UNIVERZITET U NOVOM SADU UNIVERSITY OF NOVI SAD MEDICINSKI FAKULTET FACULTY OF MEDICINE Katedra za HIRURGIJU Department of SURGERY

ef Katedre Chair Doc.dr JANKO PASTERNAK JANKO PASTERNAK, MD,Ph.D.

Adresa - Office ul.Hajduk Veljka 1, 21000 NOVI SAD, AP VOJVODINA SRBIJA, tel: 021/48433219 fax: 021/421545 Hajduk Veljka St.1, 21000 NOVI SAD, AP VOJVODINA, SERBIA, tel: (++381 21) 48433219 fax: (++381 21) 421545

email: katedrazahirurgiju@gmail.com web: http://hirurgija.kdsinter.net/

Dragi studenti, ova skripta je realizovana u pokuaju sastavljanja udbenika za studetnte stomatologije, zahvaljujui entuzijazmu kolega sa : deije, grudne, ortopedske, maksilofacijalne i onkoloke hirurgije kao i klinike za anesteziju i intenzivnu terapiju. elim da se zahvalim svim kolegama koji su uestvovali u realizaciji ove za sada "nepripremljene" i "nerecenzirane" skripte, u elji da pomognemo studentima stomatologije u realizaciji programa Opte HIRURGIJE:

Anti Jelena, Asistent

Bijelovi Milorad, Asistent Breberina Milan, Profesor Bukarica Svetlana, Docent

Dobanovaki Duanka, Profesor Drakovi Biljana, Profesor

Duko Mani, Asistent uri Dejan, Docent

Gvozdenovi Ljiljana, Profesor Ili D. Miroslav, Profesor

Janji Nataa, Asistent Joki Radoica, Profesor Koledin Milo, Docent Kuhajda Ivan, Asistent

Milovanev Aleksandar, Profesor Pekovi Vesna, Profesor

Petrovi Tomislav, Profesor Pjevi Miroslava, Profesor

Savi Dragan, Profesor Stankovi Milan, Profesor

Tati Milanka, Docent Vicko Ferenc, Docent

U Novom Sadu, ef Katedre za HIRURGIJU 23.05.2013. Doc.dr Janko Pasternak

Priprema operativnog polja i ruku hirurga

Povrinske infekcije operativnog mesta se opisuju kod 5% takozvanih istih operacija.

Predstavljaju najei razlog nastanka intrabolnikih infekcija, a dovode i do produenja

duine hospitalizacije i boravka u jedinicama intenzivne nege. Uveavaju za pet puta

mogunost za ponovni prijem pacijenata, odnosno dvostruko uveavaju mortalitet. Ispoljavaju

se u periodu od 30 dana nakon operacije i zahvataju samo kou i potkono tkivo. Praene su

gnojenjem, prisustvom bakterija u kulturi ili postojanjem jednog od sledeih klinikih

znakova: bol ili osetljivost na dodir, lokalizovan otok, crvenilo i/ili oseaj toplote. Najei

uzronici su Staphylococcus aureus i koagulaza negativni stafilokok, koji mogu biti deo

normalne flore koe. Infekcije operativne rane su obino polimikrobnog karaktera i

prouzrokovane su kako aerobnim, tako i anaerobnim mikroorganizmima. Treba naglasiti da

sve vie bakterija pokazuje rezistenciju na antimikrobne lekove to predstavlja sve vei

problem u terapiji.

Kontaminacija mikroorganizmima prethodi nastanku povrinske infekcije.

Kvantitativno izraeno, ukoliko je operativno mesto kontaminisano sa vie od 105

mikroorganizama po gramu tkiva, postoji znaajan rizik za nastanak infekcije. Meutim,

razvoj infekcije je pre svega posledica sloene interakcije izmeu stanja pacijenta, vrste

operativne procedure i uzronika infekcije. Smatra se da veina mikroorganizama dospeva na

operativno mesto tokom izvoenja hirurke procedure, mada je mogu njihov transport i

postoperativno, bilo hematogeno, limfogeno ili direktnim kontaktom. Najvei rizik za

inokulaciju operativnog mesta mikroorganizmima je u periodu izmeu pravljenja operativne

incizije i njenog zatvaranja, a kritina procedura je priprema operativnog polja.

Koa ima svoju stalnu saprofitnu floru i smatra se da oko 1000 klica ivi na 1cm2

koe. Prema tome, na koi pacijenta koji e biti operisan nalazi se veliki broj

mikroorganizama koji mogu biti uzronici infekcije. Poeljno da ovaj broj bude to je mogue

manji, a najbolji nain da se to postigne je preoperativna priprema pacijenta (uklanjanje dlaka,

preoperativna priprema operacionog polja i ordiniranje antimikrobne profilakse) i lanova

hirurkog tima. Najvei broj mikrolezija nastaje nakon uklanjanja dlaka brijaem, manje posle

upotrebe elektrinog brijaa, dok krema za depilaciju ne prouzrokuje mikrolezije. Mikrolezije

na mestu incizije omoguavaju intenzivnu kolonizaciju mikroorganizama, a potom i razvoj

infekcije operativne rane. Kreme za depilaciju su mogui prouzrokovai alergijskih reakcija.

Prva primena antiseptikih sredstava u hirurgiji se pripisuje uvenom engleskom

hirurgu Joseph-u Lister-u (18271912). Do polovine XIX veka, amputacija ekstremiteta je

bila praena sa 50% postoperativnog mortaliteta. Otkriem Louis-a Pasteur-a da su

mikroorganizmi prouzrokovai infekcije, Lister je njihovo irenje u rani doveo u vezu sa

visokim postoperativnim mortalitetom. Zapoeo je tretman operativnih rana karbolnom

kiselinom (fenolom) to je dovelo do neverovatnog sniavanja incidence sepse. Posledica su

bila revolucionarna otkria moderne antisepse, sterilizacije instrumenata, upotreba hirurkih

rukavica i pripreme pacijenata za hirurke procedure.

Postoji veliki broj antiseptikih sredstava za preoperativnu pripremu operacionog

polja, ali najee su korieni povidon-jod, alkohol ili hlorheksidin glukonat. Kada se izvri

klasifikacija antiseptikih sredstava prema rastvorljivosti uoavaju se dve velike grupe:

sredstva rastvorljiva u vodi i sredstava rastvorljiva u alkoholu. Tradicionalno sredstva

rastvorljiva u vodi, kao to je naprimer povidon jod, mogu se koristiti na svim delovima tela,

pa i na sluznici. Pri njihovoj upotrebi oslobaa se jod koji ima sposobnost unitavanja

mikrobnih proteina i DNK. iroko su primenjivi i efikasni u svim uzrasnim grupama. Drugi

produkt rastvorljiv u vodi je hlorheksidin-glukonat, koji unitava elijsku mebranu bakterija i

otporniji je na neutralizaciju produktima krvi u odnosu na jodoformne preparate.

Alkoholni rastvori su antiseptiki rastvori koji imaju brzo dejstvo, iroki antimikrobni

spektar pokrivaju i idealna su sredstva za due otvorene procedure, te se veoma esto koriste

u urologiji naprimer. Etil i izopropil alkohol su dva veoma efikasna antiseptina sredstva.

Kada se primenjuju deluju brzo, imaju iroki antimikrobni spektar i relativno su jeftini.

Ukoliko se kombinuju sa hlorheksidinom ili jodoformnim preparatima produava im se

dejstvo. Od nepoeljnih osobina ovih preparata izdvajaju se njihova zapaljivost i

nemogunost primene na sluznicama. Ipak, poslednja ispitivanja ukazuju na njihovu veu

efikasnost u poreenju sa vodenim rastvorima.

U sredstva koja se koriste za preoperativnu pripremu ruku svih lanova operacionog

tima najee se svrstavaju isti preparati. Dokazano je da preparati koji sadre 6095%

alkohola ili preparati sa 5095% alkohola kombinovanog sa manjim koliinama kvaternih

amonijumovih jedinjenja, heksahlorfena ili hlorheksidinglukonata, efikasnije nego drugi

antiseptiki agensi smanjuju broj mikroorganizama neposredno nakon pripreme ruku

(aktivnost opada od hlorheksidin-glukonata, preko jodofora, pa do obinog sapuna).

Na pojavu infekcije mogu uticati i kontaminacija vazduha u operacionoj sali, odevanje

lanova hirurkog tima (ista uniforma, noenje kape, maske preko nosa i usta) i posebno

primena adekvatne operativne tehnike (adekvatna hemostaza sa ciljem prevencije nastanka

hematoma i seroma, uklanjanje devitalizovanog tkiva i stranih tela, spreavanje dodatnog

povreivanja tkiva pri hirurkom radu i drugo).

Pravilna nega operativnog mesta nakon operacije takoe moe uticati na nastanak

infekcije operativne rane. Veina operacija zavrava se primarnim zatvaranjem incizije i u

tom sluaju operativno mesto se pokriva sterilnim zavojem u najmanjem trajanju od 24 do 48

asova. U sluaju odloenog zatvaranja incizije (odloeno primarno ili sekundarno zatvaranje)

operativno mesto takoe treba pokriti sterilnim zavojem. Svako operativno mesto, bez obzira

na tip zatvaranja, obavezno se treba previjati upotrebom sterilnih rukavica i sterilnih

instrumenata uz potovanje aseptikih tehnika.

Dosadanje studije o ulozi drena u nastanku infekcije rane dale su kontradiktorne

rezultate. U nekim ranijim studijama pokazano je da prisustva drena predstavlja rizik za

nastanak infekcije, jer dren deluje kao strano telo i smanjuje lokalnu odbranu tkiva. Meutim,

u poslednjim studijama nije dokazana povezanost upotrebe drena i nastanka infekcije

operativne rane.

Hirurko pranje ruku

Radi se o postupku kojim se pre izvoenja hirurke procedure smanjuje broj

mikroorganizama na najmanji mogui nivo. Ruke se peru u prostoriji za hirurko pranje ruku,

koja je smetena neposredno pored operacione sale. Prostorija je snabdevena sapunom,

posudama sa dezinfekcionim sredstvima i sterilnim etkama. Pre poetka pranja ruku

neophodno je skinuti sav nakit sa ruku. Takoe, ruke moraju biti negovane, nokti kratki

(najdue do 1mm), bez laka, koa bez ranica i mikropovreda. Tokom hirurkog pranja ruku

savetuje se korienje polivinilske kecelje radi zatite odee od vlaenja. Najpre se uradi

higijensko pranje ruku sapunom. Ruke se peru pod mlazom mlake tekue vode. Ruke su pri

tome blago podignute i savijene u laktovima, kako bi se voda slivala od vrhova prstiju prema

laktovima. U dugom vremenskom periodu je smatrano da je najsigurniji nain pranja ruku

pomou etke. Postupak je obuhvatao sledee radnje: uzima se sterilna etka iz posude

(pomona instrumentarka je dodaje sterilnim instrumentom) ili iz specijalnog draa za etke.

Ruke se peru etkom od prstiju do lakata u trajanju od 10 minuta, a etka je natopljena

dezinfekcionim sredstvom. Pod mlazom tekue vode ruke se zatim ispiraju od vrhova prstiju

prema laktovima. Uzima se druga etka i pere se aka i treina podlaktice jo 5 minuta.

Ponavlja se postupak ispiranja. Posebno se obraa panja na nokte, prste i prostor izmeu

prstiju, dlanove i gornji deo ake. Ukoliko se u toku hirurkog pranja ruku dotakne bilo ta,

postupak se ponavlja od samog poetka. Oprane ruke briu se sterilnom gazom ili kompresom

od prstiju prema laktu na sledei nain: najpre se obrie jedna ruka, kompresa ili gaza se

savije na pola tako da koriena strana bude sa unutranje strane, a onda se obrie i druga

ruka. Obrisane ruke treba zadrati u poloaju uzdignutih ruku sve do oblaenja hirurkog

mantila.

Danas je vie zastupljeno hirurko pranje ruku posebno jakim dezinfekcionim

sredstvima i bez upotrebe etke. Od dezinfekcionih sredstava danas se najee koriste

Dezderman, Monorapid, Manopronto i druga. Kod ovog naina se takoe najpre uradi

higijensko pranje ruku sapunom ili drugim sredstvom, a radi skidanja povrne neistoe ruku.

Ovaj postupak je u sutini isti kao i kod pranja ruku uz korienje etke, stim to se

dezinfekciono sredstvo nakon utrljavanja u kou ne ispira vodom, nego se saeka da se u

potpunosti ruke osue ostvarujui time stvaranje posebnog zatitnog sloja na povrini koe

ruku.

Priprema operativnog polja

ienje koe pacijenta i pripremu operativnog polja sprovodi hirurg-operator ili jedan

od lanova hirurke ekipe. Pripremaju se prvo posude u koje se sipa dezinfekciono sredstvo.

Oprana instrumentarka dodaje operatoru ili lanu hirurke ekipe odreenu koliinu gaze koja

je potrebna za pranje operativnog polja. Gaza se natopi dezinfekcionim sredstvom i potom

idui od sredine operativnog polja prema periferiji izvodi se ienje operativnog polja.

Najee se prvo primenjuje povidon-jodid pena, zatim se suvom gazom pokupe ostaci pene,

a na kraju se na isti nain operativno polje premae rastvorom povidon-jodida. Vodi se rauna

da se dezinfekciono sredstvo ne podlije ispod pacijenta, da pacijent u toku operacije ne bi

leao na mokrom i da ne bi dolo do stvaranja opekotina zbog upotrebe dijatermije u toku

operacije. Nakon ovakve pripreme operativnog polja pristupa se njegovom izolovanju

posebnim kompresama i aravima. Kod bolesnika koji se nalaze u ginekolokom poloaju,

koristie se navlake za noge, koje omoguavaju pripremu operativnog polja uz upotrebu

manje vea, a da su pri tome ispotovani svi principi asepse. Ovo isto vai i za rad u

ortopedskoj sali, gde je u toku rada potrebno pomerati ekstremitete, pa isti moraju biti tako

zatieni da ne ugroza sterilne uslove rada.

1. Sterilizacija i metode sterilizacije

Sterilizacija je proces kojim se potpuno odstranjuju ili unitavaju svi mikroorganizmi i njihove spore s predmeta, instrumenata i materijala do te mere da se na standardnim podlogama za kultivisanje mikroorganizmi ne mogu dokazati. Sterilizacija je apsolutni pojam i ne postoje stepeni sterilizacije.

Svi hirurki instrumenti i lekovi koji ulaze u inicijalno aseptini deo tela ( kao to je krvotok) ili prolaze kroz kou i sluzokou moraju biti sterilni.

Sterilizacija medicinskih instrumenata toplotom (plamenom) je koriena jo u antikom Rimu. Meutim, sa ovom praksom je prekinuto tokom srednjeg veka, to je rezultiralo znaajnim povienjem morbiditeta i mortaliteta nakon hirurkih zahvata. Lekovi i rastvori za parenteralnu rehidraciju zahtevaju obezbeenje sterilnosti prilikom njihove pripreme i uvanje u takvim pakovanjima gde bi se spreio ulazak nekog uzronika naknadno. Sterilizacija, po definiciji, unitava sve mikroorganizme i njihove spore, dok dezinfekcija smanjuje broj patogenih mikroorganizama na prihvatljiv nivo.

2. Metode sterilizacije Fizike metode sterilizacije

- temperatura - radiacija - filtracija - liofilizacija - osmotski pritisak - supersonine vibracije

Hemijske metode sterilizacije

- etilen oksid - ozon - hlorni preparati - formaldehid, gluteraldehid - ortoftalaldehid - vodonik peroksid - peracetatna kiselina

2.1 FIZIKE METODE STERILIZACIJE 2.1.1 STERILIZACIJA TEMPERATUROM Suva toplota predstavlja jedan od najstarijih vidova sterilizacije. Suva toplota, kao to to naziv sam govori, koristi topao vazduh, bez vodene pare. Proces suve sterilizacije se postie kondukcijom, to znai da se toplota absorbuje preko povrine do sledeeg sloja u unutranjosti predmeta koji se sterilie. Na kraju, ceo predmet se zagreva do eljene temperature kako bi se postigla sterilnost.

- plamenom (spaljivanjem)- metalni pribor koji podnosi esta zagrevanja do usijanja (eza, pinceta, skalpel, preparatorska igla)

- toplim vazduhom- u suvim sterilizatorima, sterilie se laboratorijsko posue, porcelanski i metalni pribor. Tempteratura zavisi od veliine predmeta (najee na 180 C, 2h), pre sterilizacije objekti moraju biti stavljeni u metalne kutije ili zavijeni u hartiju, kako nakon sterilizacije ne bi dolo do kontaminacije. Instrumenti bi trebalo da budu suvi pre sterilizacije, jer voda ometa proces. Suva toplota unitava mikroorganizme izazivajui koagulaciju proteina.

Vlana toplota je jedan od najranijih metoda sterilizacije. Vlana toplota koristi topao vazduh sa vodenom parom. Vlaga igra najvaniju ulogu u procesu sterilizacije.

- sterilizacija kuvanjem- za 30 ili vie minuta kuvanje e ubiti skoro sve vegetativne elije, ali se nee unititi spore, koje ubrzo potom nastavljaju rast. Znai, kljuala voda je nedovoljan nain za postizanje sterilizacije.

- Tindalizacija - efikasniji metod. Tri uzastopna tretmana vodenom parom da bi se postigla sterilizacija tokom tri dana. Ovaj nain sterilizacije ubija vegetativne elije, omoguava rast preivelih spora i unitava novonastale vegetativne elije, pre nego to one formiraju nove spore. Sve preivele spore iz prvog tretmana ili sluajno formirana spora tokom prvog perioda inkubacije se unitavaju u treem ciklusu kuvanjem na pari.

- sterilizacija vodenom parom pod pritiskom- u autoklavu je najee korien metod, u uslovima koji zahtevaju asepsu. Materijal koji se sterilie se smeta u komoru na police, komora se zatvara i greje do te mere da vodena para izbacuje vazduh kroz otvore. Zatim se primenjuje pritisak, dok unutranja temperatura ne dostigne nivo od 121 C u trajanju od 15 do 30 minuta. Ovako povieni pritisak i temperatura su dovoljni da se sterlisu materijali i unite svi nama poznati mikroorganizmi i spore. Nakon toga se komora postepeno hladi bilo pasivnim odvoenjem toplote ili, to je redak sluaj, forsiranim hlaenjem i sniava pritisak. Radi kontrole sterilizacije mogu se koristiti bioloki indikatori i indikator traice koje menjaju boju. Vlana toplota izaziva unitavanje mokroorganizama denaturacijom makromolekula pre svega proteina. 1,2

2.1.2 STERILIZACIJA ZRAENJEM

Metode sterlizacije koje koriste radiaciju su, jonsko zraenje, elektronski snopovi, x- zraenje, ultraljubiasto zraenje, subatomske estice

Sterilizacija jonizujuem zraenjem - naziva se i hladnom sterilizacijom jer se sprovodi na sobnoj temperaturi. Ne sprovodi se u zdravstvenim ustanovama. Na taj nain se steriliu plastini i gumeni predmeti za jednokratnu upotrebu, poput priceva, igala, itd.

Elektronski snopovi- koriste se za sterilizaciju medicinske opreme, vreme sterilizacije je krae nego kod jonizujueg zraenja, ali ovi zraci slabije penetriraju od x ili gama zraka.

X-zraenje visoka energija jonizujuih x- zraka omoguava sterilizaciju velikih paketa i paleta veeg broja medicinskih ureaja.

Sterilizacija ultraljubiastim zraenjem - oteuje nukleinske kiseline elije i na taj nain deluje germicidno. Koristi se za sterilizaciju prostorija. tetno deluje na vid, pa se ne sme koristiti u prostorijama u kojima se nalaze ljudi.

Subatomske estice mogu biti vie ili manje penetrirajue, generiu ih radioizotopi.

Nakon sterilizacije x ili gama zracima materijal koji se sterilie ne ostaje radioaktivan, dok se nakon sterilizacije subatomskim esticama zadrava vei ili manji stepen radioaktivnosti. 1,2

2.1.3 STERILIZACIJA FILTRACIJOM

Tenosti koje bi se otetile korienjem visoke temperature, zraenjem ili hemijskom sterilizacijom poput onih koje sadre proteine) mogu se sterilisati mikrofiltracijom pomou membranskih filtera, sa porama veliine oko 0.2 mikrometara.3

2.1.4 LIOFILIZACIJA

Niske temperature i zamrzavanje se ne mogu koristiti kao metode sterilizacije, jer mnoge bakterije preive na niskim temperaturama due vreme. Tehnika poznata kao liofilizacija podrazumeva proces konzerviranja bakterija suenjem na niskim temperaturama.

2.1.5 DELOVANJE OSMOTSKOG PRITISKA

- Hipertona sredina- nastaje reverzibilan proces gubitka vode iz bakterijske elije pri emu dolazi do zgruavanja citoplazme i njenog odvajanja od elijske membrane i elijskog zida bakterije

- Hipotona sredina- nastaje ireverzibilan proces koji dovodi do smrti bakterije. U hopotonoj sredini dolazi do ulaska vode u eliju, prskanja elijske membrane i izlivanja citoplazme u okolinu bakterije

2.1.6 SUPERSONINE VIBRACIJE

Frekvenca vea od 500 kHz dovodi do oteenja i razaranja citoplazme bakterija. Mehaniko oteenje nastaje usled oslobaanja mehuria gasa u citoplazmi i promene pritiska u eliji. Takoe, nastaje oteenje bakterijskih enzima i denaturacija proteina.

2.2 HEMIJSKE METODE STERILIZACIJE

Hemjska sredstva se mogu koristiti za sterilizaciju onih materijala koji ne podnose visoku temperaturu, poput biolokih materijala, fiber-optike, elektronike, plastike. Veoma su efikasni protiv irokog spektra mikroorganizama, ali esto mogu biti tetni za ljude.

Etilen-oksid- gas se esto koristi za predmete osetljive na temperaturu veu od 60 C i /ili radiaciju (plastika, optika i elektrika). Vri se na temperaturi od 30 do 60 C uz vlanost preko 30 %, koncentraciju gasa od 200 do 800 mg/l i tipino traje tri sata. Unitava viruse, bakterije, njihove spore, dobro penetrira i kompatibilan je sa veinom materijala, meutim visoko je zapaljiv, toksian i karcinogen.

Ozon se koristi u industriji radi sterilizacije vazduha i vode, kao i za dezinfekciju povrina. Moe da se koristi za veinu organskih materija. Meutim, toksian je i nestabilan gas, koji se mora proizvoditi na licu mesta, tako da nije praktian.

Hlorni preparati (izbeljiva)- teno sredstvo za unitavanje mnogih mikroorganizama, meutim za potpunu sterilizaciju je potrebno oko 20 minuta. Deluju na mnoge, ali ne sve

spore. Veoma su korozivni. Moraju biti svee napravljeni jer se tokom vremena razgrauju na vazduhu.

Gluteraldehid i formaldehid- rastvori koji se koriste kao tenosti za sterilizaciju, ukoliko deluju dovoljno dugo. Da bi se unitile sve spore u bistroj tenosti neophodno je 22h delovanja za gluteraldehid, a za formaldehid i vie. Toksini su, ispraljivi i u kontaktu sa koom i inhalatorno. Formaledehid se moe koristiti i kao gas, ali se u tim situacijama priprema na mestu primene.

Orto-ftalaldehid ( OPA) je sredstvo za hemijsku sterilizaciju. Veoma efikasan za mikobakterijum. Stabilniji je, manje isparljiv, ne iritira kou i oi i bre deluje od gluteraldehida, ali je skuplji. Opisani su neka neeljena dejstva u literaturi.

Vodonik-peroksid je snaan oksidant koji unitava iroki spektar patogenih uzronika. Najvea prednost vodonik peroksida jeste kratko vreme sterilizacije. Poto je snaan oksidant mogue su interreakcije sa materijalom koji se sterilie, te se uputstvo mora paljivo prouiti. Veliki je iritant, te u kontaktu sa koom moe izazvati izbeljivanje, pa i ulceracije. Osim toga njegove pare mogu otetiti oi i plua.

Peracetatna kiselina se koristi za sterilizaciju nekih instrumenata.

PLAZMA STERILIZACIJA

Plazma sterilizacija je jedna od poslednjih tehnologija sterilizacije pri niskim temperaturama. Medijum za sterilizaciju je plazma dobijena iz vodonik peroksida u polju visokofrekvevtnih elekto-magnetnih talasa. U polju visokofrekventnih elektro-magnentih talasa vodonik- peroksid se raspada u slobodne radikale koji deluju mikrobicidno. Nakon prestanka delovanja elektromagnetnih talasa plazma se disocira u vodu i kiseonik koji su potpuno bezopasni za ljude i okolinu. Temperatura koja se koristi za ovaj vid sterilizacije ne prelazi 45 C

3. Kontrola sterilizacije

Fizike metode kontrola temperature, pritiska i duine trajanja sterilizacije

Hemijske metode promena boje ili fizikog stanja supstance ( jodoform - 119 , benzoeva kiselina - 121)

Bioloke metode- kontrola preivljanja spora nakon zavretka sterilizacije :

- B. Suptilis- etilen-oksid, suvi sterilizator - B. Stearothermophilus- autoklav

4. Metode sterilizacije u stomatolokoj ordinaciji

Postupci radi postizanja sterilizacije u stomatolokoj ordinaciji:4

1. ienje:

Runo ienje: pomou etke i deterdenta kako bi se uklonila prljavtina i kontaminacije. Ako se instrumenti ne mogu oistiti odmah nakon upotrebe treba ih smestiti u zatvorenu posudu potopljene u deterdent.

Automatsko ienje: ultrazvuni istai ili maine za dezinfekciju su pouzdanije i preporuuju se jer ne zahtevaju prethodnu pripremu i runo ienje instrumenata, te se stoga skrauje vreme kontakta instrumenata sa krvlju i telesnim tenostima.

2. Kontrola korozije: uvek osuite oprane instrumente, jer se na taj nain spreava korozija. Moe se koristiti i inhibitor korozije.

3. Pakovanje instrumenata: instrumente uvek pakovati pre sterilizacije da bi se spreila njihova kontaminacija nakon sterilizacije.

4. Sterilizacija

Temperatura- sterilizacija temperaturom se najee koristi u stomatologiji, iako se mogu koristiti i vodena para i hemijska sterilizacija. Visoka temperatura se primenjuje pri sterilizaciji vodenom parom, suvom toplotom i hemijskim isparenjima. Nie temperature se primenjuju pri sterilizaciji etilen-oksidom i u plazma sterilizatoru.

Suvi sterilizator je elektrini ureaj koji koristi suvu toplotu za sterilizaciju. Ne koriste vodu i povieni pritisak, krae je vreme sterilizacije nego u autoklavu, ali se ne unitavaju svi mikroorganizmi. Vreme sterilizacije na 160 C iznosi 1.5 do 2h, odnosno na 190 C 6 do 12 minuta.

Slika 1. Suvi sterilizator

Na ovaj nain se steriliu predmeti koji podnose visoku temperaturu, tkanine i hirurki skalpeli se mogu otetiti.

Tena sterilizacija ( hladna sterilizacija) se koristi samo za intrumente koji su osetljivi na toplotu.

Gluter-aldehid je veoma efikasno mikrobicidno sredstvo. Moe izazvati koroziju, tako da se ne primenjuje za metalne instrumente. Koristi se najee za sterilizaciju creva za aspiraciju. Ima veoma intenzivan miris i deluje iritirajue na kou, oi i respiratorni sistem. Moe izazvati i alergijske reakcije.

Orto-ftalaldehid (OPA) je hemijsko sredstvo za sterilizaciju, koji bolje deluje na mikobakterijum i spore rezistentne na gluteraldehid. Stabilniji je, manje isparljiv i ne iritira kou i oi. Bre deluje, ali je i skuplji i ostavlja sive mrlje na koi.

Etilen-oksid je gas bez boje, koji se koristi na sobnoj temperaturi. Zbog svojih iritabilnih osobina koristi se samo u dobro provetrenim prostorijama.

Ozon se koristi u industriji radi sterilizacije vode i vazduha, kao i za dezinfekciju povrina. Veoma je toksian i nestabilan, mora se produkovati na mestu sterilizacije, tako da nije praktian za primenu.

Ultravioletno zraenje iz germicidnih lampi se koristi za sterilizaciju povrina i transparentnih objekata.

5. uvanje i rok trajanja sterilizacije

Svi sterilni predmeti trebalo bi da se uvaju u prostoru i na nain koji e obezbediti zatitu od praine, prljavtine, vlage, ivotinja i insekata. Ovi predmeti bi trebalo da se uvaju u kontejnerima na 20-25cm od poda, 45-50cm od plafona i 15-20cm od spoljanjeg zida. Vreme trajanja sterilnosti je razliito i zavisi od:

- Kvaliteta kontejnera u kom se predmeti uvaju - Broja ljudi koji su rukovali paketom - Da li se paket uva u otvorenoj ili zatvorenoj polici - Stanja prostorije u kojoj se uva ( vlanost i istoa) - Upotrebe plastinih omotaa i naina lepljenja

1. C P Baveja Textbook of Microbiology ISBN 81-7855-266-3 2. Ananthanarayan, Panikar Textbook of Microbiology ISBN 81-250-2808-0 3. Guidance for Industry, Sterile Drug Products Produced by Aseptic Processing-Current

Good Manufacturing Practice. U.S. Department of Health and Human Services. 2004 4. Boyce R, Mull J Complying with the Occupational Safety and Health Administration:

guidelines for the dental office. Dent Clin North Am. 2008 Jul;52(3):653-68

.

ANTISEPSA Hirurki postupci potiu jo iz vremena primitivnog oveka , upravo od onda kada se taj primitivni ovek naao pred povredom o kojoj je trebalo brinuti, ipak hirurgija kao nauka priznata je tek od pre dva-tri veka. Osnove naglog razvoja hrurgije u XIX veku predstavljaju antisepsa i asepsa. Antisepsa (Semmelweiss Lister) je starija od asepse (Paster) po svojoj primeni, ali je kasnje u redovnom postupku hirurgije preovladava asepsa, mada se danas koristimo mnogim tekovinama antisepse. Antisepsa je skup postupaka kojima unitavamo klice, uzronike infekcije, na predmetima ili u tkivima odnosno na koi. Antisepsa ima za cilj da uniti, delimino ili potpuno klice, odnosno da ih toliko oteti da se onemogui razvoj infekcije. U tom cilju sluimo se hemijskim sredstvima, ime se antisepsa razlikuje od asepse, koja se slui fizikim metodama. Pod antiseptinim radom podrazumevamo takav rad pri kome se upotrebljava materijal koji je prethodno pripremljen hemijskim sredstvima tako da ne moe da izazove infekciu. Materijal koji je pripremljen antiseptikim metodama je dezinfikovan. Dezinfikovan materijal ili ne sadri klice uopte ili ih sadri u tako maloj koliini i tako umanjene virulencije da ne mogu izazvati nikakvu infekciju. Ovim se istie razlika izmeu materijala koji je sterilan, pripremljen po metodi sterilizacije odnosno asepse i koji ne sme da sadri nikakve klice uopte, od materijala koji je dezinfkovan tj. pripremljen po metodama dezinfekcije odnosno antisepse. Metoda kojom se slui antisepsa je dezinfekcija a ona oznaava postupak obavljen po principima antisepse koja ima za cilj da uniti klice (ili da ih potpuno oslabi) na matarijalu koji upotrebljavamo. Sredstva koja slue u antisepsi zovu se antiseptici. Dezinficijentna (ili germicidna) sredstva su ona hemijska sredstva koja potpuno ubijaju klice i njih primenjujemo obino na materijalu jer je neophodno da budu primenjena u jakoj koncentraciji, koja bi otetila tkiva ako bismo ih primenili na njih. Antiseptika sredstva su sredstva koja upotrebljavamo u borbi protiv klica ije je delovanje zasnovano na hemijskim principima, ali ona ne smeju biti toliko jaka da izazovu oteenje tkiva, jer ih stavljamo na ranu, unosimo u tkiva ili u itav organizam (hemoterapija), dok na materijalu moemo upotrebiti i jae rastvore. Jedno isto sredstvo moe delovati dezinficijentno u jakoj koncentraciji i na materijalu i antiseptiki u organizmu ako je primenjeno u slabijoj koncentraciji. Dezinficijentna sredstva su obino hemijski rastvori a antiseptika sredstva su hemijski rastvori, sulfonamidi i antibiotici. Sredstva koja upotrebljavamo u antisepsi uglavnom deluju fiziko-hemijski a to dejstvo poiva na principima osmoze, dehidracije, adsorpcije, taloenja belanevina, promeni kiselosti sredine, hemijskim reakcijama itd. Sve ove promene nepovoljno utiu na ivot klica te ih ubijaju ili im umanjuju virulenciju PRIMENA ANTISEPTIKIH I DEZINFEKCIJSKIH SREDSTAVA Hemijski antiseptici Vodonik peroksid (H2O2) u 3%-nom rastvoru deluje oslobaanjem kiseonika (oksidacijom) a penuanjem mehaniki ispra ranu (gnoj, strana tela) te se koristi za ispiranje dubokih rana gde je prisutna anaerobna sredina.

Rastvor kalijum-permanganata (KMnO4) u jain 0,2 do1% za dezinfekciju ruku ili raznih ekskreta a u rastvoru 0,1% za ispiranje rana, i za ispiranje creva, vagine, u rastvoru 0,02%. Rastvor borne kiseline (Acidum boricum) 3-4% za ispiranje rana ili mokrane beike a neto blai, 1-3% u otorinolaringologiji ili oftalmologiji za ispiranje sluzokoe Jodna tinktura (5-10%-ni rastvor joda u alkoholu) upotrebljava se za dezinfekciju, pripremu operacionog polja odnosno za dezinfekciju koe u okolini rane. Prednosti su mu laka primena i to to boji kou (vidi se ta je dezinfikovano). Paziti na preosetljivost prema jodu. Jodoform (organski preparat joda), ukasti praak koji zaudara a deluje oslobaajui jod. Upotrebljava se kao impregniran u gazi a za tamponadu septikih rana, zatim kao praak za posipanje rana. Preparati hlora Hloramin beli praak upotrebljava se u 2% rastvoru za ispiranje inficiranih rana ili sluzokoa (usta, uretre ili vagine). Hlorni kre beliasti praak, u rastvoru na 5 delova vode upotrebljava se za dezinfekciju izluevina ( ispljuvak, izmet). Dakinov rastvor je rastvor natrijum-hipohlorita, deluje proteolizom i rastapa nekrotina tkiva, ali u gnoju gubi svoje dejstvo te gnojava rana mora ee da se ispira. Preparati ive Sublimat, merkuri-hlorid (HgCl2). Upotrebljava se u rstvoru 1: 2000 do 5000, prvenstveno za dezinfekciju ruku, gumenih instrumenata, katetera. Rastva se u toploj destilovanoj vodi i ne dri se u metalnim sudovima i ne upotrebljava se za dezinfekciju metalnih instrumenata. Preparati srebra U primeni je nitrat srebra (Argentum nitricum). Dejstvo mu se zasniva na tome to srebro sa proteinima pravi vrste precipitate. Upotrebljava se u obliku tapia (bacili Argentum nitrici ili Lapis infernalis) ili u rastvoru 1: 5000 za ispiranja sluzokoa (ispiranje mokrane beike, konjuktiva, usne duplje). U jaim rastvorima 1-2% upotrebljava se samo u dozi od nekoliko kapi. Kao rastvor 0,02-0,01% slui za ispiranje rana ili leenje opekotina. Formaldehid (HCOH) je gas koji se rastvara u vodi i taj rastvor se zove formalin. U jaini od 1-3% upotrebljava se za dezinfekciju instrumenata, rublja prostorija. Specijalno se koristi za dezinfekciju instrumenata koji se ne kuvaju. Postoje tablete koje se stavljaju u specijalne kasete , gde one solobaaju formaldehid u gasnom stanju, te se na taj nain vri dezinfekcija instrumenata. Preparati akridinskih boja (Rivanol, Trypaflavin, Acriflavin) upotrebljavaju se kao 1% rastvor za ispiranje rana ili telesnih upljina (pleura, peritoneum). Kvarterne amonijumske baze (Desol, Desogen, Asepsol) su jaka sredstva za dezinfekciju instrumenata, za pripremu ruku hirurga, za dezinfekciju operacionog polja. Savremena hemijska sredstva za kou

Desderman koristi se higijensko i hirurko pranje ruku. Pored dezinfekcionih sredstava preparat sadri sredstva za negu koja odravaju prirodnu vlanost i masnou koe, te ona ne gubi svoju mekou i elastinost. Esemtan veoma je pogodan za pranje i kupanje pacijenta pre i posle operacije, za higijensko odravanje analnih i genitalnih organa, za vaginalno ispiranje, kao i pri hirurkom pranju ruku, ali pre upotrebe preparata desdermana. Hibisept tinktura kao 5% rastvor koristi se za dezinfekciju koe (ruke, operaciono polje). Ne oteuje kou i ne izaziva alergijske reakcije. Moe se koristiti u profilaktike svrhe i za dezinfekciju instrumenata i ureaja u operacionoj Sali, kao i inventara bolesnike sobe i sanitarnih prostorija. Kodan K tinktura bez joda, kao obojena tinktura predstavlja savremeni preparat za dezinfekciju koe u pripremi operativnog polja u hirurgiji, ginekologiji, otorinolaringologiji, jer dezinfikuje, isti, odmauje i obeleava operativno polje. Kao neobojena tinktura predstavlja savremeni preparat za dezinfekciju koe pre parenteralnih ubrizgavanja lekova i dezinfekciju operativnog polja u plastinoj hirurgiji. Sulfonamidi Sulfonamidi su supstancije azo-jedinjenja koje se mogu primenjivati oralno, parenteralno intratekalno i lokalno. Resorptivna mo im je razliita a u visokom procentu se eliminiu kroz bubrege. Sulfonamidi deluju bakteriostatski a njihovo dejstvo pada u vreme raenja (mnoenja) bakterija, a ne deluju u vreme mirovanja bakterija. Imaju ogranieno dejstvo u sredini sa gnojem , krvlju ili belanevinama. Preparati sulfonamida mogu biti jednostavni, kombinacija dva ili vie sulfonamida, sulfonamidi sa usporenom eliminacijom i kombinacija sa dugim lekovima. Antibiotici Antibiotici su specifine materije koje su proizvod izvesnih mikroorganizama i koje u razreenim, vrlo malim koliinama nepovoljno deluju na raenje bakterija. Danas se proizvode sintetskim putem. Otkrio ih je Flemming 1928 godine a izolovalo i uveo u upotrebu Florey 1942 godine. Antibiotici deluju bakteriostatski a u jaoj koncentraciji i baktericidno. Najee deluju tako to blokiraju fermentni sistem, prekidaju razvoj bakterija a zatim ih sam organizam ubija. Osnovni principi hirurgije nisu promenjeni uvoem antibiotika u hirurki rad. Antibiotici su u mnogome doprineli poboljanju rezultata hirurgije u odnosu na raniji period i oni su omoguili mnoge hirurke postupke koje nismo smeli primeniti na taj nain bez njih (resekcija organa, rad u inficiranom ognjitu). I pored primene antibiotika hirurke intervencije kod inflamatornih procesa moraju se primeniti odnosno moraju se odstraniti inflamatorna ognjita, jer sami antibiotici nisu u stanju da dovedu do potpune sanacije. Drenaa zapaljenskih ognjita je i danas neophodna kao to je nephodna i drenaa radi sigurnosti kod svih operacija pri kojima postoji i najmanja verovatnoa da e doi do stvaranja gnojne kolekcije ili procesa infekcije.

ASEPSA Asepsa je postupak kojim se sluimo u profilaktikom unitavanju klica i kojim spreavamo njihov prodor u organizam. Cilj asepse je potpuno unitenje klica i u tom smislu se sluimo fizikim metodama (toplota) time se ona razlikuje od antisepse koja se slui hemijskim metodama. Asepsa je metoda profilakse a antisepsa je metoda profilakse i terapije. Primenom antiseptikih metoda spreavamo da klice prodru u organizam, da zagade ranu, i u tom smislu pripremamo zavojni materijal i instrumente tako da budu sterilni aseptini. Ovaj materijal postaje takav poto smo unitili sve klice u njemu. Tako pripremljen materijal ostaje sterilan sve dok ne doe do ponovnog zagaenja, u kom sluaju ga valja ponovo sterilisati. Materijal pripremljen metodama antisepse je dezinfikovan i ostaje takav i posle eventualnog prodora klica u njega jer antiseptika sredstva kojima je pripremljen deluju i dalje ukoliko ima uslova za to. Postupak kojim se sluimo u asepsi zove se sterilizacija (priprema materijala fizikim metodama-toplotom, zraenjem ili gasom). Predmet koji je podvrgnut pravilnoj sterilizaciji postaje sterilan i ne sme da sadri nikakve klice, mikroorganizme. Tako je pojam aseptian odnosno sterilan apsolutan pojam:ne sme da postoji nikakva klica na sterilnom predmetu. Pojam dezinfikovan je relativan pojam:klice ne postoje ili, ako postoje, one su tako oslabljene da ne mogu izazvati infekciju. Aseptian rad u medicini je onaj rad pri kome se upotrebljava samo materijal koji je prethodno potpuno oien od klica, odnosno sterilan ili aseptian odnosno materijal koji ne sadri nikakve ni patoge ni apatogen klice. U savremenoj hirurgiji rad se odvija preteno pod uslovima asepse, a tekovine antisepse se primenjuju kad je potrebno, tako da se ove dve metode danas dopunjuju a ne iskljuuju jedna drugu kao ranije. Literatura:

1. Petkovic S . Bukurov S. Hirurgija. Medicinska knjiga. Beograd-Zagreb 1987:2-16.

2. Dennis G. and Maki MD. Lister Revisited: Surgical Antisepsis and Asepsis. N England J Med 1976;294:1286-7.

3. Lalla F. Surgical prophylaxis in practice. J Hosp Infect 2002;50(SupplA):S9-S12.

4. Edwards PS, Lipp A, Holmes A. Preoperative skin antiseptics for preventing surgical wound infections after clean surgery. Cochrane Data base Syst Rev 2004;(3):CDOO3949.

PREOPERATIVNA PRIPREMA HIRURKIH PACIJENATA

Preoperativna priprema i procena bolesnika predstavljaju bazini deo anestezioloke prakse, jer se na ovaj nain omoguava detaljan pojedinani plan anestezije za svakog pacijenta. Uobiajeno, u velikom broju ustanova, anestezioloka vizita praktikuje se dan pred operaciju. Veoma esto, standardne preanestetike vizite ni nema, tako da se i prvi susret i kontakt pacijenta sa anesteziologom deava neposredno pred odlazak u operacionu salu. Zbog toga je i neophodno korienje detaljnih skrininga kojim se iskljuuje i svodi na minimum mogunost previda i eventualne greke. Idealno je da se kompletan preoperativni skrining obavi ak nekoliko dana pred hirurku intervenciju, a samo upoznavanje pacijenta sa anesteziologom stvara odnos poverenja i bolje psihike pripreme. PREOPERATIVNA PROCENA PACIJENATA Preoperativna procena pacijenta je neobino vana, jer ima za cilj da obezbedi kako bezbednost, tako i komfor pacijentu. Nema nikakvih razlika u proceni stanja pacijenta za ambulantnu anesteziju i stacionarno hirurko leenje. Zbog toga je neophodan timski rad i saradnja lekara iz primarne zdravstvene zatite (pedijatra), hirurga i anesteziologa u sagledavanju faktora vezanih za akutno hirurko oboljenje, hronine bolesti i socijalni status pacijenta (1). Postoji vie naina za preoperativnu procenu stanja pacijenta. Najidealniji su uslovi u anesteziolokoj ambulanti odmah nakon to je postavljena indikacija za ambulantnu hirurku intervenciju. Na tabeli 4 prikazani su naini preoperativne procene pacijenta. Tabela 4. Naini preoperativne procene (1)

1. Bez procene do samog operativnog dana

2. Telefonska konsultacija

3. Zdravstveni upitnik (potom)

4. Kompjuterski potpomognuto ispitivanje (e mail)

5. Preoperativna procena uz pomo ordinirajueg hirurga i lekara primarne zatite

6. Procena obuene sestre u anesteziolokoj ambulanti

7. Preoperativna poseta anesteziologa u hirurkom centru

Anamneza je svakako osnovni i bazini segment, koji moe biti formulisan kao usmeno uzimanje svih znaajnih podataka, bilo od pacijenta, ili od roditelja kada su deca u pitanju. Mogue je, isto tako, anamnestike podatke dobiti putem upitnika, koji sadri

jasno formulisana pitanja o zdravstvenom stanju pacijenta. Na ovaj nain spreena je i pojava previenih pitanja koja mogu biti veoma znaajna u preoperativnoj proceni pacijenta.

Tabela 5. Anamneza (1)

Godine (uzrast) pacijenta Lekovi-poslednja doza -kortikosteroidi Alergije, ukljuujui i specifine reakcije Upotreba cigareta, alkohola, anabolika Prethodne procedure i hospitalizacije Porodina anamneza (posebno anestezioloki problemi) Socijalno-epidemioloko stanje Trudnoa i poroaj (novoroene, odoje) Menstruacije Prethodno dijagnostikovani medicinski problemi (dijagnoza, leenje, stepen kontrole) Ostali problemi (kardioloki, pluni, neuroloki, krvavljenja) Ukoliko je procena planirana kao zdravstveni upitnik, najee su formulisana sledea pitanja (1):

1. Koja hirurka intervencija je planirana? 2. Da li ste jo nekad operisani? 3. Imate li neki zdravstveni problem mimo planirane operacije? 4. Da li ste zdravi ovog trenutka? 5. Imate li nekih zdravstvenih problema sa srcem, lupanja, preskakanja? 6. Imate li problema sa krvnim pritiskom? 7. Imate li problema sa disanjem tokom fizikih aktivnosti? 8. Da li ste imali bronhitis, pneumoniju ili astmu? 9. Da li ste pua? 10. Da li konzumirate alkohol? 11. Koristite li anabolike steroide? 12. Koristite li neke lekove ili druga hemijska sredstva? 13. Nosite li zubnu protezu, soiva ili naoare? 14. Da li imate simptome sleep apne, hrkanja?

15. Da li ste imali neurolokih problema, konvulzije, glavobolje, loe pamenje?

16. Da li ste imali uticu ili neke probleme sa jetrom? 17. Da li imate refluks, gastrititis ili hijatus herniju? 18. Imate li problema sa bubrezima? 19. Da li ste nekad bili anemini? 20. Da li ste imali problema sa koagulacijom krvi? 21. Da li ste nekad dobijali transfuziju? Da li biste primili krv ukoliko je

medicinski neophodno? 22. Da li ste u poslednjih godinu dana leeni od neega? 23. Ukoliko ste operisani, da li ste imali problema zbog anestezije? 24. Da li je neko u vaoj porodici imao nekad problema zbog anestezije? 25. Da li ste alergini na neki lek? 26. Za ene u generativnom periodu:

Kada ste imali poslednju menstruaciju? Da li ste moda trudni?

27. Za roditelje: Da li je Vae dete prevremeno roeno ili u terminu? Da li je imalo nekih komplikacija u novoroenakom periodu? Da li je nekad imalo bradikardiju ili apneu? Da li je u Vaoj porodici bilo sluajeva iznenadne smrti

novoroeneta? Da li je Vae dete redovno vakcinisano?

Nakon iscrpno uzete anamneze i uz eventualno popunjen preoperativni upitnik, sledi detaljan fizikalni pregled pacijenta, pedijatrijski, odnosno internistiki, sa procenom fiziolokog stanja pacijenta za planiranu hirurku intervenciju. Tabela 6 Fizioloka procena.

Telesna visina i teina, opte stanje pacijenta Vitalni parametri (srana frekvencija, arterijski pritisak, frekvenca disanja, temperatura) Procena disajnog puta (anatomske nepravilnosti, faktori oteane ventilacije i/ili intubacije, stanje zuba, ostalih intraoralnih struktura, pokretljivost vratne kime i temporomandibularnog zgloba). Koristi se najee Mallampati klasifikacija Auskultacija srca i plua Neuroloka funkcija Vaskularni status Mentalni status Psiholoka priprema pacijenta

Na tabeli 6. su prikazani parametri i stanje organskih sistema koji se prate u okviru preoperativne pripreme i procene. Na osnovu zdravstvenog stanja pacijenta Amerika asocijacija anesteziologa je napravila jedinstvenu klasifikaciju u odnosu na zdravstveno stanje, to je olakalo properativnu procenu pacijenata, a istovremeno u odnosu na rizik hirurke intervencije. Tabela 1. ASA klasifikacija

ASA 1 Zdrav pacijent. Nema organskih, biohemijskih ili psihikih poremeaja

ASA 2 Lak ili umeren sistemski poremeaj izazvan stanjem koje treba da se lei hirurki ili neki drugi patofizioloki proces.

ASA 3 Teak sistemski poremeaj ili oboljenje bilo kog uzroka.

ASA 4 Teak sistemski poremeaj koji ve ugroava ivot, ali se ne moe uvek korigovati operativnim postupkom.

ASA 5 Moribundni pacijent za koga se ne oekuje da preivi 24h sa operacijom ili bez nje.

ASA 6 Pacijeti kod kojih je utvreno postojanje modane smrti, uz mogunost donorstva za transplantaciju organa

Svakom od ovih ASA stanja mogue je dodati H, ukoliko je u pitanju hitna, a ne planirana, elektivna intervencija. Znai, H je vezano za vrstu intervencije, a ASA broj za zdravstveno stanje pacijenta. Nakon uzete anamneze i klinikog pregleda, sledei korak predstavljaju sve dijagnostike procedure koje su neophodne u zavisnosti od zdravstvenog stanja pacijenta i vrste i obima hirurke intervencije. Laboratorijski testovi. Amerika asocijacija anesteziologa je predloila koncept da rutinski laboratorijski i dijagnostiki testovi nisu neophodni kod svih pacijenta ASA I i ASA II klasifikacije preoperativno (2,3,4). Testovi trudnoe za ene u generativnom periodu, samo ukoliko je neophodno. HIV test se koristi kod rizinih grupa pacijenata EKG i RTG plua nisu neophodni kod zdravih pacijenata. Sugestija je da je EKG obavezan kod pacijenata kod kojih postoje podaci o kardiolokim tegobama i oboljenjima. Ovo se odnosi i na pedijatrijsku populaciju. Preoperativni RTG snimak

plua je obavezan kod pacijenata sa kardiolokim i plunim oboljenjima, anamnestikim podacima o puenju i kod starijih od 75 godina (5,6,7). Pluni funkcionalni testovi kod pacijenata sa opstruktivnim oboljenjima potrebni su ako je prisutan pozitivan kliniki nalaz (8,9). RTG vratne kime nije rutinska dijagnostika procedura. Pacijenti sa reumatoidnim artritisom i Down-ovim sindromom su pacijenti visokog rizika za atlantookcipitalnu subluksaciju, pa im je ova pretraga preoperativno neophodna (10). Stavovi u odnosu na terapiju hroninih bolesti su jedinstveni. Pacijent nastavlja sa uzimanjem lekova koje inae koristi (antikonvulzivi, kortikosteroidi, bronhodilatatori, beta-blokatori, antiaritmici, antihipertenzivi). Sve lekove pacijent uzima redovno, pa i na sam dan operativnog zahvata. Savremene smernice preoperativnog gladovanja su znaajno smanjile vremenski period kada pacijent ne uzima nita per os. Prema najnovijim anesteziolokim zvaninim protokolima iz 2011.g vrsta hrana se ne uzima 6h preoperativno, kaasta 4h, a bistre tenosti 2h preoperativno (11). Ovo je svakako napravilo pomak i dalo poseban znaaj za uzrast novoroeneta i odojeta, poto se upravo iz tih razloga, dugotrajnog gladovanja, i planira da novoroene i odoje budu operisani u ranim jutarnjim asovima, kao prvi na operativnom programu. Pisana uputstva pacijentu Nakon razgovora, pregleda i pripreme, pacijent dobija pismeno uputstvo i obrazac sa informacijama kako za preoperativni, tako i za postoperativni period. Trebalo bi da na kraju razgovora ovaj obrazac u dva primerka potpiu pacijent i anesteziolog, kao deo znaajne i pouzdane medicinske dokumentacije koji ostaje. Optimalna preoperativna priprema je prvi korak i osnovni uslov za prihvatljivu i bezbednu ambulantnu intervenciju. Savremeni koncept pripreme svakako podrazumeva i obaveznu preoperativnu psiholoku pripremu, kako deteta, tako i roditelja (12,13,14,15). Neophodno je da ova priprema bude prilagoena uzrastu deteta, ali isto tako i socijalnim i obrazovnim mogunostima i potencijalima, kako dece, tako i roditelja (16).

LITERATURA: 1. Rebecca S. Twersky. The ambulatory anesthesia handbook. 1995. Mosby 2. American Society of Anesthesiologist:Statement on routine preoperative laboratory

and diagnostic screening. 1994; III: 775 3. Roy WL, Lerman J, McIntyre BG. Is preoperative hemoglobin testing justified in

children undergoing minor elective surgery? Can J Anaesth 1991; 38:700-3 4. Roizen MF, Cohn S. Preoperative evaluation for elective surgery-what laboratory

tests are needed? Adv Anesthesia 1993; 10: 25-47. 5. Parosokos JA. Who needs a preoperative electrocardiogram? Arch Intern Med

1992;152:261-3. 6. Tape TG, Mushlin Al. How useful are routine chest x-rays of preoperative patients at

risk for postoperative chest disease? J Gen Int Med 1988; 3:15-20. 7. Archer C, Levy AR, McGregor M. Value of routine preoperative chest x-rays: a meta

analysis. Can J Anaesth 1993;40:1022-7. 8. Zibrak JD, O Donell CR, Marton K. Indications for pulmonary function testing. Ann

Int Med 1990;112: 763-71 9. Zibrak JD, O Donell CR, Marton K.Preoperative pulmonary function testing. Ann Int

Med 1990;112: 793-4. 10. Litman RS, Zerngast BA, Perkins FM.Preoperative evaluation of cervical spine in

children with Trisomy 21: results of quesstionnare study. Paediatr Anaesth 1995; 5: 355-61.

11. Perioperative fasting. European Journal of Anesthesiology (EJA) 2011;38: 556-569. 12. Zeev N Kain, Jill MacLaren, Linda C Mayes. Perioperative Behavior Stress in

Children. A Practice of Anesthesia for infants and Children, Smiths (Fourth Edition) 2009. P 25-35.

13. Zeev N Kain, Alison A, Caldwell-Andrews. Preoperative Psychological Preparation of the Child for Surgery: An Update. Anesthesiology Clinics of North America Vol 23, 2005; 597-614.

14. Victoria A. Dreger, Thomas F. Trembach.Managment of preoperative anxiety in children. AORN, V 84, 2006;777-804.

15. Zeev N Kain, Michelle Fortier. Psyhological Aspects of Pediatric Anesthesia. In Smiths Anesthesia for infants and Children, (Eight edition) 2011; 264-276.

16. M. Tati, S. kori. Jednodnevna hirurgija u praksi anesteziologa. U D. Dobanovaki i saradnici: Kongenitalne anomalije i oboljenja reproduktivnih organa razvojnog doba. Leonardo 2007.:289-307.

POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE Postoperativne komplikacije podrazumevaju sve nepovoljne dogaaje koji se mogu desiti posle hirurke intervencije. Rane komplikacije se deavaju unutar 30 dana od operacije (infekcija, dehiscencija)a kasne komplikacije mogu se javiti i nekoliko godina posle (strangulacija creva i ileus). Komplikacije mogu biti opte sistemske i lokalne, na mestu operacije. Komplikacije mogu biti direktna posledica hirurke intervencije ili bolesti koja je tretirana, posledica imobilizacije, zbog izloenosti infektivnim agensima u bolnici (intrahospitalna infekcija) ili zbog oboljenja pacijenta koje se ranije nije detektovalo. Hirurka intervencija i pacijent Hirurke operacije rangirane su na sledei nain:

- vitalne intervencije kojima se hitno spasava ivot jer je pacijent ugroen i gde, uglavnom, nema posebne preoperativne pripreme,

- hitne operacije koje se obavljaju posle osnovnih laboratorijskih ili imiding analiza, i kada se deo preoperativne pripreme obavlja po hitnom postupku,

- planirane (elektivne) operacije pre kojih se obavlja redovna i kompletna preoperativna priprema pacijenta, i

- intervencije u lokalnoj anesteziji specijalisti odreenih grana koji izvode hirurku intervenciju imaju svoje protokole za preoperativnu pripremu.

Fizioloki odgovori Operativni zahvat i anestezija utii na opte i lokalno stanje organizma, nekada sa umerenim promenama nekada sa veoma znaajnim i loim. Manje intervencije minimalno naruavaju homeostazu organizma sa manjim sistemskim efektima. Obimnije i dugotrajnije hirurke intervencije sa prateom anestezijom dovode do reakcije koje se smatraju fiziolokim jer su privremenog karaktera i posle odreenog vremena organizam se vraa u normalno stanje. Pratei dogaaji u redovnom postoperativnom toku su:

- Bol u operativnoj rani moe biti veoma intenzivan ali zavisi i od praga za bol koji ima pacijent. Terapija je davanje analgetika primereno vrsti operacije, a po potrebi daju se i sedativi;

- Poviena telesna temperatura do 38 (po nekim autorima do 37.8) Celzijusovih stepeni smatra se uobiajenom nekoliko dana posle intervencije i zavisi od teine i duine intervencije. Ovo je deo stres odgovora organizma i nastaje poveanom metabolikom aktivnou te se nazivaju jo i resorptivnim temperaturama. Dobrom hidracijom organizma stanje se normalizuje;

- Pareza creva ili paraliza peristaltike nastaje posle abdominalnih operacija i obino traje 2-4 dana tokom kojih pacijent nema peroralni unos tenosti i hrane. Spontana eliminacija gasova, ujna peristaltika ili oseaj rada creva su znaci da je pareza prola i polako se kree sa peroralnim unosom;

- Smanjena diureza na dan operacije je tk. odgovor organizma na stres i uzrokovano je luenjem antidiureznog hormona od strane hipofize te nastaje zadravanje tenosti u organizmu. Stanje je prolazno ali se mora voditi rauna u unosu tenosti i starosti paijenta, kao i prateim oboljenjuma.

Prevencija komplikacija

Poznavanje opteg stanja organizma pacijenta pre operacije upuuju hirurga i anesteziologa da postoji mogunost nepravilnih odgovora koji se kasnije mogu nadovezati kao postoperativne komplikacije. Predvidljivost pojedinih komplikacija daje mogunost njihove prevencije. Zato je neophodno poznavati i ispotovati sledee parametre. Preoperativna i operativna prevencija komplikacija:

- precizno postavljena indikacija za operativno leenje, dataljna anamneza i kliniki pregled,

- detaljna preoperativna priprema (laboratorijski pregledi krvi i urina, specijalistike konsultacije kod kardiologa, pulmologa, imunologa, radiologa i dr, razgovor i pregled anesteziologa antibiotska i medikamentozna preoperativna terapija, psiholoka podrka pacijenta),

- preoperativna priprema operativnog polja ako to zahteva hirurki protokol, - izbor odgovarajue premedikacije, anestetika, anestezije i monitoringa, - aseptian rad hirurga, - adekvatan operativni pristup organu koji se operie, - dobra operativna tehnika i neno rukovanje sa tkivima, - paljiva hemostaza, - zatvaranje rane uz izbegavanje mrtvog prostora, - odgovarajui pratei tehniki uslovi (odgovarajue osvetljenje, odgovarajui

instrumentarijum, ivai i drenani materijal), - operativna evidencija o utroenom i ugraenom materijalu, - disciplina kompletnog tima koji uestvuje u operativnom leenju i u

operacionoj sali.

Postoperativna prevencija komplikacija: - adekvatna analgezija, - adekvatan poloaj pacijenta u postelji sa mogunou okretanja, ustajanja i

etanja (rana vertikalizacija), - kontrola disanja, pulsa, arterijske tenzije, periferne cirkulacije, - kontrola unosa (hidracija) i izlaska tenosti (diureza, drenovi), - kontrola homeostaze (elektroliti, proteini, oksigenacija krvi, krvni elementi i

dr), - kontrola zavoja i drenova, - potpora tehnikim procedurama (vebe disanja, nazogastrina sonda, urin

kateter, cev u rektum za vetrove), - i drugo.

Postoperativne opte komplikacije Opti znaci su najee poviena telesna temperatura, tahikardija, tahipnea, hipertenzija ili hipotenzija, bolnost. Respiratorne komplikacije Predisponirajui faktori kao puenje, pluni emfizem, bronhiektazije mogu provocirati respiratorne komplikacije. Atelektaza nastaje zbog nedovoljne plune ventilacije i obilnog nakupljanja sekreta u traheobronhijalnom stablu. Javlja se unutar 48 h posle operacije i manifestuje se tahipneom, tahikardijom, povienom telesnom temperaturom. Terapija je oksigenacija, ekspektoracija ili aspiracija ekskreta, promene poloaja u krevetu i vebe disanja.

Respiratorni distres sindrom se manifestuje dispneom, tahipneom i tekim optim stanjem. Terapija je intubacija, ventilacija, evakuacija sekreta i antibiotici. Pneumonija je obino posledica atelektaze. Manifestuje se povienom telesnom temperaturom, dispneom, tahipneom, kaljanjem i obilnom sekrecijom sputuma. Terapija je adekvatna ventilacija i evakuacija sekreta uz primenu antibiotika. Pluna embolija i pluni infarkt nastaju obino izmeu 7 i 10 postoperativnog dana. Kliniki se ispoljava pleuralnim bolom, oteanim disanjem i hemoptizijama. Terapija je antibiotska i simptomatska. Apiracija eludanog sadraja u disajne puteve nastaje obino na uvodu u anesteziju kada je bolesnik sa punim stomakom. Brza aspiracija i ventilacija sa antibiotskom terapijom su nain leenja. Aspiracija oralne sekrecije nastaje posle operacije jer nisu uspostavljeni refleksi gutanja i kaljanja. Moe uzrokovati pneumoniju. Edem plua nastaje kod starijih osoba koje ve imaju srano oboljenje a izloene su veem dobijanju tenosti. Terapija je medikamentna srana potpora sa stimulisanom diurezom. Kardiovaskularne komplikacije Uz dobru oksigenaciju tokom operacije i hidriranost ove komplikacije su retke. Aritmije su obino izazvane atelektazama i pneumonijama, infarktom miokarda, embolijom plua, mineralnim disbalansom. Terapija je etioloka. Infarkt miokarda moe a ne mora biti postoperativna komplikacija. Lei se prema protokolu. Tromboza dubokih vena se najee deava na donjim ekstremitetima u pacijenata sa podacima o ranijem tromboembolijama ili sa varikozitetima. Moe se komplikovati embolijom plua. Kontrola koagulobilnosti krvi, pravilna hidracija i rana postoperativna vertikalizacija su naini preventive ove komplikacije. Gastrointestinalne komplikacije Mogu se javiti posle operacija u abdomenu ali posle drugih intervencija. Akutna dilatacija eluca predstavlja nakupljanje tenosti i gasova u elucu praeno povraanjem hematiniziranog sadraja. U klinikoj slici pored tegoba vezanih za nadutost trbuha i kompresiju srca postoji hidromineralni disbalans. Terapija je postavljanje nazogastrine sonde sa nadoknadom elektrolita i tenosti. Postoperativni ileus je paralitinih karakteristika i nastaje posle laparotomija ili zbog intraperitonealne sepse. Abdomen je uvean, nema ujne peristaltike, postoji zastoj vetrova. Na nativnom snimku abdomena u stojeem stavu gas je rasporeen i u tankom i u debelom crevu. Postoperativna intestinalna opstrukcija moe da se manifestuje kao invaginacija sa karakteristinom klinikom slikom kolika, povraanjem i naduvenim trbuhom. Priraslice izmeu creva ako ometaju peristaltiku, pokazuju sliku akutnog ileusa predstavljaju komplikaciju koja se moe javiti i nekoliko godina posle operacije. Terapija je hitna operacija i dezopstrukcija. Pankreatitis se javlja unutar prva dva dana od operacije i manifestuje se bolovima u trbuhu, povraanjem, nadutou abdomena i hidromineralnim disbalansom. Terapija je prema protokolu za odreene kategorije pankreatitisa. Stres ulkus nastaje zbog hipersekrecije uzrokovane refleksnom reakcijom na psihiki stres. Manifestuje se krvavljenjem (hematemezom i melenom). Terapija je prema protokolu za peptini ulkus. Pseudomembranozni enterokolitis nastaje u stanjima hipoksije ili upotrebe antibiotika irokog spektra kada patogene crevne bakterije dovode do difuznih ulceroznih promena na crevima uzrokujui septIno i okno stanje. Leenje je rehidracija, oksigenacija i ciljana antibiotska terapija.

Peritonealne komplikacije mogu se ispoljiti kao: - generalizovani peritonis koji nastaje zbog dehiscencija crevne anastomoze

petog dana posle operacije. Pacijent ima sve znake akutnog abdomena: uznemiren je, ima povienu telesnu temperaturu, povraa, trbuh je naduven, moe postojati miini defans, na nativnom snimku abdomena u stojeem stavu vidi se vazduni srp pod kupolama jetre. Leenje je hitna operacija.

- lokalizovane infekcije tj intraperitonealni abscesi oznaavaju razvoj gnojne kolekcije u nekim predilekcionim mestima kao Douglasov pag, subhepatino ili interanzalno tj. izmeu vijuga creva. Klinika slika je sa lokalizovanim bolom i palparotnom osetljivou, povienom telesnom temperaturom, povraanjem, lokalnim defansom. Terapija moe da bude medikamentozna ali ako nema rezultata absces se otvara, uradi toaleta i mesto drenira.

Hepatine komplikacije Serumski hepatitis B i C su udaljene komplikacije zbog dobijanja kontaminiranih derivata krvi. Juvenilni intermitentni ikterus (Morbus Gilbert Meullangracht) predstavlja uroenu funkcionalnu smetnju u metabolizmu bilirubina. Manifestuje se u situacijama stresa ili posle davanja nekih lekova. Spontano prolazi. Ovo je nasledna bolest i obino se ne dijagnostikuje pre desete godine ivota Urinarne komplikacije Najea je retencija mokrae tj. nemogunost mokrenja. Javlja se kod intervencija u maloj karlici, na prostati, ili zbog hiperhidracije. Terapija je stavljanje urin katetera za privremenu derivaciju urina. Urinarna infekcija moe da se manifestuje kao postoperativna komplikacija ako je urinarni trakt bio preoperativno kontaminiran, zbog dugotrajnog leanja, dugotrajnog noenja katetera ili nesterilnih manipulacija kateterom. Klinika slika je ispoljava sa povienom telesnom temperaturom do 40 Celzijusovih stepeni, jezom i drhtavicom, oteanim i bolnim mokrenjem. Terapija je antibiotska prema antibiogramu, i simptomatska. Renalna insuficijencija se obino javlja u okviru multiorganske insuficijencije i lei se simptomatski i dijalizom Cerebralne komplikacije U pacijenata sa potencijalnim rizinim faktorima kao to su hipertenzija, sklerotine promene na centralnom nervnom sistemu moe doi do hemoragije u mozgu ili isheminog infrakta. Terapija je simptomatska, i adekvatna oksigenacija. Psihogene komplikacije Hipoksija tokom operacije ili toksini uticaj lekova tokom anestezije mogu potencirati nastanak postoperativne psihoze. Terapija je sedativima i drugim merama potpore. Multiorganska disfunkcija (MODS) predstavlja nesposobnost vie od jednog organskog sistema da odri svoju funkciju spontano a u osnovi lei nekontrolisano oslobaanje i aktivacija inflamatornih medijatora. Velike operacije i krvavljenja, ok, sepsa, masivne transfuzije su pored ostalog na listi etiolokih fakrota. Stanje organizma je veoma teko a mortalitet je veoma visok. Multidisciplinarni terapijski pristup je terapija izbora za ovakve pacijente. Postoperativna poviena temperatura preko 38 Celzijusovih stepeni znai:

- prvih 1-2 dana postoji atelektaza plua,

- pojava po viene telesne temperature posle drugog dana da se razvija flebitis, poetak pneumonije ili infekcija urinarnog trakta,

- posle petog dana oznaava infekciju rane, dehiscenciju anastomoze, ili intraabdominalne abscese,

- posle nedelju dana oznaava reakciju na transfuziju ili lekove, septini venski pelvini tromboflebitis ili intraabdominalne abscese.

Postoperativne lokalne komplikacije Hematom krvavljenje u u predelu rane moe nastati u povrnom delu i manifestacija je vidljiva unutar 24 h od operacije. To je rezultat neadekvatne hemostaze pri zatvaranju rane, zbog spadanja ligature sa veeg krvnog suda, ili zbog napora pri kaljanju ili nemiru pacijenta. Krvavljenje u dubokim slojevima rane ostaje nezapaeno sve dok ne nastane sekundarna infekcija. Pacijent osea nelagodnost i bol u rani, okolina je crvena a ako je nastupila infekcija rana i okolina su tople. Leenje se sastoji u uklanjaju 2-3 kona ava i evakuaciji hematoma, te toaleti rane. Ukoliko krvavljenje perzistira radi se eksploracija rane i revizija hemostaze. Serom stvaranje tene kolekcije u predelu rane nastaje nakupljanjem limfe, nekroze masnih elija i iscedka preseenog tkiva. Deava se u podrujima gde su preseeni vei limfni sudovi, i gde je raena izraena disekcija masnog tkiva. Vee kolekcije formiraju limfocelu. Moe naknadno doi do infekcije sadraja. Terapija je punkciona evakuacija akumulirane tenosti, po potrebi i revizija rane. U sluaju infekcije daju se antibiotici. Infekcija rane nastaje usled kontaminacije rane tokom operacije (perforirani apendicitis sa peritonitisom) ili jatrogeno (akcidentalno otvaranje creva). Znaci infekcije se manifestuju 4-7 dana posle operacije i obino su uzrokovani gram-negativnim bakterijama. Infekcija rane se manifestuje stvaranjem gnojne kolekcije u potkonom tkivu i znacima otok (tumor), bol (dolor), crvenilo (rubor) i poviena temperatura koe (calor). Terapija je otvaranje rane, toaleta i po potrebi daju se antibiotici. Dehiscencija rane podrazumeva poputanje avova kojima je rana zatvorena. Od broja prekinutih avova i dubine na kojoj je dolo do komplikacije zavisi klinika slika. Dehiscencija se deava u prvih nekoliko dana posle operacije u pacijenata sa malnutricijom, ili velikim naprezanjem kao to je kaalj, kao i u situacijama lokalne infekcije. Dehiscencija svih slojeva rane na trbuhu dovee do evisceracije (protruzija organa - creva van abdominalne duplje) to zahteva hitno operativno leenje. Dehiscencija samo unutranjih slojeva trbunog zida a koa je zarasla u potpunosti manifestuje se kao kila u oiljku, na prednjem abdominalnom zidu kao ventralna hernija. Terapija je operativna. Stoma komplikacije crevna ili urinarna stoma se mogu komplikovati sa nekrozom i retrakcijom tkiva, strikturama, parastomalnom hernijom ili prolapsom kao i infekcijom koe. Preporuena literatura:

Steele M, Blaisdell W. Postoperativne komplikacije. U:Dunphy JE, Way LW. Hirugija savremena dijagnostika i leenje. Beograd Savremena administracija 1977; s.42-65. Vinji V. (urednik) Hirurgija II preraeno i dopunjeno izdanje. Ni Medicinski fakultet 2011. Schwartz's Principles of Surgery, ninth ed. F.Brunicardi (ed.) New York McGraw-Hill Proffesions, 2009.

AKUTNI BOL I ANALGEZIJA

Bol je neprijatno, individualno, subjektivno, senzorno i emocionalno iskustvo

vezano za aktuelnu ili potencijalnu traumu tkiva ili je opisano reima, koje

odgovaraju takvoj traumi (Meunarodna Asocijacija za Izuavanje Bola-International

Association for the Study of Pain, IASP, 1979). Imajui u vidu da je bol individualan,

subjektivan fenomen, bolje je imati na umu da je bol sve ono to pacijent saopti da

je bol (McCaffery,1968).

Akutni bol nastaje posle traume i operacije ili zbog bolesti. Akutni bol je

simptom bolesti ili povrede tkiva. Kratkog je trajanja, izazvan je poznatim

uzronikom, a njegova jaina tokom vremena slabi i prestaje sa izleenjem tkivnog

oteenja. Akutni bol moe biti somatski (koa, miii, kosti), visceralni (organi

unutar grudnog koa i abdomena) i neuropatski (bolest ili lezija perifernog ili

centralnog somatosenzornog sistema). Pacijenti esto doivljavaju meovit akutni bol.

Kao neizbeni pratilac tkivne traume, akutni bol, ima pozitivnu, fizioloku

ulogu, jer upozorava na oteenje tkiva, a izazivajui fiziku imobilizaciju,

omoguava ozdravljenje tkiva. Negativni efekti akutnog bola su: emocionalna i

fizika patnja, poremeaj sna, kardiovaskularni efekti (tahikardija, hipertenzija),

respiratorni efekti (retencija sekreta, atelektaze, pneumonija), gastrointestinalni efekti

(munina, povraanje), umanjena mobilizacija (tromboembolizam), rizik za razvoj

hroninog bola.

I pored poveanog znanja o neurofiziolokim mehanizmima bola,

farmakolokog i tehnolokog napretka, akutni bol je jo uvek, visoko prevalentan,

podcenjen i nedovoljno tretiran. Svetske statistike pokazuju da vie od 40% pacijenata

pati zbog umereno jakog i jakog akutnog bola nakon traume i operacije. Ciljevi

adekvatnog otklanjanja bola su: olakati oporavak i povratak funkcije, smanjiti

morbiditet i omoguiti rano otputanje iz bolnice. Jasno je da otklanjanje akutnog

bola, nije samo humano, ve ima, medicinsku i ekonomsku opravdanost. Savremeni

koncept brzog oporavka i optimalne postoperativne rehabilitacije nakon elektivne

hirurgije (fast track surgery), podrazumeva i adekvatno otklanjanje akutnog

postoperativnog bola. Adekvatno otklanjanje akutnog bola posle operacije, zahteva

obuenost osoblja i adekvatnu komunikaciju, procenu bola i edukaciju pacijenata

(sluba za zbrinjavanje akutnog bola).

Mehanizam akutnog bola

Na tkivnu traumu nastaje odgovor nociceptivnog sistema, periferna i centralna

senzitizacija. Oteenje elija zbog traume prati oslobaanje brojnih inflamatornih

medijatora: H+ i K+, bradikinina, histamina, serotonina, citokina, kao i fosfolipida iz

zida elijske membrane i aktivacije puta arahidonske kiseline i produkcije

prostaglandina, prostaciklina, tromboksana, leukotriena. Ovi inflamatorni medijatori

stimuliu periferne nociceptore i dovode do aktivacije nervnih zavretaka mijelinskih

A- i nemijelinskih C-vlakana i oslobaanja SP (supstancije P) i drugih peptida:

CGRP (Calcitonin-Gene-Related-Peptide), NGF (Nerve-Growth Factor), NKA

(neurokinin) i NO (azotni oksid), koji zajedno doprinose procesu inflamacije.

Dinamika kooperacija nervnog sistema sa imunim sistemom dovodi do reakcije

mastocita (degranulacija sa oslobaanjem histamina), makrofaga, limfocita, koji u

reakciji sa medijatorima inflamacije (hemijski medijatori) stvaraju senzitizirajuu

supu proalgezikih medijatora. Ove supstance indukuju vazodilataciju,

ekstravazaciju plazma proteina, edem, dalju aktivaciju nociceptora i oslobaanje

hemijskih medijatora, koji sinergistiki konvertuju nociceptore visokog praga u

nociceptore niskog praga. Smanjuje se prag aktivacije i poveava odgovor

nociceptora na druge stimuluse. Aktivacija simpatikih nervnih zavretaka i

oslobaanje noradrenalina doprinosi senzitizaciji nociceptora. Tako nastala periferna

senzitizacija podrazumeva poveanu osetljivost nociceptora, to za posledicu ima

primarnu hiperalgeziju u regionu oteene koe. Kao indirektna posledica tkivne

traume i inflamacije, nastaje fizioloki odgovor u CNS, koji se oznaava centralnom

sezitizacijom. Ponavljana aktivacija C-nociceptora, poveava frekvencu aktivacije

neurona zadnjih rogova kimene modine (ZRKM) ( wind-up, fenomen vihora), to

predstavlja triger za centralnu senzitizaciju kao normalan fizioloki odgovor

neoteenog nervnog sistema. Poveano oslobaanje SP iz aferentnih nervnih vlakana

i indukcija oslobaanja EAK (ekscitatornih aminokiselina): glutamata i aspartata,

aktiviraju alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4- isoxazole-propionic acid (AMPA) i

N-metil-D aspartat (NMDA) receptore na postsinaptikoj membrani neurona ZRKM.

Aktivacija NMDA receptora ima kljunu ulogu u procesu centralne senzitizacije.

Aktivacija NMDA receptora odgovorna je za ulazak Ca++ u postsinaptike neurone

ZRKM i njihovu poveanu ekscitaciju. Kao manifestacija centralne senzitizacije,

nastaju sekundarna hiperalgezija i alodinija, proirenje bola u neoteena tkiva

(preneseni bol). Perzistentan bol i nekontrolisano oslobaanje medijatora, uveava

neuroendokrini odgovor i doprinosi poremeajima respiratorne funkcije, poveanju

srane frekvence i pojavi aritmija, hiperglikemiji, imunosupresiji i infekciji. Uticaj

same traume, od uticaja akutnog bola zbog traume, na stres, teko je razdvojiti, ali

sigurno je da balansirana i individualno skrojena analgezija posle traume, smanjuje

odgovor organizma na stres.

Dugotrajne, ponavljane i jake stimulacije C-nociceptora dovode do

promenjenog odgovora nervnog sistema, ne samo funkcionalno, ve i strukturalno

(fenomen plastinosti nervnog sistema), to naroito dolazi do izraaja kod hroninog

bolnog sindroma.

Procena bola

Da bi se osigurala vanost procene bola i usmerila panja zdravstvenih

profesionalaca, a u cilju poboljanja kvaliteta zdravstvene zatite, APS (American

Pain Society), 2001. godine uvodi nove standarde i promovie bol kao 5. vitalni

parametar. Procena bola je integralni deo njegove terapije, a kako je bol subjektivan

fenomen, samo pacijent moe da proceni koliko ga boli, gde ga boli i kako ga boli.

Subjektivna procena bola (samoprocena) je zlatni standard. Pri tome, potrebno je

sluati i verovati pacijentu. Najvanija karakteristika bola je njegova jaina. Procena

jaine bola (lestvica jaine bola) odreuje jainu analgetika (analgetika lestvica).

Jaina bola se procenjuje upotrebom razliitih skala za merenje jaine bola i treba

uvek da prethodi leenju. Upotreba jedne skale unutar bolnice omoguava da svako u

timu govori istim jezikom kada se radi o kvantifikovanju bola.

Vizuelna analogna skala (VAS) je du od 100 mm. Na levom kraju dui je 0

(bez bola), na desnom 100 (najjai mogui bol). Pacijent markira njegovu jainu

bola. Razdaljina od 0 do pacijentove oznake, predstavlja skor za jainu bola na

VAS i izraava se u mm.

Numerika skala (NRS) predstavlja niz brojeva od 0 do10 (0 nema bola,

10 najgori mogui bol) (lestvica jaine bola: 1-3, blag bol; 4-6, umereno jak bol; 7-

10 jak bol) (Slika 1).

Verbalna skala (VRS) predstavlja listu deskriptora, koji opisuju razliite nivoe

jaine bola (bez bola, blag, umereno jak, jak bol). Pacijent bira deskriptor, koji

najbolje opisuje njegov bol (Slika 1).

Praksa je pokazala da se pacijenti bolje snalaze sa verbalnom i numerikom

skalom, a tee sa VAS skalom bola. Procena bola kod traumatizovanih, esto je

oteana, jer su pacijenti ponekad intubirani, paralizovani ili nesposobni za

komunikaciju. Gerijatrijski i pedijatrijski pacijenti zahtevaju primenu prilagoenih

skala, kao Skala lica: piktogram sa est lica razliitog izraza od nasmejanog do

plaljivog (Slika 1).

Sl.1. Skala lica. Numerika skala. Verbalna skala

Leenje akutnog bola

Imajui u vidu kompleksnost akutnog bola, njegovu multidimenzionalnost i

negativne efekte, otklanjanje bola ima kljuno mesto u zbrinjavanju traumatizovanih,

operisanih ili obolelih i zahteva multimodalni pristup. Farmakoloko i

nefarmakoloko leenje treba da zapone to pre, kako bi se suprimirao razvoj

periferne i centralne senzitizacije.

Farmakoloko leenje

Farmakoloko leenje predstavlja kamen temeljac u leenju akutnog bola.

Usmerava se prvenstveno prema kvantitetu bola (lestvica jaine bola), a izbor

analgetika, prema trostepenoj analgetikoj lestvici.

Balansirana (multimodalna) analgezija

Multimodalna analgezija bazira na konceptu, koji se upotrebljava u anesteziji i

leenju hroninog bola. Fenomen akutnog bola je kompleksan, te i njegovo leenje

nije jednostavno, a benefit/risk odnos moe se poboljati upotrebom dva ili vie

analgetikih lekova koji deluju razliitim mehanizmima. Ovaj pristup ima cilj da

optimizira analgeziju, a minimizira neeljene efekte. Ne postoji univerzalni recept za

otklanjanje bola, ve balansirana primena analgetikih sredstava, kojom se

obezbeuje optimalna analgezija. Analgezija postignuta sa vie sredstava, aditivnim i

potencirajuim sinergizmom, manjim ukupnim dozama, obezbeuje, kako superiorno

otklanjanje bola i manje neeljenih efekata, tako i smanjen odgovor na stres (Primeri:

epiduralni opioidi u kombinaciji sa lokalnim anestetikom; IV opioidi u kombinaciji sa

NSAIL)

Za adekvatno leenje akutnog bola jo uvek postoje brojne prepreke; bol ima

nizak prioritet u zdravstvenom sistemu, nedovoljnost znanja i vetina za procenu i

leenje bola kod zdravstvenih radnika (lekari, medicinske sestre), prisustvo straha od

maskiranja znakova i simptoma bolesti i povrede visceralnih organa, te strah od

greaka u dijagnozi i tretmanu povreenih i obolelih. Opiofobija, opioignorancija,

nedostatak analgetika, dodatni su razlozi da pacijenti ne dobijaju adekvatnu analgeziju

ili adekvatno doziranu analgeziju (oligoanalgezija). Akutni bol u traumi treba da bude procenjen i tretiran kao rani prioritet. Posle ABC procene (Airway, Breathing,

Circulation) i reanimacije, podrazumeva se primena protokola za analgeziju.

Neadekvatna analgezija u traumi deava se i zbog usmeravanja panje na samu

povredu i straha od respiratorne i kardiocirkulatorne depresije. Dobra komunikacija sa

zdravstvenim osobljem, atmosfera poverenja i kooperacije, mogu smanjiti potrebe za

analgeticima, kao i primena jednostavnih nefarmakolokih metoda i sredstava:

hlaenje opekotina, hlaenje skeletno-miinih povreda, elevacija i imobilizacija

povreenog ekstremiteta. Sedacija traumatizovanih, ordinira se tek nakon postignute

adekvatne analgezije.

Putevi davanja analgetika

Peroralni (PO) put davanja analgetika kod akutnog bola, najee nije mogu.

Intravenski (IV) put je zlatni standard, jer je efikasan i direktan, a lek moe biti

titriran, davan intermitentno, kontinuirano ili metodom PCA (Patient-Controlled

Analgesia, Analgezija koju kontrolie pacijent), najee za davanje opioida.

Transnazalni (TN) put je alternativa parenteralnom davanju, naroito kod dece, za

primenu opioida, ketamina i midazolama. Endotrahealni (ET) put je rei i koristan

samo za izabrane lekove, kao to je nalokson. Rektalni (PR) put slui za davanje

paracetamola, NSAIL, benzodiazepina kod nekooperativnih ili pedijatrijskih

pacijenata. Intramuskularno (IM) davanje, osim u sluaju nekooperativnog,

agresivnog pacijenta, ne preporuuje se, jer je brzina apsorpcije kod traumatizovanih

nepredvidiva.

Trostepena analgetika lestvica je osnovna strategija za farmakoloko leenje

akutnog bola: neopioidni analgetici (paracetamol i nesteroidni antiinflamatorni

lekovi), slabi opioidni i jaki opioidni analgetici. Koanalgetici (antikonvulzivni lekovi,

antidepresivni lekovi, koanalgetici za lokalnu primenu, antagonisti NMDA receptora i

drugi lekovi) mogu biti dodati svakoj analgetikoj stepenici zavisno od kvaliteta bola.

Paracetamol (acetaminofen) je analgetik prve stepenice i indikovan kod

blagog do umereno jakog bola, prvenstveno kod izvesnih tipova (somatski bol

kotano-zglobnog, miinog porekla). Analgetiko dejstvo ispoljava centralno

selektivnom inhibicijom sinteze prostaglandina (inhibicija COX-3 u CNS), a novija

otkria pokazuju da deluje i preko opioidnog i kanabinoidnog sistema i direktnom

inhibicijom NMDA receptora. Paracetamol nema antiinflamatorni efekat, ne inhibie

agregaciju trombocita, nema neeljenih dejstava na gastrointestinalnom,

kardiovaskularnom sistemu i bubrezima, to ga ini efikasnim i bezbednim

analgetikom za akutni bol. Kada PO put nije mogu (4-6 g/24h; 20 mg/kg), brz efekat

se postie IV infuzijom propracetamola od 1-2 g/100 ml tokom 15 minuta, ili PR

putem, u dozi 40 mg/kg. Paracetamol ispoljava gornju granicu efikasnosti, to znai

da se poveanjem doze iznad maksimalne analgetike, ne postie bolje otklanjanje

bola, ve, neeljeni efekti. Paracetamol je kontraindikovan kod bolesti ili povrede

jetre.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL) su analgetici prve stepenice, a

deluju i antiinflamatorno, antipiretiki i inhibitorno na agregaciju trombocita

(inhibicija tromboksana A2 u trombocitima). Mehanizam dejstva NSAIL-a zasnovan

je na inhibiciji COX-1 i COX-2 enzima, koji kontroliu sintezu prostaglandina (slika

2). NSAIL su raspoloivi u brojnim formulacijama za PO, PR , parenteralno (IV,

IM), lokalno ordiniranje. Nema dokaza da je neki NSAIL efikasniji, nego drugi, kada

je davan u ekvivalentnoj dozi i nema dokaza o razlici u efikasnosti u odnosu na put

davanja. Kod akutnog bola, najee se ordinira ibuprofen PO 1,2-2,4 g/24h, svakih

8 ili 12h, diklofenak PO 400-1200 mg/24h svakih 8 ili 12h, parenteralno 150 mg/24h

svakih 12h, PR 50-100 mg/24h, ketorolac 30 mg IV (60-90 mg/24h svakih 8-12h) ne

due od 5 dana kod odraslih, PO 40 mg/24h svakih 8-12h ne due od 7 dana. NSAIL

ispoljavaju gornju granicu efikasnosti. Efikasnost NSAIL se poveava dodavanjem

slabog opioidnog analgetika (tramadola). Paracetamol, NSAIL i koksibi tokom prva

24h posle operacije, smanjuju potronju opioida. Neeljena dejstva ispoljavaju na

gastrointestinalnom traktu (ulkusi i erozije eluca ili duodenuma), bubrezima i

kardiovaskularnom sistemu, trombocitnoj funkciji (inhibicija agregacije trombocita i

rizik od krvarenja). Trauma i hemodinamska nestabilnost kao i starije ivotno doba,

doprinose eem ispoljavanju neeljenih efekata. Profilaktika primena inhibitora

protonske pumpe (PPI) preporuuje se kod starijih i pacijenata, koji su prethodno

koristili NSAIL. NSAIL su kontraindikovani kod pacijenata sa hroninim kardijalnim,

renalnim bolesti, astmom, akutnim aktivnim krvarenjem i kod upotrebe

antikoagulanata. Prostaglandini su znaajni regulatori osteoblastinih i osteoklastinih

funkcija, a inhibitorni efekti NSAIL-a i koksiba na zarastanje kostiju jo nisu

potvreni.

Fosfolipidi elijske membrane

fosfolipaza Arahidonska kiselina ciklooksigenaza

Endoperoksidaze Tromboksan Prostaglandini Prostaciklini Sl.2. NSAIL inhibiraju ciklooksigenazu

Koksibi (COX-2 inhibitori): celekoksib, rofekoksib, etorikoksib, inhibiraju

preteno COX-2, dok neselektivni: aspirin, ibuprofen, diklofenak, naproksen,

indometacin, inhibiraju COX-1 i COX-2. Enzim COX-1 primarno je konstitutivan,

prisutan u veini tkiva i odgovoran za sintezu prostaglandina, ima ulogu u fiziolokom

funkcionisanju gastrine mukoze, renalnog krvnog protoka, kardiovaskularnog

sistema, trombocita. COX-2 je normalno prisutan u tkivima mozga, bubrega, plua,

endotela krvnih sudova, ali je i inducibilan i nastaje u sklopu inflamatorne reakcije, jer

ga produkuju: makrofagi, monociti, sinoviociti, hondrociti, fibroblasti, osteoblasti,

endotelijalne elije, i utie na sintezu proinflamatornih prostaglandina (Slika 3). Neki

koksibi su povueni iz upotrebe zbog ozbiljnih kardiovaskularnih neeljenih dogaaja

(modani udar, infarkt miokarda, pluna tromboembolija), hipertenzije i kongestivne

srane insuficijencije. to se tie gastrointestinalnih komplikacija, koksibi su

bezbedniji, nego NSAIL u kombinaciji sa pomenutim gastroprotektivnim lekovima.

Arahidonska kiselina COX-1 COX-2

Prostaglandini Prostaglandini Gastrini mukozalni integritet, Tkivna trauma, inflamacija

renalna i trombocitna funkcija Sl. 3 Aktivacija COX-1 i COX-2 izoenzima

.

Opioidni analgetici

Preporuuju se za leenje umereno jakog i jakog bola (slabi i jaki opioidi),

oznaeni su kao analgetici druge i tree stepenice, a kod akutnog bola se smatraju

prvom analgetikom linijom.

Tramadol je slab opioidni agonista. Mehanizam analgetikog dejstva je

opioidni (vezivanje za mi, kapa i delta opioidne receptore u kimenoj modini) i

neopioidni (inhibicija preuzimanja serotonina i noradrenalina u descedentnim

inhibitornim putevima za bol). Indikovan je kod akutnog nociceptivnog i

nenociceptivnog bola. Efikasnost tramadola se poveava kombinacijom sa

paracetamolom ili NSAIL. Tramadol se ordinira PO, PR i parenteralno (IV, SC) u

pojedinanim dozama od 50-100 mg svakih 4-6h. Maksimalna analgetika doza je

400 mg/24h. Tramadol IV u dozi od 50-150 mg odgovara ekvianalgetikoj dozi

morfina od 5-15 mg. Tramadol stupa u interakcije sa oralnim antikoagulantima i

antiepilepticima. Tramadol ima gornju granicu efikasnosti, tako da poveanje doze

iznad maksimalne analgetike, ne pojaava analgeziju, ve neeljene efekte: munina,

povraanje, suva usta, opstipacija, vrtoglavica, pospanost, zamor, znojenje.

Morfin je zlatni standard u leenju umereno jakog i jakog akutnog bola.

Mehanizam analgetikog dejstva zasniva se na vezivanju za mi presinaptike i

postsinaptike opioidne receptore. Periferni opioidni receptori se aktiviraju u podruju

inflamacije, odnosno posle tkivne traume. Morfin i alternative morfina, nemaju

gornju granicu efikasnosti, to znai da se doza opioida moe poveavati dok se bol

ne otkloni. Jaki opioidi nemaju maksimalnu, ve optimalnu dozu, koja otklanja bol, a

bez neprihvatljivih neeljenih efekata. Za brzo postizanje efekta, kada bolesnik ima

jake bolove, morfin se moe primeniti SC ili IV. Za IV primenu, morfin u dozi od 20

mg diluira se u 0,9% NaCl (1 ml=2 mg), te se IV bolus doza 0,1 mg/kg ordinira

polako. Jaina bola se procenjuje nakon 10 minuta i po potrebi titrira 1-2 mg u 5 min.

intervalima do zadovoljavajue analgezije. Titrirano i uz paljiv monitoring, morfin,

kao i drugi jaki opioidi mogu se davati intravenski metodom PCA. Kontraindikacije

za IV primenu morfina PCA metodom su: nekooperativan pacijent, fiziki nesposoban

(povrede ruku), pacijent bez intravenskog akcesa. Morfinu od 10 mg PO,

ekvianalgetike doze morfina su: 5 mg IM i SC, 3,3 mg IV, 1 mg epiduralno i 0,1 mg

spinalno. U kombinaciji sa lokalnim anestetikom, morfin je mogue davati i lokalno,

infiltracijom u ranu ili intraartikularno. Ovaj oblik analgezije inhibira oslobaanje

proinflamatornih neuropeptida u periferna tkiva,te smanjuje uestalost nastanka

hroninog bola posle traume ili operacije. Morfin se metabolie u jetri u morfin-6-

glukuronid, koji ima jak afinitet za opioidne receptore i deluje analgetiki snanije od

samog morfina i odgovoran je za neke neeljene efekte (munina, sedacija i

respiratorna depresija). Drugi metabolit, morfin-3-glukoronid, nije analgetik, a

nagomilavanjem, ispoljava neurotoksine efekte (hiperalgezija, alodinija, mioklonus).

Najei neeljeni efekti morfina su: munina, povraanje, sedacija, nesvestica i

konfuzija. Respiratorna depresija je retka, jer se bol suprodstavlja depresornom

efektu morfina na disanje. U sluaju potrebe, nalokson antagonizuje respiratornu

depresiju, ali i analgeziju. Sadraj ampule naloksona od 0,4 mg/ml diluira se u

fiziolokom rastvoru 1:10 i inicijalna doza je 0,2 mg IV. Posle 3 minuta, mogu se

dodavati doze od 0,1 mg titrirano do eljenog efekta. S obzirom na to da nalokson ima

dejstvo 30-45 minuta, koje je krae od dejstva morfina, ordinira se 25 ml/h u IV

infuziji (8 mg u 200 ml 0,9%NaCl). Kod teke traume i ve prisutne pareze creva,

opioidni analgetici mogu biti odgovorni za nastanak akutne pseudoobstrukcije kolona

(Ogilvie sindrom), koji predstavlja potencijalno opasnu komplikaciju.

Petidin se kod akutnog bola ne preporuuje, jer nije efikasniji od drugih

raspoloivih opioida i sniava prag za konvulzije. Aktivni metabolit (nor-petidin) je

tosian.

Fentanil je jak sintetski opioidni analgetik, 100 puta jai od morfina.

Liposolubilniji je od morfina te mu efekat nastupa bre, a poluivot eliminacije je

krai. Analgetiko dejstvo ispoljava aktivacijom supraspinalnih mi opioidnih

receptora. U tretmanu akutnog bola, prihvatljiva je strategija ranog, titriranog IV

davanja fentanila. Ne ekajui dijagnozu, kod umereno jakog bola, zapoinje se sa 25

do 100 mcg fentanila IV polako tokom jednog do dva minuta. Dodatni IV bolusi

mogu biti ordinirani nakon 1do 2 h. Kod bola jakog intenziteta, IV bolus dozu

fentanila od 50 do 200 mcg, prati IV infuzija 25 do 50 mcg/h titrirano do adekvatne

analgezije. Fentanil transdermalni (TD) (flaster) kod akutnog bola je neprihvatljiv,

jer mu analgetiko dejstvo nastupa posle 10-12h i traje 72h. Transmukozalni fentanil

(lizalica) i transnazalni fentanil (sprej) mogu posluiti u tretmanu akutnog bola jakog

intenziteta. Fentanil se izbegava kod pacijenata sa hipotenzijom (< 90 mmHg) i

bronhospazmom. Ordiniranje fentanila u periodu duem od 5 dana povezano je sa

prolongiranom sedacijom posle ukidanja leka zbog mobilizacije deponovanog leka iz

masnog tkiva.

Neuroaksijalna analgezija

Podrazumeva epiduralnu i intratekalnu analgeziju sa lokalnim anestetikom sa

ili bez primene opioidnog analgetika intermitentno, kontinuirano ili metodom PCEA

(epiduralna analgezija kontrolisana od strane pacijenta) (torakalne, abdominalne ili

vee ortopedske operacije). Kontraindikacije su: nekooperativan pacijent, opasnost od

krvarenja i druge specifine kontraindikacije (nestabilan krvni pritisak). Smatra se da

je kod torakalne traume, opioidna analgezija ordinirana epiduralno, efikasnija i

bezbednija nego IV. Zbog hidrofilnosti, morfin ordiniran spinalno, ne penetrira u

masno tkivo tako dobro kao fentanil, a maksimalni efekat nastupa posle 45 minuta i

traje 18-24 h. Zakasnela respiratorna depresija mogua je kod gojazn