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Sobre la cuarta definición de infarto agudo de miocardio y el consenso para la

utilización de troponina. ¿Algo nuevo bajoel sol?

José A. Noguera Velasco. Servicio de AACC. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. SMS

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BIBLIOGRAFÍA

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PRGUNTAS A LA SALA

QUE MARCADORES DE ISQUEMIA MIOCARDIACA UTILIZAN

A. TROPONINAS UNICAMENTE

B. CK-MB Y TROPONINAS

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PREGUNTAS A LA SALA

¿QUE ENSAYO DE TROPONINA UTILIZAN?

A. TROPONINAS DE ALTA SENSIBILIDAD

B. TROPONINAS CONTEMPORÁNEAS

C. NO SABE

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PREGUNTAS A LA SALA

¿QUE ENSAYO DE TROPONINA DE ALTA SENSIBILIDAD UTILIZAN?

A. TROPONINA T DE ALTA SENSIBILIDAD

B. TROPONINA I DE ALTA SENSIBILIDAD

C. NO SABE

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PREGUNTAS A LA SALA

QUE ALGORITMO EMPLEAN EN SU HOSPITAL PARA EL MANEJO DEL SCA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

A. DE 0 -1 HORAS

B. DE 0 - 2 HORAS

C. DE 0 - 3 HORAS

D. DE 0- 6 HORAS

E. NO SABE LABCLIN2019

Quousque tándem...

c Tn hs• Imprecisión 10% en CV en P99

• >50% de sujetos con valores de cTn > LOD

?????????

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Historia

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¿Qué aporta la nueva definición de IM?

• -Diferenciación entre IM y dañomiocárdico

• -Énfasis de la importancia del uso de las hscTn y descripción de aspectosanalíticos de las cTn

• -Uso de la RM cardiovascular y la angiografía coronaria por tomografíacomputerizada

• -Especifica los criterios clínicos para diagnosticar diferentes tipos de IM

• -Infarto de miocardio silente o no diagnosticadoLABCLIN2019

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Definición de infarto de miocardio

Aparición de muerte celular miocárdica

secundaria a una isquemia prolongada

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1. Disminución de los depósitos de glucógeno

2. Aparición de miofibrillas relajadas

3. Rotura de sarcolema

10-15 min

Mio

card

io n

orm

al

Mio

card

io t

ras

15

min

de

IMLABCLIN2019







4. Anomalías mitocondriales

10-15 min

10 minLABCLIN2019







4. Anomalías mitocondriales

5. Necrosis de los cardiomiocitos

10-15 min

10 min

varias hLABCLIN2019


Criterios clínicos de infarto de miocardio

Presencia de daño miocárdico agudo detectado por laelevación de biomarcadores cardíacos en el contexto deevidencia de isquemia miocárdica aguda.

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Criterios clínicos de daño de miocardio

Presencia de daño miocárdico agudo detectado por laelevación de biomarcadores cardíacos en el contexto deevidencia de isquemia miocárdica aguda.

Criterios clínicos de infarto de miocardio

Detección de un valor de cTn por encima del LSR delpercentil 99 se define como daño miocárdico. Seconsidera que el daño es agudo si hay aumento oreducción de los valores de cTn.

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EN RESUMEN

TIP

OS

DE

IAM

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Modelo para interpretar el daño miocárdico. El umbral isquémico varía considerablemente en relación con la

magnitud del factor de estrés y el grado de enfermedad cardiaca subyacente. IM: infarto de miocardio; LSR: límite

superior de referencia. Reproducida con permiso de Thygesen et al.1. Traducido y reproducido con permiso

de Oxford University Press en nombre de la Sociedad Europea de Cardiología.aPor estable se acepta una variación ≤ 20% de los valores de troponina en el contexto clínico adecuado.bPor isquemia se entiende signos o síntomas de isquemia miocárdica clínica.

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• El consenso diferencia también entre IM y el daño miocárdico producido tras procedimientos cardiacos y no cardiacos

• nuevos aspectos en el análisis del electrocardiograma (ECG) (memoria eléctrica) y de la imagen cardiaca (papel de la resonancia magnética [RM] y la angiografía coronaria por tomografía computarizada [angio-TC])

• apartados específicos para el síndrome de tako-tsubo, el IM sin obstrucción coronaria (MINOCA), la fibrilación auricular o la insuficiencia renal.

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DETECCIÓN POR BIOMARCADORES DEL DAÑO MIOCÁRDICO Y EL INFARTO DE MIOCARDIO

• se recomienda el uso clínico habitual del análisis de troponina cardiaca de alta sensibilidad (hs-cTn)

• Se establece como criterio diagnóstico de daño miocárdico un valor de cTn superior al percentil 99 de la población normal de referencia, que constituye el límite superior de referencia (LSR).

• El daño se considera agudo si hay cambios (aumento o reducción) en los valores de cTn y crónico si estos se mantienen estables.

• No obstante, la ausencia de cambios significativos en una determinación seriada de cTn no descarta un daño miocárdico agudo si el contexto clínico es compatible.

• Se insiste en que la elevación de cTn puede estar causada por distintas situaciones clínicas, que además pueden coexistir en un mismo paciente, y lo que define el IM es que la causa del daño sea la isquemia miocárdica.

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▪ What would you do next?A) Monitor & 2nd hs-cTn at 3 hourB) Monitor & 2nd hs-cTn at 1 hourC) Go directly to cath labD) Coro-CT

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High-sensitivity cardiac troponin I values during serial sampling:

(99th percentile for Architect hs-cTnI 26.2ng/L) - at presentation:

4ng/L

- after 1 hour: 3ng/L

- after 2 hours: 3ng/L*


*performed only as part of a study protocol and shown only for educational purposesSerial hs-cTnI measurements: Retesting of hs-cTnI after one hour reveals a concentration of 3ng/L and therefore no relevant

change. Therefore, both the baseline hs-cTnI level (4ng/L in this patient) and the 1h-change (1ng/L in this patient) fulfill the

rule-out criteria and the patient can safely be ruled-out for MI based on the 0-hour and 1-hour blood sample.

Further patient’s management: Patient was discharged from the ED after exclusion of other potential life-threatening

conditions causing chest pain (e.g. pulmonary embolism, aortic dissection, pneumothorax) and underwent myocardial perfusion

imaging (MPI) four days later

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Take home message patient #1

• - Safe rule-out of MI possible based on serial hs-cTn sampling at presentation to the ED and one hour thereafter if baseline hs-cTnlevel is low without a relevant change within the first hour.

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What would you do next?

•A) Monitor & 2nd hs-cTn at 3 hour

•B) Monitor & 2nd hs-cTn at 1 hour

•C) Go directly to cath lab

•D) Direct Rule-out of MI

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• - Safe rule-out of MI possible based on a single hs-cTn measurement obtained at presentation to the ED if: A) the hs-cTn concentration is very low at presentation AND

• B) the onset of chest pain was > 3 hours prior to ED presentation

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A) Monitor & 2nd hs-cTn at 3 hour



•D) Rule-out MI and schedule outpatient cardiac stress

testing

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High-sensitivity cardiac troponin T values during serial

sampling: (99th percentile for Elecsys hs-cTnT 14ng/L) - at

presentation: 3ng/L



Interpretation of hs-cTnT: Serial sampling of hs-cTnT reveals no dynamic change and therefore allows safe rule-out of MI in thispatient.

▪ Further patient’s management: Patient was discharged from theED and underwent myocardial perfusion imaging (MPI) seven dayslater.

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Take home message patient #3:

• - Baseline hs-cTnT ≤ 3 ng/L is very low

• - Positive predictive value (PPV) for MI <5%

• - would allow immediate rule out if chest pain onset > 3 hours

• - chest pain onset is 2 hours in this patient rule-out possible at 1 hour

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•A) Monitor & 2nd hs-cTn at 3 hour



•D) Coro-CT

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High-sensitivity cardiac troponin T values during serial sampling:

(99th percentile for Elecsys hs-cTnT 14ng/L) - at presentation: 22ng/L


- after 2 hours: 42ng/L

Interpretation of hs-cTnT: Serial sampling of hs-cTnT after one hour reveals a relevant rise (absolute 1-hour change 13ng/L) and therefore fulfills the criteria of rapid rule-in (≥5ng/L) according to the 0/1h-ESC-algorithm. The patient was transferred to the CCU and coronary angiography was performed within the next few hours.

▪ Coronary angiography revealed a single-vessel CAD with the culprit lesion at the first diagonal branch of the LAD (D1 95-99%). PCI was performed with a drug-eluting balloon.

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• - Older patient, possible cardiac comorbidities

• - Baseline hs-cTnT ≤ 2-times 99th percentile PPV about 60% for MI

• - 2nd hs-cTnT at 1 hour: Delta 7 ng/L PPV about 90% for MI

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A) Monitor & 2nd hs-cTn at 3 hour



•D) Coro-CT

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High-sensitivity cardiac troponin I values during serial

sampling: This patient was transferred to the cath lab within

the first hour after receipt of the first hs-cTnI result. Since the

patient was enrolled in an observational trial, additional

serial blood samples were collected for the determination of

hs-cTnI according to the study protocol and are shown only

for educational purposes: (99th percentile for Elecsys hs-

cTnT 26.2ng/L)

- at presentation: 148ng/L

- after 1 hour: 473ng/L*

- after 2 hours: 1401ng/L*LABCLIN2019


• - The higher the value of hs-cTn at presentation, the higher the probability of MI

• - Baseline hs-cTn ≈ 6-times the 99th percentile PPV about 95% for MI

• - direct rule-in of MI based on one blood sample obtained at presentation to the ED possible, if hs-cTn concentration is very high. Immediate reperfusion therapy is recommended in the majority of these high-risk patients

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

PRUEBAS DE LABORATORIO

Troponina

Creatín Kinasa MB

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TROPONINAS CARDÍACAS

Pruebas de laboratorio

Tn C

Tn T

Tn I

= estructura

40-60%homología

Cardioespecificidad

2-8% Citop.

92-98%

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TROPONINAS CARDÍACAS


Tn C

Tn T

Tn I

= estructura

40-60%homología

Cardioespecificidad

2-8% Citop.

92-98%

95%

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Determinación Tnc: Inmunoanálisis


Recomendación: concentración de Tnc correspondiente al percentil 99 (p99) de una población de referencia para definir la existencia de daño miocárdico

Uso de inmunoanálisis que midan el p99 con una imprecisión analítica10%, expresado en CV

Métodos De alta sensibilidad Imprecisión 10%, >50% PS tiene Tnc >LoD

Contemporáneos Imprecisión > 10%, <50% PS tiene Tnc >LoD

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Ventajas de los métodos de alta sensibilidad

Identificar concentraciones de Tnc poco elevadas.

Identificación de más pacientes

Mayor precocidad del diagnóstico

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DIAGNÓSTICO DE IAM

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PARA RECORDAR

INFARTO DE MIOCARDIO DAÑO MIOCÁRDICO

elevacion cTn IAM

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PARA RECORDAR


Existen 5 tipos de IAM

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PARA RECORDAR



Troponinas cardioespecíficas: Tn I y TnT

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PARA RECORDAR



Troponinas cardioespecíficas: Tn I y TnT

IAM cuandocTn > LSR p99 + tendencia creciente o decreciente cTn>5x LSR p99

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