perdus, écrit dans Cell

Report une équipede chercheurs amé-ricains. Cependant,les cellules gliales deMüller des mammi-fères ne montrentpas cette capacitéproliférative et régé-nératrice.» Et lesscientifiques vien-nent de trouverpourquoi. Le respon-sable s’appelle lavoie de signalisationHippo et elle inhibeactivement la capa-cité des CGM à se

reprogrammer, via une autre voie de signalisation appeléeYAP. En créant un premier modèle murin où la voie Hippofonctionnait mal, les chercheurs ont observé une timideprolifération des CGM. Et en produisant un second modèleoù la voie YAP est insensible à l’inhibition de la voie Hippo,ils ont observé une prolifération majeure des CGM, qui onten outre acquis une identité cellulaire de progénitrices. Unepetite partie d’entre elles a d’ailleurs montré des signes dedifférenciation spontanée en neurones rétiniens. «Notreprochaine étape consiste à développer une stratégie pourguider les cellules gliales de Müller prolifératives vers lesvoies de différenciation qui conduiront à des cellules réti-niennes capables de restaurer la vision», annoncent leschercheurs.Rueda EM et al. The Hippo Pathway Blocks Mammalian Retinal MüllerGlial Cell Reprogramming. Cell Rep. 2019;27(6):1637-49.e6�

Le secret de l’horloge interne de la rétinemis en lumièreNotre horloge centrale interne, située dans le noyau supra-chismatique, reçoit des signaux transmis par la rétine pourrecaler notre rythme circadien sur la lumière solaire. Maisla rétine, comme la plupart des tissus de l’organisme,possède également sa propre horloge interne. Or pour lapremière fois, une équipe de l’Inserm a montré chez desmodèles murins que l’horloge interne de la rétine et l’hor-loge centrale du noyau suprachismatique fonctionnent demanière indépendante… et différente. En effet, seuls lesbâtonnets sont indispensables au rephasage de l’horlogerétinienne et surtout, ils ne commencent à agir sur celle-ciqu’à partir de niveaux lumineux très élevés. Alors qu’ilsréagissent à de faibles intensités pour recaler l’horloge cen-trale. «C’est la première fois que l’on montre le rôle exclu-sif des bâtonnets pour la rétine et la nécessité d’une telleintensité lumineuse. Pourquoi cette différence ? Nous pen-sons que la rétine, en permanence exposée à la lumière, doiten quelque sorte éliminer le bruit que représentent lesfaibles intensités», avance Ouria Dkhissi-Benyahya, cher-cheuse à l’Institut Cellule souche et cerveau de Bron, dansun communiqué. Son équipe envisage à présent d’examineren détails la manière dont les bâtonnets traitent l’informa-tion lumineuse, en disséquant les différentes voies de trans-mission au sein même de la rétine. «Peut-être pourrons-nous trouver un moyen de rétablir le fonctionnement d’unehorloge rétinienne perturbée, en jouant sur les photoré-cepteurs et les voies de transmission de l’information»,imagine la chercheuse.H Calligaro et coll. Rods contribute to the light-induced phase shift ofthe retinal clock in mammals, PLoS Biology, mars 2019

C’est une étude américaine portant sur 132782participants de plus de 40 ans, suivis pendant au moins15 ans qui l’affirme : chaque augmentation de 20 mg/dLde cholestérol est associée avec une augmentationdu risque de glaucome primitif à angle ouvert de 7%.À l’inverse, l’usage de statines durant cinq ans ou plusréduit de 21% le risque de développer cette pathologie.Kang JH et al. Association of Statin Use and High SerumCholesterol Levels With Risk of Primary Open-Angle Glaucoma.JAMA Ophthalmol. 2019 May 02.

En bref


Start’OphtaLe Snof, en collaboration avec Théa, organise le 28 septembreà l’hôtel Marriott Champs Elysées (Paris) la journée desinternes en 5e année et chefs de clinique en ophtalmologie,baptisée Start’Ophta. Celle-ci comprendra quatre conférencesde 40 minutes chacune pour préparer l’installation en cabinet :le volet économique (revenus, coûts, charges, impôts,financements…) ; le volet juridique (seul ou en groupe,structure juridique, aides, conseils …) ; les aspectsréglementaires et administratifs (exercer en libéral…) ;les rapports avec la sécurité sociale (facturations, règles,contentieux…). Les conférences alterneront avec quatreateliers, également de 40 minutes, qui s’organiseront en petitsgroupes pour débattre concrètement des thèmes suivants :formalités, installation et aides ; penser son cabinet et gérerles flux (architecture, prise de rendez-vous…) ; se faire aider(secrétaire, orthoptiste, …) ; mon projet.Plus d’informations sur www.theacademy.fr

ARMD 2019Après une année de relâche, l’association de rétineméditerranéenne et de développement revient pourla 11e édition de son congrès. Celui-ci se déroulera à Cannes,les 28 et 29 septembre, sur le thème de la rétine en 3D.Une dizaine de conférences ainsi que des ateliers pratiquesémailleront la première journée. La seconde sera consacréeà une session de formation de 3 heures pour la pratiquequotidienne sur la rétinopathie diabétique (une partied’une heure est à suivre à distance avant l’événement).www.armd-france.org

Nancy OculoplasticUne journée entière sera consacrée à la gestion des casdifficiles en oculoplastie le 4 octobre prochain à Nancy.Celle-ci s’organisera autour de quatre sessions, découpéesen interventions de 15 minutes chacune : esthétique,lacrymale, paupière, orbite.Inscriptions et informations sur https://nancy-oculoplastic.fr/

Imagerie en ophtalmologie :de la théorie à la pratiqueLe vendredi 4 octobre, au New Cap Event Center (à Paris),se tiendra la dixième édition de ce congrès de référenceen Europe sur l’imagerie en ophtalmologie. Au programme :une quinzaine d’ateliers théoriques (sur l’OCT glaucome,la DMLA, la topographie cornéenne…) pour faire le point surl’évolution des techniques et leurs applications ; des travauxpratiques avec les appareils (OCT, OCT-A, Echo, UBM,Biométrie...) ; des communications libres et des posters ;une séance plénière « Imagerie d’aujourd’hui et de demain» ;des symposia sponsorisés…Inscriptions et renseignements sur www.vuexplorer.com

Actualités


SFO 2019 :les points forts du congrèsLe 125e Congrès de la Société Française d’Ophtalmo-logie (SFO) s’est tenu du 11 au 14mai dernier à Paris.Les organisateurs ont présenté lors d’un point pour lapresse différents points fort de ces journées. D’abordle Pr Laurent Kodjikian, président de la SFO, a rappeléque l’essor de l’intelligence artificielle (IA) concerne-ra aussi l’ophtalmologie dans les cinq prochainesannées, soulignant que «notre spécialité qui reposepar essence sur l’image se prête magnifiquement àl’IA via la reconnaissance de l’iris». Les champsd’application vont du dépistage et du diagnosticprécoce des récidives à l’aide à la décision médicale.Libérant le praticien de tâches répétitives de grosvolume, ceci sera synonyme de gain de temps médi-cal et d’efficience économique. «Nous, médecins,devons accompagner ces évolutionsmais l’IA ne rem-placera pas la dimension humaine de la médecine»assure-t-il soulignant les limites éthiques de l’IA. Unautre sujet d’actualité a été présent pendant tout leCongrès : le développement durable. La Pr IsabelleCochereau, secrétaire générale de la SFO, a portécette thématique et a souhaité que quelquesminutesy soit consacrées à chaque session. Pour elle, ils’agissait d’amorcer la réflexion au sein de la spécia-lité et de prendre conscience de la quantité considé-rable de déchets liés à la pratique. De fait, la chirur-gie de la cataracte est largement contributrice auxdéchets hospitaliers qui représentent 700000 tonnespar an en France. «Ne vaudrait-il mieux pas revenirà la stérilisation ?» suggère-t-elle par exemple.Présenté en plénière, le rapport 2019 de la SFO, confiéau Pr Jean-François Korobelnik du CHU deBordeaux,a permis de faire le point sur l’OCT, ou tomographieen cohérence, en ophtalmologie. Sans danger à ladifférence des scanners et de l’IRM, cette techniqued’imagerie qui repose sur un laser infrarouge permetde surveiller l’évolution de la maladie, le résultat etl’efficacité du traitement. Elle est devenue centralepour des pathologies telles que le glaucome, la DMLAou encore la rétinopathie diabétique. «C’est une tech-nologiemâture aujourd’hui omniprésente dans notrepratique qui évolue encore aujourd’hui» constate lePr Korobelnik. Enfin, chacun de ses spécialistes a vuau cours des derniers mois une recrudescence destraumatismes oculaires au pronostic défavorable liésà l’utilisation des armes sublétales. Sous l’impulsionde la SFO, le Pr Bahram Bodaghi a annoncé qu’uneétude avait été menée dont les résultats serontdétaillés dans une revue médicale. À suivre.

Événements


Actualités

changera-t-il nos pratiquesen DMLA?». Trois atelierssont également proposés :chirurgie MIEG dansle glaucome ; larmoiements ;implants réfractifs.www.congres-jao.fr

LOR 2019Le congrès Lyon Oeil Rétineoccupera le Centre descongrès de Lyonles 6 et 7 décembrepour proposer 14 heuresde formation sur le diabète,la CRSC, la DMLA, le segmentantérieur, la basse vision,l’uvéite… De nombreuxsymposia sont égalementau programme.http://www.congres-lor.fr/

AOP 2020Le congrès AdvancedOphthalmologic Pratice auralieu les 10 et 11 janvier 2020au Palais des Congrès, à Paris.Pour cette 32e édition,il proposera 120 ateliers,animés par 180 orateurs,afin d’offrir une mise à jourdes connaissances complèteface aux nouveaux enjeuxde la profession. L’applicationAOPAcademy, disponiblegratuitement, permet en outred’accéder à 650 vidéos issuesdes ateliers des précédenteséditions, mais égalementde parcourir les 13 thèmesqui seront à l’honneurcette année.Informations surwww.aopcongress.com

Safir 2019La Safir (Sociétéde l’Association Françaisedes Implants et de la ChirurgieRéfractive) organise à la Citédu Vin de Bordeaux sa sixièmeréunion d’hiver, le 12 octobreprochain. Le programmecouvrira toutes les avancéesrécentes dans le domainede la chirurgie réfractiveet de la cataracte et aborderaégalement la pandémiemyopique, les kératocônesdébutants, les nouvellestechnologies ou encorele challenge démographique.Informations et inscriptionssur www.safir.org

Ever 2019Du 17 au 19 octobre,Nice accueillera le congrèsde l’European Associationfor Vision and Eye Research.Programme à venirsur www.ever2019.org

JAO 2019Les Journées alsaciennesd’ophtalmologie (JAO)se tiendront à Mulhouseles 29 et 30 novembre.Les interventions scientifiquesseront nombreuses et variées,avec des thèmes tels que«Pathologie du vitré : quandet comment intervenir ?»,« Intelligence artificielle,le point en 2019»,ou encore «Le brolucizumab

n°202 - Septembre 2016

DOSSIER : LES LENTILLES DE COULEUR

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LES SYMPOSIUMS SFO 2016

VERRES POUR FORTS HYPERMÉTROPES

DÉVIATIONS VERTICALES ACQUISES

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SYNDROME DE L’APEX ORBITAIRE

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n°203 - Octobre 2016

DOSSIER : LE ZONA OPHTALMIQUE

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GLAUCOME POST-TRAUMATIQUE

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Actualités Compte rendu de congrès

DMLA néovasculaire

Fight Retinal Blindness(FRB)Le poster n°107, présenté parMarc Gillies, a comparé ungroupe d’Australiens et deNéo-Zélandais à un groupe deSuisses. Tous ces patients ontcommencé leur traitementdans les centres référencés ily a plus de 10 ans.Les résultats montrent que, à10 ans, près de 8%des patientsont arrêté le traitement. Lamoitié pour des raisons nonliées aux résultats de ce traite-ment (changement de méde-cin, décès du patient, etc.) ; etl’autre moitié expliquée par demauvais résultats fonctionnelset la lassitude des patients.Parmi les patients ayant suivileur traitement pendant 10 ans,474 Australiens et Néo-Zélan-dais et 321 Suisses ont eu desexamens réguliers, et des ré-sultats complets d’examens à10 ans. Ce sont ceux qui sontprésentés dans ce poster. LesAustraliens ont été traités de-puis le début selon un rythmeen Treat and Extend, alors queles Suisses ont été suivis enPRN après les 3 injectionsd’induction.

En 10 ans, le pire résultat visueldes Australiens était meilleurque le meilleur résultat visueldes Suisses. Contrairementaux résultats de l’étude SEVENUP, qui montrait à 10 ans 90%d’apparition de lésions d’atro-phie, dans cette étude FRB,avec un traitement intensifchez les Australiens, le tauxd’atrophie était autour de 45%et la moitié des patients gar-dait une bonne acuité visuelleà 10 ans. Nous émettrons laréserve que les patients dontles résultats ont été rappor-tés étaient les «bons cas»,puisque les autres ont aban-donné en cours de route.Nous en concluons qu’il fautfavoriser la prise en charge enTreat and Extend, et ce, mêmeaprès 10 ans de suivi !

Étude LADDERet son extension ARCHWAY(abstract n°5192)L’étude LADDER, déjà présen-tée à l’AAO, a été rappelée. Ils’agit de l’implantation d’unréservoir dans lequel du rani-bizumab (RBZ) peut être in-jecté régulièrement ; ce réser-voir reste appendu à la sclère,permettant une libération

continue du RBZ au cours desmois de l’étude.À 9 mois, l’implant de 100mg/ml a montré une non-infério-rité par rapport aux injectionsmensuelles de RBZ. 79,8% desimplants à cette dose n’ontpas besoin d’être rechargésavant le sixième mois.La nouvelle étude ARCHWAYa comparé l’implant 100mg,rechargé systématiquementtous les 6mois, à une injectionmensuelle de RBZ 0,5mg.Pour les 20,2% de patients quiauraient besoin d’une rechar-ge plus tôt, une injection deRBZ 0,5mg est permise, àcondition :- que l’épaisseur maculairecentrale ait augmenté de 100µm par rapport à la plus petiteépaisseur mesurée et qu’il yait une perte de 10 lettres parrapport à la meilleure acuitévisuelle mesurée ;- ou que l’épaisseur maculai-re centrale ait augmenté de150 µm par rapport à la pluspetite épaisseur mesurée ;- ou qu’il y ait une perte de 15lettres par rapport à la meil-leure acuité visuelle mesurée.Nous attendons les premiersrésultats pour l’AAO en octobre.

BrolucizumabUne étude (abstract n°5188)a été faite en parallèle del’étude OSPREY, comparantl’aflibercept (AFL) au broluci-zumab, dans les cas de DMLAnéovasculaire.Dans cette étude post-hoc,les examens d’OCT ont été ré-analysés avec un logiciel quireconnaît les décollementssous-rétiniens (DSR) et les lo-gettes de liquide intrarétinien(IR). De plus, la localisationsous- ou extra-fovéolaire deces liquides était différenciée.Au cours du traitement, on aconstaté dès la première in-jection une diminution de volu-me dans les 2 compartiments(figure 1 ci-dessous).

Globalement, on a constaté unediminution de 1µl pour l’IR etde 3µl pour le DSR. Même si lebrolucizumab semblait un peuplus asséchant que l’afliber-cept, cette étude post-hoc n’estpas conçue pour en déduireune conclusion d’efficacité.Rappelons que le brolucizumaba atteint les critères fonction-nels de non-infériorité à 48 se-maines comparé à l’aflibercept

Que retenir de l’ARVO 2019 ?28 avril-2 mai 2019 à Vancouver (Canada)

La session de l’ARVO 2019 a été assez riche. Nous retenons ici certaines données qui peuvent nous servir en pratiquequotidienne. Si certains chiffres diffèrent de ceux retrouvés dans les abstracts donnés lors du dépôt à l’ARVO,

soit 6 mois avant les présentations, il ne faut pas s’en étonner. Les pourcentages rapportés ici ont été relevésdirectement sur les posters ou lors des communications. Il s’agit donc de données actualisées.

«

Australien/Néo-Zélandais Suisses

Dossiers complets 132 (28%) 37 (12%)

Acuité visuelle initiale (lettres) 60,7 61,6

Acuité finale (lettres) 60,1 46,8

Évolution de l’AV (lettres) -0,9 (-4,8, +3,1) -14,9 (-24,0 ; -5,7)

Nombre moyen d’IVT en 10 ans 53 (35, 69) 42 (17, 71)

CDO229_P016_Actu_cr-Congre?s-v4-1:CLINIQUE 17/06/19 10:21 Page 16


ActualitésCompte rendu de congrès

dans les études de phase IIIHAWK et HARRIER, tandis queles critères de supériorité ana-tomiques à 16 semaines n’ontété atteints que dans l’étudeHAWK. Les 2 produits sontdonc statistiquement équiva-lents. Nous attendons le lancementdu brolucizumab fin septem-bre en France.

Albicipar (abstract n° 5 193) Les DARPins sont des anti-corps génétiquement modifiéspour simuler une protéine. Ilsont une grande affinité pourune cible, ici le VEGF.Trois groupes ont été compa-rés :- albicipar 2 mg administré enQ8 (ABC8) ;- albicipar 2 mg administré enQ12 (ABC12) ;- RBZ 0,5 mg administré men-suellement.L’albicipar a prouvé sa non- infériorité sur le gain d’acuitévisuelle par rapport au RBZmensuel pour les 2 rythmesde traitement :- RBZ : +8,4 lettres ;- ABC8 : +7,5 lettres ;- ABC12 : +6,4 lettres. La restauration anatomiqueest semblable : -144 µm danstous les groupes.En revanche, pour ce quiconcerne les effets secondai -res, il y avait beaucoup plus decas d’inflammation, et en par-ticulier d’endophtalmie, dansles groupes traités par albici-par : 1 cas dans le groupe RBZvs 8 dans chaque groupe ABC.Ces inflammations seraientcontrôlables par collyres corti -sonés. Mais elles peuvent po-ser un problème éthique si leseul avantage est d’augmen-ter le délai entre 2 injections.Une nouvelle purification de la

Diabète

Examens en grand champNancy Barret a montré, lorsde sa communication (abstractn° 2 803), que les rétinogra phesgrand champ (supérieur à 100 °) n’apportaient pas grand-chose en termes de pronosticet d’évaluation de la qualité dutraitement par rapport aux 7champs ETDRS classiques.Sur une étude de 96 patients,192 yeux ont été examinés selon les 2 techniques. Les patients n’avaient jamais ététraités par anti-VEGF et leurrétinographie centrale nemon trait pas de rétinopathie.Les chercheurs ont comparéles 7 champs ETDRS avec uneimage grand champ classique,mais aussi avec une imagegrand champ dont on avaitmasqué la zone centrale des 7champs ETDRS, ne laissantque la partie périphérique nonvisible dans l’examen clas-sique (figure 2). Les images grand champn’ont pas pu être classées, carleur qualité laissait à désirerdans : - 13% des cas avec masquagede la zone centrale ;- 19% des images grandchamp non masqué ;- et dans 1 cas (0,5%), l’imagegrand champ n’a pas pu êtreinterprétée, que les imagessoient masquées ou non.Dans ces cas, les imagesETDRS étaient supérieurespour l’interprétation, car plus

nettes. À l’inverse, la modifi-cation du stade, par la décou-verte de lésions en extrêmepériphérie, n’a été retrouvéeque dans 8% des cas.Le plus intéressant de cetteétude est le fait que, alors quela rétinographie centrale nemontrait pas de rétinopathie,une rétinopathie périphériquea été retrouvée de façon nonnégligeable dans les rétino-graphies périphériques, quece soit dans les 7 champsETDRS classiques ou dans lesnouveaux examens en grandchamp. Retenons donc qu’ilfaut toujours réaliser des ré ti-nographies périphériques chezun patient diabétique, mêmelorsque la zone centrale sem-ble indemne.

Traiter les œdèmesmaculaires diabétiquesavec une bonne acuitévisuelle

Adam Glassman, du DRCRnet,a donné les résultats du pro-tocole V, qui a étudié le devenirà 2 ans de 702 patients diabé-tiques présentant un œdèmemaculaire avec une acuité visuelle initiale supérieure à8/10 (20/25).Ces patients ont été randomi-sés en 3 groupes : - groupe 1 : traitement par IVTd’aflibercept (AFL) 2 mg ; - groupe 2 : traitement par laser ;- groupe 3 : observation.Le groupe AFL devait recevoirune seule injection, puis réaliser

molécule pourrait permettrede réduire le taux de ces in-flammations. Les résultats del’étude MAPPLE évaluant lamolécule purifiée sont atten-dus.

DMLA : l’entourage Une étude australienne s’estintéressée aux familles de pa-tients atteints de DMLA (abs-tract n° 1 768). Les chercheursont corrélé le degré d’atteintedes patients, leur qualité devie, à un questionnaire de qua-lité de vie remis aux familles :- 72% des accompagnants interrogés étaient les seulsmembres de la famille s’oc cu-pant de leur parent atteint ;- 41% des accompagnants ontrapporté que la personne at-tein te était devenue dépen-dante depuis le diagnostic deDMLA ;- 89% des accompagnantspre naient le malade en chargepour tous ses rendez-vous ; - 82% les accompagnaientpour les IVT ;- dans 38% des cas, le maladeétait considéré comme unpoids modéré ; - dans 18% des cas, il étaitconsidéré comme un poidslourd à porter ;- des signes de dépression ontété retrouvés chez 23% desaccompagnants, et une extrê -me fatigue dans 35% des cas.Plus le patient était âgé, plusle poids supporté par l’entou-rage était lourd. Lorsque lequestionnaire du patient, àacuité visuelle égale, montraitune meilleure tolérance de lamaladie, le poids pour l’entou-rage était allégé.Il est donc important de tenircompte de l’impact psycholo-gique de la DMLA non seule-ment sur les patients, maisaussi sur leur famille.

Figure 2. Comparaison entre les 7 champs ETDRS, l’image ultra-grand champs, et la périphérie de l’ultra-grand champs,en dehors des 7 champs ETDRS.


n° 229 • Juin/Juillet 201918 Les Cahiers

Compte rendu de congrès

un contrôle systématique toutesles 4 semaines, avec un traite-ment de type pro renata. Le groupe laser été traité parlaser focal, ou par grille ma-culaire, puis surveillé toutesles 8 semaines. Il pouvait êtreà nouveau traité par laser àpartir de la treizième semaine. Il était également possible detraiter par IVT d’AFL, dans lesgroupes laser ou les groupesobservation, les patients quiauraient une baisse d’acuitévisuelle de 10 lettres par rap-port à l’inclusion et/ou unebaisse d’acuité visuelle de 5 à9 lettres à 2 examens de suite.92% des patients ont terminél’étude. Il n’y a pas eu de différencestatistiquement significativeentre les 3 groupes pour ce quiconcerne le résultat en termesd’acuité visuelle (figure 3). Lesauteurs ont conclu que les pa-tients ayant une bonne acuitévisuel le à la découverte de leurœdème maculaire diabétiquedevaient être observés. Nousne devons commencer le trai-tement que s’il y a une baisseplus importante de l’acuité visuelle dans la surveillance.

NutritionOn parle de plus en plus de lavitamine D dans la pathogéniede la DMLA. Le poster n° 5 321a montré une corrélation entrele taux sérique de vitamine Det l’atteinte des couches réti-niennes retrouvées en OCTdans la rétinopathie diabétique.

4 groupes de 22 patients ontété comparés : - les diabétiques sans rétino-pathie (0RD) ;- les rétinopathies non proli-férantes (RDNP) ;- les rétinopathies prolifé-rantes (RDP) ;- les témoins (T).La concentration sérique devitamine D était fortement cor-rélée au stade de rétinopathie(p <0,001), à l’acuité visuelle (p<0,001), à l’épaisseur maculai -re centrale (p = 0,001), à l’épais-seur maculaire moyenne (p <0,001), aux DRILs (p <0,01), àl’état de l’ellipsoïde (p <0,001)et aux altérations de l’épithé-lium pigmentaire (p <0,001).

Occlusions veineuses

L’étude LEAVO a été présentéele 29 avril. Cette étude a com-paré le ranibizumab (RBZ),l’aflibercept (AFL) et le bevaci-zulab (BVC). Il s’agit d’uneétude de non-infériorité.463 patients atteints d’une occlusion de la veine centralede la rétine (OVCR) depuismoins de 12 mois ont été in-clus et répartis en 3 groupes : - RBZ : 154 patients ;- AFL : 155 patients ;- BVC : 154 patients.Une induction de 4 IVT à 1 moisd’intervalle a été poursuivie enPRN à partir du quatrièmemois, avec une visite men-suelle obligatoire. Il y avait lapossibilité de repousser l’in-jection d’un mois si les patients

étaient stables. Notons quel’on injecte si l’état du patients’aggrave, mais aussi s’ils’amé liore.Les critères de réinjectionsont : - amélioration de l’acuité visuelle de 5 lettres ;- perte de l’acuité visuelle de 5 lettres ;- épaisseur maculaire centra -le (EMC) supérieure à 20 µmavec présence de fluide ;- EMC augmentée à plus de 50 µm que l’épaisseur la plusmince mesurée au cours dusuivi ;- acuité visuelle inférieure ouégale à 83 lettres (10/10).Les premiers résultats ont étédonnés à 100 semaines. À 2 ans,le gain moyen d’acuité visuelleétait de :- RBZ : +12,5 lettres ;- AFL : +15,1 lettres ;- BVC : +8,9 lettres.Il y a eu une amélioration du-rant les 12 premières semai -nes, puis une stabilisation quis’est maintenue jusqu’à 100semaines.Le critère de non-inférioritépar rapport au RBZ a été at-teint par l’AFL , mais pas par leBVC.Si on regarde les pourcenta -ges de patients ayant gagnéplus de 10 lettres, on constateque tous les traitements ontété efficaces.Il y a aussi eu un bon résultatanatomique avec une EMC in-férieure à 320 µm dans unpourcentage de :- RBZ : 60% à 24 semaines,63% à 52 semaines, 66% à 100semaines ;- AFL : 70% à 24 semaines,70% à 52 semaines, 81% à 100semaines ;- BCV : 41% à 24 semaines,53% à 52 semaines, 59% à 100semaines.Et même une absence totale

d’œdème maculaire dans unpourcentage de :- RBZ : 42% à 52 semaines,41% à 100 semaines ;- AFL : 44% à 52 semaines,45% à 100 semaines ;- BVC : 21% à 52 semaines,27% à 100 semaines.Avec un nombre d’injectionde :- RBZ : 5,2 à 24 semaines, 8,1 à 52 semaines, 11,8 à cinqsemaines ;- AFL : 4,8 à 24 semaines, 7,1 à 52 semaines, 9,8 à cinqsemaines ;- BVC : 5,3 à 24 semaines, 8,1 à 52 semaines, 11,5 à 100semaines.Les auteurs ont conclu qu’avecl’aflibercept, moins d’injectionsétaient nécessaires, pour unrésultat visuel et anatomiquenon inférieur au ranibizumab.

Chirurgie

Le tabac est un facteur derisque de prolifération vitréo-rétinienne (PVR). C’est ce qu’amontré le poster n° 5 816. Lesfumeurs de tabac ont affichéun taux élevé de PVR après lesdécollements de rétine. CettePVR est la principale caused’échec des interventions dedécollement de rétine. Dans leposter présenté, il a été mon-tré que la cigarette induisaitune modification des cellulesde l’épithélium pigmentaire,qui devenaient proches descellules mésenchymateuses,ce qui leur conférait des pro-priétés contractiles. Le tabacserait ainsi un facteur derisque de PVRindépendantdes autres fac-teurs.

IsabelleAkninCannes

Actualités

Figure 3.% de patientsprésentant une pertede plus de 5 lettresdans les 3 groupes du protocole V.


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Multifocaux ou EDoFL’impact de la presbytie sur laqualité de vie des patients estréel. Il ne doit pas être sous-estimé et doit toujours êtrepris en charge. Que ce soit dansun contexte de chirurgie réfrac -tive ou de chirurgie de la cata-racte, le chirurgien doit savoircommuniquer sur les implantsintraoculaires compen sateursde la presbytie. Les dispositifsdisponibles, sans cesse amé-liorés, utilisent des technolo-gies diverses et parfois mixtes :implants réfractifs, diffractifs,asphériques, privilégiant laprofondeur de champ, etc. Lesphénomènes photiques, sou-vent inévitables et inhérentsau principe de la multifocalité,s’amendent le plus souvent dufait de la neuro-adaptation.Une bonne connaissance desdifférents implants et de leursprincipes optiques permet demieux sélectionner les patientset de mieux les informer surles avantages et les compro-mis, garantie du succès post-opératoire.

Calcul d’implant après une chirurgie réfractiveLe calcul d’implant après unechirurgie réfractive par mé-thode conventionnelle exposeau risque d’erreur réfractivepostopératoire. Les 2 princi-pales sources d’erreur sontune mauvaise mesure de lakératométrie et une mauvaiseestimation de la position del’implant. De nombreuses méthodes ont été proposées, fondées sur l’histoire réfrac-

tive. Si l’histoire réfractive estconnue, le calcul de la kérato-métrie corrigée est possible etsa valeur est utilisée dans lesformules de calcul de troi-sième génération dans la mé-thode du double K [1,2] ou ducorneal bypass. En l’absencede données connues avant unechirurgie réfractive, on pourrautiliser la formule Haigis-L, lesite de l’ASCRS avec donnéestopographiques, la formule deBarret suite ou la formule deShammas.

Résultats d’études L’analyse post-hoc de l’étudepivotale sur l’utilisation du My-drane® rapporte qu’il n’existepas de différence entre lessous-groupes de patients dia-bétiques et non diabétiques(Pr Labetoulle). Se basant sur

une étude rétrospective in-cluant 64 yeux, le Dr Malandina proposé un algorithme sur laconduite à tenir dans le casd’une opération de la catarac -te chez des patients atteintsd’une dystrophie de Fuch’s (tableau).

Session vidéos du segment antérieurLors d’une session de courtesvidéos, les experts ont présen -té des situations cliniques chi-rurgicales particulières. Ainsi,le Pr Muraine a exposé des casde chirurgie de la cataractesur des cornées présen tantdes opacités importantes aveccontre-indication à la greffe.Afin d’améliorer la visualisa-tion de son geste opératoire, ilutilise plusieurs approches :la fente lumineuse du micro-

scope, une endo- rétro illumi-nation, voire un endoscope.Le Dr Schweitzer a rappelél’intérêt de l’OCT peropératoirelors du traitement d’une irido-dialyse et dans la chirurgiemini-invasive du glaucome,utilisant les drains transsclé-raux pour s’assurer de leurbon positionnement et de l’ef-ficacité de leur filtration.Le Dr Rambaud a présentéune technique d’extraction extracapsulaire du cristallinsans suture, par incision sclé-rale tunnelisée après désin-sertion conjonctivale au limbe.

Décollement de rétine et chirurgie de la cataracteLes décollements de rétineaprès une chirurgie de la cata-racte surviennent dans moinsde 1% des cas, le plus souventdans l’année postopératoire.Ils sont caractérisés par uneprésentation initiale plus complexe et un risque plusfréquent de récidive après traitement. Aussi, dans cecontexte, il convient avanttoute chirurgie de réaliser unfond d’œil afin de dépister desdéhiscences ou des lésionsprédisposantes et de recher-cher l’existence d’un terrainfavorable (myopie forte, anté-cédent personnel ou familialde décollement de rétine).

Grégoire ChevreauCHU de Bordeaux

Session SAFIR 2019 du samedi matin : CataracteChirurgie du segment antérieur : rappels pour la pratique

Tableau I. Algorithme sur la conduite à tenir dans le cas d’uneopération de la cataracte chez des patients atteints d’une dystrophiede Fuch’s proposé par le Dr Malandin.

Références bibliographiques[1] Aramberri J. Intraocular lens power calculation after cornealrefractive surgery: double-K method. J Cataract Refract Surg.2003;29(11):2063-8. [2] Koch DD, Wang L. Calculating IOL power in eyes that have hadrefractive surgery. J Cataract Refract Surg. 2003;29(11):2039-42.

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Implantation toriqueActuellement, le caractère torique de l’implantation resteen deçà des indications, pourune part du fait des contrain -tes économiques. Certainsmo dèles sont à l’étude pourl’IOL torique gratuit, qui per-mettrait d’élargir les indica-tions, notamment pour les astigmatismes faibles, en dé-gageant le chirurgien de cette« obligation de résultat » inhé-rente au paiement de l’implant. La prédictibilité de stabilité de ces implants toriques dansle sac est désormais mieuxconnue, permettant d’optimi-ser leur design. En effet, lediamètre du sac capsulaireaugmente avec le diamètrecornéen et le diamètre verticaldu sac est supérieur au diamè -tre horizontal. Par conséquent,il est maintenant montré quele diamètre cornéen élevé(White to White supérieur à 12mm) et l’astigmatisme directsont les facteurs prédictifs derotation de l’implant. La lon-gueur axiale ne semble pas intervenir dans ces observa-tions. Il convient également derappeler que la majorité deces rotations se produit la première heure après l’im-plantation, d’où l’importanced’un examen précoce.

Presbylasik vs prelexLors d’une session controver -se, le presbylasik et le prelexse sont « affrontés », défenduspar leurs experts respectifs.Le presbylasik est présentécomme une chirurgie moinsradicale, avec un ajustementdes focales possible, même àdistance de l’intervention, etune moindre perte de trans-mis sion lumineuse et de sen-sibilité aux contrastes. Néan-moins, les aberrations induitessemblent impacter davantagela vision de loin avec une puis-sance en vision de près pluslimitée, et parfois un effet in-constant dans la durée. C’estpourquoi son indication de prédilection reste le jeunepresbyte, plutôt hypermétrope. Concernant le prelex, sont misen évidence son effet puissant,notamment sur les visionsrapprochée et intermédiaire,avec une vision de loin préser-vée et une stabilité dans letemps. Il présente cependantl’inconvénient d’être une chi-rurgie endoculaire plus radi-cale en raison de ses risques,notamment rétiniens, et uncoût supérieur. Il convient derester raisonnable dans sesindications en évitant le myopefort. Pour l’hypermétrope, l’âgede début évolue communé-ment entre 50 et 55 ans en

fonction de l’importance del’amétropie notamment.

Calcul d’implant et aberrométrieLes formules actuelles utili-sées pour le calcul d’implantrestent à perfectionner puis -que des surprises réfractivessont observées dans plus de20% des cas. C’est en ce sensque la formule PEARL (Preci-sion Enhancement using AIand output Linearization) a étédéveloppée par l’équipe du Dr Gatinel et présentée par leDr Dubois. Cette formule utili-sant le « machine learning»,sous-classe de l’intelligenceartificielle, permet de prédireune puissance d’implant àpartir d’une cible réfractive etdes données du IOL Master 700.L’erreur de prédiction apparaîtcomme étant plus faible quecelle des formules de dernièregénération telles que BarrettUniversal 2, avec 90% d’erreurréfractive inférieure à 0,5 D. Lecalculateur sera mis en lignetrès prochainement.Le Dr Gatinel a également ex-posé sa nouvelle classificationdes aberrations optiques. Ellepermet une meilleure décom-position des véritables aberra -tions, avec une séparation précise entre les aberrationsde haut et de bas degré, en

diminuant les interférencesentre elles. Elle permet ainsiune meilleure corrélation avecla réfraction clinique et unemeil leure prédiction de l’ima -ge rétinienne par rapport à la décomposition proposée parZernike.

Chirurgie de la cataracteassistée par laserfemtosecondeLors d’une session FLACS, lesrésultats de l’étude FEMCATont été soulignés. Cette tech-nologie ne fait pas moins bienque la phacoémulsificationclassique mais, semble-t-il,pas mieux non plus. En effet, iln’existe pas de supérioritéconcernant les résultats vi-suels et la diminution descompli cations. Cette techniquetrès innovante n’est donc pasencore compétitive pour la ca-taracte standard, bien qu’ellepuisse bénéficier d’améliora-tions dans les années à venir.

ThomasCornut

CHU de Bordeaux, Centrede référence national du kératocône – CRNK

Session SAFIR 2019 du samedi après-midi : Implants premiums«

Agenda

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Chirurgie réfractive : lasikLe Dr N. Mesplié a montré queles cornées trop plates (kéra-tométrie moyenne inférieu re à36 D) n’étaient pas associéesà une perte de meilleu re acuitévisuelle avec correction (MA-VAC), contrairement aux cor-nées trop bombées (kérato-métrie moyenne supérieure à 49 D) en postopératoire de lasik. L’amblyopie semble éga-lement être corrélée à la pertede MAVAC après un lasik.Le Dr L. Gauthier-Fournet aprésenté les spécificités du lasik pour hypermétropie forte avec découpe du volet au microkératome. Les voletssont de grand diamètre et laphoto ablation est très péri-phérique. Il existe une ten-dance à la sous-correction et le taux de retraitement est supérieur au lasik myopique. Le Dr J.-M. Ancel nous a rappe -lé que l’incidence des complica -tions avait nettement diminuédepuis l’avènement des nou-velles générations de micro -kératomes et que les accidentsde découpe étaient aussi raresen microkératome qu’en fem-to seconde (moins de 1/1000). Le Dr F.-X. Crahay a annoncéque le delta (différence entrele traitement programmé dansle laser et celui réellement dé-livré), et donc la prédictibilitédes résultats réfractifs post-opératoires, pouvaient êtreaméliorés grâce à un modèlede machine learning par rap-port au nomogramme Wave-light natif du laser. Controverse : microkératomevs femtoseconde

Le Dr N. Mesplié a rappeléqu’aucune étude n’avait montréde différence significative en

termes de résultats réfractifset de sécurité entre le femto -seconde et le microkératome.Le microkératome présente unintérêt en cas d’énophtalmie,de taie de cornée et de forte hypermétropie. Le coût du mi-crokératome est nettement in-férieur à l’achat et en termesd’entretien et de consomma-bles. Néanmoins, l’invasionépi théliale reste une complica-tion plus fréquente avec la découpe au microkératome liée à la géométrie des berges.Le Pr D. Touboul a soulignél’importance de la programma-tion du traitement avec le fem-toseconde ainsi que celle d’undocking de qualité nécessitantune courbe d’apprentissage. Lerainbow glare est une compli-cation spécifique au laser. Ceque le laser est le seul à fairejustifie sa supériorité : préci-sion micrométrique, décou pedes berges, sécurité per- etpostopératoire et champs d’ap-plication variés (anneaux intra-cornéens, greffes lamellairesassistées, lenticule du Smile,incisions relaxantes, etc.).

Chirurgie réfractive : SmileLe Dr C. Albou-Ganem a rap-porté les résultats postopéra-toires de la technique Smile :acuité visuelle sans correctionsupérieure à 10/10 dès J1, erreur réfractive postopéra-toire proche de zéro à 3M,amélioration de la sensibilitéaux contrastes à 3M, pas desécheresse oculaire induite,pas de dégradation de la qua-lité de vie à 3M.Le Dr D. Donate a montré quela récupération de l’acuité vi-suelle sans correction et de lasensibilité aux contrastes en

postopératoire de Smile dé-pendait de l’équivalent sphé-rique préopératoire : dès J1dans le cas d’une myopie mi-nime, J7 en cas de myopiesmodérées et M1 en cas demyopies fortes. Ces résultatsseraient liés au niveau de dif-fusion qui augmente avec celuide myopie.Le Dr M. Assad a décrit uneméthode simple de compensa -tion manuelle de la cyclotor -sion dans la correction des as-tigmatismes supérieurs à 1,5 Den Smile, technique fiable etefficace dans la correction desastigmatismes modérés.Le Pr B. Cochener-Lamard aabordé le caractère promet-teur du Smile hypermétropi -que. Elle a rappelé le challen -ge de la dissection et du retraitdu lenticule car son épaisseurest seulement de 30 micronsau centre. Le docking doit êtrelarge sur un petit œil, donc ilexiste un risque de perte desuccion. La qualité de visionest meilleure et la récupéra-tion visuelle est plus rapide enSmile qu’en Lasik avec des résultats réfractifs qui sontstables dans le temps.Le Dr L. Trinh a proposé en vidéo une technique pour rattraper un lenticule qui sedéchire en Smile.Le Dr G. Boutillier a présentéun cas d’ectasie bilatéralepost-Smile. Dans la littéra -ture, des cas d’ectasie post-Smile ont été décrits avec destopographies cornéennes pré -opératoires suspectes ou nor-males. La prise en charge thé-rapeutique est similaire à celledes kératocônes.

Chirurgie réfractive :presbylasikLe Dr F. Rouimi a décrit latech nique Custom Q sans mo-

no vision associée qui consisteà emmétropiser l’œil domi-nant et à atteindre un facteur Qcible de -0,8 sur l’œil dominé.Elle est adaptée aux patientsqui ne tolèrent pas la mono -vision et permet d’avoir uneacuité visuelle conservée deloin et suffisante de près (P3).Le Dr C. Escudier a montréqu’en cas de faible variationde la taille des pupilles (infé-rieure à 1,5 mm), le gain enprofondeur de champ était faible. Les profils de photo -ablation devraient être adap-tés à la pupillométrie avec desprofils plus hyperprolates pourles petites pupilles en condi-tions mésopiques.

Implants phaquesLe Dr P. Levy a rappelé que lasécurité d’implantation pha -que ICL était liée au respectdes critères de sécurité pré -opératoires et à l’obtentiond’un vaulting postopératoireoptimal (400 à 550 microns).La méthode du sizing baséesur la NK formula à partir demesures en OCT de segmentantérieur donne de meilleursrésultats que la méthodeconventionnelle du blanc àblanc. Le Dr J. Corre a souligné l’in-térêt des implants phaquescorrecteurs de la presbytie,comme son caractère réversi-ble et le respect du cristallin etde son accommodation rési-duelle.Le Dr G. Baikoff a montré queles résultats des implantspha ques presbytes pouvaientparfois être discordants.Controverse : implants phaques vs lasik

Le Dr P. Levy a rappelé les situations où les implantsphaques ICL sont à privilé-gier : amétropie forte, topo-

Session SAFIR 2019 du dimanche matin : Lasers et cornée

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graphie cornéenne suspecteou pachymétrie trop fine, sé-cheresse oculaire sévère,grande pupille scotopique, ké-ratométrie plate. Il s’agit d’uneprocédure chirurgicale réver-sible, sûre et efficace, dont lesrésultats réfractifs quantitatifset qualitatifs sont excellents.Les complications sont rares :cataracte (moins de 1,8%), en-dophtalmie (1/30 000 cas) ethypertonie oculaire.Le Dr L. Gauthier-Fournet asouligné que le lasik devaitêtre réalisé quand les critèresde sécurité (cornée suspecte,mur résiduel postérieur supé-rieur à 300 microns) et de qualité optique (attention auxgrandes pupilles) étaient rem-plis. Le lasik hypermétropiqueest surtout en concurrence di-recte avec le prelex.

CornéeLe Pr É. Gabison a montré quela réalisation d’une SILK (Stro-mal Intra Lamellar Kerato-

plasty) était faisable au laserfemtoseconde mais les gref-fons sont plus petits et il n’y apas de stabilité à long terme.La technique combinée ma-nuelle et laser est plus effi-cace, plus rapide et plus sûre. Le Dr T. Burtin a rappelé que la DSEAK restait supérieure àla DMEK dans certaines si -tuations : œil vitrectomisé,aphaque, artisan, defect irien,visibilité médiocre, pachymé-trie supérieure à 800 microns.Le Dr E. Gree a présenté l’ap-port de la double aplanationdans la réalisation des KLAPassistées au laser femto -seconde dans le cas d’un kératocône évolué : simplifi-cation des étapes chirurgi-cales complexes, absence decomplication due au laser, réduction du risque de perfo-ration, diminution du temps opératoire. Les limites sont lesopacités cornéennes et lecoût.Le Pr A. Denoyer a énuméré

les facteurs prédictifs de ré-cupération visuelle après uneDMEK : pachymétrie cornéen -ne préopératoire, volume ma-culaire central préopératoireen OCT (maculopathie post-DMEK).Le Dr C. Panthier a comparéla chirurgie de greffe de cor-née de type DMEK assistée en3 dimensions par rapport aumicroscope conventionnel.L’intérêt est surtout pédago-gique.Le Dr A. Drevon a discuté dela place de la thérapie matri-cielle de type Cacicol dans lacicatrisation épithéliale post-photokératectomie : la vitessede cicatrisation ne semble pasêtre accélérée mais les dou-leurs post-photokératectomiesont, quant à elles, significati-vement diminuées.Le Dr N. Bouheraoua a décritla technique chirurgicale deneurotisation cornéenne àl’aide du nerf grand auriculairedans le cas d’une anesthésie

cornéenne totale. L’anasto-mose au nerf supratrochléairepeut être homo- ou controla-térale. L’innervation cornéen -ne est visible au microscopeconfocal et retrouvée dès 3 mois, ce qui rend envisagea-ble une éventuelle greffe de cornée.Le Dr M. Pinto a montré que letraitement combiné Eye-Light(lumière pulsée + photobiomo-dulation) pour la dysfonctionmeibomienne permettait uneamélioration de la qualité devie, une diminution des symp-tômes et une amélioration dela qualité du film lacrymal,mais l’effet reste transitoire.

RabiaBentata

Service d’ophtalmologie duCHU Pellegrin, Bordeaux

Cross linking du collagènecornéen : pour ou contre ?Dans cette session contro ver -se sur le cross linking du col-lagène cornéen (CXL), PierreFournié a rappelé que l’aug-mentation de la résistancecor néenne post-CXL avait étéretrouvée dans les études exvivo et on retrouve égalementde nombreu ses publicationsmettant en évidence une dimi-nution de la kératométriemaximale et une améliorationprogressive de l’acuité visuelleen postopératoire. Pour conclure, il a évoqué lesdifférentes techniques de CXL,

et notamment la CuRV (Custo-mized Remodeled Vision). Elleconsiste en un CXL sélectifcentré sur les zones les plusfaibles et qui permet un apla-tissement plus important dela kératométrie associé à unerégularisation de la surfacecornéenne.Damien Gatinel a ensuite défen -du la théorie du « No Rub, NoCone ». Se frotter les yeux seraitune condition sine qua non pourdévelopper un kératocône.Le moyen mnémotechniqueSAMGRAT (Sécheresse/Atopie/Meibomite/Germes/Rosacée/Acariens/Tics) pourra être utile

pour rechercher les facteursde risque de frottements auquotidien. Le protocole théra-peutique appliqué à la Fon -dation Rothschild dans le cas d’un kératocône évolutifconsis te à un arrêt strict des frottements, à la modificationde la position de sommeil sielle est jugée à risque, et auport d’une coque oculaire deprotection la nuit. Il est égale-ment conseillé aux patientsd’aller consulter le site www.defeatkeratoconus.com où sontcatalogués tous les cas de patients « frotteurs » et leurévolution.

Développement d’un questionnaireconsensuel d’évaluationdes frottements oculaires

David Touboul nous a présentéun questionnaire développé au CHU de Bordeaux évaluanten 47 items répartis en 5 sous-groupes les frottements oculai res chez les patients atteints d’un kératocône. Cequestionnaire va être testédans différents centres enFrance afin d’être validé. Ilpermettra ensuite de dévelop-per un score de risque d’évo-lution en fonction de donnéescliniques et des réponses collectées. Ce score sera utilepour affiner la prise en chargethérapeutique des patients.

Session SAFIR 2019 du dimanche après-midi : Kératocône«




Perméabilisation épithélialeau laser Excimer dans le CXL epi-on

Heykel Kamoun a exposé unenouvelle technique de CXL re-po sant sur l’hypothèse sui- vante : si on ablate les cellulesépithéliales superficielles, sup -primant ainsi les tight junc- tions de l’épithélium, cela per-mettrait une bien meilleurepénétration de la riboflavineen intrastromale par rapportau CXl epi-on , et donc unemeilleure efficacité en gardantles avantages de l’epi-on (pasd’ulcère, donc moins de dou-leurs et moins de risque infec-tieux). Il a donc réalisé sur 23yeux une photokératectomiethérapeutique (PTK) plano-épithéliale de 10 microns avantd’appliquer de la riboflavine

TE puis des UV-A à 9 mW/cm2

pendant 10 minutes. La lignede démarcation était en moyen -ne de 284 microns, avec descornées fluorescéine négativedans plus de 80% des cas à J1.Il reste donc à évaluer sur lelong terme l’efficacité de cettetechnique séduisante.

Kératocône avancé : greffeou chirurgie conservatrice ? Olivier Prisant a comparé dansson étude l’association an-neaux intracornéens (AIC) puisCXL + PTK topoguidée à lagreffe de cornée (KT ou KLAP)pour des kératocônes avancés(Kmax supérieur à 57 D). Lameilleure acuité visuelle aveccorrection en postopératoiren’était pas différente dans les2 groupes, mais on retrouvait

une meilleure acuité visuellesans correction dans le groupeAIC + PTK + CXL avec, pouravantages, une récupérationvisuelle plus rapide, un suivipostopératoire allégé et descomplications moins sévèresque la greffe. Entre les techni -ques de cornéoplasties combi-nées et l’adaptation en lentillerigide perméable au gaz etverre scléral, les indicationsde kératoplastie pour le kéra-tocône deviennent de plus enplus limitées.

Profil aberrométrique et qualité de vision chez les patients traitéspar anneau intracornéen

Meriem Ouederni nous a expli -qué que la discordance entredes résultats réfractifs et topo -

graphiques souvent très satis-faisants et les résultats visuelsparfois moyens lors de la posed’AIC pouvait être due à l’in-duc tion d’aberrations sphéri -ques. La solution serait, pourles patients concernés, degom mer en partie ces aberra-tions de haut degré par de laPTK aberroguidée.

Valentine SaunierCHU de Bordeaux

Premiers arrivés, premiersservis… La SFRétine et sesmembres ont distribué le der-nier ouvrage coordonné par le Pr Gabriel Coscas, AtlasOCT-Angiography in AMD. Cetouvrage reprend les aspectstechniques de l’OCT-A, maisaussi l’analyse sémiologiquedes néovaisseaux choroïdiens(NVC) selon leur type. La session a débuté avec lethème du développement du-rable en ophtalmologie réti-nienne qui va évoluer dans les années à venir. Le Dr Joël Uzzan a rappelé l’importancedu tri sélectif et de la limitationde la production de déchets,en essayant par exemple de nepas imprimer systématique-

ment les images OCT : les regarder sur le Viewer suffit !

Sciences fondamentalesLe Dr Aude Couturier a analy -sé l’effet de l’exposition aux lipides sur l’activation des cel-lules de Müller et leur implica-tion dans la rétinopathie dia-bétique. En effet il existe uneprévalence de 37% de fluidehyperréflectif dans l’œdè memaculaire diabétique. Ce fluidehyperréflectif serait lié à l’ex-tra vasation aiguë de lipides oude lipoprotéines dans le casd’une rupture sévère de la bar-rière hématorétinienne. Lesanalyses retrouvent en outreune augmentation de l’expres-sion de facteurs pro-inflam-

matoires et proangiogéniquesdans les cellules de Müller.Cette conclusion incite donc àsurveiller la dyslipidémie despatients diabétiques pour, entre autres, mieux contrôlerla sécrétion locale de VEGF !Le Dr Émilie Picard et le PrFrancine Behar-Cohen onttraité la neutralisation du fercomme voie d’optimisation dela récupération visuelle aprèsune chirurgie du décollementde rétine (DR). La revue de lalittérature retrouve une accu-mulation de fer dans la rétineou dans les liquides oculairesdes pathologies telles que laDMLA, la rétinopathie diabé-tique, le glaucome ou encorela cataracte. Une accumula-

tion de fer a été retrouvéedans le vitré des patients pré-sentant un DR par rapport augroupe contrôle. Le Dr Picardet le Pr Behar-Cohen avaientmontré, dans des travaux pré-cédents, que la transferrineprotégeait la rétine dans diffé-rents modèles de dégénéres-cence rétinienne, alors pour-quoi pas dans le DR aussi ?Chez la souris, ce modèle s’estrévélé efficace, avec une pro-tection des photorécepteurs,une diminution de l’œdème, del’inflammation, de l’apoptoseet de la nécrose... Nous pou-vons dès lors imaginer latransferrine comme adjuvantà la chirurgie dans le DR… À suivre ! Un autre traitement adjuvant àla chirurgie du DR, l’acide ur-so désoxycholique (UDCA), aété exploré par le Dr AlejandraDaruich en collaboration avec

Société française de rétine

La Société française d’ophtalmologie a accueilli le 13 mai 2019 la Société française de rétine présidée par le Dr Florence Coscas

pour une session de 4 heures entre communications orales et le tant attendu Retina Game.

«




le Pr Behar-Cohen. L’UDCAest produit par les bactériesintestinales et possède un effet neuroprotecteur dansplusieurs modèles de dégéné-ration rétinienne. Administréper os, il peut traverser la barrière hématorétinienne ets’accumuler dans le liquideséreux rétinien à des concen-trations qui s’avèrent neuro-protectrices dans un modèleex vivo de DR chez le rat…L’évaluation dans l’améliora-tion de l’acuité visuelle post-opératoire dans le DR reste àétablir dans une étude cliniquerandomisée contrôlée dephase III. Une nouvelle entité décrite parle Dr Claire Scemama-Timsiten collaboration avec le DrMartine Mauget-Faysse étaitle syndrome de la pachychoroï - de associé aux néovaisseauxchoroïdiens (NVC) de type 2 : ilexiste un phénomène d’isché-mie localisée par compressionde la choriocapillaire et unedilatation des vaisseaux cho-roïdiens adjacents, avec uneexcavation de la choroïde favo-risant la formation de NVC detype 2. L’atteinte reste beau-coup plus rare que les NVC detype 1 et les polypes. La table ronde de la choroïdes’est déroulée en compagniedes Prs Francine Behar- Cohen et Gisèle Soubrane etdes Drs Martine Mauget-Faysset Catherine Français. Lesnouveautés traitées étaient : - la photocoagulation subli -minale par le Dr Constantin J.Pournaras. Cette photocoagu-lation a un effet de restaurationdes barrières de l’épithéliumpigmentaire et de la barrièrehématorétinienne, avec uneamélioration de l’adhérencecellulaire. L’effet « Heat ShockProtein» permet une augmen-

tation de la résistance cellu-laire au stress thermique, in-flammatoire, oxydatif et hypo-xique. Elle est efficace enutilisant 5% de Duty Cycle, etl’auto fluorescence ne montrepas d’altération de l’épithéliumpigmentaire. Il existe à ce jourune haute efficacité du lasersubliminaire dans l’œdèmemaculaire du diabétique ;- les biomarqueurs en OCT-Ade rémission d’une DMLA vasculaire par le Dr Florence Coscas. La surface vasculaire,la densité vasculaire, la di-men sion fractale, la lacunaritésont des facteurs quantitatifsqui permettraient de prédirela probabilité d’activation d’unnéovaisseau choroïdien.

Quoi de neuf pour la choroïde en 2019 ? Le Laser Doppler Holographypermet de voir les structuresvasculaires choroïdiennes quine sont pas toujours bien vi-sualisée en OCT, ni même enangiographie à l’ICG. Cetteimagerie permet de voir et dedifférencier les artères desveines grâce à l’analyse Fou-rier du doppler. La densité de la choriocapil-laire analysée chez des pa-tients atteints d’une atrophiegéographique est significati-vement diminuée chez ces pa-tients par rapport aux groupescontrôle et DMLA. Il existe unecorrélation significative et positive entre l’extension del’atrophie géographique et ladensité du flux dans la chorio-capillaire aux marges del’atrophie géographique. Onretrouve également des alté-rations significatives du fluxchoriocapillaire dans la zonejouxtant les lésions d’atrophiegéographique. Chez les patients présentant

une DMLA exsudative, la régionsituée autour des membranesnéovasculaires a significative-ment plus de Chorio capillarisFlow Voids comparativementaux lésions distales. Quid de l’OCT dans les uvéites ?Les épaisseurs choroïdienneschez les patients traités pourleur uvéite postérieure sontplus élevées, comparées àcelles des patients non traités.Le Choroidal Vascularity Indexserait un bon marqueur d’acti-vité inflammatoire. Plus cet in-dice est élevé, plus la maladieserait active chez des sujetsatteints d’une choriorétinopa-thie de Birdshot, selon uneétude menée par le Dr ÉlodieBousquet et publiée dansl’American Journal of Ophthal -mology. Place maintenant aux jeunesde la SFRétine ! Tous internesau CHI de Créteil sous l’égidedu Pr Éric Souied, ils ont traitédes thèmes variés : une cho-roïdite serpigineuse mimantune rétinopathie pigmentaire,un syndrome d’ischémie oculai - re, une toxicité rétinienne desantirétroviraux, des métas-tases choroïdiennes d’un adé-nocarcinome bronchique, unerétinopathie diabétique du sujet jeune, une choriorétino-pathie de Birdshot. L’art de larhétorique n’a plus de secretpour eux désormais, et cesjeunes internes ont montré

leur facilité de dialogue avecleur auditoire. Le prix du Meilleur Espoir Rétine 2019 a été remis àAlexis Khorrami pour son casclinique portant sur l’analyseen OCT-A d’un macrovaisseauchoroïdien et réalisé en col -laboration avec le Dr Polina Astroz.

Retina GameLa session s’est terminée parles phases qualificatives duRetina Game coordonné par lePr Éric Souied. L’objectif étaitde déterminer les finalistesfrançais qui participeraient aucongrès international Macul -Art au mois de juin. Questions pour un champion,QCM… Les buzz ont sonné…Merci au Pr Laurent Kodjikianpour sa présence ! La tensionétait palpable et la compéti-tion serrée. Bravo aux vain-queurs de cette session, lesDrs Caroline Bottin, Pierre Duraffour et Anthony Amaral,qui représenteront donc laFrance à MaculArt ! Allez lesBleus de la rétine !

Alexis KhorramiCHI Créteil

Courtesy of Creteil university Eye Clinic


Les Cahiers26

Gestion du patrimoine

n° 229 • Juin/Juillet 2019

La loi Pacte étend le dispositif Fourgous enautorisant les transferts de contrats d’as-suranceviemultisupportspeuperformantsvers des contrats multisupports plus per-formants, ou vers des contrats dits euro-croissance,plusrémunérateursàl’intérieurd’une même compagnie et à condition quele contrat qui réceptionne les fonds soit entout ou partie en unités de compte ou eneuro-croissance. Concrètement, cela setraduit de manière très simple, soit par unavenant au contrat, soit par la souscriptiond’un nouveau contrat. Cette nouveautéprévoit également le transfert d’un anciencontrat euro-croissance vers un nouveaucontrat euro-croissance sansperte de l’an-tériorité fiscale.

Contrats euro-croissanceRappelons qu’un contrat euro-croissancevous permet d’investir en unités de comptetout en bénéficiant d’une garantie en capi-tal, mais seulement au terme d’au moins8 ans de détention. Contrairement auxcontratsmultisupportsclassiquesqui,eux,en dehors du fonds euros, ne vous garan-tissent que le nombre d’unités de compte,mais pas le capital. Le contrat euro-crois-sance donne lieu à la constitution d’uneprovision de diversification (pour assurerle rendement du contrat) et à la constitu-tion d’une provision mathématique visantà assurer la garantie au terme.Les nouveaux contrats euro-croissance,dont le capital est garanti, sont exprimésenpartsdediversificationavant l’échéanceet donnent lieu à une garantie à l’échéanceexpriméeeneuros.Concrètement, à la lec-ture de ce texte, on attendra d’en savoirplus pour comprendre l’intérêt d’une telletransformation.Et ced’autant plusqu’avecle temps, les compagnies ont su s’adapterau marché, aux besoins des clients, et ont

créé des contrats de plus en plus transpa-rentspour laplupart,souventeffectivementplus performants avec de larges palettesde choix de supports. Donc effectivement,il pourra souvent être intéressant de trans-férer un ancien contrat vers unplus récent,peut-être plus rémunérateur et certaine-ment vous offrant plus de choix de gestion.Attention toutefois, nous vous conseillonsvivement d’étudier attentivement cettepossibilité avant d’opérer le transfert pours’assurer que cette opération est vraimentintéressante.

Nouveaux PERIl est également proposé de transférer toutou partie de vos contrats d’assurance viesur les nouveaux PER (qui devraient appa-raître début 2020), correspondant à vosactuels Madelin ou PERP. Ce dispositifserait temporaire et permettrait les trans-ferts jusqu’au 1er janvier 2023.En opérant un transfert d’un ou plusieurscontrats d’assurance vie vers un PER, vouspourriez bénéficier d’une exonération de4600€ (pouruncélibataire)ou9200€ (pourun couple) sur les intérêts et plus-valuesconstatés au moment du transfert sur lescontrats d’assurance vie transférés. Lebénéfice de cet abattement serait toutefoislimité à la seule année du transfert et auxcontrats que vous détenez depuis plus de8 ans.Cet avantage serait cumulable avec l’abat-tement qui existe déjà sur les contratsd’assurance vie dans le cas d’un rachattotaloupartielau-delàde8ans.Ces2avan-tages sont identiques, à la différence prèsquepourlescontratsconservés,vousbéné-ficiez de l’abattement chaque année alorsquelescontrats transférésn’enbénéficientque l’année du transfert.L’assuré doit être à plus de 5 ans de la

retraite et être âgé de moins de 57 ans.L’intégralité des sommes rachetées outransférées doit être reversée sur lesnouveaux PER (attente de décret) avant le1er janvier 2023.On peut s’interroger sur l’intérêt d’un teltransfert. En effet, pourquoi quitter uncontrat d’assurance vie presque liquidepour un contrat dont la sortie se fera enrente avec certains inconvénients ? Et ce,d’autant plus que vous pouvez vous-mêmevous distribuer une rente sur un contratd’assurance vie tout en conservant ladisponibilité du capital.Certes, lesnouveauxPERsontcensésoffrirune sortie en capital mais l’histoire ne ditpas encore à quelle sauce fiscale serontmangés ces nouveaux contrats lors d’unesortie en capital…À noter, bien entendu, que les sommesversées sur le PER pourront, dans cer-taines limites, être déduites fiscalementcomme actuellement (comme les PERP ouMadelin actuels). Attention, nous disonsbien«versements»,car lessommestrans-férées ne bénéficient pas en l’état actueldes textes de cette déductibilité.L’assurance vie et le PER (ancienne et nou-velle formules) sont donc complémen-taires. Mais n’oubliez pas que l’assurancevie vous permet en outre de transmettreen exonération de droits à hauteur de152 500€ par souscripteur et par bénéfi-ciaire, ce qui n’est pas le cas des PER.Il convient donc de bienréfléchir avant de plonger…

Transferts de contrats : nouveauté !

La loi Pacte récemment votée introduit différentes possibilités de transfert de contrats d’assurance vie avecneutralité fiscale d’une part, demanière définitive, vers les contrats d’assurance vie, et d’autre part, demanière

temporaire, dans le cadre de transfert de contrats d’assurance vie vers les nouveaux plans retraite (en attente dedécret). Précisons tout d’abord qu’a priori, un transfert équivaut à un rachat, ce qui, normalement, met fin àl’antériorité fiscale. Mais il existe des exceptions, et il en a été notamment ainsi des contrats Fourgous, lesquelspermettaient de transférer des contrats monosupports vers des contrats multisupports avec neutralité fiscale, etdonc maintien de l’antériorité fiscale.

Catherine Bel

[email protected] Premier

CIF n°A043000 CNCGP Assoc. agréée par l'AMF

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Interviews

Quel est l’historique de l’OCT ?La projection d’un laser infrarouge sur une structureoculaire et l’analyse du faisceau réfléchi constituent legrand principe de l’OCT. Différentes vitesses de balayageet différentes techniques d’analyse conditionnent la rapi-dité et la qualité de l’examen. Les OCT ont beaucoup évoluédepuis 20 ans et les machines actuelles sont très rapidesd’autant qu’un eye-tracker suit les mouvements oculairesinvolontaires pour restituer une image plus lisse. Sansdanger et indolore, l’examen est également reproductible.Les progrès technologiques successifs, de l’OCT Time-Domaine à l’OCT swept-source, dont l’utilisation est encorelimitée, en passant par l’OCT Spectral-Domain, la diminu-tion du prix des appareils et le développement des injectionsintravitréennes de corticoïdes ou d’anti-VEGF se sont opérésen parallèle, ce qui est remarquable. La cotation de l’examena permis à de nombreux ophtalmologistes de s’équiper etdonc à de nombreux patients de bénéficier d’unemeilleureprise en charge ; en deux décennies nous sommes passésde l’ère de «l’angiographie-photocoagulation» à l’ère de«l’OCT-injection intravitréenne».

Comment présenter le rapport ?Bien qu’il ne soit pas exhaustif, il aborde tous les domainesdans lesquels l’OCT est utile, donc l’imagerie de la cornée,

Au cours des 20 dernières années l’imagerie par OCT n’a cessé deprogresser, pour devenir incontournable. En parallèle, la prise encharge thérapeutique des maladies rétiniennes a considérablement

évolué. Or, de nouvelles avancées pourraient se concrétiser dans lesannées à venir ; par exemple Jean-François Korobelnik n’exclut pas quela technologie de l’OCT-A puisse un jour remplacer les angiographies.

De l’ère de l’angiographie-photocoagulationà l’ère de l’OCT-injection intravitréenneEntretien avec Jean-François Korobelnik,Chef du service d’Ophtalmologie - Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux

OCT en ophtalmologieRapport SFO 2019, Jean-François Korobelnik

Elsevier-Masson, mai 2019, 504 pages, 285€. ISBN : 9782294760846

etmêmede la conjonctive, du segment antérieur, de l’angleirido-cornéen, de l’iris, du cristallin, avant et après cataracte,bien sûr de la rétine, maculaire et paracentrale, enfin dunerf optique. En 2019, qu’il s’agisse de diagnostic ou desuivi, l’OCT est omniprésent en pratique quotidienne. Onn’imagine plus suivre un diabète, un glaucome ou uneDMLA, même non traitée, sans OCT. Il permet de «voir ceque l’on ne voit pas», ce qui constitue un atout majeur.Grâce à des appareils plus performants et moins cherspour des examens très utiles, l’OCT a été adopté par lesophtalmologistes dans l’intérêt des patients.

Que peut apporter l’OCT dans la myopie,thème du second rapport ?Ses applications sontmultiples, ne serait-ce que l’analysede la cornée en chirurgie réfractive, et celle des anomaliesrétiniennes maculaires fréquentes chez myope, comme lefovéoschisis, le trou maculaire ou la macula bombée. Parcontre la surveillance papillaire est limitée chez le myopefort car l’OCT n’est pas toujours contributif, pas plusd’ailleurs que le champ visuel, l’examen de la papille voire

OCT en OphtalmologiePremier rapport de la SFO 2019

cdo229_P027-sfo_1.Rapport-OCT-v3:chirurgie_CD0_146 15/06/19 19:17 Page 27


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la mesure de la pression intraoculaire, notamment aprèschirurgie réfractive.

En quoi l’OCT du nerf optiqueprésente-t-il un intérêt ?Il présente un intérêt majeur pour les neuropathiesoptiques notamment celle du glaucome. Il permet en effet,dans la régionmaculaire, d’analyser l’épaisseur des fibres(RNFL–Retinal Nerve Fiber Layer) péri-papillaires et lacouche des cellules ganglionnaires (GCL–Ganglion CellLayer). Ces données sont confrontées à l’excavation papil-laire, au champ visuel et à la pression intraoculaire pour lediagnostic et surtout le suivi. L’évolution des RNFL et GCLpermet de juger du contrôle de la maladie dans le temps.L’OCT-A (OCT-Angiographie), plus récent, visualise le réseauvasculaire péri-papillaire et les capillaires de la papille quiautrefois n’étaient pas accessibles. Or, des anomalies assezspécifiques ont été découvertes selon la nature de la neuro-pathie optique. En effet, alors que le diagnostic différentielà la phase aiguë de l’œdème papillaire peut être difficile,l’OCT-A facilite l’orientation étiologique entre ischémie,inflammation et stase. Cependant, la qualité de l’examendépend de la coopération du patient et l’atrophie péripa-pillaire dumyope fort est un facteur limitant, alors que cesinformations seraient capitales. L’OCT peut aussi être utiledans certaines neuropathies optiques héréditaires, mala-dies rares, pour quantifier et surveiller l’atteinte du nerfoptique en comparant les examens au fil de temps.

Quelles sont les indications de l’OCTdans le domaine de la cornée ?En chirurgie réfractive, l’OCT peut évaluer la profondeurdu kératomileusis et mesurer l’épaisseur cornéenne cen-trale, en complément de la topographie. Il permet aussi desuivre les ectasies, qu’il s’agisse d’un kératocône ou d’unecomplication postopératoire. A condition de posséder unemachine embarquée sur lemicroscope, l’OCT peut aussi êtreutilisé en peropératoire ; il est indiqué pour les greffeslamellaires antérieures profondes (afin de faciliter la miseà nu de lamembrane de Descemet), ou vérifier le position-nement du greffon lors des greffes endothéliales. Enfinl’OCT caractérise de façon spécifique les opacités et lesdystrophies cornéennes.

Existe-t-il des indications particulièresen ophtalmo-pédiatrie ?Bien sûr. C’est le cas chez les enfants qui semblent mal-voyants. On utilise soit la machine habituelle, si l’enfantcoopère, soit un OCT portable sous anesthésie, ce qui per-met par exemple d’objectiver l’absence de rétine fovéolaireou certains schisis, c’est donc vraiment utile. Lesmaladieshéréditaires de la rétine sont aussi des indications, tant

pour le diagnostic que pour la surveillance. Dans la rétino-pathie pigmentaire l’aspect de la rétine et de l’épithéliumpigmentaire est particulier et l’OCT peut révéler unœdèmemaculaire.

Que nous apporte l’OCT-Adans la rétinopathie diabétique ?Il est utile pour évaluer la perfusion de la macula et de lamoyenne périphérie, identifier des territoires d’hypoper-fusion et observer des néovaisseaux pré-rétiniens. L’OCT del’œdème maculaire et l’OCT-A permettent d’évaluer et desuivre lamicro-vascularisation sans trop répéter les angio-graphies en fluorescéine dont les indications grand-champ,à la recherche de territoires de non-perfusion périphé-riques, ont de ce fait diminué. Si l’on dispose d’unemachinerécente, à capacité d’OCT-A, cet examen a toute sa place.

À propos des autres modalités d’imagerie, lesangiographies conservent-elles des indications ?Les indications ont changé. Actuellement, l’OCT seul estinsuffisant dans une grande majorité de cas ; la multimo-dalité est donc nécessaire, qui comporte sans aucun doutela photo couleur, souvent l’imagerie en autofluorescenceet infrarouge, et dans certains cas les angiographies.L’interprétation des images d’OCT peut être difficile et ilest facile de commettre des erreurs. Si l’OCT dépend peude l’opérateur et peut être effectué par un(e) orthoptiste,sa lecture requière un tempsmédecin incompressible. Afinde ne pas risquer un diagnostic par excès ou par défaut, ilfaut analyser plusieurs coupes frontales et horizontalespour bien visualiser les anomalies et éviter les artéfacts.Le plus souvent l’angiographie est inutile dans la DMLAcar elle nemodifierait pas la stratégie thérapeutique,maiselle reste intéressante en cas de doute et ses indicationsse posent au cas par cas. Dans le diabète les angiogra-phies sont très utiles et pour ces deux pathologies nousconnaissons maintenant un large spectre de lésions enOCT. La technologie de l’OCT-A n’est pas encore mature ;avec un champ plus large et une meilleure définition cetexamen pourrait un jour remplacer les angiographies, nousle saurons dans quelques années. Ces évolutions étaientencore inconcevables il y a six ans !

Quels sont les places respectivesde la gonioscopie, de l’OCT et de l’UBMpour explorer l’angle ?Il est clair qu’il est beaucoup plus facile de réaliser unOCTqu’un UBM et qu’il est supérieur pour visualiser l’angle.Cependant les ultrasons permettent de voir le corps ciliaireet la face postérieure de l’iris en traversant ce dernier. Lesdeuxméthodes sont donc complémentaires. La gonioscopieconserve une certaine place bien que l’OCT de l’angle se soit



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beaucoup répandu, notamment pour obtenir des donnéesquantitatives (mesure de l’angle en degrés, profondeur dela chambre antérieure) et effectuer un examen dynamique,autant de renseignements que la gonioscopie ne fournitpas. L’OCT de la chambre antérieure et de l’angle iridocor-néen représente une véritable valeur ajoutée médicale.

En quoi échographie et OCT restent-ils,eux aussi, complémentaires ?L’échographie conserve toute son utilité car l’OCT utiliseun laser infrarouge ce qui nécessite des milieux transpa-rents ; il ne fonctionne plus en présence d’opacités. Aprèsun traumatisme ou en cas de tumeur, les indications del’échographie sont incontestables.

L’OCT est devenu incontournableen ophtalmologie, mais quelles sontses limites actuelles ?A ce jour l’acquisition ne requière que quelques secondesà condition d’obtenir la coopération du patient, assis faceà la machine. La définition actuelle étant de 7 microns, leslésions plus petites sont indétectables. L’informatique abeaucoup progressé ; le traitement des images est certesbeaucoup plus rapide qu’il y a 5 ou 10 ans mais le tempsnécessaire pourrait encore diminuer. Malgré de grandschangements, l’encombrement et le coût de l’équipementconstituent des freins. Si les appareils étaient plus petitset moins lourds ils pourraient plus facilement s’intégrer àla table tournante et au flux de la consultation, sans consti-tuer une étape supplémentaire. La sauvegarde des donnéesinformatiques est capitale sachant que la défaillanced’un disque dur est toujours possible. Enfin, comme pourson téléphone portable, il faut suivre et accompagner le

développement hardware des OCT afin d’éviter à la foisl’obsolescence de samachine et une perte de chances pourles patients.

Que pensez-vous des perspectives et de l’avenirde l’examen clinique ?S’orienter vers des OCT plus performants, plus rapides etplus précis est l’une des possibilité, l’autre consistant àsimplifier et àminiaturiser lesmachines. Le concept d’auto-surveillance à domicile (home-OCT) commence à émerger.Il s’agirait de ne consulter l’ophtalmologiste que si le logicieldétectait une anomalie. Dans un monde ou le temps estdevenu rare, optimiser le planning des médecins est eneffet intéressant,mais lemodèle économique et le parcourspatient restent à inventer. Si cette solution est bien à l’étudeau planmédical et il faudra que les financeurs se prononcentet choisissent entre des consultations fréquentes auprèsd’ophtalmologistes très occupés et l’auto-surveillance. Ily a là un réel chalenge qui, outre la DMLA, pourrait parexemple s’appliquer au diabète, à l’HTA… De nombreusesautres questions se posent qui devraient trouver desréponses grâce à l’avènement des médicaments à longuedurée d’action qui finiront par arriver pour les maladiesrétiniennes. On pourrait ainsi assister aumême type d’évo-lution parallèle que celle de l’imagerie OCT et des traite-ments de la DMLA voilà quelques années.L’examen clinique restera quant à lui indispensable, qu’ils’agisse d’interroger le patient sur ses symptômes, d’exa-miner son fond d’œil ou encore de lui expliquer pourquoiun traitement est, ou n’est pas, indiqué.

Propos recueillis par Véronique Barbat

Dossier à paraître n°230 • Septembre 2019

•Les anti-VEGF modifient-ils la prise en chargede la RD ? Laurent Kodjikian

•Quelle est la place de l’OCT-A et de l’angio fluodans la RD aujoud’hui ? Frédéric Matonti

•Que faire quand un OMD résiste aux IVT ?Audrey Giocanti

•Comment savoir qu’une RD est bien stabilisée ?Catherine Creuzot-Garcher

•L’intelligence artificielle pour le diagnosticde la RD : ça commence aujourd’huiPascale Massin

Rétinopathie diabétique Coordination Aude Couturier



Interviews

Pourquoi avoir intitulé le rapport«les myopies» et non «la myopie» ?

C’est une question intéressante ; on observe plusieurstypes de myopies et surtout des myopies dont le pronosticest différent, qui partagent probablement des causescommunesmais dépendent aussi demécanismes qui leurssont propres. Par exemple, contrairement auxmyopies pluslégères, lamyopie dégénérative dite «forte» s’accompagned’une mort des tissus de la rétine, d’où son mauvaispronostic.

À quelles questions cet ouvrage se propose-ilde répondre ?Il a été conçu commeunouvrage de référence à unmomentdonnémais comme tout évolue très vite il sera rapidementobsolète ! Nous l’avons voulu simple et pratique, adapté àune prise en charge de tous les jours. Si Nicolas Levezielet moi-même sommes spécialistes des pathologies réti-niennes, les ophtalmologistes qui ont contribué à la rédac-tion du rapport offrent des expertises complémentairesdans le domaine de la myopie, ce qui permet de couvrirl’ensemble de la discipline.

Alors que la prévalence mondiale de la myopie augmentecomme une véritable épidémie, et que l’imagerie par OCTapporte de nouvelles données, identifier les causes de ce

phénomène n’a jamais été aussi urgent. En effet pour DavidGaucher, « la prévention constitue le vrai défi», sachant que lamyopie forte est l’une des principales causes de cécité.

Le handicap subi par les myopes fortsn’est pas suffisamment reconnuEntretien avec David GaucherService d’Ophtalmologie du Nouvel Hôpital Civil,Hôpitaux Universitaires de Strasbourg

Les myopies. Rapport SFO 2019,David Gaucher, Nicolas Leveziel

Elsevier-Masson, février 2019, 224 pages, 199€.ISBN : 9782294761331

Pourquoi la prévalence de la myopieaugmente-t-elle ?Il existe des hypothèses mais les raisons exactes sontencore inconnues. Le milieu socioéconomique (plus leniveau d’études est élevé, plus la myopie est fréquente) etles activités pratiquées dans les pays modernes, dont lalecture, le travail prolongée en vision rapprochée et le tempsque passent les enfants devant les écrans, participent àl’augmentation considérable et sans précédent de la pré-valence de la myopie observée dans le monde. On estimeen effet qu’elle a doublé au cours de deux dernières décen-nies et qu’en 2050, la moitié de la population mondialepourrait être concernée, tous types demyopies confondus.

L’atropine à faible dose (0,01%)peut-elle agir contre la progressionde la myopie chez l’enfant et comment ?Différentes études s’accordent sur ce pointmais leméca-nisme d’action de l’atropine reste débattu. On pense qu’elle

Les myopiesSecond rapport de la SFO 2019



Interviews

agirait sur le défocus. En effet, les yeux myopes sont sou-vent plus hypermétropes en périphérie ; si la fovéa reçoitune image nette par correction de la myopie, la partiepériphérique de l’image est projetée derrière la rétine,induisant un flou visuel en bordure des objets et un effortconstant d’accommodation. Ce défocus hypermétropiquepériphérique serait en cause dans l’augmentation de lalongueur axiale, donc la progression de lamyopie. En inhi-bant l’accommodation, l’atropine permettrait de limiter ceprocessus. Il manque toutefois de concensus concernantlesmodalités d’administration de ce «traitement» : Quand ?Combien de temps ? À qui ? restent des questions sansréponse claire.

La lumière bleue est un sujet d’actualité.Certaines de ses longueurs d’ondespeuvent-elles limiter l’évolution de la myopiechez l’enfant ? Peut-on en déduire des conseilsconcernant les dispositifs filtrant le bleu ?C’est une question difficile. Il est vrai que quelques étudesmontrent que certaines longueurs d’ondes, bleues ou vio-lettes, pourraient ralentir la progression de lamyopie chezl’enfant. On constate également que la pratique des jeux enextérieur, donc l’exposition à la lumière solaire qui délivrebeaucoup de radiations bleues, serait bénéfique contre lamyopie. Faut-il pour autant en déduire des conseils sur lesfiltres et les écrans alors que les modalités de softwareactuelles de ces derniers permettent de décaler le spec-tre vers une lumière moins bleue et que les verres delunettes ne filtrent que partiellement la lumière bleue ? Ilexiste par ailleurs des systèmes physiologiques de protec-tion contre la toxicité de la lumière bleue comme le cris-tallin, l’iris et surtout le pigment maculaire. Tous ceséléments doivent être pris en compte avant de conclure àl’intérêt des dispositifs filtrant la lumière bleue, de mêmequ’à la dangerosité des sources de lumière bleue.

Les capacités d’adaptation à différentesambiances lumineuses sont sollicitéeslors de la conduite de nuit.Qu’il s’agisse de l’adaptation à l’obscuritéou de la récupération après éblouissement,sait-on ce qu’il en est chez les myopes ?

Cliniquement les myopes sont plus sensibles à l’éblouis-sement. Il existe peu de travaux sur ces sujets mais nousavons mené une étude* selon laquelle, bien qu’elle aitinclus peu de myopes forts, le temps d’adaptation à l’obs-curité desmyopes était corrélé à la longueur axiale de l’œil.

Les myopes très fort ont probablement une adaptation aunoir plus difficile que les emmétropes, d’autant plus si uneatrophie de l’épithélium pigmentaire est présente, commesouvent dans ces yeux. La myopie évoluée comporte doncune dégénérescence tissulaire avec une possible altérationdu cycle visuel.

Comment choisir entre les lentilles de contactet la chirurgie réfractive ?Si les deux solutions permettent de corriger l’amétropie,leurs buts, leurs indications et leurs contrindications dif-fèrent. Il faut notamment tenir compte des attentes et deschoix du demandeur, du caractère réversible de la pre-mière mais définitif de la seconde et du risque de compli-cations potentiellement graves. Il est très importantd’informer le patient. Attendre que la myopie soit stablepour opérer fait toujours consensus mais cela reste unequestion de spécialistes.

De quelle façon la myopie forte impacte-t-ellela qualité de vie ?Bien que la définition réfractive actuelle de lamyopie fortesoit en général fixée à -6D, toutes lesmyopies fortes ne sontpas équivalentes ; il serait plus juste de distinguer lesformes simples des formes pathologiques. En effet, en pra-tique il n’existe pas de parallélisme entre ce seuil et lescomplications potentiellement cécitantes, l’atteinte du pôlepostérieur et la présence d’un staphylomesont des élémentsclés pour le risque de survenue de complicationmaculaire.En cas de complication, la baisse d’acuité visuelle peut êtreconséquente. N’oublions pas que lamyopie forte occupe le3erang des causes de cécité après laDMLAet le diabète danspays où la prévalence de la myopie est élevée.

Le 1er rapport traite de l’OCT,qu’apporte-t-il dans la myopie ?L’examen par OCT a totalement transformé lesmodalitésde suivi desmyopes. Il doit être quasiment systématique encas de myopie forte car il peut mettre en évidence deslésions asymptomatiques qui nécessitent une surveillance.Grâce à l’OCT, qui a permis de découvrir de nouvelles entitéspathologiques, nos connaissances sur lamyopie, surtout lamyopie forte et sa prise en charge, ont considérablementprogressé.

À quelles pathologies et/ou complicationsrétiniennes expose la myopie ?Certaines myopies prédisposent au décollement de larétinemais, surtout, lamyopie dégénérative comporte unemaculopathie à laquelle peuvent s’associer : atrophie del’épithélium pigmentaire, atrophie choroïdienne, staphy-lome, néovaisseaux choroïdiens, tractions vitréorétiniennes,

*Messerlin A, Greth M, Bourcier T, Sauer A, Speeg-Schatz C,Gaucher D. Dark adaptation changes in highly myopic patients.Eur J Ophthalmol. 2019 May;29(3):287-294. Epub 2018 Jul 30.



Interviews

membrane épirétinienne, schisis fovéolaire, troumaculaireet leurs complications.

Quels sont les facteurs de risque et de réponseau traitement des néovaisseaux myopiques ?C’est un sujet compliqué. Si la néovascularisation faitintervenir des facteurs génétiques, le type des néovais-seaux, leur taille et l’âge jouent sur la réponse thérapeutique.En effet, le traitement fonctionne souvent mieux chez lessujets jeunes. Pas ailleurs, une récidive précoce, c’est-à-dire dans les 2 mois qui suivent l’injection, est un facteurde mauvais pronostic.

Au plan chirurgical, quelles difficultéspeut-on rencontrer ?Les caractéristiques anatomiques de l’œilmyope, commela chambre antérieure plus profonde et la fragilité de lazonule, augmentent le risque de complications lors de lachirurgie de la cataracte. Le calcul d’implant est pluscomplexe car les constantes classiques peuvent ne plusconvenir et nous manquons d’abaques adaptées ; le degréd’erreur est plus important chez le très grand myope. Enchirurgie rétinienne : la périphérie est plus fragile, les ins-truments sont plus grands, le fond d’œil est plus bombé etles contrastes réduits ; les différences anatomiques sontmarquées, surtout, là encore en cas de fortemyopie. Enfin,les particularités telles que le fovéoschisis ou le mauvaispronostic du trou maculaire justifient des techniquesspécifiques.

En quoi la prise en charge des glaucomesest-elle particulière ?C’est également un sujet délicat : le nerf optique, surtouten cas de myopie forte, est très modifié. Les méthodesd’examen habituelles ne permettent pas de poser un diag-nostic aussi précis et le suivi est plus complexe. Des abaquescommencent à apparaître mais malgré l’aide de bases dedonnées lesmachinesmanquent de fiabilité, donc de repro-ductibilité, quant à l’analyse des fibres. Sachant que d’autrescauses d’altération du champ visuel peuvent coexister, il estdifficile d’objectiver l’évolution de lamaladie. Enfin la finessede la cornéemodifie lamesure de la pression intraoculairequ’elle tend à sous-estimer.

Que reste-t-il à réaliser et à découvrirdans le domaine des myopies ?Alors que leur pathologie peut être cécitante, le handicapsubi par lesmyopes forts n’est pas suffisamment reconnu.En général les patients s’en plaignent peu puisqu’ils y sonthabitués depuis le plus jeune âge. Il faut sensibiliser lepublic et intégrer la myopie forte au handicap visuel.Je pense que la prévention constitue le vrai défi. Quelquesétudes proposent des pistesmais il n’existe pas de véritableconsensus national ou mondial visant à freiner l’évolutionde la myopie. Bien que, on le sait, la pratique d’activités enextérieur puisse ralentir sa progression chez l’enfant, aucunemesure ne permet en effet à ce jour d’endiguer complète-ment maladie.

Propos recueillis par Véronique Barbat

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Dossier à paraître en 2019

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Nouveautés

� Création d’un départementfreination de la myopie(CooperVision)

L’entreprise crée un département freina-tion de la myopie, face au défi de l’expan-sion de ce trouble de la vision. Cettenouvelle division de lentilles de spéciali-tés pour le traitement de la myopie chezl’enfant aura pourmission demobiliser leprofessionnel sur cette cause et de lesaider à proposer une alternative pour lecontrôle de lamyopie des jeunes patients.

� Velvet biomax (CVE)Cette lentille mensuelle sur-mesure estconstituée de silicone hydrogel à hautehydrophilie. La présence de phosphoryl-choline capture l’eauensurfacepour créerune barrière protectrice et améliorer leconfort et l’hydratation de la lentille,laquelle est disponible en sphérique,torique et multifocale.

� Seed 1day Pure moisture (CVE)Première lentille de contact souple jetablejournalière fabriquée au Japon, elle uti-lise unmatériau zwitterionique SIB (SeedIonic Band) et de l’acide alginique commeagent hydratant naturel, pour unmeilleurconfort. La stabilisation par prismeballastdynamique est un modèle constitué detrois designs qui offrent une bonne stabi-lité de la lentille et une facilité d’adapta-tion pour les porteurs. Ces lentillesbloquent 70% des UVA et 95% des UVB.

� Acuvue® Oasys with Transitions™(Johnson & Johnson medical)

Cette lentille s’adapte aux variations deluminosité, réduisant la gêne visuelle que

la lumière peut engendrer. L’éblouisse-ment est réduit, la vision optimisée, et leseffets dehalo durant la nuit sont diminués.Il s’agit d’un pré-lancement.

� Acuity 200, Dk 211 (LCS)Un nouveau matériau est disponible pourles lentilles rigides et sclérales : Acuity200, avecunDkde211etun indicede1,430.Ces lentilles disposent d’un filtre UV.

� Menicon Znightet la nuit des Z-night

Les lentillesMeniconZNight sont conçuespour remodeler la cornée pendant lesheures de sommeil, en cas de myopie ouastigmatisme. L’amélioration de la visionest appréciée dès la première nuit. Lesrésultats sont en général satisfaisants aubout d’une semaine et stabilisés après 3semaines.

Pour promouvoir l’orthokératologie,Menicon a lancé la bande dessinée “Lanuit des Z-night”, adressée aux enfants etadolescents myopes et astigmates. CetteBDprésente de façon simple et claire, parun dialogue entre deux jeunes attendantleur consultation d’ophtalmologie, le portde lentilles de nuit pour remodeler lacornée. Elle est disponible en versiondigitale sur le site grand public www.passeportlentilles.fr/la-nuit-des-z-night

� Time XL BT (Menicon)Cette nouvelle lentille sclérale bitangen-tielle en matériau Z à haut Dk (163x10-11)qui permet unemeilleure oxygénation estdestinée aux patientssouffrant de syndro-mes secs sévèresou à la cornée trèsirrégulière. Elle pré-sente la possibilitédemodifier indépen-damment ses para-mètres (périphérie ethauteur sagittale) etdispose d’une péri-phériebitangentielle soit toriqueet linéaire,ce qui lui permet d’optimiser l’alignementscléral grâce à une distribution des pres-sions sur la conjonctive plus linéaire.L’adaptation en est facilitée, la toléranceaméliorée et le temps de port augmenté.Elle disposeaussi d’un réservoir de larmesprotégeant la surface oculaire et optimi-sant la vision.

� SRT(Ophtalmic Compagnie)

Cette lentille sphérique en siliconehydro-gel dernière génération à renouvellementmensuel est baptisée SRT pour Screen-relax Technology. Elle est destinée à sou-lager le CVS (computer vision syndrome)dû à l’utilisation assidue des écrans.Destinée aux myopes et hypermétropes,elle offre un soulagement acccommoda-tif, sans compromis sur la vision de loinet le confort de port (on constate uneévolution vers une orthophorie et unediminution des efforts de convergence).La SRT en version torique suivra.

SFO Matériel, nouveaux produits et services

C'est le congrès majeur de l’ophtalmologie en France, rassemblant les principaux acteurs dusecteur. Et c’est l’occasion de découvrir sur les stands les nouveaux instruments, dispositifs

médicaux, produits et services. Nous avons sélectionnés pour vous ces nouveautés et vous lesprésentons ici.

Contactologie

CDO229_P035-sfo_4.Nouveautes-v6:chirurgie_CD0_146 17/06/19 11:04 Page 35


Nouveautés

� Amélioration de l’endo-laser EVA(D.O.R.C.)

La société D.O.R.C. vient d’améliorer defaçon significative son système de phaco-émulsification/vitrectomie EVA, perfec-tionnant le contrôle (intégrédans la pédaleprincipale) par le chirurgien. La pédaleprincipale, redessinée, comportedes inlaysinterchangeables. L’émission de lumièreest augmentée de 65% grâce aux fibresoptiques27G, et l’optimisationde la sourcelumineuse LED assure de son côté uneaugmentation d’au moins 30%. Le toutoptimise la chirurgie avec instruments defaible calibre.

� Vitra810 SubCyclo(Quantel Medical)

Cet appareil de cyclophotocoagulationSubLiminal® permet une procédure laserpour le traitement duglaucome, basée surle principe de la cyclophotocoagulationtransclérale. La procédure repose sur letraitement laser 810nm du corps ciliaireet peut êtremise enœuvre grâce à l’utili-sation conjointe du laser Vitra810 et de lasonde laser SubCyclo. La technologieSubLiminal est composée d’un train depulses rapides aux durées et intervallespersonnalisables, pour unemodulationdel’effet thermiquedans les tissus cibles. LasondeSubCyclo seprésente avecun sabotamovible autorisant les procédures decyclophotocoagulation SubLiminal et decyclophotocoagulation thermique. Le laser

Vitra810 peut être utilisé également pourlamiseenœuvred’autres traitementsstan-dards du glaucome et de la rétine. Il peutalors être connecté à divers terminaux.

� Laser YAG/SLT YC-200 S-Plus(Nidek)

Ce nouveau laser combine la technologiedu YAG, dont le système de défocalisationva de 500µm en antérieur à 500µm enpostérieur, et celle du SLT, dont le sys-tème optique limite la quantité d’énergieappliquée à la cornée lors du passage dufaisceau laser et dont la console de trai-tement (SLT-navi), grâce à son affichagepar codecouleur, permetde vérifier l’avan-céedu traitementà toutmoment. Sa lampeà fente équipée d’un miroir dichroïquefournit unéclairageprochede la vuenatu-relle. La technologie du YAG est adaptéeau traitement de la capsulotomie dans lescataractes secondaires à l’iridotomiepéri-phérique pour les cas de fermeture del’angle irido-cornéen, et celle du SLT autraitement du glaucome.

la myopie pour éviter une évolution tropimportante. Disponible en version soupleet rigide, sphérique et torique, elle consti-tue une alternative aux lentilles de nuitlorsque le port nocturnen’est pas adapté.Conçue pour obtenir une défocalisationmyopique en rétine périphérique grâce àl’intégration d’un gradient de puissance,elle permet de contrôler l’évolution de lalongueur axiale et donc de la myopie.

Produits

� Traitement tangible Hydra-peg(LCS)

Ce traitement de surface est disponiblepour tous typesde lentilles (hybrides, sou-ples, rigides perméables et sclérales) etpour l’ensemble de la gamme des maté-riaux. Il améliore la mouillabilité, aug-mente la rétention d’eau à la surface et larend plus glissante, réduit les dépôts, etaméliore le confort (le temps de port estainsi augmenté).

� TruScan Pro (EDC LAMY)Ce photocoagulateur pattern scanningavec mode infraliminaire réalise de mul-tiples traitements sur une plateformeunique. Il est personnalisable jusqu’à 4longueurs d’onde et offre des solutionspour les pathologies de la rétine et leglaucome (RD, PRP, déchirures, trous etdécollements rétiniens, RDP, OMD, néo-vascularisation sous-rétinienne, OVCR,OVBR, CSC, trabéculoplastie infralimi-naire, rétinopathie du prématuré, cyclo-photocoagulation transsclérale, endo-photocoagulation). Ses applications cli-niques sont la photocoagulation laser etla thérapie laser infraliminaire.

� Gamme Amyopic (Precilens)Cette gamme, destinée au port diurne, apour but une prise en charge précoce de

Laser



Nouveautés

� Ultra peel 25G/27G micro-pince(D.O.R.C.)

Laconceptiondecettemicro-pincepermetde fournir une force de préhension maxi-male. Combinée à une pointe arrondie etémoussée, elle peut travailler auplusprèsde la rétine. Elle est particulièrementadaptée aux membranes plus épaisses,fibreuses et adhérentes qui nécessitentd’ordinaire des efforts répétés : ici, lepelagede lamembranepeut se faire enunseul geste et en douceur.

� 25G sonde laser illuminée(D.O.R.C.)

Cette sonde lasermultifonctions, courbe,est étudiée pour une application laser à lapériphérie, pour un cerclage à 360degrés.Elle offreune visualisation clairede la zonede traitement pendant la photo-coagula-tion. Elle est idéale pour la chirurgie bi-manuelle en petite gauge.

� Autoréfracto-kératomètre ARK-F(Nidek)

CenouvelARK-Fest entièrement automa-tisé, permettant une obtention automati-que et précise desmesures de réfraction.L’opérateurn’intervient pasdans le dérou-lement de l’examen : le patient est guidédebout enbout par les instructions vocalesde l’appareil. La plage de mesure s’étend

en sphère de -30D à +25D et en cylindreà +ou -12D. Écran tactile, navigation intui-tive, ergonomiede l’appareil permettent saprise enmain rapide. Des données d’aideaudiagnostic sont fourniespar lesmesuressagittales pour l’excentricité, l’image derétro-illumination pour les opacités, lataille de la pupille et de la cornée, l’indicede confiance, etc.

� Micropérimètre MP-3S (Nidek)La micropérimétrie voit la qualité de sonexpertise améliorée grâce à lamise à jourdu logiciel incluant la fonction de réhabi-litation pour la rééducation visuelle dupatient. Nidek en profite pour ajouter unmodèle à sa gamme, leMP-3 Scotopique.Cette nouvelle version offre la fonction defeedback active (ou réhabilitation). Lepatient définit unenouvelle région de fixa-tion pour stabiliser son regard. L’effica-cité de la rééducation est stimulée grâceau flickering, et le temps de la séancediminué (de30-40mnà10mn).CenouveauMP-3S permet l’étude fonctionnelle desbâtonnets.

� Unité de réfractionultra-compacte TS-610 (Nidek)

Cetappareil de réfractionsubjectivepermetun examen complet de la vue de loin et deprès (avec tous les tests d’acuité visuelle et

de fonctions binoculaires) dans un espaceinférieur à 0,5m2, et aussi bien assis quedebout. Il s’agit d’un combiné de RT-6100,avec une tête de réfracteur automatiquemesurant de -29D à +26,75D, et un écrans’adaptant à une mesure à 5m et une à40cm.L’écranLCDcontrôle le contraste etminimise l’accommodationgrâceàdessys-tèmes brevetés. La précision et la fiabilitédes résultats équivalent à celles d’un exa-men réalisé en conditions habituelles. Laconsole de commande communique avecl’auto-réfractomètre et le frontocomètreNidek. Unemobilité interne et externe à lasalle de consultation est possible.

� Réfracteur RT-6100 (Nidek)Ce nouveau réfracteur comporte un largeécran tactile, l’essentiel des boutons estfacilement accessible, facilitant la prati-que de la réfraction, la nouvelle consolede commande apporte plus simplementl’information recherchée. Le RT-6100mesure les sphères de -29D à +26,75D etles cylindresde+ou -12D, et communiqueaisément avec l’auto-réfractomètre et lefrontocomètre Nidek.

� Lampe à fente numérique S390L+ Firefly WDR (Plage Dynamiqueétendue) (Sanotek)

Cette lampe à fente dispose d’un nouveaumodule digital comprenant une source IRet un module analyse œil sec. Le designcompactéconomise l’espace.Denombreuxpresets d’acquisition ont été intégrés,permettant une utilisation sans réglagespréalables.Denombreuses fonctionsauto-matiques sont disponibles pour la prisede vue et le traitement des images grâceau logiciel Mediview (plage de dynamiqueétendue, mais aussi exposition, gain,balance des blancs et indication OS/ODautomatiques). Il représente aussi un outilefficace pour l’œil sec, permettant devisualiser et d’évaluer l’atteinte des glan-des meibomiennes, de mesurer le tempsde rupturedu film lacrymal et d’évaluer sastabilité par l’enregistrement d’une vidéoà haute résolution, d’analyser avec préci-sion les dommagesde la surface cornéen-neet l’inflammation, et d’obtenir facilementla hauteur du ménisque lacrymal.

� LIGHTLas YAG-V et LIGHTLas SLTDeux-V (EDC-LAMY)

Le laser photodisrupteur et vitréolyse etle combiné YAG/SLT et vitréolyse offrentdes solutions pour les cataracte, glau-come, pathologies du segment antérieuret de la cornée (cataractesecondaire, glau-come par fermeture de l’angle, syndromed’érosion cornéenne, glaucome à angleouvert) par capsulotomie postérieure,membranectomie postérieure, vitréolyse,iridotomie, corticolyse, ponction stromaleantérieure, trabéculoplastie sélective. Lepremier ajoute la fonction vitréolyse pourle traitement des corps flottants et lesecond ajoute la fonction YAG et la fonc-tion vitréolyse.

Instruments



� ABSolu™ (Quantel Medical)Cette plate-forme à ultrasons A/B/S/UBM combine plusieursnouvelles technologies. La sondeB 20MHz, grâce à sa tech-nologieà5anneaux, augmente laprofondeurdechampde70%,la résolution latérale de 27% tout en maintenant une résolu-tion axiale élevée et offre des informations haute définition duvitré, de la paroi rétinienne et de l’orbite. Le détecteur demou-vement intégré apporte en temps réel des informations sur lalocalisation de la sonde sur l’œil et l’orientation du faisceauultrasonore. L’opérateur peut plus facilement et rapidementlocaliser la zone d’intérêt. L’échographie standardisée rendson utilisation plus facile et plus intuitive. L’affichage enmodeB+B facilite la comparaisond’examenset la créationde rapportpatient est entièrement configurable. ABSolu est compatible

� LacryStim™ IPL (Quantel Medical)Ce système IPL (lumière intense pulsée) est un dispositif detraitement de la sécheresse oculaire. Il est doté d’un spectrede longueurs d’ondes de 610 à 1200nmet d’un train d’impulsions d’une éner-gie totale compriseentre8et 12J/cm2.Le temps entre chaque pulse ainsique l’utilisation d’un filtre à 610nmpermettant de bloquer UVA, UVB etUVC limitent l’augmentationen tem-pérature des tissus, l’absorption delamélanine, le dommage thermiquede la peau, la réaction inflammatoireet évite le phototypage. Ce qui auto-rise son utilisation sur tous types depeaux. Lesmécanismes d’action sont lessuivants : stimulation de l’innervation para-sympathique, accélération du métabolisme desglandes de Meibomius, amélioration de l’expression du mei-bum par la chaleur, diminution de la rosacée et la blépharitepar coagulation des petits vaisseaux, diminution duDemodex.Cesmodes d’action peuvent entraîner une amélioration de laqualité du film lacrymal et des symptômes,mais aussi un effetanalgésique, anti-inflammatoire et anti-microbien. En traitantl’origine de la sécheresse oculaire, il optimise les résultats àlong terme. Il vient compléter la plateforme de diagnostic deQuantel Medical lancée en 2018, LacryDiag™.

� Eye-Light Demodex (Topcon)La plateforme Eye-Light traite les dysfonctionnements mei-bomiens en facilitant l’écoulement dumeibum et restimulantl’activité des glandes de Meibomius. Un traitement supplé-mentaire a été adjoint : la photobiomodulation des Demodex,qui renforce l’action antibactérienne en augmentant la pro-duction de porphirines.

Imagerie



Nouveautés

EMR et se connecte à la plupart des logi-ciels de transfert et de stockage de don-nées. Un nouvel écran Full HD offre unequalité d’image constante et standardiséeet une interprétation fiabilisée de l’image.La pédale ABSwitch sans fil à 8 fonctionspermet un ajustement du gain, un gel etdégel de l’image, unvisionnagedes imagesducineloop, unenregistrementdes imagesdans le dossier patient et un tag sur lecineloop. La technologie UBM permet lediagnostic des structures en arrière del’iris. La mesure de la longueur axiale sefait facilement sur tout type d’œil. Cettemesure est facilitée grâce à la sondeProBeam™ (sonde de biométrie avecpointeur laser intégré) qui permet unemeilleure collaboration du patient lorsde l’examen.

� Retina 800 (Essilor)Ce nouveau rétinographe, entièrementautomatique et très simple d’utilisation,est adapté à la délégation de tâches etassure à tout opérateur des clichés dequalité pour un diagnostic optimal.

� Retinomax5et Retinomax screeen(Luneau/Righton)

LesnouveauxmodèlesRetinomax, dédiésaux mesures de réfraction, sont plusrapides (la mesure rapide prend 0,14s),plus légers, et la capacité de leur batterie(180mn) a doublé. Le Retinomax5 offreunemeilleure viséeet stabilité grâceà sonoculaire réglable en correctionet enangu-lation. Le Retinomax screeen améliore lavisualisation grâce à son écran inclinable.

� Topographe MS-39 OCT /OCT de segment antérieur (CSO)

LeMS-39OCTestundispositif avancépourl’analysedusegment antérieur. Il combinela topographie cornéenne par disques dePlacido avec la tomographie haute réso-lution de l’OCT de chambre antérieure. Larésolution des images fournies permet derelever les détails de la structure cornéen-ne. Le MS-39 fournit des informationspachymétriques, d’élévations, de courbu-re, et de puissances réfractives. Il peutaussi être utilisé dans le cadre de la chi-rurgie réfractive.Unmoduledecalcul d’im-plant basé sur la techniqueduRay-tracingest disponible, ainsi que le calcul de lapupillométrie, et l’analysedu film lacrymal.

� Dernière version logiciellede l’AngioScan (Nidek)

Le module d’OCT-angiographie (OCT-A)sans injectionAngioScan, danssadernièreversion logicielle, comprend 7 nouvellessegmentations automatiquesauniveaudelamacula et 4 auniveaude la papille, faci-litant la détection et la localisation desanomalies vasculaires de la rétine et de lachoroïde. La zone avasculaire centrale estdétectée automatiquement, ce qui offreunemesure de sa surface ou de sa circu-larité. Avec les cartographies couleur de ladensité et/ou de la perfusion vasculaire,elle renseigne sur la densification vascu-laire des différentes couches, permettantd’améliorer la détection, la compréhen-sionet le suivi d’unepathologie. Le trackingSLOde l’OCTpermet de suivre la rétine dupatient malgré ses mouvements. La sur-face d’analyse est étendue à 12x12mmgrâce à l’acquisition en mode panoramaautomatique, et la détection des lésionsvasculaires plus périphériques (zones denon perfusion par exemple) est possible.Un lien entre la structure et la vasculari-sation rétino-choroïdiennepeut être établigrâce à l’imagerie comparative entre OCTEn Face et OCT-A, et leur association auxcoupes sectionnelles correspondantes (B-scans). La superposition des résultats demicropérimétrie (MP-3Nidek) permetuneanalyse fonctionnelle qui vient compléterces résultats.

� Nouveau visualiseur en imageriedans StudioVision (RealVision)

Il améliore laproductivitéenaffichantauto-matiquement les derniers clichés sur un2e écran, dès l’ouverture de la fichepatientet en trouvant rapidement tous les exa-mens selon des critères choisis par l’uti-lisateur, grâce à une zone de rechercheintelligente.

� Eye tracking sur l’ensembledes appareils Metrovision

Cette nouvelle fonction permet d’enregis-trer les mouvements oculaires au coursde tous les examens et en particulierceux du champ visuel. Elle permet dequantifier la stabilité de la fixation, lesdécalages de fixation ou même d’analy-ser un nystagmus. Elle vient compléterles fonctionnalités de l’appareil de péri-métrie MonCvONE.

� Anterion (Sanotek)Ce topographe cornéenest unOCTswept-source, unique par la présence sur lamême plateforme multimodale 4 en 1 detoutes les fonctionnalités de réfractive :biomètre, topographe, calcul d’implant,imageriehautedéfinition ;mais aussi pourle glaucome : mesures d’angles, Gonio360° etc. Il dispose de 4 applicationsdédiées : Imaging, Cornea, Cataract,Metrics.



Nouveautés

� Aurora (Sanotek)Sanotek est désormais le distributeurde la gamme de rétinographe portablesOptomed dont le dernier né, Aurora, trèsqualitatif, dispose d’un module segmentantérieur, et est télémédecine ready.

� Maestro2 (Topcon)La nouvelle version de l’appareil d’image-rieOCTMaestrodisposed’unsmart trackerrendant son utilisation plus facile et plus

rapide. Ledépistageet le suivi despatientsest optimisé. L’OCT angiographie est dis-ponible en option et comprend unmoduleglaucome (pour le dépistage et le suivi).

� Babycam SW 8000P (Sanotek)Ce réfractomètre automatique est utilepour l’imagerie grand champ des nou-veaux-nés, prématurés etc. mais aussipour les adultes dans certaines situations(réanimation).

� Eyewiz 300 (Essilor)Dotée d’une technologie d’eye-trackingembarquée, cette solution d’évaluationobjective des troubles de la vision bino-culaire permet par exempledemesurer etcomprendre les difficultés de lecture chezl’enfant malgré sa bonne acuité visuelle.

� IDRA (EDC LAMY)Cette plateforme de diagnostic de lasurface oculaire, complétement automa-tisée, réalise en moins de 4 minutes un

diagnostic complet de la surface oculaireet une gradation selon les échelles declassification internationales. C’est le seulinstrument à réaliser l’analyse automa-tique de la qualité du film lipidique, lahauteur du ménisque lacrymal, l’analyseautomatique du temps de rupture du filmlacrymal (de façonnon invasive), l’analyseautomatique de la qualité du clignement,lameibographie automatiqueet lameibo-graphie 3D. L’analyse de la blépharite à

Demodex, la simulation fluo d’adaptationde lentilles de contact, la mesure blanc-à-blanc, et la pupillométrie (mésopique,photopique, scotopique) viennent complé-ter son offre.

� Autoréfracto-kératomètre K900(MC2)

Cette chaîne de réfraction complète dis-posed’un réfracteur automatique (DR900),d’unécranLCD (LCD1000, polariséounon),oud’unprojecteur de tests (CP500) et d’unfrontofocomètre automatique (DL800).Ceux-ci communiquent entre eux via laconsole du réfracteur et tous les instru-ments sont compatibles avec les logicielsde gestion du cabinet.

� Microscope spéculaireendothélium SPM700 (MC2)

Cemicroscopespéculairepermetuneprisede mesure centrale ou périphérique avecanalyse automatique (Apex ou Surface).

� Unités de réfraction modulables(MC2)

Elles disposent d’un ajustement automa-tique de la hauteur des appareils, d’unfauteuil escamotable, d’un repose-piedsetd’accoudoirs (fixes ou escamotables), etd’un dossier du fauteuil inclinable. L’unitéAlpha Master est équipée d’un brasmanuel et d’un rangement. L’unité Delta

QP dispose d’un bras de réfracteur élec-trique. L’unité Elite comprend un fauteuilélectrique intégré, avec une colonneéqui-pée d’une lampe LED à l’intensité modu-lable ; un retour-bureau avec tiroirs peutêtre ajouté.

� VX 120+ et son module Dry Eye(Visionix de Luneau Technology)

L’analyseur de segment antérieur VX120+aide audiagnostic de sécheresseoculaire.Il comprend aberromètre, topographe,pachymètre, tonomètre, pupillomètre etrétro-illumination. Il propose dans lemême temps un calcul du temps de rup-ture du film lacrymal non invasif ; desphotographies des différentes parties del’œil grâce à sa nouvelle caméra couleur ;et unemesure de la hauteur duménisquelacrymal. En attente de marquage CE.

� Combiné VX 25 et Eye Refract(Visionix de Luneau Technology)

Eye Refract se dote d’un système VX25,pour un important gain de place. Le VX25est positionné à 80cm mais permet unevisualisation d’un grand nombre de tests,comme s’ils étaient situés à 5m. La tabled’examenoccupeunespacede0,5m2pourune réfraction complète. En attente demarquage CE.

Exploration



Nouveautés

Implant

� Iluvien® (Horus Pharma/Alimera Sciences)

Cet implant intra-vitréenarrive sur lemar-ché français. Il permet la libération conti-nue d’un corticoïde directement dans lecorps vitré pendant une durée de 36mois.

C’est un traitement de dernière intention,chez les patients insuffisamment répon-deursaux traitementsdisponibles.Chez lespatients ayant un œdème maculaire dia-bétique (OMD) chronique (≥3ans), Iluvienaété supérieur au placebo en termes depourcentage de patients ayant eu un gainde meilleure acuité visuelle ≥15lettresaprès 24mois. Il dispose d’une AMM enEuropedepuis 2012, pour labaissed’acuitévisuelle associée à l’OMD chronique lors-que la réponseaux traitementsdisponiblesest jugée insuffisante. La prise en chargeduproduit enFrancepar laSécuritéSocialea été obtenueparHorusPharmaet accor-dée par le CEPS (Comité Economique desProduits deSanté) le 28mars 2019. Iluvienest commercialisé en France depuis le1er avril 2019.

� Vivinex™multiSert™(Hoya surgical optics)

L’implant en acrylique Vivinex à filtre delumière bleue et à filtre UV estmaintenantdisponible dans un nouveau système pré-chargé multiSert, pour la chirurgie de lacataracte. Le chirurgien peut choisir entrequatremodes d’injection dans un systèmeunique. Cet implant est disponible à filtreUV et à filtre de lumière bleue et filtre UV,de +6D à +30D par incrément de 0,5D.

� Acunex Vario EDOF (Topcon)Ce nouvel implant intra-oculaire EDOFComfort présente une optiquemultifocalebi-sectorielle disponible dansunmatériauhydrophobe anti-éblouissement et sans

glistening. Il est disponible en deux pointsd’appui, avec une surface asphériquepostérieure et une addition de +1,50D. Ils’adresseauxpatientssouhaitant sepasserde lunettes en vision de loin et intermé-diaire.

Correction

� Verre Myopilux Max (Essilor)Dans le cadre d’une démarche de préven-tionglobale, Essilor amis aupoint ce verreadapté pour ralentir l’évolution de lamyo-pie. Destiné aux enfants avec une pres-cription évoluant rapidement (≥0,5D/an),ce verredouble foyer prismatiquecompor-te deux zones de vision. L’une offre la cor-rection adaptée à la prescription pour lavision de loin ; l’autre est conçue avec uneaddition de 2Dassociée àunprismede3Δbase interne. L’addition de 2D agit sur ledécalage accommodatif, limitant la défo-calisationhypermétropiqueet agissant surl’élongation axiale de l’œil. Le prisme de3Δ base interne vient compenser la prised’exophorie et permet de retrouver l’étatphorique initial. Une étude randomiséemenée sur 135 enfants a confirmé leseffets positifs de ce verre, qui permet unralentissement de la progression de lamyopie jusqu’à 62%par rapport à un verreunifocal standard.

Consultation� AREA (Soletys)

Ce logiciel métier facilite la gestion duparcours de soins du patient dans lescabinets et centres d’ophtalmologie, opti-mise le partage de l’information médicaleet la coordination des équipes. Il répondaux besoins des structures ophtalmolo-giques (accueil administratif, examens etconsultation médicale, encaissements,agenda), permettant la gestion informa-tique complète du patient ; la saisie desinformations médicales par des itemsdéfinis avec l’utilisateur ; l’intégration et laconnexion de l’ensemble des appareils demesure, imagerie et logiciels spécifiques ;la gestionmultisites/multi-utilisateurs ; etun module d’imagerie complet avec

intégration automatique des images dansle dossier patient. Il est personnalisable ;la navigation entre ses différents pro-grammesest intuitive ; il est utilisable avecun écran tactile et peut s’afficher sursimple ou double écran. Il fonctionne sousWindows, Mac, Linux.

� Harmony (Topcon)Grâce àune connexionwebennormeHL7Sécurité et protection des donnéesHIPAAet RGPD Cloud Access, l’application webHarmony se connecte à plus de 100 ins-truments, quel que soit le fabricant, et àl’ensemble desEMR (éditeurs de logiciel).Elle permet de visualiser toutes les don-nées liées au cabinet d’ophtalmologie, etoffre une lecture des B-scans en live. Elleoptimise l’efficience du cabinet et l’acti-vité de télémédecine et rationalise la déci-sion clinique.

Sociétés

� Engagement écologiquede CooperVision

L’entreprise s’engage sur 4 domaines clésdu développement durable : économiedans la consommationd’eau ; optimisationdes énergies consommées ; réduction,valorisation et recyclage de ses déchets ;soutien à ses employés et aux commu-nautés locales.

Erratum

� Prise de rendez-vous en ligne(RealVision)

votrerdv.fr est un service deRealVision deprise de rendez-vous en ligne. Le servicecomporte les fonctionshabituellesdeprisede rendez-vous depuis tout navigateurInternet avec rappel des rendez-vous parsms ou par mail aux patients.(Nous avions fait paraître l’an derniercette information avec une erreur dansl’adresse du site. Toutes les informationssont disponibles sur http://realvision.fr/module-agendaenligne.html)


Les Cahiers n° 229 • Juin/Juillet 2019

Nouveautés

Chirurgie� bi-Blade® (Bausch+Lomb)

Ce vitréotome à double lame offre unevitesse de coupe élevée pour des chirur-gies plus rapides, permettant de réduirele potentiel risque de traction vitréo-réti-nienne. Leur débit est constant et indé-pendant du taux de coupe durant toute lachirurgie.

� Plateforme digitale de chirurgie(Zeiss)

Elle regroupe plusieurs technologies depointe comme une solution de visualisa-tion 3D4Kasservie par le systèmeCallistoeye pour l’assistance peropératoire encataracte, l’OCTperopératoire en segmentantérieur/postérieur et l’overlay pour lavisualisationdesdonnéesdephaco-émul-sification Visalis500, enmode cockpit. Lesdonnées patients relatives à la chirurgiepourront être importées sur la plateformevia le Cloud EQ Mobile. Les modalitésd’acquisition comme l’angiographie à lafluorescéine et ICG pour la caméra ultragrand champhaute définitionZeissClarusont été dévoilées en avant-première enEurope et la dernière version du logicielHFA3 a été officiellement lancée au cours

de la SFO 2019. La nouvelle version dulogiciel HFA3 propose un nouveau test dedépistageSITAFaster 24-2C, complété de10 points de tests centraux.

� Stellaris Elite™ (Bausch+Lomb)Cet équipement demicrochirurgie oculai-re a été conçu pour les interventions surles segments antérieur et postérieur del’œil : cataracte par pharmacoémulsifica-tion, irrigation/aspiration, diathermiebipo-laire, vitrectomie, injection/extraction deliquides de tamponnement et opérationsd’échangeair/fluide. Il disposedusystèmeAdaptative Fluidics™ qui intègre une pré-cision dans le contrôle de l’aspiration,associé à la technologie CompensationDynamique d’Infusion : la pression d’in-fusion augmente en temps réel avec leniveaude vide, ce qui permet de réagir auxvariations d’aspiration et d’ajuster auto-matiquement la pression d’infusion. Ilintègre le dispositif de vitrectomie hyper-sonique Vitesse™ qui permet de liquéfierle vitré avant de l’aspirer. Le système degestionde l’énergieAttune® vient s’y asso-cier, ce qui permet d’obtenir une émulsi-fication efficace, avec une fréquence de28,5kHz pour la pièce à main à 6 cristauxpiezoélectriques. Stellaris Elite offre lechoix entre différentes options de coupe(vitréotomesingle-port pour coupeà 7500CPM et vitréotome bi-Blade pour coupe à15000CPM).

Matériel

� Fauteuil Vela Move – IVT(Abioz Technologies)

Ce fauteuil évite les transferts de patientsdu fauteuil de transport au siège d’exa-men, améliorant la qualité des examenset simplifiant le parcours. Il dispose d’une

assise inclinable, d’un repose-pied rétrac-table et d’un réglage électrique de la hau-teur et s’adapte à toutes les positionsd’examen requises.

Sondes� Lacrijet® (FCI)

Première sonded’intubationmonocanali-culo-nasale préchargée et sans récupé-rationnasale, la Lacrijet est indiquéedansle traitement des sténoses et la trauma-tologie canaliculaire. Elle est disponibleen 7 tailles.

� Ritleng®+ (FCI)Sonde d’intubation bicanaliculo-nasaleautostable grâce à ses deuxmanchons defixation, Ritleng+ est indiquéedans le trai-tementdes larmoiementschez lespatientsde 12mois et plus, dans les cas de patho-logie canaliculaire, d’obstruction congé-nitale du conduit lacrymo-nasal et dedacryocystorhinostomie.

� Retijet® (FCI)Kit à usage unique d’injection et d’extrac-tion d’huile de silicone, Retijet contientune tubulure de 2m, un raccordmachine,deux canules d’injection, une seringued’extraction et une canule d’extraction.

� Backflush et canules t-tubes(FCI)

Les backflush et canules FCI sont équi-pées d’un système (t-tube) visant à proté-ger l’embout brosse ou silicone lors del’insertion dans le trocart. Les backflushFCI sont équipéesd’unbouchondeconver-sion afin de choisir lemode passif ou actifet sont livrées avecun raccordmâle/mâle,ainsi qu’une connectique luer lock pour lemode actif.

Chers abonnés, chers lecteurs,Une erreur technique d’impressioncommise sur le numéro 228 de mai 2019des Cahiers, bien indépendantede notre volonté, a malencontreusementempêché de publier 4 pagesdont notamment la couvertureet une partie de l’article de Contactologiesur les clés d’adaptation en lentilles

d’un kératocône. Nous vous prions debien vouloir accepter toutes nos excuses.Vous retrouverez cet article dansson intégralité dans le numérode septembre 2019 des Cahiers.Nous profitons de cette occasion pourvous souhaiter d’excellentes vacances.Les Cahiers d’Ophtalmologie

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Les échos

Le thème choisi cette année par laSociété française des ophtalmologistesadaptateurs de lentilles de contact poursa réunion était celui des avancées encontactologie 10 ans après le rapport dela SFO sur les lentilles de contact. Depuisplusieurs années, la contactologie est enplein mouvement et les gammes désor-mais disponibles de plus en plus nom-breuses, avec des progrès tant sur le plandes géométries et des matériaux que surcelui des paramètres disponibles.

Le Dr Louisette Bloise a rappelé queles premières lentilles de contact étaienten HEMA (hydrogel). Par la suite, uneaddition de monomères d’hydrogel auHEMA a permis d’en modifier les proprié-tés physicochimiques. À partir des années2000, est apparu le silico-hydrogel dont leprincipal intérêt est l’amélioration de laperméabilité à l’oxygène. Ces lentillespossèdent un Dk compris entre 60 et 100qui permet un port journalier sécuritaire.Pour en améliorer le confort, diversestechnologies ont été développées afin derenforcer l’hydratation et la mouillabilité.En termes de paramètres, ceux des len-tilles à renouvellement fréquent ont étéparticulièrement étendus alors qu’enparallèle, les lentilles trimestrielles sontencore les seules à exister pour certainsparamètres hors norme (diamètre, rayonastigmatisme). Grâceauxavancées sur les

matériaux, les complications hypoxiquesont presque disparu et le confort a étéamélioré, mais les complications infec-tieuses sont encore bien présentes.

Pour les solutions d’entretien, les évo-lutions concernent les agents décontami-nants présents (association de plusieursagents en moindre concentration ou utili-sation d’un nouvel agent comme la povi-done iodée). Elles bénéficient aussi del’ajout de molécules hydratantes, mouil-lantes, viscosifiantes qui permettent unmeilleur confort de pose et de port.

Le Dr Jean-Philippe Colliot a quant àlui fait une mise au point sur les lentilleshybrides. Constituées d’un centre rigideet d’une jupe souple en périphérie, ellespermettent un centrage parfait. Ellescombinent les propriétés «visuelles»d’une lentille rigide et le meilleur confortd’une lentille souple. Elles présentent unintérêt particulier en cas de kératocôneunilatéral, d’inconfort aux LRPG, d’envi-ronnement poussiéreux ou pour rempla-cer un piggy back. Deux laboratoires encommercialisent actuellement en France :LCS, avec la gamme Eyebrid, et Menicon,avec les gammes Duette et Ultra Health.Les lentilles spéciales de kératocône(Kerasoft et Rose K2 Soft) sont préféréesen présence d’un cône très débutant ouen cas d’échec d’autres types de lentilles.

Le Dr François Ernould a montréque les lentilles sclérales permettaientd’équiper des patients ayant des cornéestrès irrégulières ou présentant des patho-logies de surface oculaire. Leur géométriespécifique permet de créer un réservoirliquidien en passant en pont sur la cornéeet en reposant sur la sclère. Ces lentillessont d’un grand secours en cas d’échecd’autres lentilles, en permettant en plusun confort pour le patient. Les lentillesdisponibles sont les suivantes : AKS etICD chez LCS, Spot chez LAO, Zenlenschez Precilens, Time XL chez Menicon.

Le Dr Katherine Vis a souligné que laprise en compte de l’impact environne-mental lié au port des lentilles prenaitune importance grandissante. Avec l’en-gouement pour les lentilles jetablesjournalières, la quantité de blisters et delentilles est en effet considérable. Plu-sieurs laboratoires s’engagent ainsi dansle recyclage des matériaux. En parallèle,l’éducation des porteurs est indispensa-ble pour que ceux-ci puissent faire le trià bon escient et prennent conscience del’importance de jeter les lentilles à lapoubelle et non pas dans les lavabos afind’éviter un impact non négligeable surl’écosystème.

Selon les dernières projections, lamyopie va devenir une véritable pandémiedès les années 2020. Plus que la prise encharge de l’amétropie, ce sont surtout lesfutures complications oculaires à longterme qu’elle engendre qui doivent nousalerter, autant que les possibilités offertesde la freination myopique. L’éducation despatients est elle aussi essentielle, afin deles sensibiliser aux facteurs environne-mentaux favorisant son évolution (expo-sition à la lumière naturelle, distance devision de près).

Les Échos de la SFO 2019

Ce remarquable travail de synthèse, conduit par les responsables de rubrique de notre comitéde rédaction, chacun dans son domaine, rapporte ce qu’ils ont pu relever de particulièrement

novateur ou intéressant pour vous, qu’il s’agisse des communications, des différentes manifes-tations ou réunions de sociétés qui se tiennent traditionnellement pendant la SFO.

Centre ophtalmologique Saint-Paul Bastille, Paris ; Fondation A. de Rothschild, Paris

Contactologie

Aurore Muselier-Mathieu

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Les échos

L’ensemble des thèmes abordés feral’objet d’un rapport des bulletins dessociétés françaises sur les avancées encontactologie qui sera disponible ennovembre prochain.

La cornée était à l’honneur lors de ce125e congrès international de la Sociétéfrançaise d’ophtalmologie. En effet, leDr Gerrit Melles, père de la chirurgiecornéenne moderne et premier chirur-gien à avoir pratiqué et décrit la greffelamellaire postérieure de type DMEK,était l’un des invités de ce congrès.

KératocôneLa session consacrée au kératocône a

été l’occasion de débattre sur 2 notionsimportantes : la place des frottementsoculaires dans la genèse de la pathologieet l’intérêt du cross linking sur la stabili-sation de cette dernière.

Les études actuelles confirment unestabilisation de la maladie après la réa-lisation d’un cross linking, mais il fautgarder à l’esprit que les règles hygiéno-diététiques sont essentielles et complé-mentaires pour y parvenir. La mise aupoint d’un questionnaire de préconsulta-tion incluant l’étude des frottementsoculaires ainsi que la position du som-meil apparaît comme un support efficacedans l’éducation du patient et représenteun outil supplémentaire dans sa prise encharge globale.

En effet, une étude rétrospective sur unsuivi de 2 ans des patients kératoconiquesa montré une stabilisation significativede la pathologie après l’arrêt de ces frotte-ments sans la réalisation combinée d’uncross linking.

Mais la place de ce dernier reste undébat animé chez les spécialistes français.Car une étude a révélé une diminutionsignificative des frottements oculairesainsi qu’une stabilisation de la maladieaprès un cross linking, évoquant la pos-sibilité d’une meilleure sensibilisationdes patients, mais également une dimi-nution de la sensibilité cornéenne grâceà ce traitement.

Même si les complications sont rares,le cross linking reste un traitement chirur-gical invasif nécessitant de documenterl’évolutivité du kératocône avant de leproposer.

Concernant la réhabilitation visuelle,la contactologie moderne, passant parles lentilles rigides perméables au gaz, leslentilles hydrides ainsi que les lentillessclérales, a permis de diminuer significa-tivement le nombre de greffes de cornéetout en améliorant la qualité de vie despatients.

Cependant, tous ne sont pas amélioréspar les lentilles et les autres traitementsrestent à proposer : anneaux intracor-néens, photokératectomie réfractivetopoguidée associée au cross linking,greffe de cornée lamellaire antérieure.

Pour conclure, la greffe de couche deBowman [1] est proposée aujourd’hui pourles kératocônes évolutifs dont la pachy-métrie est trop fine pour pouvoir bénéfi-cier d’un cross linking, ou dans le cas d’unéchec d’adaptation en contactologie du

Le Dr Perrine Rossi a rappelé les prin-cipes de l’orthokératologie et énuméréles différentes lentilles ànotredisposition :ZNight/Menicon, DRL/Precilens, Over-night/Ophtalmic, CRT/LCS et TopK/LAO.Cette liste a récemment été complétéepar l’arrivée d’une lentille rigide défoca-lisante (PRE amyopic/Precilens) et pardes lentilles souples défocalisantes (Mysight/Coopervision, Mylo/mark’ennovy,lentille amyopic/Precilens).

Le Dr Hélène Bertrand a rapporté lesrésultats de l’enquête sur les pratiques enorthokératologie en France jusqu’au moisde janvier 2019. 100% des 119 ophtalmo-logistes qui ont répondu à cette enquêteétaient sensibilisés à l’orthokératologie.L’âge moyen de début d’adaptation étaitde 7 ans et demi, et l’amétropie le plussouvent comprise entre 1D et 3D.

Le kératocône est une pathologie inva-lidante pour laquelle une adaptation enlentilles permet une réhabilitation visuelleen cas d’échec des lunettes. L’interroga-toire du patient sur sa gêne ressentie, sonmode de vie, ses besoins visuels, sa moti-vation et la recherche d’un terrain aller-gique permettra de guider le choix de lalentille. Cependant, quel que soit le stadedu kératocône, le Dr Marie-Caroline Tronerappelle qu’une adaptation en lentilles decontact est envisageable et que la lentillede première intention reste la lentillerigide de géométrie multicourbe (adap-tation en triple appui). En cas d’échec,d’inconfort ou d’instabilité, on peut envi-sager le recours aux lentilles hybrides,puis aux lentilles sclérales. Les labora-toires mettent à notre disposition unegamme étendue de paramètres.

Le Dr Marie-Aude Lureau-Cornuot aenfin abordé le thème de la presbytie. Lademande en lentilles multifocales estcroissante. La plupart des lentilles sou-ples proposées sont à vision simultanéeavec une vision de près centrale, mêmes’il existe quelques lentilles en vision deloin centrale. Les lentilles hybrides peu-vent être d’une grande aide, notamment

chez les patients astigmates qui devien-nent presbytes. Enfin les lentilles rigidesgardent une place à ne pas négliger maisnécessitent un centrage parfait pour unevision optimisée.

CHU Édouard-Herriot, Lyon

La cornée

Romain Mouchel



Les échos

fait d’une ectasie trop importante. Elle aété décrite par le Dr Melles [2] avec despremiers résultats prometteurs. En effet,en régularisant la surface cornéenne sansmodifier la transparence, les patients sontplus facilement adaptés en contactologieet ont une meilleure récupération visuelleen évitant une greffe de cornée lamel-laire antérieure, plus invasive.

Greffes de cornée lamellairespostérieures

Les différentes études sur la DMEK(Descemet’s Membrane Endothelial Kera-toplasty) et sur la DSAEK (Descemet’sStripping Automated Endothelial Kerato-plasty) convergent et même si les résul-tats en DMEK sont globalement meilleurs[3], la DSAEK garde une place de choixpour les cas difficiles grâce à une procé-dure plus aisée permettant de diminuerle nombre d’échecs postopératoires.L’ultra-thin DSAEK permet d’obtenir desgreffons plus fins, diminue le shift hyper-métropique et améliore les résultatsréfractifs.

La greffe endothéliale commenceégalement à être proposée chez l’enfant,dans les cas de CHED (Corneal HereditaryEndothelial Dystrophy). Les premierspatients opérés ont affiché des résultatsprometteurs, au prix d’une chirurgiecomplexe mais également d’un suivi dif-ficile à mettre en place, notamment dansle maintien de la position allongée. Unecomplémentarité entre le chirurgien,l’anesthésiste et les parents est essen-tielle pour réussir à maintenir un greffonbien plaqué.

La greffe endothéliale dans le cas d’uneatteinte herpétique montre des complica-tions aussi fréquentes que dans les autrestypes de greffes, mais avec cependant demeilleurs résultats visuels. Elle gardedonc son indication chez ces patients, quidoivent avoir été informés sur les risquesliés à la procédureet sur unegestionpost-opératoire longueet complexenécessitantun traitement antiviral à vie.

L’avenir de la DMEK passera sûrementpar la prédécoupe, mais aussi par la

tomographie couplée à l’OCT) et des outilsthérapeutiques (microscope opératoirecouplé à l’OCT, prédécoupe des greffonsde DSAEK et DMEK, lentilles scléralesde nouvelle génération) ont permis demodifier l’épidémiologie de la greffe decornée en France ces 5 dernières années :de moins en moins de patients kératoco-niques sont opérés alors que l’ensembledes patients présentant une pathologieendothéliale peut aujourd’hui prétendre àun traitement chirurgical. Mais les avan-cées récentes en thérapie cellulaire pour-raient denouveau, dans les années à venir,redistribuer les cartes de l’épidémiologiede la greffe de cornée en France, et plusglobalement dans le monde.

Références bibliographiques

[1]Tong CM, van Dijk K, Melles GR. Update onBowman layer transplantation. Curr Opin Oph-thalmol. 2019;doi:10.1097/ICU.0000000000000570.[2]Dragnea DC, Birbal RS, Ham L et al. Bow-man layer transplantation in the treatment ofkeratoconus. Eye Vis (Lond). 2018;5:24.[3]Stuart AJ, Romano V, Virgili G, Shortt AJ. Des-cemet’s membrane endothelial keratoplasty(DMEK) versus Descemet’s stripping automatedendothelial keratoplasty (DSAEK) for corneal en-dothelial failure. Cochrane Database Syst Rev.2018;6:CD012097.[4]Newman LR, DeMill DL, Zeidenweber DA et al.Preloaded Descemet membrane endothelial ke-ratoplasty donor tissue: surgical technique andearly clinical results. Cornea. 2018;37(8): 981-6.[5]Busin M, Leon P, D’Angelo S et al. Clinicaloutcomes of preloaded Descemet membrane en-dothelial keratoplasty grafts with endotheliumtri-folded inwards. Am J Ophthalmol. 2018;193:106-13.[6]Garcin T, Gauthier AS, Crouzet E et al. Inno-vative corneal active storage machine for long-term eye banking. Am J Transplant. 2018; doi:10.1111/ajt.15238.[7]Birbal RS, Hsien S, Zygoura V et al. Outcomesof Hemi-Descemet membrane endothelial ke-ratoplasty for Fuchs endothelial corneal dystro-phy. Cornea. 2018;37(7):854-8.[8]Zygoura V, Baydoun L, Ham L et al. Quarter-Descemet membrane endothelial keratoplasty(Quarter-DMEK) for Fuchs endothelial cornealdystrophy: 6 months clinical outcome. Br J Oph-thalmol. 2018;102(10):1425-30.[9]Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M et al. Injectionof cultured cells with a ROCK inhibitor for bullouskeratopathy. N Engl J Med. 2018;378(11):995-1003.

précharge des greffons pour favoriser lagénéralisation de cette technique. Labanque de cornée de Lyon travaille actuel-lement sur l’élaboration d’une cartouchepréchargée et 2 équipes dans le monde,en Italie et aux États-Unis, ont déjà pro-posé leur propre système et commencéles études cliniques sur les premierspatients avec des résultats très encou-rageants [4,5].

À Saint-Étienne, une machine deconservation des greffons est actuelle-ment en cours de développement. Ellepermettra à terme de délivrer des gref-fons de meilleure qualité jusqu’à 3 moisaprès le prélèvement [6].

Pour conclure, l’évolution des tech-niques et la relative pénurie des greffonsdits «Premium» ont motivé l’équipe duDr Melles à proposer des «Hemi-DMEK »et des «QuarterDMEK» [7,8]. Les pre-miers résultats, excellents sur le planvisuel, montrent des DCE beaucoup plusfaibles, ce qui peut faire poser la questionde la viabilité de ces greffes dans le temps.

Et dans le futur ?La culture cellulaire endothéliale et le

rôle des ROCK inhibiteurs (Rho associatedKinase inhibitor) dans l’adhésion et lamigration des cellules endothéliales [9]laissent place à des hypothèses de trai-tement futur, comme par exemple l’asso-ciation d’une Quarter-DMEK et d’uneinjection de ROCK inhibiteurs afin de dimi-nuer le nombre de greffons consomméspar chirurgie, tout en optimisant les résul-tats postopératoires en termes de viabi-lité cellulaire endothéliale, et donc desurvie dans le temps. Kinoshita [9] a publiéen2018 uneétudesur 11 patients porteursd’une kératopathie bulleuse et traités parinjection de cellules souches endothé-liales cultivées (supplémentation par desROCK inhibiteurs). Tous les patients ontbien répondu au traitement, 10 d’entreeux présentant une DCE finale supérieureà 1000c/mm2.

En conclusion, l’amélioration des outilsdiagnostiques (OCT de segment antérieurswept source, microscopie confocale,



Les échos

Cette année, la deuxième session d’en-seignement-actualité était consacrée àla cornée.

Le Pr Michel Puech a présenté les dif-férents examens d’imagerie de la cornéedisponibles et leurs principales indica-tions :- la microscopie spéculaire pour l’ana-lyse des cellules endothéliales (corneaguttata en préopératoire de la cataracte) ;- l’OCT du segment antérieur pour l’ana-lyse fine des structures cornéennes (suivides dystrophies, greffes, chirurgies réfrac-tives, kératocônes) ;- la microscopie confocale pour son inté-rêt diagnostique (kératites amibiennes,fongiques) ;- l’OCT-A pour l’analyse de la vasculari-sation.

Le Pr Béatrice Cochener a rappelél’intérêt majeur de l’analyse de la surfaceoculaire en préopératoire de toute chi-rurgie ophtalmologique, qu’elle soitcornéenne au laser (première cause decomplication postopératoire), ou bienintraoculaire telle la chirurgie du cristal-lin. Cela afin d’éviter la survenue post-opératoire d’une inflammation dite neuro-gène, responsable d’une destructiontissulaire et d’un blocage de la sécrétiondes neuromédiateurs de l’inflammation.

Le Pr Pierre Fournié a détaillé les 2composantes de la prise en charge d’unkératocône en 2019 : l’évaluation de saprogression (2 facteurs de risque ma-jeurs : âge inférieur à 17ans et Kmax supé-rieure à 55D) et la réhabilitation visuelle.Devant un kératocône évoluant, le crosslinking cornéen est la technique de choixen l’absence de contre-indication (pachy-métrie inférieure à 400µm, kératocônesévère), associé à l’arrêt des frottements

oculaires. Les moyens de réhabilitationvisuelle comprennent la correctionoptiqueavec lunettes/lentilles et, si nécessaire,les techniques de cornéoplastie (anneauintracornéen, implant phaque, laser, etkératoplastie lamellaire antérieure pro-fonde en dernier recours).

Le Dr Delphine Osswald a passé enrevue, à l’aide d’une riche iconographiedu Pr Arnaud Sauer, les étiologies desopacités cornéennes chez l’enfant. Larecherche d’un segment antérieur patho-logique associé permet une orientationdiagnostique (syndrome d’Axenfeld-Rie-ger, syndrome de Peters). Les pathologiescongénitales à l’origine d’opacités sontnombreuses et regroupées selon leurorigine embryologique avec, en chef defile, l’embryotoxon postérieur. Rosacée,herpès et allergies sont les causes prin-cipales d’opacités acquises de l’enfant.

Le Dr Barbara Ameline a comparé latechnique de chirurgie réfractive par laserSmile (Small Incision Lenticule Extrac-tion) avec le Lasik (Laser-Assisted In-SituKeratomileusis), dont les indicationsréfractives sont identiques (myopie jus-qu’à -9D, astigmatisme jusqu’à -5D). Entermes d’efficacité, de stabilité et desécurité per- et postopératoire, les 2 tech-niques sont similaires. L’avantage va auLasik pour ce qui est de la vitesse derécupération et au Smile pour la qualitéoptique et la préservation de la sensibi-lité cornéenne.

Les Pr Carole Burillon et Marie Male-caze ont présenté respectivement la tech-nique du presbylasik et la prise en charged’une adaptation en lentilles presbytes.Indiqué pour une population de 48 à55 ans, le presbylasik permet une cor-rection de la presbytie par augmentation

de la forme prolate physiologique de lacornée (mini-monovision et majorationde la profondeur de champ). Attention àne pas altérer la vision de près du myopeni la vision de loin de l’emmétrope.Contrairement à la chirurgie, les lentillespresbytes offrent une solution optiqueréversible et évolutive. De nombreuxmodèles existent et le choix est laissé aupatient pour la solution la plus conforta-ble (vision simultanée dissociante/nondissociante en lentilles souples, visionsimultanée/alternée en lentilles rigides).L’adaptation en lentille presbyte est sou-vent plus aisée (tri cortical) qu’en lunettesprogressives.

Le Dr Jean-Marc Pérone, après avoirexposé l’avantage en termes de résultatsde laDMEK(Descemet’sMembraneEndo-thelial Keratoplasty) sur la DSAEK (Des-cemet’s Stripping Automated EndothelialKeratoplasty), au prix d’une difficulté tech-nique majorée, a répondu à la question«Quand opérer les dystrophies endothé-liales?». Contrairement aux kératoplas-ties transfixiantes (KT), les indications desgreffes lamellaires (DMEK ou DSAEK)doivent être posées le plus tôt possible(acuité visuelle inférieure ou égale à 4/10)afin d’éviter des cicatrices stromales etd’espérer une récupération visuelle maxi-male. Lorsque nécessaire, la DMEK seraréalisée après une chirurgie de la cata-racte sur un mode séquentiel ou combi-né, avec des résultats similaires (acuitévisuelle, perte de cellules endothéliales).

Le Pr Éric Gabison a rappelé les in-formations essentielles concernant lesindications et la surveillance des kérato-plasties. Plusieurs techniques existent :KT (opacités ou irrégularités stromalesavec endothélium pathologique), greffelamellaire (kératocônes), DMEK (CG). Labaisse d’acuité visuelle en est la premièreindication. Ne pas omettre de la dater →attention à l’amblyopie. Avec la nécessitéd’une surveillance régulière (risque derejet, d’infection) et d’un traitementquotidien, la motivation du patient estcapitale. La chirurgie de la cataracte,lorsqu’elle est indiquée, doit être bienencadrée (risque de rejet majoré dans les

OphtalmoPôle de Paris, AP-HP

Session Enseignement-Actualités CornéeMickaël Anjou



Les échos

3 à 6 mois postopératoires). Le syndromede Sjögren est une contre-indicationabsolue aux greffes cornéennes.

Le Pr Gilles Thuret a exposé les solu-tions futures pour répondre à la demandecroissante des greffes de cornée (1 grefferéalisée pour 70 attendues). Parmi elles :- augmenter le nombre de préleveurs etoptimiser la ressource en préprocessantles greffons ainsi qu’en améliorant leurconservation (bioréacteur restaurant laPIO, développé par l’équipe du Pr Phi-lippe Gain à Saint-Étienne) ;- diminuer la demande, en particulierpour les greffes endothéliales (30% desgreffes), en améliorant l’arsenal thérapeu-tique, notamment pour les dystrophiesde Fuchs (collyres inhibiteur Rock+) ;- optimiser les résultats à l’aide destechnologies modernes (OCT, robotiquechirurgicale) et en améliorant l’immuno-suppression.

Par ailleurs, le développement de labio-ingénierie endothéliale (travail pré-curseur de l’équipe de Tokyo) ouvre la voieà une nouvelle source de greffons.

Le Pr Tristan Bourcier a présenté leskératites neurotrophiques. Maladie secon-daire à une hypo- ou à une anesthésiecornéenne par atteinte centrale (post-neurochirurgicale+) ou périphérique (her-pès+) de la branche ophtalmique du nerftrijumeau, elle peut être responsabled’une atteinte épithéliale (stades I-II) puisstromale (stade III) pouvant aboutir, dansles cas extrêmes, à la perte visuelle. L’âgeet le diabète en sont des facteurs aggra-vants et les douleurs ne sont présentesqu’à un stade avancé. Sa prise en chargeest proportionnelle à la gravité de la mala-die : arrêt des collyres épithéliotoxiques(AINS, bêtabloquant…), lubrifiants sansconservateur, sérum autologue, Cacicol®,verres scléraux, greffe de membraneamniotique (GMA), et enfin greffe à chaudsi nécessaire (la greffe à froid est contre-indiquée !). La neurotisation (réinnervationde la cornée défaillante par interventionchirurgicale) ouvre une nouvelle voiethérapeutique prometteuse.

Avec ses nombreuses propriétés,notamment cicatricielles, anti-inflam-

de la convexité de la face antérieure del’iris permet de distinguer un mécanismede blocage pupillaire relatif (face anté-rieure de l’iris convexe) d’un mécanismed’iris plateau (face antérieure de l’irisplane et récessus angulaire profond). Il estnéanmoins rappelé que l’analyse cliniquede l’angle irido-cornéen en gonioscopiereste systématique et fondamental. L’ima-gerie de l’angle trouve son intérêt dansl’analyse des formes atypiques. L’image-rie de l’angle, lorsqu’elle est réalisée defaçon systématique, aboutit à une sures-timation de l’incidence des fermetures del’angle.Imagerie de la papille optiqueet de la couche des fibres optiquespéripapillaires

L’atteinte précoce de la structure dansle cas d’un glaucome rend ces techniquesd’imagerie particulièrement intéressantespour le diagnostic précoce d’un glaucome

Imagerie et glaucomeLa session thématique de la Société

française du glaucome était cette annéeessentiellement consacrée à l’imageriepar tomographie par cohérence optique(OCT). Les technologies modernes per-mettent une étude de nombreuses struc-tures, et les applications et les intérêtsont été rappelés.Imagerie du segment antérieuret de l’angle irido-cornéen

L’OCT du segment antérieur permetd’étudier les mécanismes des glaucomespar fermeture de l’angle. La mesure de laflèche cristallinienne (distance entre uneligne joignant les 2 éperons scléraux et laface antérieure du cristallin) permet ainsid’évaluer le rôle du volume cristalliniendans la survenue d’une fermeture del’angle, ainsi que l’intérêt éventuel d’uneextraction chirurgicale du cristallin plu-tôt qu’une iridotomie. De même, l’étude

CHU de Grenoble-Alpes

Le glaucome

Florent Aptel

matoires et antalgiques, la GMA a de mul-tiples indications que le Dr Pierre-YvesSantiago nous a détaillées. Techniquesimple, utilisée en patch (onlay/épithé-lium vers le bas) ou en greffe (inlay/épi-thélium vers le haut), elle peut êtreintéressante afin de réparer la surfaceconjonctivale (symblépharon modéré,ptérygion), cornéenne (ulcère trophique,perforation de petite taille, dystrophiebulleuse), ou encore dans certains casd’abcès ou de brûlures chimiques.

Enfin, le Pr Vincent Borderie a abordéles infections cornéennes, dont les causesprincipales sont les virus (50000cas/an enFrance), et les bactéries (5000cas/an).Certains éléments cliniques peuvent aider

dans l’orientation étiologique :- virus : ulcère épithélial dendritique/géographique, endothélite, kérato-uvéite ;- bactérie : ulcère unique avec infiltratinflammatoire stromal bien limité ;- amibe : anneau immunitaire, kératoné-vrites radiaires ;- champignon : infiltrat inflammatoiremal limité, duveteux, lésions satellites,plaque endothéliale.

Toute suspicion d’infection amibienne,fongique, herpétique non prouvée, ou bac-térienne avec signes de gravité est uneindication à la réalisation de prélèvementscornéens. Devant une kératite sévère, uneprise en charge hospitalière est néces-saire.



Les échos

débutant. Les analyses statistiques de laprogression appliquées à ces paramètrespermettent également une utilisationpour le suivi d’un glaucome débutant oumodéré. Il est néanmoins rappelé que lechamp visuel reste l’examen de référencepour le suivi d’un glaucome, et l’analysepar OCT ne remplace pas, mais complètel’étude de la fonction.Imagerie du complexe ganglionnairemaculaire

Les couches les plus internes de larétine sont notamment constituées descorps cellulaires et des dendrites descellules ganglionnaires rétiniennes, etcomportent peu de tissus de soutien et demicrovaisseaux. De ce fait, l’analyse del’épaisseur du complexe ganglionnairemaculaire permet de mettre en évidencedes altérations précoces dans le cas d’unglaucome débutant, ainsi qu’une évolutiond’un glaucome modéré ou évolué à desstades où l’épaisseur de la couche desfibres optiques péripapillaires a parfoisatteint une épaisseur plancher.OCT-A

Les logiciels permettant une quantifi-cation du flux sanguin dans les micro-vaisseaux de la papille ou de la rétine(analyse de densité et de flux vasculaires)sont de plus en plus fréquemment pro-posés par les fabricants d’OCT. Actuelle-ment les études cliniques ne mettent pasen évidence un net intérêt additionnel deces paramètres par rapport à ceux déjàexistants (couche des fibres optiques,papille et complexe ganglionnaire). De cefait la place de l’OCT-A en pratique cou-rante dans le domaine du glaucome resteà être précisée, et la plupart des expertsdéclarent ne pas encore l’utiliser systé-matiquement dans leur pratique courante.

Nouvelles chirurgiesmicro-invasives

Le développement des microdrainspermettant un drainage de l’humeuraqueuse en dehors de l’œil avec un meil-leur contrôle du débit aqueux et, de cefait, un risque réduit de complications, sepoursuit. La place de ces drains, les résul-tats cliniques et la gestion des suites

d’un drain supra-choroïdien (Cypass,Alcon) évalué dans l’étude COMPASS amontré une réduction de la densité cel-lulaire endothéliale plus importante dansle groupe chirurgie de la cataracte plusdrain que dans le groupe contrôle chi-rurgie de la cataracte seule. Une relationentre la position de l’implant et la pertecellulaire endothéliale était observée :une protrusion plus importante de l’im-plant en chambre antérieure était asso-ciée à une perte plus importante. Cesrésultats ont entraîné un retrait mondialde l’implant du marché par son fabricant.D’autres drains supra-choroïdiens sonttoujours en cours de développement, maisavec une surveillance accrue de la den-sité cellulaire endothéliale. Ces techni-ques ont l’avantage de permettre desrésultats totalement indépendants del’état de la conjonctive de la surfaceoculaire.Techniques non invasives(ultrasons, laser micro-pulsé)

Ces techniques permettent une baissepressionnelle significative et durable dansle temps sans les complications de lacyclodestruction au laser diode classique(notamment pas de risques d’hypotoniemajeure ni d’atrophie du globe). La sondede traitement par ultrasons (laboratoiresEyetechcare) est maintenant disponibledans une version destinée à pouvoir trai-ter une plus grande étendue du corpsciliaire (8 secteurs au lieu de 6) et per-mettre ainsi de moduler l’effet en fonctiondu niveau de la pression intraoculaire.

Pour en savoir plusGrover DS, Flynn WJ, Bashford KP et al. Perfor-mance and safety of a new ab interno gelatinstent in refractory glaucoma at 12 months. Am JOphthalmol. 2017;183:25-36.Hengerer FH, Auffarth GU, Riffel C, Conrad-Hen-gerer I. Prospective, non-randomized, 36-monthstudy of second-generation trabecular micro-bypass stents with phacoemulsification in eyeswith various types of glaucoma. Ophthalmol Ther.2018;7(2):405-15.Aptel F, Beckers HJ, Webers CA et al. Two-yearresults of the microshunt glaucoma drainagesystem in patients with primary open-angle glau-coma. Presented at AAO. 2018. https://www.alcon.com/media-release/alcon-announces-voluntary-global-market-withdrawal-cypass-micro-stent-surgical.

opératoires ont été largement abordésdans différentes sessions de la SFO.Xen

Le drain Xen (laboratoires Allergan)est posé par voie ab interno et drainel’humeur aqueuse sous la conjonctive. Legeste chirurgical est aisé. Le taux defibrose de la bulle est en revanche signi-ficatif, estimé de 25 à 35% dans l’annéesuivant l’implantation. La pose de ce draindoit donc être préférée lorsque la conjonc-tive est de bonne qualité, fine et non fibro-séeouhyperémiée. Lesuivi postopératoiredoit être régulier et attentif. Une cortico-thérapie prolongée (plusieurs mois) doitêtre envisagée, de façon à limiter la pro-lifération des fibroblastes sous la conjonc-tive et le risque de fibrose de la bulle.Istent

Le drain Istent (laboratoires Glaukos)est disponible depuis peu en France sousune forme modernisée, appelée IstentInject, et composée de 2 micro-implantsmétalliques introduits par voie internedans le trabéculum, de façon à drainerl’humeur aqueuse de la chambre anté-rieure vers le canal de Schlemm. Ce drainbénéficie depuis le début du mois de maid’un remboursement lorsqu’il est utiliséen combinaison avec une chirurgie de lacataracte. Il est souvent pratiqué dans lecas d’un glaucome débutant ou modéréchez un patient présentant une cataracted’indication opératoire, et permet un allè-gement ou un arrêt des collyres anti-glaucomateux.Santenmicro-shunt (Preserflo)

Le drain Preserflo (laboratoires Santen)est posé par voie externe et draine l’hu-meur aqueuse de la chambre antérieurejusqu’aux espaces sous-conjonctivaux.Les premiers résultats présentés mon-trent une efficacité importante et untaux de fibrose de la bulle de filtrationmoindre qu’avec les autres techniquesmicro-invasives. Il peut donc être proposéen alternative aux chirurgies filtrantesconventionnelles (sclérectomie et trabé-culectomie). La commercialisation enFrance est prévue pour l’année 2019.Drains supra-ciliaires

L’analysedesrésultatscliniquesà5 ans



Les échos

La neuro-ophtalmologie a cette annéeété représentée lors de 3 sessions prin-cipales.

L’OCT en neuro-ophtalmologieLe thème de la session du Club de

neuro-ophtalmologie francophone étaitl’OCT en neuro-ophtalmologie, en accordavec celui du rapport de la SFO. L’impor-tance de l’OCT-RNFL (Retinal Nerve FiberLayer), systématiquement couplé à l’OCTmaculaire, a été abordée sur les plansdiagnostique et pronostique et sur celuidu suivi.

L’interprétation d’un OCT nécessiteavant tout d’en connaître ses limites etses pièges. La fiabilité des mesuresdépend de la qualité du signal et de l’exac-titude de la segmentation. L’OCT papil-laire (pRNFL) doit toujours être couplé àun OCT maculaire afin de ne pas conclurede manière erronée, devant une perte enpRNFL, à une neuropathie optique quiserait en réalité secondaire à une maculo-pathie. À l’inverse, un RNFL normal nesigne pas l’absence de neuropathieoptique puisque celle-ci sera retardée dequelques mois si la portion rétrolami-naire du nerf optique (névrites optiques,compressions, etc.) est atteinte.

L’interprétation d’une augmentation dupRNFL et la problématique du diagnos-tic différentiel entre un œdème papillaireminime et un pseudo-œdème (lié ou nonà des druses de la papille) ont été large-ment discutées dans plusieurs sessions.Dans cette indication, l’OCT papillaireclas-sique n’est pas discriminant, mais les cli-chés papillaires en autofluorescence etles nouvelles techniques EDI (EnhancedDeep Imaging) ou swept-source occupentmaintenant une place majeure dans l’aideau diagnostic de druses (superficielles ouprofondes) ou de PHOMS (Peripapillary

patientsatteintsd’unescléroseenplaques(SEP), l’étude de l’œil controlatéral (sain)a permis de mettre en évidence un amin-cissement du RNFL, amincissement quisemblerait être corrélé au pronostic dela maladie (score EDSS, handicap, NEDA)et à la réponse thérapeutique (patientsactifs ou non actifs) [5]. La couche nucléai-re interne paraît également jouer un rôledans le processus inflammatoire et dimi-nuerait chez les patients traités efficace-ment [6].

Bonnes pratiques en imagerieet en exploration fonctionnelleen neuro-ophtalmologie

Lors d’une deuxième session, il a étérappelé la démarche diagnostique devantune baisse visuelle à fond d’œil normaldont le but est de séparer les causes«oculaires»descauses«neurologiques».Elle repose sur un examen clinique minu-tieux (trou sténopéïque, recherche d’undéficit pupillaire afférent relatif, champvisuel) et des examens complémentaires,orientés par la clinique, comprenantnotamment l’OCT avec clichés en auto-fluorescence maculaire (pour le diag-nostic des maculopathies occultes) etl’imagerie cérébrale et orbitaire avec descoupes avec saturation de la graisse(séquence FATSAT). Le dosage des anti-corps anti-AQP4 doit être demandé devanttoute névrite optique sévère et/ou bilaté-rale, et celui des anti-MOG devant toutenévrite optique œdémateuse et/ou réci-divante et/ou bilatérale. En effet, le diag-nostic entraîne des implications théra-peutiques spécifiques qui diffèrent de laSEP. Alors que l’électrophysiologie a peud’indications chez l’adulte (suspicion derétinopathie occulte ou de baisse visuellefonctionnelle), elle occupe une placeessentielle chez l’enfant, en parallèle del’examen orthoptique qui s’acharne àdépister un microstrabisme ou une aniso-métropie.

La conduite à tenir devant un œdèmepapillaire bilatéral implique la réalisationen urgence d’une imagerie cérébrale avecséquences veineuses. Chez les enfants,l’hypertension intracrânienne est très

Hyperreflective Ovoid Mass Structure) etpermettent ainsi de limiter les indicationsangiographiques [1]. Il a été rappelé quel’OCT ne remplaçait cependant pas lesrétinophotographies (aidées du contexteclinique) qui ont un rôle central dans lacomparaison et le suivi, à l’heure où lesévolutions techniques compliquent lacomparaison entre les différents appa-reils ou générations d’OCT.

L’OCT est également très utile pour lediagnostic différentiel entre glaucome etneuropathie optique non glaucomateuse.En plus du caractère sectoriel initial de laperte en fibres, prédominant en tempo-ral supérieur et temporal inférieur surl’OCT RNFL et en temporal inférieur pourles cellules ganglionnaires maculaires(GCC) [2], c’est l’altération des paramè-tres de la tête du nerf optique qui est leprincipal facteur discriminant [3]. En effet,quel que soit le stade de la neuropathieoptique (perte sectorielle ou diffuse duRNFL), ils seront altérés dans le cas d’unglaucome mais respectés dans les neuro-pathies optiques non glaucomateusestelles la neuropathie optique ischémiqueantérieure (à l’exception de la NOIA arté-ritique), la névrite optique, la neuropathieoptique carentielle, la neuropathie optiquecompressive ou encore la séquelle d’hy-pertension intracrânienne.

Dans les névrites optiques, l’intérêt del’OCT à la phase aiguë repose principale-ment sur l’OCT maculaire, accompagné declichés en autofluorescence et en infra-rouge pour le diagnostic différentiel desmaculopathies à fond d’œil normal (CRSC,AZOOR, MEWDS, etc.). Les modificationsde l’OCT apparaissent tardivement aprèsun délai de quelques semaines (4) pourles GCC maculaires et de quelques mois(3 à 6) pour le RNFL, avec une pertemoyenne de 20 microns [4]. Chez les

Fondation ophtalmologique A. de Rothschild, Paris

Neuro-ophtalmologie

Manon Philibert



Les échos

rarement asymptomatique, il n’existe pasde prédominance féminine, l’obésité estmoins présente et la mesure de la pres-sion d’ouverture du LCR est peu fiable. Ilest important de mesurer le périmètrecrânien et de demander un scanner céré-bral en cas de suspicion de craniosténose.

Communications libresParmi les études rapportées, nous

retiendrons l’étude prospective multi-centrique du Dr Ducloyer analysant lesvaleurs prédictives positive et négative dudosage des anti-MOG chez les patientsprésentant une névrite optique prochedes 100% pour les névrites optiques œdé-mateuses, bilatérales ou récidivantes. Ledosage des anti-MOG doit cependant êtreréalisé devant toute névrite optique nontypique de SEP. Le Dr Zarka a égalementprésenté les résultats d’une étude rétro-spective montrant que la valeur de l’exca-vation papillaire controlatérale et de laprotrusion de la papille œdémateuse per-mettait de différencier les NOIA artéri-tiques et non artéritiques à la phase aiguë.Le diagnostic demaladiedeHorton reposecependant sur le dosage de la vitesse desédimentation et de la protéine C réactiveet la recherche de signes cliniques évo-cateurs devant toute neuropathie optiqueaiguë œdémateuse au-delà de 50 ans.

Références bibliographiques[1] Malmqvist L, Bursztyn L, Costello F et al. Theoptic disc drusen studies consortium recom-mendations for diagnosis of optic disc drusenusing optical coherence tomography. J Neuro-ophthalmol. 2018;38(3):299-307.[2] Hood DC, Raza AS, de Moraes CG et al. Glau-comatous damage of the macula. Prog Retin EyeRes. 2013;32:1-21.[3] Fard MA, Moghimi S, Sahraian A, Ritch R.Optic nerve head cupping in glaucomatous andnon-glaucomatous optic neuropathy. Br J Oph-thalmol. 2019;103(3):374-8.[4] Petzold A, Balcer LJ, Calabresi PA et al. Re-tinal layer segmentation in multiple sclerosis: asystematic review and meta-analysis. LancetNeurol. 2017;16(10):797-812.[5] Balcer LJ, Balk LJ, Brandt AU et al. The in-ternational multiple sclerosis visual systemconsortium: advancing visual system research inmultiple sclerosis. J Neuroophthalmol. 2018;38(4):494-501.[6] Petzold A. Retinal glymphatic system: an ex-planation for transient retinal layer volumechanges? Brain. 2016:139(11):2816-9.

économiques et de la sécurité des acteset nous mesurons tous les progrès qu’ilnous reste à parcourir.

Inflammation orbitaireL’inflammation orbitaire a connu de

nombreuses évolutions ces dernièresdécennies. Dès le diagnostic, elle repré-sente un challenge. La difficulté de poserun diagnostic est un point crucial dans laprise en charge non seulement pour lepatient, qui peut adhérer à un projet desoins clairement défini, mais aussi d’unpoint de vue thérapeutique afin de ne paséliminer un diagnostic différentiel gravede tumeur et de proposer un traitementd’actualité. L’individualisation de la mala-die à IgG4 est un tournant qui témoignede la volonté de ne pas s’arrêter à un diag-nostic d’inflammation idiopathique. Nouscomprenons mieux à quel point les limitesentre inflammation et lymphome sontparfois floues. L’apport de l’imagerie estprimordial dans la stratégie diagnostiqueinitiale, elle oriente le diagnostic et guidela zone à biopsier chirurgicalement. Encours de traitement, l’IRM permet dequantifier l’évolution de l’infiltration oude l’inflammation. Les nouvelles théra-peutiques arrivent en seconde ligne après,le plus souvent, la traditionnelle cortico-thérapie. Toujours en seconde ligne, l’as-sociation avec des immunosuppresseursclassiques a vu apparaître des traitementspar thérapie monoclonale. Leur placen’est pas encore clairement définie maisles premiers résultats sont encoura-geants. La prise en charge est multidis-ciplinaire, elle n’est pas seulementmodifiée par le traitement. Les réunionsde concertation pluridisciplinaire offrentaux patients un réseau local avec uneprise en charge coordonnée. L’enrichis-sement interdisciplinaire améliore laqualité et l’efficacité des soins.

Invité dans le cadre de la SOPREF(Société ophtalmologique plastique re-constructrice esthétique française), lePr Guy Magalon (Marseille) a participéà une conférence sur le rôle et l’utilitédes adipocytes dans la reconstruction etl’embellissement de la région orbito-pal-pébrale. Il a rapporté les évolutions dansles techniques de lipostructure rencon-trées au cours de sa carrière. Procédurerévolutionnaire dans la reconstruction etl’esthétique, la lipostructure par auto-greffe d’adipocytes a nécessité de multi-ples améliorations et variantes. L’enjeuétant d’améliorer la qualité des adipo-cytes greffés en modifiant les sites deprélèvements, les canules d’aspiration etde réinjection, ainsi que les traitementsdes prélèvements (centrifugation, adjonc-tion de facteurs de croissance, plasmariche en plaquettes[prp], etc.). Les évo-lutions actuelles concernent le dévelop-pement du Nanofat, pour lequel nousn’avons actuellement pas assez de recul,et celui des greffes de cellules en culture.L’utilisation en routine des nouvellestechniques est encore limitée mais lesperspectives sont nombreuses.

Chirurgie des paupièreset des voies lacrymales

La session de chirurgie était présidéepar les Drs Jacques Lasudry (Buxelles) etOlivier Galatoire (Paris). Ils ont d’abordprésenté des vidéos d’interventions chi-rurgicales puis discuté dans un cadredidactique des techniques utilisées. Rele-vons cette année l’initiative de la SFO pourle développement durable qui nous adonné l’occasion de nous confronter àl’impact écologique au bloc opératoire.Le Dr Alexandre Marill (Paris) a exposé lespistes actuelles et futures pour réduirenotre consommation. Outre l’enjeu éco-logique, il faut tenir compte des exigences

Fondation ophtalmologique A. de Rothschild, Paris

Orbitopalpébral

Mathieu Zmuda



Les échos

l’ophtalmologiste pédiatre, en particu-liers dans les cas de suspicion de rétino-blastome.

Communications libresd’ophtalmologie pédiatrique

Ces communications ont commencépar un topo sur la maltraitance : sujetmalheureusement toujours d’actualité,un enfant meurt tous les 5 jours en Francesuite à de la maltraitance. Les ophtalmo-logistes ont un rôle prépondérant car 40%des enfants maltraités présentent deslésions oculaires. Nous devons dépisterces enfants, garder des preuves scienti-fiques et déclarer ces cas de suspicionde maltraitance.

Nous avons eu un rappel sur les diffé-rents tonomètres à rebond, leur histoire,leur utilisation et leur limite.

Le Dr Laurence Derieux a exposé untravail très intéressant visant à sensibi-liser les instituteurs d’enfants malvoyants.

Deux cas cliniques ont clôturé cettepremière demi-journée : une drépanocy-tose avec atteinte centrale et un œdèmepapillaire atypique

Délégation des tâchesLa démocratisation du travail aidé, la

collaboration étroite avec les orthoptistesa poussé l’AFSOP (Association françaisede strabologie et d’ophtalmologie pédia-trique) à développer des protocoles qui,nous l’espérons, seront bientôt validéspour l’ophtalmologie pédiatrique.

Table ronde :strabologie en pratique

Six cas cliniques variés, originaux etintéressants ont été présentés au coursde cette session. Nous faisant nous ques-tionner successivement sur la prise encharge du strabisme du myope fort, laplace de la chirurgie réfractive après unechirurgie de strabisme, et l’importancede l’étude de l’angle kappa. Mais aussisur l’importance de l’IRM dans les stra-bismes posttraumatiques, les cas où l’ap-proche chirurgicale n’est pas nécessaire,et les strabismes intermittents qui peu-vent masquer des pathologies plus graves.

Imagerie pratiqueet explorations fonctionnellesen ophtalmologie pédiatrique

L’imagerie en ophtalmologie pédia-trique peut être plus difficile d’utilisationet d’acquisition que chez les adultes,bien que la plupart des machines soientcompatibles avec une utilisation chez l’en-fant. Chez les nourrissons de moins de5 mois, l’utilisation du flying baby, asso-cié à une sucette trempée dans du sucre,permet des acquisitions satisfaisantes.Cela devient plus délicat entre 5 mois et3 ans, où les enfants peuvent facilementêtre dans le refus, et ces examens néces-sitent alors du temps et de la patience. Cesont de précieux outils techniques d’aideaux diagnostics.

Le Dr Chantal Gérard a présenté 4 cascliniques dans lesquels l’utilisation del’OCT de segment antérieur était néces-saire : une dystrophie endothéliale héré-ditaire congénitale (CHED), une anomaliede Peters, une dystrophie de Meesmannet un lenticône antérieur.

Les Drs Catherine Edelson, SabineDerrien et Léopoldine Lequeux ont évoquél’imagerie du segment postérieur. Ellesont fait des rappels sur la RetCam, l’outilde référence dans les rétinopathies duprématuré, pour laquelle il existe main-tenant un module angio-RetCam et unmodule grand champ. L’angio-RetCamest très intéressante dans les pathologiesde la vascularisation rétinienne périphé-rique (maladie de Coats, vitréo-rétino-pathies exsudatives familiales). L’optosassociéà desangiographiesperos permetde réaliser aisément des angiographiesrétiniennes grand champ chez l’enfant.Les premiers OCT portables commencentà se développer, avec une utilisation lors

des examens sous anesthésie générale.Nous espérons dans un avenir proche uneutilisation facile et ludique chez les enfantsen consultation, et des normes OCT danscette population.

Nous assistons à l’apparition de tech-niques de plus en plus pointues, qui per-mettent l’étude précise de l’anatomie etde la fonctionnalité rétinienne in vivo. L’ob-jectif principal de ces avancées en oph-talmologie pédiatrique est de limiter lesexamens sous anesthésie générale.

Le Dr Isabelle Audo a rappelé la placede l’électrorétinographe (ERG) dans lenystagmus, qui permet d’évoquer lesdifférents diagnostics différentiels. Le DrOlivia Zambrovski, au travers de cas cli-niques, a insisté sur l’apport diagnostiquede l’ERG dans de nombreuses patholo-gies : baisse d’acuité visuelle, maladresse,chute, torticolis, céphalée. Car on ne re-trouve pas toujours de corrélation struc-ture/fonction.

Les champs visuels ont été abordéspar le Dr Sabine Defoort-Dhellemmes :cinétiques et automatiques, ils sont uti-lisables chez l’enfant. Il ne faut pas oublierque le champ visuel binoculaire peuts’avérer très utile dans les pathologiesnon organiques.

L’imagerie orbitaire a été très large-ment illustrée par l’équipe du Dr DanièleDenis qui a exposé 5 cas très intéres-sants : une anophtalmie à 34 semainesd’aménorrhée sur une IRM fœtale, ungliome du nerf optique, un rhabdomyo-sarcome, un hémangiome orbitaire et uneethmoïdite. Le Dr Monique Elmaleh-Berges a complété ce topo grâce à son œilde radiologue, présentant des situationsdans lesquelles une étroite collaborationest nécessaire entre le radiologue et

CHU de Bordeaux

OphtalmologiepédiatriqueGabrielle Lapeyre



Les échos

Rétine chirurgicaleLe Dr Georges Caputo a magnifique-

ment illustré son expérience dans la chi-rurgie vitréo-rétinienne chez l’enfant,abordant toutes les pathologies chirur-gicales du nouveau-né à l’adolescent. Celaen rappelant les spécificités de l’enfantavant 5 ans : des sclérotomies plus pro-ches du limbe, avec parfois le sacrificedu cristallin, et plus de cerclage. L’enfantprésente des réactions inflammatoiresplus importantes que l’adulte, le gaz serésorbe plus rapidement et il a une moinsbonne tolérance au silicone. Le Dr Caputoa aussi rappelé que ces prises en chargeétaient contraignantes, nécessitant desanesthésies générales à répétition et destraitements de l’amblyopie bien conduitsdans les suites.

Examens complémentairesen strabologie

L’importance de l’utilisation de la bio-métrie oculaire dans les anisométropiesa été expliquée par le Dr Frédéric LeLain.Le Dr Chloé Couret a fait part de l’avan-cement de ses travaux sur la mesure del’angle photographique. Nous avons euun exposé sur les travaux du «gaze lab»de Vincent Daien. François Audren a rap-porté son expérience dans l’explorationdes torsions oculaires, avec l’utilisationaisée de cyclocheck.com.

Deux topos sur le synoptophore et lebinoculus ont été présentés, développantleur utilisation : pour le synoptophoredésormais non adapté à la pratique del’orthoptie, et pour le binoculus, un outilorthoptique encore à développer. Le DrDominique Thouvenin a présenté un topooriginal sur les applications smartphonediverses et variées, pour lesquelles il fautsouvent se méfier de l’intérêt commercialqui en découle, mais certaines comme9Gaze sont très utiles dans la pratiquedu médecin strabologue. Une approchepour l’instant plus expérimentale quepratique de l’utilisation de l’OCT pourdéterminer la distance des musclesdroits au limbe a été expliquée par leDr Chantal Gérard.

dant la Faden opération à 1 an ; 2 cas deStilling Duane de type IV ; la sémiologieIRM chez les patients déjà opérés destrabisme ; et un cas clinique originald’aplasie bilatérale des droits inférieurs.

Cas cliniqueEnfin cette session s’est clôturée par

4 présentations : une étude sur les éso-tropies purement toniques et leur prise encharge chirurgicale chez 65 patients vali-

Nouveaux tamponnementsinternesD’après l’intervention de Véronique Pagot-Mathis, Club francophone des spécialistesde la rétine (CFSR)

L’utilisation des huiles de silicone estune alternative aux tamponnements inter-nes gazeux dans certains types complexesde décollements de rétine. Les huiles desilicone exposent à des complicationstelles que l’émulsification et les difficul-tés d’injection avec les tubulures 25, voire27 Gauge. D’où actuellement des recher-ches, par les équipes de Kirchhof, sur lamise au point de nouveaux silicones moinsvisqueux et tout autant stables en incor-porant des molécules de haut poids molé-

culaires [1,2]. Une autre alternative estla mise au point de nouveaux tamponne-ments internes autres que les siliconesproposés par les équipes toulousaines.Un glycérol à chaînes moyennes, le MCT[3,4], a été mis au point ; ses principalescaractéristiques sont une viscosité pres-que nulle, avec toutes les propriétés etl’innocuité d’un produit de tamponnementinterne comme l’huile de silicone. Uneétude pilote est actuellement menée sur10 patients en collaboration avec le Cen-tre d’ophtalmologie des Arceaux de Mont-pellier du Dr Isabelle Aubry-Quénet, avec4 patients inclus et des résultats encou-rageants (figures 1,2).

1.Unité rétine, service d’ophtalmologie, hôpital Pierre-Paul Riquet, CHU Toulouse2. Interne des hôpitaux de Toulouse

Rétine chirurgicale : améliorerles pratiques grâce à l’informatiqueet aux nouvelles technologies,sans oublier le quotidien…

Véronique Pagot-Mathis1, Saleh Alshehri1,2, Vanessa Sentis1,2

Figure 1. Aspect postopératoire du fondd’œil d’un patient sous MCT similaire à untamponnement interne par huile de silicone.

Figure 2. Aspect postopératoire du fondd’œil d’un patient sous MCT ne montrant pasd’émulsification ou de dispersion du produit.



Les échos

Vitrectomie hypersoniqueD’après l’intervention de Yannick Le Mer,CFSR

Nous arrivons aujourd’hui aux limitesmécaniques de la technologie avec guillo-tine. L’évolution naturelle de la vitrecto-mie au cours de la dernière décennie a étécelle du diamètre du vitréotome, de 20 à23Gauge, puis 25 et enfin 27. Avec uneminiaturisation progressive procurant unplus grand confort du patient dans lespremiers jours postopératoires, maisaussi, en contrepartie, une réduction dudébit et des taux d’aspiration plus élevés.Plus récemment, BauschetLomb ontfourni une nouvelle technologie innovantepar vitrectomiehypersonique qui, enultra-fragmentant les fibres de collagènes, per-met de modifier la viscosité du vitré avantqu’il ne soit aspiré par un port ouvert encontinu. Ce nouveau système est main-tenant disponible en 23 Gauge. Cette tech-nique est attrayante, d’une part parce quel’absence de pièce mécanique permet de«tordre» l’instrument, et d’autre partparce que l’aspiration plus basse dimi-nue la consommation de BSS.

À la question «Est-ce mieux ?», le DrYannick Le Mer a répondu «pour l’instantnon», car comme avec toute nouvelletechnologie, il faut tout d’abord appren-dre avant qu’elle puisse supplanter uneancienne, bien que la courbe d’appren-tissage soit courte.

Nouveaux outils d’imagerieau bloc : micronumérique, i-OCTQuand utiliser l’OCT peropératoire(i-OCT) ?D’après l’intervention de Ramin Tadayoni,CFSR

L’i-OCT, lors de la chirurgie vitréo-réti-nienne, fournit une visualisation rapidede la zone d’intérêt. Il améliore aussi notrecompréhension des altérations tissulairesqui surviennent lors des manipulationschirurgicales, ce qui peut influencer laprise en charge chirurgicale, comme dansles cas de pelage de membrane épiréti-nienne délicats chez les forts myopesdevant la suspicion d’une déchirure iatro-gène. Soulignée dans un article, dans 10%des cas, une information intéressante

au CFSR par Franck Becquet. La pollutionest un facteur majeur de mortalité dansle monde et le développement durablerépond à une problématique actuelle. Ausein des blocs opératoires, on peut appli-quer la règle des 3 R : réduire, réutiliser,recycler.1/ Réduire les déchets en diminuant lesemballages, la consommation d’énergieet en triant les déchets. Réduire la ventila-tion lorsque les blocs ne sont pas occupéspermettrait de réaliser 60% d’économied’énergie. La moitié des déchets éliminésen tant que DASRI (déchets d’activitésde soins à risque infectieux) devraientl’être en tant que DAOM (déchets assimi-lables aux ordures ménagères), avec uncoût respectif d’élimination par tonne de900€ contre 121€. Certaines structuresont même «supprimé les poubellesjaunes» lors des chirurgies propres.2/ Réutiliser le matériel permet de fairedes économies financières mais induit unsurcoût en utilisation d’eau. Par ailleurs,les instruments non jetables sont cherset les stérilisations mutualisées exposentà des risques de détérioration de matériel,et donc à un surcoût pour les structures.3/ Recycler permet d’offrir une secondevie aux matériaux tels que les lames delaryngoscope ou les fils électriques desbistouris en dehors de l’ophtalmologie.

Les gaz anesthésiques constituent unproblème à part entière en raison de leurpotentiel de réchauffement climatiqueélevé. L’arrêt de l’utilisation du protoxyded’azote, le choix raisonné des gaz halo-génés, la diminution du débit des gaz fraiset les systèmes de récupération des gazsont des moyens de limiter cette pollution.

Récupération fonctionnelleaprès une chirurgiede décollement de rétineNeutraliser le fer, une voiepour optimiser la récupération visuelleÉquipe de Francine Behar-Cohen,SFRétine

L’analyse du liquide sous-rétinien, lorsdes chirurgies de décollement de rétine(DR), a permis de mettre en évidence defortes concentrations de fer corrélées àla durée du DR et à l’acuité visuelle. Et la

détectable a été fournie par i-OCT, prin-cipalement dans les chirurgies dites àhaut risque, telles que les myopies fortes,les rétinoschisis et les prothèses réti-niennes [5].

Chirurgie vitréo-rétiniennenumériquement assistée en 3DD’après l’intervention de Rami Tadayoni,CFSR

Les systèmes de visualisation 3D (Digi-tally Assisted Vitreoretinal Surgery - DAVS)présentent un certain nombre d’avan-tages : ils donnent une définition d’imagetrès élevée, même à des grossissementsplus importants, et surtout un champvisuel profond ; des filtres numériquessont aussi possibles pour améliorer lavisibilité des corps vitrés, ils permettentune meilleure visualisation de la péri-phérie rétinienne, une réduction de l’in-tensité lumineuse et des phénomènesd’éblouissements notamment liés au gazintraoculaire. Mais ils ont également desinconvénients : le temps de latence, enchirurgie ab externo, bien que celui-ci sesoit beaucoup amélioré et soit aujourd’huipeu perceptible. La perte de champ opé-ratoire en supérieur et inférieur lié auxcapteurs rectangulaire 16-9e est un autreinconvénient de cette technologie. Deuxsystèmes sont aujourd’hui sur le marché,commercialisés par Alcon et Zeiss. L’in-térêt de ces systèmes numériques estd’ouvrir la voie à des améliorations enconstante progression [6].

N’oublions pas l’essentiel…les poubelles jaunes et noiresD’après les interventionsde Frédéric Azan, Catherine Creuzot-Garcher, Franck Becquet, CFSR

Oublions la douche bétadinée préopé-ratoire, a déclaré Frédéric Azan, mais pasl’appel du lendemain après une chirurgieambulatoire, a rappelé Catherine Creuzot-Garcher. Il est en effet obligatoire etmédico-légal, contrairement à la visitedu lendemain. Comment organiser cetappel pour les chirurgies ambulatoiresdu vendredi ? Dans la plupart des cas, cetappel est fait le lundi matin.

Le développement durable au bloc opé-ratoire a pour la première fois été évoqué



Les échos

réalisation de coupes histologiques de larétine a montré, au niveau de l’épithéliumpigmentaire et du segment externe desphotorécepteurs, une accumulation dufer qui serait impliquée dans les proces-sus d’apoptose des photorécepteurs. Latransferrine protégerait des effets délé-tères du DR en agissant sur l’accumula-tion de fer, sur l’inflammation et sur lesdifférents types de mort cellulaire.

On pourrait donc envisager la trans-ferrine comme adjuvant à la chirurgie desDR et comme traitement dans les autresmaladies dégénératives de la rétine.

Acide ursodésoxycholiquecomme traitement adjuvantÉquipe de Francine Behar-Cohen,SFRétine

L’acide ursodésoxycholique (UDCA) estun acide biliaire secondaire produit à par-tir des acides biliaires primaires par lesbactéries intestinales. La bile d’ours adéjà été utilisée il y a 3000 ans à des finsthérapeutiques.

L’objectif de cette étude pilote étaitde mettre en évidence un passage à tra-vers la barrière hémato-rétinienne del’UDCA administré per os, de quantifier lesconcentrations atteintes dans les liquidesoculaires et de rechercher un effet neu-roprotecteur aux concentrations retrou-vées chez les patients. La concentrationd’UDCA dans le liquide sous-rétinien s’estavérée être corrélée à celle de protéinesdans le liquide sous-rétinien et à l’exten-sion du DR, par rupture plus importantede la barrière hémato-rétinienne. Elleétait plus élevée chez les patients traités8 heures ou plus avant la chirurgie.

On retrouvait également une amélio-ration de l’acuité visuelle à 6 mois plusimportante chez les patients pour les-quels une concentration d’UDCA étaitdétectée en sous-rétinien, permettantde suggérer que l’accumulation d’UDCApourrait avoir un effet neuroprotecteurchez ces patients

Peut-on prévenir les baisses d’acuitévisuelle inexpliquées postablationde silicone ?Vincent Pierre-Kahn, SFO

Une étude rétrospective menée sur

surface correcte similaire aux huiles desilicone. Cependant en raison de sa toxi-cité cellulaire au niveau des photorécep-teurs et des cellules ganglionnaires, ildoit être totalement retiré en fin d’inter-vention. L’étude multicentrique PERFORMne retrouve pas de différence significativesur la réduction des plis, ni sur l’amélio-ration de la qualité de vie entre les patientsopérés sans ou avec perfluorocarbone.De plus son utilisation induit un surcoûtchirurgical et ne doit donc pas être sys-tématique.

Chirurgie maculaire toujoursau cœur des problématiquesTrous maculaires particuliersVincent Gualino, CFSR ; Valérie Krivosic,SFR

Le traitement des trous maculairesclassiques est bien établi, avec unevitrectomie et un pelage de la membranelimitante interne. Toutefois, dans des si-tuations comme les trous maculairesgéants (plus de 700µm), récurrents etceux de myopes forts, de nouvelles tech-niques sont présentées avec la greffe demembrane amniotique maculaire desti-née à combler ces trous et le volet inverséde la limitante interne, avec probable acti-vation des cellules de Müller. L’évolutionde cette technique s’est faite vers l’inver-sion du flap en ne pelant qu’en temporalpuis vers le free-flap en positionnant leflap sous DK-line ou visqueux après avoirrapproché les bords du trou après injec-tion de BSS sous la rétine, avec un résul-tat identique que l’on ait recours à laDK-line ou au visqueux. Ces nouvellestechniques fournissent de nouvelles stra-tégies thérapeutiques mais doivent êtreprises au cas par cas [7-9].Ablation chirurgicale de néovaisseauxrétrofovéolaires chez les enfantsÉquipe de Georges Caputo, SFO

L’ablation chirurgicale de néovaisseauxrétrofovéolaires constitue une option thé-rapeutique chez les enfants. En effet, ils’agit de néovaisseaux de type 2 avec leplus souvent une seule émergence, et lavitrectomie chez l’enfant phaque induitpeu de cataracte.

105 yeux a retrouvé 8 cas de baissed’acuité visuelle (BAV) inexpliquée sur-venant dès le lendemain de la chirurgie,avec un risque de BAV inexpliquée d’au-tant plus important que l’acuité visuelleinitiale était bonne. Ces baisses d’acuitévisuelles inexpliquées postablation desilicone sont une complication fréquente,survenant dans 20 à 50% des DR macula-on, souvent dès J1 avec un OCT normalet des potentiels évoqués visuels suggé-rant une atteinte des couches internes. Larécupération est mauvaise.

La physiopathologie de cette atteintepourrait s’expliquer par une modificationaiguë de la concentration en potassium eten calcium dans le liquide résiduel, indui-sant une apoptose des cellules de Müller.La phototoxicité du silicone est peu pro-bable. Pour réduire le risque de surve-nue de cette complication grave, le DrPierre-Kahn recommande de ne pas posi-tionner les patients en décubitus dorsalstrict afin de limiter la stagnation deliquide entre la rétine et le silicone, enparticulier pour les DR avec macula on.

Altération de l’acuité visuelle etmodification de l’architecture maculaireen OCT-A après un décollement de rétinetraité par huile de siliconeÉquipe David Gaucher, SFO

Cette étude rétrospective menée sur 43yeux a retrouvé des kystes intrarétiniensen OCT-A dans 58% des cas, avec un pour-centage plus élevé de kystes en présenced’une rétinotomie périphérique. Dans 60%des cas, les kystes sont limités à la couchenucléaire interne. La présence de kystesest associée à une BAV et à un remode-lage vasculaire de la macula au détrimentdes couches profondes

Objectif : diminuer l’incidencedes métamorphopsies, liées notammentaux plis de la rétine externeMaher Saleh, David Gaucher,Jean-Paul Berrod, SFO

La chirurgie de DR est associée à untaux de succès de 90%. Mais dans un tiersdes cas, des métamorphopsies persistent.Le perfluorocarbone liquide est utilisé àcette fin. Il présente les avantages d’avoirune densité importante et une tension de



Les échos

Par ailleurs, l’alternative constituéepar les anti-VEGF présente certains incon-vénients : l’injection doit être réalisée sousanesthésie générale et la persistanced’une fibrose sous-rétinienne épaissepeut compliquer l’intervention.

Les limites de la chirurgie sont prin-cipalement la disponibilité du matériel en25Gauge par rapport aux instrumentssous-rétiniens existant en 20Gauge, l’in-jection d’anti-VEGF antérieurement à lachirurgie, et la localisation du pointd’émergence du néovaisseau. La difficultédu geste chirurgical réside principale-ment dans la réalisation du décollementpostérieur du vitré chez l’enfant, qui doitêtre fait au moins dans l’aire de la réti-notomie et du soulèvement rétinien.Implants rétiniens : où en est-on ?David Gaucher, CFSR

Les patients non voyants attendentavec beaucoup d’espoir les prochainesmodalités de traitement technologiquetelles que les implants rétiniens. En 2019,

oils: can we go beyond 2000 mPas silicone oil?Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(8):5432-6.[3] Auriol S, Mahieu L, Brousset P et al. Safety ofmedium-chain triglycerides used as an intra-ocular tamponading agent in an experimental vi-trectomy model rabbit. Retina. 2013;33(1):217-23.[4] Soler VJ, Laurent C, Sakr F et al. Preliminarystudy of the safety and efficacy of medium-chaintriglycerides for use as an intraocular tampona-ding agent in minipigs. Graefes Arch Clin ExpOphthalmol. 2017;255(8):1593-1604.[5] Bruyère E, Philippakis E, Dupas B et al. Be-nefit of intraoperative optical coherence tomo-graphy for vitreomacular surgery in highly myo-pic eyes. Retina. 2018;38(10):2035-44.[6] Adam MK, Thornton S, Regillo CD et al. Mini-mal endoillumination levels and display luminousemittance during three-dimensional heads-upvitreoretinal surgery. Retina. 2017;37(9):1746-9.[7] Morizane Y, Shigara F, Kimura S et al. Auto-logous transplantation of internal limiting mem-brane for refractory macular holes. Am J Oph-thalmol. 2014;157(4):861-869[8] Song Z, Li M, Liu J et al. Viscoat assisted in-verted internal limiting membrane flap tech-nique for large macular holes associated withhigh myopia. J Ophthalmol. 2016;2016:8283062.[9] Chen SN, Yang CM. Lens capsular flap trans-plantation in the management of refractory ma-cular holes from multiple etiologies. Retina.2016;36(1):163-70.

il existe plusieurs types d’implants réti-niens en recherche et développementque l’on peut classer comme épirétiniens,sous-rétiniens et suprachoroïdiens, avecun recul plus important pour les implantsprérétiniens. Des contraintes économi-ques touchent malheureusement certainstypes d’implants sous-rétiniens. La pre-mière implantation en prérétinien datede 2002 avec l’ArgusI ; 36 patients ontensuite été implantés avec la deuxièmegénération Argus II en France entre 2015et 2018 avec la participation de 3 centres(Paris, Bordeaux et Strasbourg). Lespatients qui ont été implantés ont mon-tré une meilleure fonction visuelle et leurqualité de vie a été améliorée.

Références bibliographiques

[1] Caramoy A, Kearns VR, Chan YK et al. Deve-lopment of emulsification resistant heavier-than-water tamponades using high molecular weightsilicone oil polymers. J Biomater Appl. 2015;30(2):212-20.[2] Caramoy A, Hagedorn N, Fauser S et al. De-velopment of emulsification-resistant silicone

Pachychoroïde et chorio-rétinopathie séreuse centrale

Comment traite-t-on une choriorétino-pathie séreuse centrale (CRSC) en 2019 ?C’est ce à quoi le Dr Élodie Bousquet arépondu en proposant cet arbre déci-sionnel thérapeutique (figure 1). En effet,il a été montré qu’un apport accru endo-gène ou exogène de corticostéroïdes ouun dérèglement du cycle nycthéméral ducortisol entraînait une augmentation del’épaisseur choroïdienne et une dilatationdes vaisseaux de la couche de Haller parla voie du récepteur minéralocorticoïde(MR) et non glucocorticoïde, en particulier

tiquement significative d’efficacité entrela PDT et l’antagoniste du MR. Le Dr Bous-quet s’est également intéressée auxfacteurs prédictifs de bonne réponse desantagonistes du MR, mettant en évidencequ’une épaisseur choroïdienne préalableépaissie au-delà de 515microns étaitle meilleur critère prédictif. L’efficacitémodérée de ce traitement est égalementexpliquée par l’absence de passage de labarrière hématorétinienne, d’où des voiesalternatives d’administration à envisager,en particulier les microsphères de spiro-nolactone en cours d’étude.

La vasculopathie polypoïdale et lesnéovaisseaux occultes sur pachychoroidpigment epitheliopathy (PPE) ou pachy-choroid neovasculopathy sont bienconnus. Mais qu’en est-il des néovais-seaux de type2 sur pachychoroïde, anec-dotiques dans la littérature ? Le Dr ClaireScemama-Timsit s’y est intéressée à tra-vers une série rétrospective de 15 patientsprésentant des néovaisseaux de type2idiopathiques du sujet jeune. Elle a

sur un polymorphisme génétique prédis-posant. Ainsi les inhibiteurs du récepteurdu MR avec la spironolactone (Aldactone)ou l’éplérénone (Inspra) plus spécifiquesont apparus rapidement comme unealternative à la photothérapie dynamique(PDT), avec une résorption du fluide sous-rétinien variant selon les études de 20 à67%, associée à une diminution de l’épais-seur choroïdienne dès M1. Deux grandesétudes randomisées multicentriques sonten cours : VICI (éplérénone vs placebo) etSPECTRA (éplérénone vs PDT demi-dose),même si les dernières études rétrospec-tives n’ont pas montré de différence statis-

Hôtel-Dieu, Paris

Rétine médicale

Aurélie Timsit



Les échos

retrouvé des caractéristiques de PPEavec une épaisseur choroïdienne aug-mentée et des pachyvaisseaux dans80% des cas, à la fois au niveau de l’œilconcerné et de l’œil adelphe. Une parti-cularité de ces néovaisseaux est laprésence d’une excavation choroïdienneen regard dans la moitié des cas, avec enangiographie ICG un lacis précoce asso-cié à des plages d’hyperperméabilité cho-roïdienne et à une dilatation des vaisseauxchoroïdiens. L’une des patientes de lacohorte a même développé a posterioriune CRSC avec un décollement séreuxrétinien (DSR) et un point de fuite typique.Ainsi, l’association à une PPE serait àrechercher en cas de néovaisseau de type2 non inflammatoire apparemment idio-pathique du sujet jeune. Sa physiopatho-logie pourrait être expliquée par uneischémie locale de la choriocapillaire parcompression des pachyvaisseaux adja-cents conduisant à l’excavation choroï-dienne puis au néovaisseau visible.

MyopieDurant la présentation du rapport sur

la myopie, le Dr Marie-Noëlle Delyfer arappelé l’importance de dépister par unfond d’œil dilaté les lésions de la péri-phérie rétinienne chez le myope (très fré-

après 10 ans, avec cependant une nettedistinction entre le groupe naïf de touttraitement préalable (AV finale 48,6 lettres)et le groupe prétraité en particulier parPDT (AV finale 29,3 lettres). On note éga-lement une plus grande proportiond’anastomose choriorétinienne dans legroupe avec dégradation visuelle alorsque dans celui avec stabilisation ou amé-lioration visuelle, les néovaisseaux visiblessont surreprésentés. Même si le béné-fice est certain, avec un ralentissement dela pente de progression et une AV restantbien meilleure qu’avant l’avènement desanti-VEGF, l’espoir visuel moyen à 10 ansreste médiocre (2,5/10), en dehors d’unesous-population de 25% de bons répon-deurs gagnant 7 lettres. Ces résultatsdécevants sont largement expliqués parla survenue, dans 65% des cas, d’uneatrophie centrale et, dans 40% des cas,d’une fibrose rétrofovéolaire ; ces tauxpassant respectivement à 91et 71% dansle cas d’une PDT préalable.

La recherche doit donc aller vers destraitements visant à cibler la réductionde l’atrophie et la fibrose. Dans un avenirplus proche, de nouveaux anti-VEGF vontarriver sur le marché, avec le brolucizu-mab (HAWK et HARRIER) qui permetd’espacer l’intervalle d’injection à 12 se-maines d’emblée après la phase d’induc-tion dans plus de la moitié des cas, touten gardant un bénéfice visuel équivalent.Le second candidat est l’abicipar de lafamille des DARPins ciblant le VEGF-A ;nous attendons les résultats de l’étudeMAPLE où le taux d’effets indésirablesinflammatoires a été réduit à 8,9% (vs 15à 10% dans CEDAR et SEQUOIA). De nou-velles cibles thérapeutiques sont égale-ment en cours d’étude, notammentl’inhibition de l’antagonisme de la voieAng-2 avec le faricimab, qui permet àAng-1 d’agir à nouveau sur la stabilitévasculaire, en synergie avec la voie duVEGF-A, et dont les résultats de phase IIsont prometteurs à la fois dans l’OMD etla DMLA. En parallèle de cela, de nou-velles voies d’administration sont à l’es-sai et un dispositif implantable à libérationprolongée a vu le jour, sans oublier lesavancées de la thérapie génique.

quentes et corrélées à la longueur axiale)et de les documenter par l’intermédiairedes nouveaux moyens d’imagerie ultragrand champ. Après des années de débat,il est maintenant établi que seules lesdéchirures en fer à cheval symptoma-tiques ou les lésions de l’œil adelphe d’undécollement de rétine controlatéral sontà traiter de manière préventive par photo-coagulation laser.

Le Dr Hessam Razavi s’est quant à luiintéressé à la maculopathie myopique,qui représente encore la première causede malvoyance chez le sujet jeune etgrève le pronostic visuel chez le myope fortavec une prévalence de 6,8% à partir de-10 dioptries, et jusqu’à 100% au-delà de-20 dioptries. L’amincissement choroï-dien corrélé au degré de myopie repré-sente un facteur indépendant de baissed’acuité visuelle (BAV). Il est à évoquerdans le cas d’une BAV non expliquée chezun myope fort, favorisant par la suite lasurvenue de ruptures de la membranede Bruch. La choroïde est particulière-ment amincie dans les zones de modifi-cation de courbure du globe dans les casde dysversion papillaire, de staphylome etde macula bombée (choroïde épaissie aucentre et amincie sur les bords du dôme).C’est le changement abrupt d’épaisseur

choroïdienne qui favorise-rait la survenue d’un DSR,d’une atrophie de l’épithé-liumépigmentaire et d’unecomplication néovascu-laire.

ThérapeutiqueL’espoir est né, avec les

anti-VEGF, de révolution-ner le traitement de laDMLA exsudative. Cepen-dant, les résultats à 10 ansd’une étude de vraie vieFight Retinal Blindness!présentés par le Dr Ber-nardWolff sontmoinsopti-mistes. Sur sa cohorte de116 yeux, l’AV chute inexo-rablement, passant de57,5 lettres (5/10) à base-line à 39,9 lettres (2/10)Figure 1. Arbre décisionnel thérapeutique pour une CRSC.



Les sympos

Ce symposium, présentant les basesde l’échographiemoderne en présentantles avancées technologiques du nouveléchographe ABSolu de Quantel Médical,a abordé l’échographie en modeB pourles examens du vitré, de la rétine et de laparoi, la biométrie enmodeB,mais aussil’UBM pour les examens du segmentantérieur (analyse de l’angle), et ceux dela périphérie.

B.A.-BA de l’échographie :les principes techniques.Quelle sonde et pourquoi ?D’après l’intervention du Dr Michel Puech(Paris)L’incidence du faisceau US doit être

perpendiculaire aux tissus pour unemeil-leure réflectivité.L’augmentation de fréquence (résolu-

tion) permet d’avoir un effet zoom.La résolution latérale est améliorée

par un effet de focalisation.À gain élevé, on analyse des structures

vitréo-rétiniennes et à gain réduit, onanalyse la paroi.

Les sondes de segment postérieurpossèdent une focale de 20 à 24mm. Onutilise des sondes de 15MHz pour analy-ser le vitré et la rétine, et de 20MHzannu-laire à grande profondeur de champpouravoir une image beaucoup plus précisesur ces mêmes structures.La sonde UBM permet d’analyser le

segment antérieur : sa focale est courte(12 à 15mm). La sonde UBM de QuantelMédical est de 50MHz, de haute résolu-tion, avec un balayage linéaire.

Biométrie enmodeB :unemesure axiale facile et fiableD’après l’intervention duDr Violaine Caillaux (Paris)Une erreur de 0,1mm sur la mesure

de la longueur axiale (LA) va entraînerune erreur de 0,25 dioptries sur la réfrac-tion du patient en postopératoire. L’exa-men de référence pour la mesure de laLA est la biométrie optique (gold stan-dard).La biométrie ultrasonore en modeB

de Quantel Médical permet de mesurer

Imagerie

L’échographie en un clin d’œilSymposium organisé par Quantel le 12 mai 2019

la LA, avec le guidage d’une coupe axialedu globe. Il n’y a pas de compression duglobe oculaire, car on est en immersionsimplifiée. Grace à ce contrôle visueld’une coupe axiale, on est certain demesurer l’axe visuel quelle que soit latransparence des milieux.La mesure fiable de la LA est essen-

tielle pour tout calcul d’implant. On utili-sera la biométrie ultrasonore enmodeBdans tous les cas de troubles desmilieux,d’absence de fixation, de mesures inco-hérentes, de fortes amétropies, d’implantpremium ou après une chirurgie réfrac-tive.

LemodeB pour tousRétine, paroi, masse (tumeurs)D’après l’interventiondu Dr Pierre Pégourié (Rives)L’échographie demande de laméthode

et de la rigueur avec un examen des 2yeux, surtout dans le domaine tumoral,tant pour le diagnostic et lesmesures quepour la surveillance après un traitementconservateur. L’échographie en modeBpermet la description et l’analyse dumélanomede la choroïde, du naevus cho-roïdien, des métastases, des angiomeschoroïdiens, des ostéomes choroïdiens.

Les symposiums à la SFO 2019

Le congrès de la SFO est traditionnellement l’occasion pour l’industrie pharmaceutique, leslaboratoires de contactologie ou les fabricants de matériel d’organiser des symposiums sur

des sujets d’actualité. Considérant leur intérêt, si on en juge par le très grand nombre de parti-cipants et la qualité des intervenants, nous avons rédigé à l’intention de tous ceux qui n’ont paspu y assister une synthèse de la plupart d’entre eux.

Notre équipe d’internes à la SFONous remercions très chaleureusement les internesqui nous ont aidés pendant le congrès de la SFOpour rendre compte des symposiums :

Marion LamHôpital Lariboisière,Paris

CarolineDebonoCHU,Bordeaux

Tiphanie AudelanHôtel Dieu, Paris

Hélène BeylerianCHU Gui de Chauliac,Montpellier

Adam MainguyCHU Hôtel Dieu,Nantes

PierreNegrierHôpitalLariboisière,Paris

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Les sympos

DMLA exsudative,le droit de voir pour tousD’après l’interventiondu Pr Catherine Creuzot-Garcher (Dijon)Quand on reprend des grandes méta-

analyses, on remarque une corrélationlinéaire stricte entre le nombre d’IVT et lenombre de lettres gagnées à 12mois. Oractuellement en France, le nombre d’IVTdiminue avec le temps. Rappelons que laDMLA est une pathologie chronique etqu’il faut maintenir la pression des anti-VEGF pour conserver l’acuité visuelle.Le meilleur schéma de traitement

actuel est celui du Treat andExtend. C’estle seul qui va donner les mêmes résul-tats dans la vraie vie et dans un protocolebien suivi.Apport du FRBLe FRB (Fight Retinal Blindness!) est

un outil qui permet l’autoévaluation despratiques. Il correspond à la saisie pres-que automatique des données. Les expli-cations données aupatient entraînent sonadhésion et son éducation.Comment garantirunmeilleur accès aux soins ?De grandes campagnes de presse ont

permis de sensibiliser la population à la

DMLA et à la notion de métamorphospie.Or il a été relevé, selon un appel télépho-nique masqué, que le délai moyen pourprendre un rendez-vous était de 70 joursmalgré les signes d’uneDMLAexsudative.Il va donc falloir améliorer l’accès des

patients aux soins grâce aux innovationsd’autosurveillance à domicile. Celles-cipourront également alléger le nombre deconsultations etmaximiser l’adhésion dupatient.

L’innovation thérapeutique,une quête universelleD’après l’intervention du Pr Éric Souied(Créteil)Lesmolécules d’avenirdans la DMLA exsudativeLe faricimab est un anticorps bispécifiqueinhibant à la fois le VEGF et l’angiopoïé-tine2. L’étude STAIRWAY de phase II apermis de conclure qu’il avait sur l’acuitévisuelle et sur l’épaisseur rétinienne unrésultat comparable à celui du ranibizu-mab administré toutes les 4 semaines.L’abicipar pegol est uneDARPin. Dans lesétudes SEQUOIA et CEDAR, on retrouvedes résultats superposables en termesd’acuité visuelle et d’épaisseur rétinienneentre l’abicipar administré soit tous les

VitréD’après l’intervention du Dr Maté Streho(Paris)L’échographie en modeB est le meil-

leur examen pour l’examen du vitré. Ils’analyse à gain maximal à 110 décibels.Analyse du vitré :

- le vitré du sujet jeune est anéchogène ;- les corps flottants sont les échogénici-tés intravitréennes ;- le synchisis étincelant est une hyper-échogénicité intravitréenne ;- le décollement postérieur du vitré avecla hyaloïde postérieure iso échogènemobile ondulatoire ;- l’hémorragie intravitréenne est une

du risque de fermeture de l’angle, dudiagnostic et du mécanisme d’iris pla-teau, ainsi que le suivi post-traitement :laser, chirurgie.Échographie de la périphérieD’après les interventions des Drs ViolaineCaillaux et François Perrenoud (Paris)Quelques applications de l’UBM pour

la périphérie rétinienne :- kyste de la pars plana ;- rétinoschisis périphérique ;- décollement de rétine avec ou sanshuile de silicone ;- décollement choroïdien après une chi-rurgie filtrante ;- naevus choroïdien périphérique.

Hélène Beylerian

échogénicité intravitréenne de tonalitédifférente selon la durée de l’hémorragie.

L’UBM sous un nouvel angleAnalyse de l’angleD’après l’intervention du Dr Michel Puech(Paris)On utilise des sondes de haute fré-

quence pour analyser le segment anté-rieur. L’effet zoom peut être très large,avec tout le segment antérieur qui nouspermet de prendre des mesures antéro-postérieures de la chambre antérieure etde la flèche cristallinienne.L’UBM 50MHz linéaire de Quantel

Médical permet une haute analyse del’angle, l’analyse de l’anatomie de l’angle,

Innovations sur la planète RétineSymposium organisé par Novartis le 12 mai 2019

Rétine

2 mois, soit tous les 3 mois comparéau ranibizumab administré toutes les4 semaines.Le brolucizumab est une molécule qui aterminé sa phase III dans les résultatsdes étudesHAWKetHARRIER. Elle a unehaute affinité pour inhiber le VEGF, uneforte pénétration tissulaire et une expo-sition systémique minimale. Le broluci-zumab injecté tous les 2 à 3mois a atteintle critère de non-infériorité en terme degain d’acuité visuelle comparé à l’afli-bercept injecté tous les 2mois.Lesmolécules d’avenirdans la DMLA atrophiqueDeux molécules sont en cours d’évalua-tion dans la DMLAatrophique : un neuro-protecteur, la brimonidine et un anti-complément, l’APL-2.La brimonidine a montré une efficacitépour ralentir la progression de l’aired’atrophie géographique, par rapport àl’évolution naturelle, mais celle-ci restelimitée et concerne essentiellement leslésions de grande taille, comme nousl’avons rapporté dans l’étude BEACON.L’APL-2 : dans l’étude FILLY (APL2) onretrouve à 12mois une réduction de 29%de la progression de l’atrophie dans legroupe traité par IVT mensuelle d’APL2par rapport au groupe placebo (p = 0,008).



Lesmolécules d’avenir pour les maladies raresThérapie génique : voretigene nepavorvecL’AAV2 est un vecteur viral. Il contient la copie de l’ADN codant

la protéine RPE65 et le transporte. Après 1 an d’administration,on observe une amélioration dans le test demarche à 4lux. L’in-dication retenue : le traitement des patients âgés de moins de20 ans qui présentent une perte visuelle due à une dystrophierétinienne héréditaire résultant d’unemutation biallélique confir-mée du gène RPE65, qui possèdent suffisamment de cellulesrétiniennes viables.

L’ophtalmologie hyperconnectéeD’après l’intervention du Pr Ramin Tadayoni (Paris)Que peut-elle apporter aux patients ?

L’intelligence artificielle (IA) est un ensemble de théories etde techniquesmises enœuvre en vue de réaliser desmachinescapables de simuler l’intelligence humaine.La nouveauté dans ce secteur est l’apparition des réseaux

neuronaux. Le premier domaine d’application et la premièreautorisation pour ces technologies d’IA concernent le dépistageautomatique en ophtalmologie.Comme dans la rétinopathie diabétique, nous considérons

comme vraie la classification alors qu’elle a une valeur prédic-tive faible. L’objectif est donc d’améliorer la prise en charge grâceà un système automatique d’aide rapide et précis. L’IA analyseet intègre les informations et s’affranchit de la classification pourproposer une classification actuelle que l’ophtalmologiste pourravérifier et affiner.Comment simplifier la vie des patients ?Le premier moyen est d’étendre la surveillance à la maison.

Le système français Odysight (Tilak) permet demonitorer l’acuitévisuelle à domicile. D’autres systèmes avec des OCT à domicileont vu le jour. Un système intelligent détecte s’il y a une anomalieou non et avertit le patient ou le médecin qui peuvent alors agir.

Hélène Beylerian

Implant phaque : du renouveau ?Symposium organisé par Ophta France le 12 mai 2019

Place de l’ICL EVO Visian dans l’arsenal réfractif 2019D’après l’intervention du Dr Mickaël Assouline (Paris)

L’arbre décisionnel en chirurgie réfractive est conditionné parle degré d’amétropie et l’épaisseur de la cornée :- pour les petites amétropies inférieures à 2 dioptries, les tech-niques par ablation de surface sont préconisées (PKR) ;- entre 2 et 8 à 10 dioptries, on conseille le Smile ou le Lasik ;- à partir de 8 dioptries, une solution additive est recommandée.L’ICL Staar V4C est le meilleur choix actuel pour la correction

chirurgicale des myopies supérieures à 8 dioptries : biocompati-bilité dumatériau Collamer, réversibilité, stabilité de la réfraction,gain d’acuité visuelle, qualité de vision par la grande zone optiqueeffective, réduction des HOA, prévention des risques de coma.



Les sympos

Zoom sur l’ICL : qu’apporte le Collamer ?D’après l’intervention du Dr ViridianaKocaba (Lyon)

La composition de l’ICL associe un col-lagène porcin et un copolymère chromo-phore absorbant les ultraviolets.

Les avantages du Collamer sont :- la biocompatibilité, et donc le faible tauxd’inflammation postopératoire ;- le maintien de la transparence au longcours, qui limite le risque de dysphotop-sie et d’HOA ;- l’absence d’adhérence, et donc la faci-lité d’explantation ;- la flexibilité malgré la fragilité de l’im-plant.

Il permet une grande qualité visuelleavec peu d’aberrations optiques de hautdegré, une réversibilité et une biocompa-tibilité. Il est donc « sure et secure ».

Apport de l’OCT de segment antérieurpour l’optimisation du sizing de l’ICLD’après l’intervention du Dr Pierre Levy(Montpellier)

La sécurité de l’implantation phaquepar ICL est essentiellement liée à 2 fac-teurs :- le respect des critères de sécurité pré-opératoires ;- l’obtention d’un vaulting postopératoireoptimal.

Des études subjectives étudiant laqualité de la vue après une implantationphaque ont été initiées. Dans la grandemajorité des cas, les résultats ontmontrédes plaintes fonctionnelles telles que deshalos, et une diminution de la fréquencede ces symptômes avec le temps, d’oùl’intérêt de la neuroadaptation.Presbytie : espoir ou réalité ?D’après l’interventiondu Pr Béatrice Cochener (Brest)

Les intérêts potentiels d’une implan-tation phaque dans la presbytie sont :- une technique additive, et donc réver-sible ;- le respect du cristallin clair : on pré-serve l’accommodation résiduelle et larétine ;- le traitement qui peut être combinéd’une amétropie sphérique et cylin-drique ;- une implantation postérieure moinssensible au décentrement et à l’HOA ;- le respect de l’endothélium.

Les objectifs sont atteints par modu-lation asphérique et par multifocalité.L’approche pilote est encourageante.Mais il existe une courbe d’apprentissageaux mesures et à l’implantation, un coûtpour un implant transitoire, et il reste àdémontrer sa durée de vie.

Hélène Beylerian

Il existe une nouvelle méthode desizing de l’implant avec l’OCT de segmentantérieur.

Avantage de l’OCT : c’est un examenrapide, non invasif, reproductible et d’ex-cellente répétabilité. Cette techniquepermet une prédiction du vaulting post-opératoire et de la taille idéale del’implant ICL à poser. LaNK formula pré-dit le vaulting postopératoire. Le sizingbasé sur cette formule donne des résul-tats qui semblent plus précis que laméthode de référence avec le meilleurpourcentage de patients qui respectentles critères de sécurité du vaulting post-opératoire avec le MS39 (CSO).

Nous privilégions aujourd’hui lesrésultats obtenus avec les acquisitions enOCT tout en continuant à les compareraux autres méthodes et à les modulerdans les cas litigieux avec les valeurs del’angle iridocornéen et de la profondeurde chambre antérieure.Qualité de visionaprès une implantation phaqueD’après l’intervention du Dr Frank Goes(Anvers, Belgique)

L’ICL est efficace, prédictible et stable.L’acuité visuelle sans correction en post-opératoire est équivalente ou supérieureà l’acuité visuelle avec correction en pré-chirurgie.

D’après les interventionsd’Isabelle Besson-Faure, Alain Chédotalet Serge Picaud

Thérapie génique et thérapie cellulaireLa thérapie génique consiste à ame-

ner un gène, au moyen d’un vecteur, surdes cellules qui présentent une anoma-lie génétique empêchant le développe-ment de certaines protéines nécessairesà la vision. C’est le procédé utilisé parexemple par le Luxturna, dont l’injectionsous-rétinienne permet de pallier le

déficit du gène RPE65 dans la rétino-pathie pigmentaire. Actuellement, desessais cliniques de phase III sont en courssur les cellules ganglionnaires pour laneuropathie optique de Leber.

La thérapie cellulaire consiste àapporter des cellules pour en remplacerd’autres, défaillantes. À partir de fibro-blastes de peau, grâce à un cocktail demolécules, les cellules se dédifférencient,redeviennent des cellules souches pluri-potentes, puis se redifférencient en

Thérapie génique

Recherche et thérapies : où en est-on aujourd’hui ?Le point avec les chercheurs de l’Institut de la visionSymposium organisé par Optic2ooo cellules rétiniennes qui peuvent être

transplantées dans l’œil. Le premierimplant sous-rétinien d’épithélium pig-mentaire obtenu par thérapie cellulairesera injecté chez l’homme en septembre2019. La régénération du nerf optiquepourrait également être envisageableavec ce même principe.Comment redonner une vision utileà un patient qui a perduses photorécepteurs ?Rétine artificielle

Dans la rétine, les photorécepteurstransforment la lumière en une activité



électrique. Sous les photorécepteurs,2 couches de neurones ont pour rôle deformater l’information électrique desphotorécepteurs, puis de l’envoyer aucerveau. Des prothèses rétiniennes peu-vent réactiver ces 2 couches en injectantun courant dans la rétine.Un implant sous-rétinien, constitué

d’une plaque d’électrodes insérée à laplace des photorécepteurs, est en coursde développement. À ce jour, 5 patientsatteints d’uneDMLA ont été implantés. Ilpourrait s’agit du premier traitement dela DMLA atrophique sévère.

fondamentale, les nouvelles technologiessont mises au service des patients défi-cients visuels pour améliorer leur quoti-dien. Ainsi, 2019 a vu naître le premierGPS vibrant, ou les premiers casques deréalité virtuelle pour les exercices desimulation de vraie vie.

Tiphanie Audelan

Ce symposium fera l’objetd’un compte rendu développé dans

le numéro de septembre 2019 (n°230)des Cahiers d’Ophtalmologie

Thérapie optogénétiqueLa thérapie optogénétique repose sur

le principe que c’est un canal ioniquephotosensible qui produit un courantdans le photorécepteur. N’importe quelneurone muni de ce canal ionique seraittransformable en photorécepteur. Aumoyen d’un vecteur de thérapie géniqueinjecté dans le vitré, les cellules gan-glionnaires pourraient exprimer le canalionique et devenir photosensibles. Jus-qu’à présent, 3 patients atteints de rétino-pathie pigmentaire ont reçu une injection.En parallèle des travaux de recherche

Les sympos

Étendre la profondeur de champ :un objectif pour différents conceptsD’après l’intervention duPr Béatrice Cochener (Brest)

À ce jour, tous les IOLs premiumcompensent la perte d’accommodationmais ne la restaurent pas.Il existe 2 grands principes : les im-

plants réfractifs basés sur une optiquegéométrique où chaque zone contribue àl’aire visuelle de loin et de près ; et lesimplants diffractifs qui répondent à l’op-tique ondulatoire.Comment améliorer la profondeur de

champ ? C’est le concept EDOF «Exten-ded Depth of Focus» qui crée un pointfocal unique étendu pour améliorer la«profondeur de focus». L’objectif desEDOFest de procurer une plage de visua-lisation plutôt qu’un point focal uniquepour améliorer les visions de près etintermédiaire avec un impactminimal surla vision de loin.L’implant MiniWell, un pionnierD’après l’intervention du Dr Ozana Moraru(Bucarest, Roumanie)L’implant MiniWell est un pionnier de

la technologie EDOF, développé sur labased’uneplateformemonofocale fondéesur la technologie du front d’ondes. Il per-met une profondeur de focalisation éten-due, obtenue grâce à la création d’aber-rations sphériques positives et négatives.

2,2mm. Son design, avec ses 4 haptiquesfenestrées, son traitement de surface etsa forme, lui assure une bonne stabilité.Et il lui permet une rotation horaire etantihoraire. La toricité se trouve sur saface postérieure, avec desmarqueurs del’axe de toricité bien visibles.Le Dr Josselin a implanté 20 patients.

89% d’entre eux avaient une acuitévisuelle de loin supérieure à 20/30 et envision de près, 94% lisaient P3. La cor-rection réfractive était identique à celled’un monofocal torique. La satisfactiondes patients était excellente, avec uneneuroadaptation plus rapide qu’avec unimplant multifocal.Des indications élargiesdans la correction de la presbytieD’après l’intervention du Dr MohammedChahbi (Casablanca, Maroc)LeMiniWell est un copolymère hydro-

phobe-hydrophile, biconvexe progressifmultifocal et asphérique, avec un diamè-tre optique de 6mm.L’implant est idéal si le patient a une

pupille mésopique large. Il présente unebonne tolérance au décentrement. Lalongueur axiale n’influe pas sur la courbede défocalisation.MiniWell est bien adapté à la stratégie

de micromonovision.Pierre Negrier

Les avantages qui en résultent sontune très bonne acuité visuelle, mêmedans les cas de petites erreurs réfractivesrésiduelles, une diminution des halos etune très bonne qualité d’image à toutesles distances et dans toutes les conditionslumineuses.L’étude FOCUS a enrôlé 77 patients,

tous implantés en binoculaire. L’acuitévisuelle de loin et intermédiaire étaitexcellente, et l’acuité visuelle de près étaitbonne. Tous les patients ont démontréune bonne vision fonctionnelle pourtoutes les tâches journalières, avec uneamélioration des performances de lec-ture des petits caractères et une additionde près de +1D. Une forte majorité depatients n’a pas présenté de halos et/oud’éblouissements.Ces résultats cliniques montrent que

l’implant MiniWell présente une excel-lente courbe de defocus, ce qui offre auxpatients une véritable vision continuepour toutes les activités de la vie quoti-dienne. Il est de plus adapté à un largeéventail de patients.MiniWell version torique : une plus-valueD’après l’intervention duDr Pierre-Marie Josselin (Dinan)L’astigmatisme est une limite au

résultat visuel. Il concerne plus de 50%des patients. L’implant MiniWell estpréchargé et passe par une incision de

Cataracte–Sécheresse oculaire–Contactologie

La technologie EDOF par modulation d’asphéricité : une piste prometteuseSymposium organisé par SIFI et Ophta France le 11 mai 2019



Les sympos

Impact sur la qualité de vieD’après l’interventiondu Pr Marc Labetoulle (Paris)Le termede «Dry EyeDisease» (DED),

introduit en 2016, a remplacé celui desyndrome sec oculaire en raison del’impact de la DED sur la qualité de viedes patients. La dépression est plus fré-quente en cas d’œil sec. L’impact sur laqualité de vie peut être équivalent à celuide l’angor sévère. Dans la vie sociale des

patients atteints, on observe une perte deproductivité au travail qui se traduit parde l’absentéisme ou du présentéisme(présent mais non productif). Le retarddiagnostique est fréquent. La DED estconsidérée par 32% des patients commeune maladie ou même un handicap.Impact sur la qualité de la visionD’après l’interventiondu Pr Christophe Baudouin (Paris)Le film lacrymal est une surface opti-

Sécheresse oculaire

Sécheresse oculaire : une stabilité à rétablirSymposium organisé par Santen le 12 mai 2019

que et de sa qualité découle la qualité del’image perçue par le patient. Une surfacehétérogène induite par la sécheresseoculaire entraîne des interférences lumi-neuses qui vont créer une qualité d’imagemédiocre. La qualité du film lacrymalpeut être évaluée par le break up time,mais aussi par le Keratograph 5. Lesaberrations optiques peuvent êtremesu-rées par le systèmeOQAS (Optical QualityAnalysis System) ; ce score sera élevé en

Un nouvel implant monofocalD’après l’intervention duPr Alexandre Denoyer (Reims)À l’heure actuelle, un implant doit

apporter lameilleure acuité visuelle, unegrande sensibilité au contraste, unebonne profondeur de champ, le tout sanseffet photique afin d’assurer une satis-faction visuelle au quotidien.L’implant TECNISEyhance est un im-

plantmonofocal conçu pour améliorer lavision intermédiaire par rapport auTECNIS conventionnel, le ZCB.Une étude clinique a montré que

l’acuité visuelle de loin (4m)monoculaireavec l’implant TECNIS Eyhance IOL estcomparable à celle de l’implant TECNIS1-pieceIOL. Il n’a pas été constaté de diffé-rence statistiquement significative dehalos, éblouissements ou de perceptiond’éclairs lumineux. L’implant TECNISEyhance IOL apporte une améliorationstatistiquement significative de l’acuitévisuelle monoculaire en vision intermé-diaire à 66cm.Au total, cet implant offre, au tarif d’un

monofocal conventionnel, une meilleurevision intermédiaire par rapport au ZCB,unemeilleure transmission des contras-tes mesurée sur banc optique que cer-taines autres optiques, et potentiellement

patient, lui permettant de se figurer etainsi de mieux comprendre sa séche-resse. Le Lipiflow peut réaliser des soinsde désobstruction afin d’améliorer lafonctionnalité des glandes.L’analyse de la surface est primordiale

en chirurgie réfractive et en contactolo-gie. Le Lipiview et le Lipiflow sont aujour-d’hui les chefs de file technologiques pouraméliorer la prise en charge et optimiserl’éducation des patients.

Comment révolutionner la visiondes porteurs de lentilles de contact ?D’après l’intervention des Drs FlorenceMalet (Bordeaux) et Houda Baiz (Paris)

Il a été présenté la lentille ACUVUEOASYSwith Transitions. Première lentillede contact conçue avec la technologieTransitions, elle permet une adaptationaux changements de luminosité,minimi-sant les efforts visuels et l’éblouissementtoute la journée. Les porteurs ont rap-porté une amélioration significative deleur vision pour l’extérieur et l’intérieurde jour et de nuit. Pierre Negrier



une plus grande souplesse du résultatréfractif liée à une courbe de défocalisa-tion en plateau.

Une approche pour visualiseret traiter le dysfonctionnementdes glandes de MeibomiusD’après l’intervention du Pr David Touboul(Bordeaux)Prendre en considération l’œil sec

avant toute chirurgie réfractive ou touteadaptation en contactologie est devenuun gold standard. Il est important d’exa-miner méthodiquement le patient enregardant le clignement et en testant lesglandes de Meibomius (GM). Celles-cipeuvent être révélées avec le Lipiview.L’examen de leur sécrétion se fait en lesstimulant mécaniquement, soit avec ledoigt, soit avec unMeibomianGland Eva-luator qui offre une évaluation standardi-sée et reproductible du fonctionnementdes GM. Quand il ne reste que 5 ou 6GMsécrétantes, une phase critique estatteinte, qui peut précéder l’arrivée dessymptômes. Le ratio atrophie/obstructionpermet d’évaluer le capital d’améliora-tion possible en vue d’une chirurgieréfractive ou d’une adaptation en contac-tologie. Lameibographie obtenue avec leLipiview fournit une iconographie de lastructure des GM très parlante pour le

L’innovation au service de la qualité de vision de vos patientsSymposium organisé par Johnson&Johnson le 12 mai 2019



Les sympos

présence d’une sécheresse oculaire.Rôle crucial de la couche lipidiqueD’après l’interventiondu Pr Pierre-Jean Pisella (Tours)Historiquement, 2mécanismesavaient

été décrits pour expliquer la physiopa-thologie de la sécheresse oculaire : d’unepart une réduction de la sécrétion lacry-male, et d’autre part, l’évaporation ex-cessive du film lacrymal. En réalité, les2 mécanismes sont intriqués dans laDEDdans 36% des cas. Dans le dysfonction-nement des glandes de Meibomius, ilexiste principalement un déficit lipidiqueet le taux d’évaporation est proportionnelà la sévérité de l’atteinte des glandes. Lesmécanismes sont multiples et la chirur-

gie de la cataracte, tout comme le port delentilles de contact, modifie la couchelipidique et peut entraîner des symp-tômes d’œil sec.Comment restaurer la stabilité ?D’après l’interventiondu Pr Béatrice Cochener (Brest)L’instabilité du film lacrymal, l’hyper-

osmolarité (inflammation de la surfacecornéenne) et les anomalies neurotro-phiques jouent un rôle important dans laphysiopathologie de l’œil sec. La straté-gie thérapeutique comporte plusieurspaliers. Le premier consiste en l’éduca-tion du patient et l’adaptation de l’environ-nement, l’élimination de tous les conser-vateurs, l’hygiène des paupières et les

lubrifiants oculaires. Pour les kératitessévères, une courte cure de corticoïdestopiques pourra être associée à de laciclosporine 0,1% (Ikervis) afin de traiterla part inflammatoire. En cas d’échec,plusieurs options peuvent s’y ajouter :collyre de sérumautologue, lentilles sclé-rales, greffe de membrane amniotiquepar exemple.

Marion Lam



Lamyopie devient une pandémiemon-diale et constitue actuellement un pro-blème de santé publique. En 2050, onestime que 50% de la population en seraaffectée, dont 10% de myopie forte quipose le problème demultiples complica-tions rétiniennes.Chez les enfants myopes corrigés, on

constate que l’image périphérique appa-raît en arrière du plan rétinien ; cettedéfocalisation engendre un allongementde l’œil et une aggravation de la myopie.Suite à ce constat, un système a été

conçu pourmodifier la puissance de cor-rection de façon annulaire afin d’obtenirla partie centrale en vision corrigée et deplacer l’image périphérique en avant dela rétine grâce à un anneau de puissancepositive. Cela permet de freiner la crois-sance de l’œil et la progression de lamyopie.Les lentilles d’orthokératologie de type

Double Reservoir Lens Prevention (DRLPrevention) utilisent cette géométrievisant le contrôle myopique. Cet anneaupériphérique de puissance positive varie

de la gamme Amyopic permettent éga-lement un contrôlemyopique. Ces lentil-les possèdent un gradient de puissancecorrigeant la réfraction au centre etgénérant une addition progressive enpériphérie. L’objectif est de maximiserl’addition sans perdre d’acuité visuelle.La lentille souple Amyopic en silicone

possède le même gradient de puissanceque la rigide et nécessite une adaptationen grand diamètre pour un bon centrage,indispensable pour l’efficacité du traite-ment.L’orthokératologie avec lentilles DRL

Prevention est à utiliser en premièreintention pour le contrôlemyopique chezl’enfant. Une adaptation en port diurneavec la gamme Amyopic est égalementpossible pour des résultats similaires.

Caroline Debono



en taille et en diamètre selon la correctionmyopique. L’équipement en DRLPreven-tion doit être débuté le plus précocementpossible pour un meilleur résultat. Unautre facteur d’efficacité est le diamètrepupillaire ; plus celui-ci est large, meil-leur est le passage de la lumière dansl’anneau de défocalisation, favorisantdavantage la freination myopique. Leslentilles DRL Prevention destinées auxfaibles myopies présentent une géomé-trie particulière, dont l’efficacité est signi-ficative.La puissance d’addition sur l’anneau

périphérique est corrélée à l’efficacité ducontrôlemyopiquemaismajore les aber-rations optiques. Ces dernières sont enpartie neutralisées grâce à la plasticitécérébrale.Les lentilles DRLPrevention s’adap-

tent de lamême façon que les autres len-tilles de la gamme DRL, avec la possibi-lité d’utiliser le logiciel Click&Fit pourl’aide à l’adaptation.Des solutions d’adaptation en port

diurne par lentilles souples ou rigides

Défier la pandémie de la myopie : les solutions en ortho-K et en port diurneSymposium organisé par Precilens le 12 mai 2019. D’après l’intervention du Dr Jaume Pauné(université polytechnique de Catalogne, Barcelone)

Contactologie



Les sympos

une PIO cible donnée se justifie parl’absence de supériorité du traitementchirurgical par rapport au traitementmédical à baisse de PIO identique [3].Les résultats d’études récentes de-

vraient faire considérer la chirurgie fil-trante avec moins d’appréhension derisque de perte du point de fixation post-opératoire dans le cas d’un glaucomeagonique [4].Il n’y a pas de stratégie unique claire-

ment définie, il faut s’adapter à chaquepatient après l’avoir informé et recueillison consentement éclairé.Suivi postopératoire, les réflexes à avoirD’après l’intervention du Pr Antoine Labbé(Paris)La gestion des suites postopératoires

est essentielle pour le succès de la chi-rurgie. À chaque consultation postopéra-toire, il faut mesurer la PIO, examiner labulle de filtration, vérifier l’aspect et laprofondeur de la chambre antérieure,sans oublier de réaliser une gonioscopieet un fond d’œil.Devant la survenue d’une hypertonie

oculaire, il faut impérativement réaliserune gonioscopie afin de chercher un obs-tacle à la filtration.En cas d’hypotonie il faut chercher un

signe de Seidel.Il faut savoir évoquer l’infection de

bulle de filtration chez tout patient seprésentant avec un œil rouge et doulou-reux et ayant un antécédent de chirurgie

filtrante.

Quelle conduite à tenir lors du diagnosticd’un glaucome ?D’après l’intervention du Pr Florent Aptel(Grenoble)

Lors du diagnostic de glaucome, il fautsystématiquement traiter, l’intérêt destraitements hypotonisants pour diminuerle risque de progression des glaucomesainsi que leur vitesse de progressionayant été démontré [1]. La EuropeanGlaucomaSociety (EGS) recommande untraitementmédical en première intentionlors du diagnostic d’un glaucome à angleouvert, en règle générale par monothé-rapie. Elle rappelle que plusieurs facteursinterviennent pour déterminer la pres-sion intraoculaire (PIO) cible (figure).Les 2 classes thérapeutiques les plus

efficaces sont les prostaglandines et lesbêtabloquants [2]. Après avoir instauréunemonothérapie, il faut revoir le patientrégulièrement afin d’évaluer l’efficacitédu traitement sur la baisse pressionnelle,et surtout sur le taux de progression deson glaucome. Dans le cas d’un passageà une bithérapie, il faut préférer lescombinaisons fixes.Quand faut-il adresser un patientau chirurgien ?D’après l’interventiondu Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris)L’adaptation de la stratégie thérapeu-

tique dans le glaucome avec la gradation«collyre, puis laser, puis chirurgie» enfonction de l’évolution du glaucome pour

Le glaucome, entre réflexes et innovationsSymposium organisé par Allergan le 12 mai 2019

Glaucome

Figure.Choix de la PIO cible(EGS 2014).

Innovations diagnostiques et de suividans le glaucomeD’après l’interventiondu Pr Jean-Paul Renard (Paris)

Les 2 principales innovations en ter-mes de diagnostic et de suivi sont lagonioscopie automatisée et l’évaluationOCT de la progression du glaucome.La gonioscopie automatisée est un

systèmeélectronique d’acquisition d’ima-ges sur 360 degrés de l’angle iridocor-néen. Il permet l’obtention en 16 secondesde l’ensemble de l’angle iridocornéen.L’une des limites de cette technique estl’impossibilité de réaliser un examendynamique et, par conséquent, de distin-guer une apposition de synéchies.Toute progression à l’OCT-RNFL ou du

complexe ganglionnairemaculaire repré-sente un risque de progression des défi-cits du champ visuel [5]. L’OCT a un inté-rêt plus important que le champ visueldans la détection de la progression duglaucome dans les stades débutants [6].Il ne faut pas s’attacher uniquement auxvaleurs chiffréesmais à leur progression,tout en comparant les zones anormalesdu champ visuel aux relevés OCT.Innovations thérapeutiques :s’y retrouver dans les MIGSD’après l’intervention du Pr Philippe Denis(Lyon)Les MIGS (Micro Invasive Glaucoma

Surgery) cherchent encore leur placedans l’algorithme chirurgical du glau-come. Leurs avantages sont nombreux,cependant leur efficacité pressionnelleest plus limitée que celle des chirurgiesfiltrantes conventionnelles et un suivipostopératoire est également nécessaire.On distingue 3 voies d’action pour les

MIGS : trabéculaire, supraciliaire et sous-conjonctivale.L’utilisation des MIGS semble plutôt

réservée aux glaucomes débutants oumodérés, à pression élevée, à angleouvert avec une PIO cible moyenne (15 à16mmHg), d’autant plus si une cataractechirurgicale est associée et en cas d’alté-rations de la surface oculaire



Les sympos

Glaucome juvénile :un traitement médical en premier lieuD’après l’interventiondu Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris)Le glaucome juvénile au sens strict est

un glaucome primitif à angle ouvert sur-venant avant l’âge de 20 ans (voire entre35 et 40 ans selon certaines études), àtrès forte proportion héréditaire et defréquence très faible en ayant éliminéles glaucomes congénitaux tardifs.Le premier problème est qu’il n’existe

pas de traitement médical du glaucomejuvénile. Le seul ayant bénéficié d’uneétude chez l’enfant est le latanoprost. Dece fait, on peut, dans cette pathologie,appliquer toutes les classes thérapeu-tiques, sauf les alpha2-agonistes. Latrabéculoplastie à l’argon n’est pas àutiliser et le SLT est peu efficace.Le traitementmédical est la première

étape dans le glaucome juvénile. La chi-rurgie n’est réservée qu’en cas d’échecde celui-ci et elle est proposée tardive-ment.

Glaucome juvénile : côté chirurgicalD’après l’interventiondu Pr Jean-Paul Renard (Paris)Les caractéristiques cliniques duglau-

come juvénile sont :- une élévation importante de la pressionintraoculaire (PIO) ;- une grande fluctuation de la PIO ;- une anomalie de l’angle iridocornéen(trabéculodysgénésie dans 50%des cas) ;- une excavation profonde et abrupte,avec un amincissement concentrique del’anneau neurorétinien.L’objectif du traitement est de préser-

ver la fonction visuelle avec la meilleurequalité de vie possible, libre de toute

charge thérapeutique inutile. Il faut doncassurer un traitement efficace avec leminimum de contraintes et d’effetssecondaires.Dans le glaucome juvénile idiopathi-

que, la détection clinique est souvent tar-dive, avec des stades cliniques avancés.La chirurgie permet de lever l’obsta-

cle trabéculaire et de rétablir les voiesd’évacuation de l’humeur aqueuse. De cefait, les interventions chirurgicales sontsouvent précoces. On peut proposer :- une trabéculectotomie ab externo (86%de succès) ;- une chirurgie filtrante avec antifibro-tiques ;- une chirurgie filtrante avec un implantOlogen ;- des implants de drainage.Il est important de réaliser des exa-

mens oculaires périodiques avec unesurveillance des enfants et des adultesmyopes, surtout en cas d’antécédentsfamiliaux de glaucome. Il est nécessairede gérer prudemment la PIO et d’assu-rer une surveillance étroite à cause duproblème de fluctuation de la pression(facteur de risque de progression rapide),de problème d’observance et de tolé-rance, afin de vite passer au versantchirurgical.Glaucome par fermeture de l’angle :efficacité de l’iridectomie périphériqueD’après l’intervention du Pr Florent Aptel(Grenoble)L’association d’un angle iridocornéen

étroit, d’une hypertonie oculaire et d’uneneuropathie glaucomateuse définit leglaucome primitif par fermeture del’angle.Le principe de la prise en charge est

Glaucome : quelles controverses en 2019 ?Symposium organisé par Théa le 11 mai 2019

Références bibliographiques[1] Leske MC, Heijl A, Hyman L, Bengstsson B. Earlymanifest glaucoma trial: design and baseline data.Ophthalmology. 1999;106(11):2144-53.[2] Van der Valk R, Webers CA, Schouten JS et al. In-traocular pressure-lowering effects of all commonlyused glaucoma drugs: a meta-analysis of randomizedclinical trials. Ophthalmology. 2005;112(7):1177-85.[3] Musch DC, Lichter PR, Guire KE, Standardi CL. TheCollaborative Initial Glaucoma Treatment Study: studydesign, methods, and baseline characteristics of

rison of glaucoma progression detection by opticalcoherence tomography and visual field. Am J Oph-thalmol. 2017;184:63-74.

AdamMainguy



enrolled patients. Ophthalmology. 1999;106(4):653-62.[4] Leleu I, Penaud B, Blumen-Ohana E et al. Riskassessment of sudden visual loss following non-penetrating deep sclerectomy in severe and end-stage glaucoma. Eye (Lond). 2019 jan 24. doi: 10.1038/s41433-019-0336-z. [Epub ahead of print].[5] Hou HW, Lin C, Leung CK. Integrating macular gan-glion cell inner plexiform layer and parapapillary reti-nal nerve fiber layer measurements to detect glau-coma progression. Ophthalmology. 2018;125(6):822-31.[6] Zhang X, Dastiridou A, Francis BA et al. Compa-

de lever le blocage pupillaire et de rétablirla circulation de l’humeur aqueuse enréalisant une iridectomie périphérique(IP). Dans deux tiers des cas, celle-cirouvre l’angle iridocornéen. Après une IP,la PIO est diminuée dans la majorité descas, mais pas suffisamment s’il existaitune neuropathie glaucomateuse préa-lable.En l’absence de glaucome préalable,

il n’y aura pas d’évolution après la réali-sation de l’IP. Et s’il existait une neuropa-thie glaucomateuse préalable, l’IP seulene suffira pas. Pour compléter son effet,il faudra réaliser une chirurgie filtrantedans 25% des cas en cas de fermeturechronique, et dans 40% en cas de ferme-ture aiguë.Si la PIO est toujours insuffisamment

contrôléemalgré l’IP, nous pouvons utili-ser des traitements médicaux.Glaucome par fermeture de l’angle :le versant chirurgicalD’après l’interventiondu Dr Jean-François Rouland (Lille)Après une chirurgie de la cataracte,

la taille de l’angle iridocornéen va êtremultipliée par 3. La phakoémulsificationpermet une réouverture de l’angle et unediminution de la PIO dans les glaucomesprimitifs par fermeture d’angle.Selon des études de 2016, la phako-

émulsification et l’IP entraînent unebaisse quasi équivalente de la PIO.Une meilleure qualité de vie et le

nombre de thérapeutiques font pencherla balance en faveur de la chirurgie de lacataracte. On retrouve moins de compli-cations chez les patients ayant bénéficiéde la phakoémulsification.Il est donc plus utile et plus efficace de

traiter les patients par phakoémulsifica-tion que par iridectomie seule.



Les sympos

ment liées aux collyres glaucomateuxconservés au chlorure de benzalkonium.Nous retrouvons de plus en plus de col-lyres sans conservateurs unidoses àusage unique oumultidoses avec un filtredans le flacon. Il existe des conservateursmoins toxiques, tel le Polyquad.

Prise en charge chirurgicale

Trabéculectomie vs sclérectomieD’après l’interventiondu Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris)

Les indications indifférentes de trabé-culectomie ou de sclérectomie profondenon perforante (SPNP) sont le glaucomecongénital, le glaucome à angle ouvertprimitif ou secondaire, et la fermeture del’angle appositionnel. La SPNP se pra-tique de préférence chez un porteur delentilles de contact. On réalise une tra-béculectomie uniquement sur un glau-come à pression normale ou en cas defermeture de l’angle avec synéchies. Cesont de vieilles techniques de référence,éprouvées, bien connues, qui ne rétablis-sent pas le chemin de l’humeur aqueuse.Panorama des chirurgiesmicro-invasives du glaucomeD’après l’intervention du Pr Philippe Denis(Lyon)

Depuis quelques années émergentdes techniques micro- invasives pourrétablir le flux normal de l’humeuraqueuse. Ces chirurgiesmicro-invasivesdu glaucome (MIGS) permettent de réta-

Glaucome à pression normaleD’après l’intervention du Pr Éric Sellem(Lyon)

Les caractéristiques du glaucome àpression normale sont :- la présence d’hémorragies péripapil-laires (risque de progression) ;- la présence de déficits périmétriquesplus modestes que ne le laisserait sup-poser l’atteinte de la structure ;- des scotomes paracentraux ;- une PIO dans les limites de la normale.

Il est important de rechercher et detraiter les facteurs de risque cardiovas-culaires (hypertension artérielle) et un

PIO si le rythme de progression estinconnu, si la pression est limite et si ledéficit campimétrique est sévère. Il fautfaire baisser la pression de 25 à 30%.

Lors du suivi, il faut suivre la progres-sion en définissant une PIO cible selon laPIO moyenne, l’espérance de vie, l’im-portance de l’atteinte, le rythme de pro-gression et le degré de l’acceptation. Ilfaut aussi évaluer le rôle de la cataracteet de la DMLA. En l’absence de progres-sion, il faudra évaluer le rapport bénéfice/risque du traitement, alléger ce dernierau besoin, et remettre en cause le diag-nostic de glaucome à pression normale.

Hélène Beylerian

syndrome d’apnée du sommeil, car ilexiste une relation de cause à effet.

La décision de traiter la PIO dans leglaucome à pression normale méritel’expectative. Il faut avoir une progressiondocumentée, donc refaire un bilan de lastructure (rétinophotos, OCT) et de lafonction (champ visuel) au bout de 3 à4 mois, puis tous les 6 mois. En cas deprogression, il faut abaisser la pressionintraoculaire.Glaucome à pression normaleD’après l’intervention du Pr Philippe Denis(Lyon)

Au moment du diagnostic, on traite la

blir le passage d’humeur aqueuse par :- voie trabéculaire (trabectomie, iStent,Hydrus, canaloplastie, sclérectomie pro-fonde) ;- voie supraciliaire (CyPass [retiré dumarché], iStent supra, iStar MINIject) ;- voie sous-conjonctivale (XEN, PreserfloMicroShunt).

On choisira lesMIGS en présence d’unglaucome débutant ou modéré, d’unglaucome à pression élevée, d’un angleouvert, d’une pression ciblemoyenne (15-16mmHg), si nécessité de chirurgie de lacataracte, si possibilité d’un traitementmédical ultérieur ou si présence d’unealtération de la surface oculaire.Le Preserflo MicroShuntD’après l’intervention du Dr Yves Lachkar(Paris)

Le dispositif est mince et souple pourse conformer à la courbure de l’œil. Cedrain de 8,5mm de long est placé demanière à drainer l’humeur aqueusevers l’espace sous-conjonctival. Parcomparaison avec la trabéculectomie,on retrouve moins de complications,d’inflammations et de reprises chirurgi-cales (needling) et les avantages sont unestandardisation de la technique, un gainde temps chirurgical et la modernité.

Les limites de cette technique sont lemanque de recul de l’effet à long termesur l’endothélium, l’impossibilité d’agirmécaniquement sur le flux de l’humeuraqueuse en postopératoire en casd’échec des drains, et enfin son coût.

Hélène Beylerian

Traitement du glaucome

Contrôler médicalement la pressionintraoculaire sur 24 heuresD’après l’interventiondu Pr Jean-Paul Renard (Paris)

Il faut déterminer et contrôler unepression cible en fonction de l’espérancede vie, du degré d’atteinte, du taux de pro-gression et du niveau d’atteinte de laneuropathie optique.

Les fluctuations à court et à longtermedoivent être contrôlées, car ce sontdes facteurs de risque d’évolution duglaucome qui est indépendant du niveaumoyen de la pression intraoculaire (PIO).

Lamesure isolée de la PIO une fois parjour ne suffit pas pour juger de l’équilibredu glaucome. Les pics pressionnels sontun facteur de risque essentiel de progres-sion du glaucome. Les collyres qui rédui-sent durablement la pression sont ceuxqui ont le plus d’impact sur les fluctua-tions de la pression.Protéger la surface oculaireD’après l’intervention du Pr Florent Aptel(Grenoble)

Plus un patient glaucomateux reçoitdes collyres conservés, plus le risqued’avoir des atteintes de la surface oculai-re est élevé. Il est fondamental de procé-der à un examen complet en commen-çant par l’interrogatoire, puis en réalisantune inspection macroscopique afin dejuger de l’atteinte de la surface oculaire.Les atteintes oculaires sont essentielle-

Prise en charge du glaucome en 2019Symposium organisé par Santen le 11 mai 2019

Ce symposium fera l’objet d’un compte rendu développé dans le numéro de septembre 2019 (n°230) des Cahiers d’Ophtalmologie


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