slides asma
TRANSCRIPT
Asma
Daniel de Melo Mendes
UNIPAC – Faculdade de Medicina
Interação entre genética, exposição ambiental e outros fatores específicos que levam ao
desenvolvimento e manutenção dos sintomas
Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse
Limitação variável ao fluxo aéreo
Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores
ASMACONCEITO
DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA
• Problema sério de saúde pública
• Todas idades em todos os países
• Prevalência aumentando em todos os locais
– especialmente entre as crianças
• Custos com a saúde
• Perda de produtividade
• Redução da qualidade de vida
ASMA
Paul O’Byrne www.ginasthma.com
Mapa da Asma
Global Burden of Asthma in www.ginasthma.com
>10,1 7,6-10,0 5,1-7,5 2,5-5,0 0-2,5 Dados não disponíveisProporção da População (%)
Mapa da Asma
Solé D.- Estudo Isaac no Brasil, fase 3, 2006
24,3 % (6 - 7 a)19,0 %(13 - 14 a)
Diretrizes do Manejo da Asma – SBPT 2012
Redução 100% em 10 anos
Internação por Asma DATASUS
• Doença crônica que se caracteriza por:– Inflamação das vias aéreas, principalmente por
mastócitos, eosinófilos, linfócitos T e neutrófilos, levando a várias alterações morfológicas do brônquio, inclusive descamação epitelial;
– A inflamação provoca hiper-responsividade brônquica a uma série de estímulos, que resultam em sintomas;
– Episódios repetidos de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, especialmente à noite;
– Sintomas associados à limitação ao fluxo aéreo variável e reversível espontaneamente ou com tratamento.
Definição
Global Initiative for Asthma, 2012
IV Diretrizes Brasileiras, SBPT 2012
ASMA - Conceito
CLÍNICA�Tosse, chiado , dispneia recorrente
FUNÇÃO�Hiperresponsividade das vias aéreas�Obstrução com resposta ao BD
ANÁTOMO-PATOLÓGICO�Inflamação das vias aéreas
Diretrizes do Manejo da Asma – SBPT 2012
• Estigma do nome “ASMA”
• Como é denominada:
– bronquite asmática
– bronquite alérgica
– hiperreatividade brônquica
• Independente de como seja denominada, oimportante é o reconhecimento daINFLAMAÇÃO CRÔNICA DAS VIAS AÉREAS
Denominações Populares
Broncoespasmo
Antes da exposição 10 minutos após a exposição ao
alérgeno
BRONCOESPASMOBRONCOESPASMO
INFLAMAÇÃOINFLAMAÇÃO
AsmaAsma
Asma
Fatotes de Risco(para o desenvolvimento da asma)
INFLAMAÇÃO
Hiper-responsividade das vias aéreas Obstrução
Fatores de risco(para as exacerbações)
Sintomas
Mastócito
Alérgeno
Broncoconstrição e Hipertrofia/HiperplasiaDe Músculos Lisos
Plugue Mucoso
T-lymphocyte Neutrófilo
Descamação epitelial
Fibrose Sub-epitelial
Vasodilatação/Edema
Eosinófilo
Metaplasia Mucosa
Nervo SensitivoNervo eferente
T-lymphocyte
Basófilo
Descarga de Células Caliciformes
Patogênese
O
Papel
dos
Eosinófilos
Bronquíolo normal Bronquíolo asmático
Patologia
Inflamação das vias aéreas
Paciente asmáticoNormalJeffery P. Asthma, Academic Press, 1998
INFLAMAÇÃO
AGUDA
INFLAMAÇÃO
AGUDAINFLAMAÇÃO
CRÔNICA
INFLAMAÇÃO
CRÔNICA
REMODELAMENTO
DAS VIAS AÉREAS
REMODELAMENTO
DAS VIAS AÉREAS
Inflamação
Mastócitos
Linf CD4+
(Th2)
Eosinófilos
Alérgenos
Células
Epiteliais
ASMA
BroncoconstricçãoHiper-reatividade
Macrófagos Células
Epiteliais
Linf CD8+
(Tc1)Neutrófilos
Cigarros
Obstrução de Peq VVAADestruição Alveolar
DPOC
Reversível IrreversívelLimitação ao Fluxo Aéreo
FATORES LIGADOS AO HOSPEDEIRO
•Genéticos
•atopia
•hiper-responsividade brônquica
•Obesidade
•Gênero
Fatores que influenciam o desenvolvimento e a expressão da asma
FATORES LIGADOS AO AMBIENTE
• Alérgenos domésticos (ácaros) e externos (pólens)
• Infecções, principalmente virais
• Ocupacionais
• Tabagismo, ativo e passivo
• Poluição atmosférica
• Dieta
Fatores que influenciam o desenvolvimento e a expressão da asma
Localização da Inflamação
A inflamação na asma está
presente nas vias aéreas:
- centrais (grandes VAs)
(> de 2 mm de diâmetro)
- periféricas (pequenas VAs)
(< de 2 mm de diâmetro)
A inflamação na asma está
presente nas vias aéreas:
- centrais (grandes VAs)
(> de 2 mm de diâmetro)
- periféricas (pequenas VAs)
(< de 2 mm de diâmetro)
Qual o Papel das Pequenas Vias Aéreas?
• Correspondem a cerca de 80% da superfíciepulmonar
• A inflamação é mais grave nas pequenas viasaéreas
• Podem atuar como “depósito” de mediadoresinflamatórios e provocar sintomas
Para controle adequado dos sintomas e da
inflamação, é importante que o medicamento
também atinja as pequenas vias aéreas
Asma como Doença Sistêmica
• Características inflamatórias pulmonares estãopresentes no nariz, pele e medula óssea
• Cerca de 70% dos pacientes com asma tambémapresentam sintomas de rinite alérgica
• Os eosinófilos infiltram os tecidos afetados naasma, rinite alérgica e dermatite atópica
Tecido Nasal e Brônquico Normal
Tecido nasal
Epitélio com células caliciformes nas
vias aéreas superiores e inferiores
Tecido brônquico
A Inflamação na Asma e na Rinite Alérgica
Tecido brônquico na asmaEsfregaço nasal na RA
Os eosinófilos estão presentes nas vias
aéreas superiores e inferioresCopyright 1996; Times Mirror International Publishers Limited, Atlas of Allergies. 2nd ed. London, UK:
Mosby-Wolfe.
Possíveis mecanismos que conectam as vias aéreas superiores e inferiores
Ativação de reflexos
brônquicos nasofaríngeos
Drenagem pós-nasal de
material inflamatório para as
vias aéreas inferiores
Absorção de
mediadores
provenientes do
processo inflamatório no
nariz ou nos seios
paranasais pelas vias
aéreas inferiores
Mudança da
respiração nasal pela
bucal
Togias AG. Allergy. 1999;54:S94-S105.
História Natural
EXACERBAÇÃO
Inflamação crônica
Remodelamento
Sintomas clínicos
Tempo
Adaptado de Barnes PJ
Monitoramento
Fatores que Exacerbam Asma
• Alérgenos
• Infecções Respiratórias
• Exercício e Hiperventilação
• Mudanças Climáticas
• Dióxido de enxofre
• Alimentos, Aditivos, Drogas
Via
aérea
patente
Músculo
liso
relaxado
Mucosa e
submucosa
normais
Muco e
infiltrado
Bronco-
constrição
Remodelamento
da submucosa
Da Infamação à Obstrução(Asma)
• Fluxo de ar
– variação do volume
– Ligado à resistência
• Volume
– Ligado à complacência
• Pressão
– Relaciona-se às duas anteriores
Mecânica Respiratória
• Lei de Pouseuille
Limitação ao Fluxo ~ Resistência
R = 8 n l
ππππ r4
Conceito de resistência
Capacidade
Pulmonar
Total
Volume Corrente
Volume de Reserva
Inspiratória
Volume de Reserva
Expiratória
Volume Residual
Capacidade
Inspiratória
Capacidade
Vital
Terminologia dos Volumes Pulmonares
Curva Fluxo x Volume
1 seg
CPT VR
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-2
-3
-4
-5 CI
Fluxo (L/s)
6 5 4 3 2
Volume (L)
VT
Previsto
Real
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
Tempo (segundos)
CVF5
1
VEF1 = 4L
CVF = 5L
FEV1/CVF = 0.8
Traçado Normal(Volume vs Tempo)
Volume (litros)
Curva Volume x Tempo
Pressão
Volum
e
CPT
VR
Inspiração
Expiração
• Chiado / Sibilo
• Dispnéia
– Paroxística
– Exercício
• Sensação de aperto torácico
• Tosse
– Seca
– Produtiva
• Cianose
Manifestações Clínicas
Será Asma?
Episódios recorrentes de sibilos
Tosse seca noturna
Tosse ou sibilo pós-exercício
Tosse, sibilo ou aperto no peito após exposição a alérgenos ou poluentes
Resfriados deixam o “peito carregado” ou demoram a melhorar
Diagnóstico
História e padrões de sintomas
Medidas de Função Pulmonar
• Espirometria
• Pico de Fluxo Expiratório
Medidas da Hiper-reatividade Brônquica
Medidas do “status”alérgico para identificar fatores de risco
Outras:
• Idosos
• Menores de 5 anos
Volume, litros
Tempo, segundos
5
4
3
2
1
1 2 3 4 5 6
VEF1 = 1.8L
CVF= 3.2L
VEF1/CVF = 0.56
Normal
Obstructive
EspirometriaCurva Volume x Tempo na Asma
EspirometriaCurva Fluxo vs Volume na Asma
Predito
Real
Asma
1 seg
8
6
4
2
0
-2
-4
-6CI
8 7 6 5 4 3 2
Volume (L)
Fluxo (L/s)
Normal
1 seg
CPT VR
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-2
-3
-4
-5CI
Fluxo (L/s)
6 5 4 3 2
Volume (L)
Broncodilatador* Dose VEF1 antes e depois
Salbutamol 200 – 400 µg com espaçador
15 minutes
Terbutalina 500 µg via Turbohaler® 15 minutes
Ipratrópio 160 µg** com espaçador 45 minutes
* “Não há consenso quanto à droga, dose e modo de administração.” ATS/ERS Task Force : Interpretive strategies for Lung Function Tests ERJ 2005;26:948
** Geralmente 8 puffs of 20 µg
Teste com Broncodilatador
Exemplo
Exemplo
Hiper-reatividade das Vias Aéreas
0
5
10
15
20
25
Asma grave Asma moderada
Asma leve
Normal
16mcg
• Funcional
– Espirometria – obstrução com resposta ao BD• 70 L/min no PFE, 200 ml no VEF1 ou 350 ml na CVF• Variação >7% do VEF1 em relação ao valor previsto
– Medida da Hiperresponsividade bronquica• Teste de broncoprovocação - dose ⇓ VEF1 ≥ 20%• Teste de exercício - ⇓ 10% PFE suspeito
⇓ 15% PFE diagnóstico
– PFE seriado em 10 a 14 dias• PFE maior – menor / média ≥ 20% para adultos
≥ 30% para crianças
ASMA Diagnóstico
• Gravidade
– intensidade intrínseca do processo da doença;
• Controle da asma
– grau pelo qual as manifestações da doença são minimizadas e os objetivos do tratamento atingidos e mantidos;
• Resposta ao tratamento
– facilidade pela qual o controle é atingido.
Avaliação e monitoramento da asma
Classificação
CLASSIFICAR GRAVIDADECaracterísticas Clínicas Antes do Tratamento
SSintomas SintomasNoturnos
VEF1 oruPFE
PersistenteGrave
PersistenteModerada
PersistenteLeve
Intermitente
Contínuos
Atividade Física
Limitada
Diários
Exacerbações Afetam
Atividades
> 1 vez por semana
mas < 1 vez ao mês
< 1 vez por semana
Assintomático e PFE
normal entre
exacerbações
Frequentes
> 1 vez porsemana
> 2 vezes ao mês
≤ 2 vezes ao mês≤ 2 vezes ao mês
≤ 60% previsto
Variabillidade > 30%
60 - 80% previsto
Variabillidade > 30%
≥ 80% previsto
Variabillidade 20 - 30%
≥ 80% previsto
Variabillidade < 20%
Classificar o paciente sempre pela manifestação de maior gravidade.
Controle AtualControle Atual Riscos Futuros
Sintomas
Atividade
Med. Resgate
Função Pulm.
Instabilidade/piora
Perda da Função Pulmonar
Exacerbações
Efeitos Adversos do Tratamento
Obter Reduzir
Definido por Definido por
Controle da AsmaControle da Asma
Limitações
Atuais
Riscos
Futuros
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Controle AtualControle Atual Riscos Futuros
Sintomas
Atividade
Med. Resgate
Função Pulm.
Instabilidade/piora
Perda da Função Pulmonar
Exacerbações
Efeitos Adversos do Tratamento
Obter Reduzir
Definido por Definido por
Controle da AsmaControle da Asma
Riscos
Futuros
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Controle AtualControle Atual Riscos Futuros
Sintomas
Atividade
Med. Resgate
Função Pulm.
Instabilidade/piora
Perda da Função Pulmonar
Exacerbações
Efeitos Adversos do Tratamento
Obter Reduzir
Definido por Definido por
Controle da AsmaControle da Asma
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
• Ação rápida
• Longa duraçãoBroncodilatadores
• Inalatórios
• SistêmicosCorticóides
Anti-Leucotrieno
Xantinas
Anti IgE
Tratamento
Ação rápida:
• Inalatório melhor que oral: efeitos colaterais
• 5 – 15 min após administração
• Duração curta: 2 h
• β2-agonistas
• Fenoterol / terbutalina / salbutamol
• Anticolinérgico
• Brometo de ipratrópio
• São medicamentos de “resgate”
Tratamento - Broncodilatadores
Longa Duração:
• LABA – β2-agonistas de longa duração (até 12h)
• Xinafoato de salmeterol – ação em 30 mim
• Fumarato de formoterol – ação em 5 min
• Bambuterol (oral) – dose única
• Anticolinérgicos
• Tiotrópio – $$$
• Estudos recentes
Tratamento - Broncodilatadores
Sistêmicos
• Injetáveis vs orais – sem diferença clínica
• Preferíveis nas exacerbações
• Baixa dosagem
• Curso rápido (7 – 10 dias)
• Casos selecionados para uso crônico
Corticóides
Inalatórios:
• Primeira escolha para asma persistente
• Uso contínuo
• Menor dose que consiga o controle
• Doença Inflamatória = Anti-inflamatório
• Monilíase oral
• Crescimento na infância
• Menos efeitos colaterais
• Pó, aerossol, nebulização
Corticóides
Equivalência dos Corticóides Inalados
Antagonistas dos leucotrienos
• Úteis como substitutos dos LABA ou adicional
• Pode ser útil em lactentes sibilantes pós
infecção pelo VSR
• Útil em asma induzida por exercício
• Montelucaste e Zafirlucaste
• Asma e rinite: boa alternativa
• Asma de difícil controle
• Medicação de alto custo
• Referência ao especialista
• Benefício limítrofe
Anticorpos Anti-IgE
• Efeito colateral supera benefício
• Indicação duvidosa
• Sem estudos que confirmem eficácia
• Não agem no processo inflamatório
• Contraindicados nas exacerbações
– Sustentado por estudos
Xantinas
Efetividade do Tratamento
“Funciona na vida real?”“Funciona na vida real?”
Efetividade = Eficácia + Adesão
Oral vs.
inalatório
Eventos
adversos
Freqüência de
doses
Custo
Educação
do paciente
Início de
açãoTécnica
inalatória
“Pode funcionar na vida real?”
“Pode funcionar na vida real?”
Tratamento
Alívio: β2-agonista de Ação rápida se necessário
Controle:
� Corticóide Inalatório
Diário
Controle:
� Corticóide Inalatório
Diário
� mais
� β2-agonista de longa duração diário
Controle:
� Corticóide Inalatório
� mais
� β2-agonista de longa duração
� mais(se necessário)
� Quando a asma estivercontrolada, diminuirmedicação
� Monitorizar
ETAPA1:
Intermitente
ETAPA 2:
Persistente Leve
ETAPA 3:Persistente
Moerada
ETAPA 3:Persistente
Moerada
ETAPA 4:Persistente
Grave
ETAPA AbaixoETAPA Abaixo
Objetivo: Controle da Asma Objetivo: Melhor
Resultado Possível
Controle:
Nenhuma
-Teofilina
-Modificador de
Leucotrieno
-Corticóide Oral
CONTROLEAdequação do Manejo
GRAVIDADEPropriedade da Doença
Fenótipo
Não ControladaControlada
Grave
Leve
GRAVIDADE VERSUS CONTROLE
CONTROLE DA ASMAE VARIABILIDADE DA DOENÇA
• Variabilidade na Apresentação
Necessidade de abordagem multifatorial
• Variabilidade na Percepção
Necessidade de medidas objetivas
• Variabilidade Temporal
Medidas de curto e longo prazo
Percepção da obstrução na asma
• 36 asmáticos ambulatoriais
• Escala de Borg durante provocação com metacolina
Chetta et al. AJRCCM 1998
Percepção
adequada
hipo-percepçãohiper-percepção
Medida do impacto dos sintomas
Fuhlbrigge et al. Am J Respir Crit Care Med 2002
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sintomas de
curto prazo
Sintomas de
longo prazo
Impacto
funcionalImpacto Global
Julgamento da gravidade
Controle AtualControle Atual Riscos Futuros
Sintomas
Atividade
Med. Resgate
Função Pulm.
Instabilidade/piora
Perda da Função Pulmonar
Exacerbações
Efeitos Adversos do Tratamento
Obter Reduzir
Definido por Definido por
Controle da AsmaControle da Asma
Limitações
Atuais
Riscos
Futuros
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Controle AtualControle Atual Riscos Futuros
Sintomas
Atividade
Med. Resgate
Função Pulm.
Instabilidade/piora
Perda da Função Pulmonar
Exacerbações
Efeitos Adversos do Tratamento
Obter Reduzir
Definido por Definido por
Controle da AsmaControle da Asma
Riscos
Futuros
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Controle AtualControle Atual Riscos Futuros
Sintomas
Atividade
Med. Resgate
Função Pulm.
Instabilidade/piora
Perda da Função Pulmonar
Exacerbações
Efeitos Adversos do Tratamento
Obter Reduzir
Definido por Definido por
Controle da AsmaControle da Asma
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Níveis de Controle
Características Bem controlado Parcialmente controladoNão
controlado
Sintomas diurnosNenhum ou
< 2x/sem>2 x/sem
3 ou maisparâmetros
presentes emqualquersemana
Limitação de atividades
nenhuma alguma
Despertares noturnos nenhum pelo menos 1
Uso de medicação de alívio
nenhum 2 ou + /sem
PFE ou VEF1normal
próxima ao nl
< 80 % prev ou MVR
(se conhecido)
Exacerbações nenhuma 1 ou mais por ano1 em qqsemana
Características que estão associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro:
Características que estão associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro:
Mau controle clínico, exacerbações frequentes no último ano, admissão prévia em UTI, baixo VEF1, exposição à fumaça do tabaco e necessidade de usar medicação em altas dosagens.
B. Avaliação dos riscos futurosB. Avaliação dos riscos futuros
Exacerbações, instabilidade, declínio acelerado da função pulmonar, efeitos adversos
Níveis de Controle
V Diretrizes SBPT 2012
Controlado
Parcialmente controlado
Não-controlado
Exacerbado
NÍVEL DE CONTROLE
Manter e achar a etapa maisbaixa que consiga o controle
Considerar etapa acimapara obter controle
Etapa acima até o controle
Tratar como exacerbação
CONDUTA
PASSO DO TRATAMENTODIMINUIR AUMENTAR
ETAPA
1ETAPA
2ETAPA
3ETAPA
4ETAPA
5
DIM
INUIR
AUMENTA
R
Etapas no Tratamento da Asma
IV Diretrizes Brasileiras, SBPT 2006
GRAVE
MODERADA
LEVE
Uso ocasional de BD para alívio
Antiinflamatórios (CI em dose baixa,
antileucotrieno ou cromona)
1
2
3
4
5
CI + beta2 de longa ação ou
antileucotrieno ou xantina
CI alta + beta2 LA +
antileucotrieno + xantina
Igual 4 + CS orais
ETAPAS
Controle AtualControle Atual Riscos Futuros
Sintomas
Atividade
Med. Resgate
Função Pulm.
Instabilidade/piora
Perda da Função Pulmonar
Exacerbações
Efeitos Adversos do Tratamento
Obter Reduzir
Definido por Definido por
Controle da AsmaControle da Asma
GINA 2011; Diretrizez manejo asma SBPT 2012ATS/ERS Task Force on Asthma Severity & Control 2008
Risco futuro
• Evento que exige uma ação urgente por parte do doente e do médico para prevenir a ocorrência de internação ou morte por asma
Grave
• Evento que interrompe a atividade normal do paciente e exige uma intervenção medicamentosa para resolução, não sendo obrigatóriamente grave
Moderada
Exacerbações
ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009
AchadoLeve a moderada Grave Muito Grave
Impressão clínica Sem alterações Sem alterações Cianose, sudorese, exaustão
Estado mental Normal Normal ou agitação Agitação, confusão, sonolência
Dispneia Ausente ou Leve Moderada Intensa
Fala Frases completas Frases incompletas Frases curtas ou monossilábicas.
Musculatura
acessória**
Retrações leves/ ausentes Retrações acentuadas Retrações acentuada
Sibilância Ausentes com MV normal,
localizados ou difusos
Localizados ou difusos Ausentes com MV diminuído
FR (mpm)*** Normal ou aumentada Aumentada Aumentada
FC (bpm) ≤ 110 > 110 > 140 ou bradicardia
PFE (% previsto) > 50% 30 – 50% < 30%
SpO2 > 95% 91 – 95% ≤ 90%
PaO2 Normal Ao redor de 60 mmHg < 60 mmHg
PaCO2 < 40 mmHg < 40 mmHg > 45 mmHg
Classificação da Exacerbação
Boa Resposta
Observar por
pelo menos 1h
Se estável,
alta para casa
Avaliação Inicial
História, Exame Físico, PFE ou VEF1
Tratamento inicial
Broncodilatadores; O2 s/n
Resposta Pobre/Incompleta
Acrescentar Corticóide Sistêmico
Boa Resposta
Alta
Má resposta
Internar
Insuficiência Respiratória
UTI
Excerbação da Asma
Técnica correta da medicação
Curso de corticoide oral 5 a 10 dias
CI + LABA – manutenção
Reavaliação em 10-15 dias
Educação do paciente
ORIENTAÇÕES DE ALTA