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SÍNDROME DE APNEIA DO SONO:
UM NOVO ALVO TERAPÊUTICO NO
DOENTE CARDÍACO
XIX Jornadas de Cardiologia de Santarém
Ana Ferreira Alves
1. Novembro. 2013
Agenda
O que é a Síndrome de apneia Obstrutiva do sono (SAOS)?
Problema major de saúde pública
Fisiopatologia da SAOS
Apresentação clínica da SAOS
Como é feito o diagnóstico?
Critérios de diagnóstico e de gravidade da SAOS
Algoritmo de tratamento
Tratamento da SAOS
A SAOS e a patologia cardiovascular
The Occurrence of Sleep-Disordered Breathing among Middle-Aged Adults
Terry Young, Mari Palta, Jerome Dempsey, James Skatrud, Steven
Weber, and Safwan Badr
Volume 328:1230-1235 1993
Síndrome de apneia obstrutiva do sono
Episódios recorrentes de:
Apneia/hipopneia
Microdespertares
Fragmentação do sono
Hipoxemia noturna
Aumento da actividade simpática
Hipersonolência diurna
Alterações neurocognitivas/psiquiátricas
Morbilidade cerebro e cardiovascular
Problema major de saúde pública
Hipersonolência diurna
Alterações cognitivas/psíquicas
Ressonar
Perturbações sexuais/psíquicas
Acidentes
Problemas laborais
Dificuldades de aprendizagem
IMPACTO SOCIAL
Wisconsin Sleep Cohort Study: Prevalência na população adulta: 2% ♀; 4% ♂
Problema major de saúde pública
SAOS
Obesidade Risco
Cardiovascular
“Terreno movediço!”
Fisiopatologia da SAOS
Incapacidade para manter a
permeabilidade da VAS
durante o sono, levando a
apneias ou hipopneias
Factores neuroventilató
rios
Factores neuromuscul
ares
Factores anatómicos
Fisiopatologia da SAOS
SONO
Apneia/hipopneia
Aumento da pressão inspiratória
Hipoxémia
Hipercapnia
Despertar
↑ Tónus simpático
Fragmentação do sono
Forças que
promovem a
dilatação da
faringe
Forças que
promovem o
colapso da
faringe
Apresentação clínica da SAOS
Hipersonolência
Fadiga
Dificuldades de concentração
Alterações da personalidade e/ou
humor
Cefaleias (predominantemente
matinais)
Roncopatia
Pausas respiratórias (apneias visualizadas)
Actividade motora anómala
Boca seca
Nictúria
Sono agitado
Sensação de asfixia
História familiar de roncopatia ou apneia do sono
Sintomas diurnos Sintomas noturnos
Parati G et al. Eur Respir J 2013; 41: 523- 538
Associações”de risco”:
Sexo ♂ (2:1)
Menopausa
Excesso de peso/Obesidade central
História de doença cardiovascular
A sonolência diurna excessiva tem
várias causas…
European Respiratory Monograph- Sleep Apnoea 2010
Vários fenótipos
Avaliação da Sonolência
Avaliação da sonolência diurna- ESCALA DE EPWORTH
Qual a probabilidade de adormecer em cada uma destas situações?
Nenhuma Ligeira Moderada Forte
Sentado a ler 0 1 2 3
A ver televisão 0 1 2 3
Sentado sem fazer nada num local público 0 1 2 3
Como passageiro, num carro, durante 1 h 0 1 2 3
Deitado a meio da tarde 0 1 2 3
Sentado a falar com alguém 0 1 2 3
Sentado depois de almoçar sem beber álcool 0 1 2 3
A conduzir parado no trânsito, em filas... 0 1 2 3
Total de pontos:
Diagnóstico de SAOS
Classificação dos estudos poligráficos do sono
Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: an Update for 2005
• Assistido por técnico
• Pode incluir parâmetros adicionais: TA, pressão esofágica, CO2 transcutâneo e vídeo.
Nível I: Polissonografia convencional (laboratório)
• Sem supervisão de técnico durante o estudo
• Mínimo 7 canais
• Incluí EEG, EMG, ECG ou FC, fluxo oronasal, esforço respiratório e saturação de O2
Nível II: Polissonografia não assistida (hospital ou
domicílio)
• Mínimo de 4 canais: ECG ou FC, fluxo oronasal, esforço respiratório e SpO2
• Alternativa aceitável à PSG convencional/screening/portátil
Nível III: Estudo cardiorespiratório/
simplificado
• 1 ou 2 canais (oximetria e/ou fluxo áereo)
• Não indicado para diagnóstico de SAOS mesmo com vigilância de técnico
Nível IV: Registo contínuo de bioparâmetros (simples
ou combinados)
Grupo de trabalho: ACCP/AASM/ATS
Polissonografia convencional
Registo simultâneo e contínuo de vários parâmetros neurofisiológicos, cardiorespiratórios e outros:
Electroencefalograma
Electrooculograma
Eletromiograma (mento)
Fluxo oronasal
Movimentos toracoabdominais
Oximetria digital
Eletrocardiograma
Posição corporal
Ruídos respiratórios
Exame de referência no
diagnóstico da SAOS
Diagnóstico de SAOS- estudo no
laboratório ou no domicílio?
Estratificação dos doentes por probabilidade de risco de SAOS
Consulta de Patologia do sono
Roncopatia
Sonolência diurna excessiva
Apneias visualizadas
Obesidade
Comorbilidades
Estratificação
Elevada probabilidade/risco Baixa probabilidade/risco
Poligrafia cardiorespiratória/Nível III Polissonografia/Nível I
Apneia obstrutiva: evento respiratório com cessação total do fluxo
aéreo oronasal durante o sono (com fluxo de ar residual < 20% em
relação ao período de respiração estável precedente), com uma
duração ≥ 10 segundos
Hipopneia obstrutiva: redução ≥ 30% do fluxo aéreo oronasal, com uma
duração ≥ 10 seg, acompanhada por dessaturação da oxihemoglobina ≥ 3%
em relação ao baseline pré-evento ou por um despertar.
AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events: Rules, Terminology and Technical
Specifications Version 2.0. (2012)
Apneias centrais: a cessação do fluxo aéreo acompanha-se de
interrupção do esforço respiratório
Critérios de diagnóstico e de
gravidade da SAOS
Indice de Apneia/Hipopneia
(número de apneias e
hipopneias por hora de sono)-
IAH > 5 h
Ligeiro: 5-15/h
Moderado: 15-30/h
Grave > 30/h
Respiratory Disturbance Index-
RDI > 5/h
(apneias + hipopneias + RERA’s-
Respiratory Effort-Related
Arousal)
Definição de SAOS da AASM
Combinação de pelo menos 5 episódios
obstrutivos respiratórios durante o sono
(A+H+RERA) mais pelo menos um dos critérios:
a. Sonolência diurna excessiva (não melhor
explicada por outros fatores)
b. 2 ou mais:
a. Engasgamento
b. Despertares recorrentes
c. Sono não reparador
d. Fadiga diurna
e. Compromisso de concentração
Algoritmo de tratamento
Em todos os casos: medidas e higiene do sono e medidas dietéticas
IAH/RDI < 5 IAH/RDI ≥ 5 e < 30/h IAH/RDI ≥30
Considerar CPAP
Controlo clínico
Excluí SAOS
Considerar outras
patologias do sono
Considerar
avaliação por ORL
Controlo clínico
Sintomas
relacionados com
SAOS e/ou Escala
de Epworth > 12
e/ou comorbilidade
cardiovascular
associada
SIM
Considerar DAM e/ou Cirurgia ORL
NÃO
Continuous Positive Airway Pressure
Obstruction during sleep apnea CPAP
Pressão positiva contínua a nível da via aérea superior (de forma continuada e permanente)
Continuous Positive Airway Pressure
Continuous Positive Airway Pressure
Na prática clínica, a pressão positiva a aplicar, será aquela que permite:
o Normalização do padrão respiratório(com desaparecimento das apneias obstrutivas e/ou hipopneias)
o correcção das dessaturações nocturnas relacionadas com as apneias
o normalização da estrutura do sono
o melhoria da qualidade de vida do doente e aumento da sobrevida
Terapêutica da SAOS
Outras medidas terapêuticas…
o Medidas gerais
o Perda de peso
o Redução do consumo de álcool
o Terapia posicional
o Medidas de higiene do sono
o Tratar causas endocrinológicas
o Adaptação de medicações (benzodiazepinas, hipnóticos)
o Próteses bucais/dispositivos de avanço mandibular
Tratar outros fatores de
risco cardiovascular
Efeitos do CPAP
McNicholas et al. Eur Respir J 2007; 29: 156-178
Fisiopatologia do risco cardiovascular
na SAOS
Hipóxia intermitente /fragmentação do sono
Estimulação simpática
Disfunção endotelial
Inflamação Stress oxidativo
Disfunção metabólica
Doença cardiovascular/Síndrome metabólica
McNicholas et al. Eur Respir J 2007; 29: 156-178
Ryan S et al. Thorax 2009; 64: 631-636
A terapêutica com CPAP
associa-se a uma
diminuição significativa
dos marcadores de
inflamação sistémica
SAOS + Síndrome metabólico =
Síndrome Z
Wolk et al. Hypertension 2003; 42: 1067-74
Risco cardiovascular
Ivani et al. Sleep 2010; 33: No 9
Associação
multifactorial
e complexa
A SAOS é uma doença com elevada prevalência e é reconhecida como um problema de saúde pública major.
A SAOS não tratada pode contribuir para o desenvolvimento e progressão de doenças cardiovasculares.
Há estudos que sugerem que a SAOS representa um fator de risco independente para HTA, doença coronária e, provavelmente, doença cerebrovascular.
A SAOS grave está associada a uma maior morbilidade e mortalidade cardiovascular a longo-prazo que podem ser reduzidas com a terapêutica com CPAP.
É necessário desenvolver estratégias de identificação e de rastreio de doentes “em risco”.
Mensagens (quase) finais
‘‘there will be perfect silence through two, three, or four respiratory periods, in
which there are ineffectual chest movements; finally air enters with a loud
snort, after which there are several compensatory deep inspirations’’.
BROADBENT
Obrigado pela atenção!