PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 25 TAHUN DENGAN

SKIZOFRENIA TAK TERINCI

DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh :

Afilifia Birruni Sabila

G99122009

Pembimbing :

dr. Wahyu Nur Ambarwati, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA

SURAKARTA

2013

STATUS PENDERITA

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : MagersarenRT 001/10 Gathak Delanggu Klaten

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Tidak bekerja

Status : Belum Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Masuk Rumah Sakit : 8 Agustus 2013

Tanggal Pemeriksaan : 5 September 2013

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien

(autoanamnesis) maupun dari keluarga (alloanamnesis).

1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Abimanyu RS Jiwa Daerah Surakarta

pada tanggal 5 September 2013

2. Alloanamnesis dilakukan terhadap kakak pasien yaitu Tn. B, usia 33

tahun, pada tanggal 6 September 2013

A. Keluhan Utama:

Gaduh gelisah

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

1. Alloanamnesa

Tn. B, usia 33 tahun, bekerja sebagai karyawan diperusahaan

swasta. Tn. B menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJ karena

ngamuk, marah-marah dan membuat takut keluarga dan tetangganya.

2

Sejak 12 tahun yang lalu pasien sudah lebih dari 8 kali ditrawat

di RSJ Surakarta karena mengalami gangguan jiwa. Tn. B mengatakan

hampir semua gejala gangguan jiwa sudah pernah dialami oleh pasien.

Bila pasien mengonsumsi obatnya dengan teratur, pasien dapat

berkativitas dengan normal. Namun seringkali pasien tidak mau

minum obat dan membuat gejalanya kambuh.

Pasien dirawat di Puri Waluyo selama 20 hari. Setelah

mendapatkan banyak kemajuan, pasien kemudian dipulangkan dan

cukup melakukan obat jalan saja. Pasien rajin kontrol dan menjalankan

pengobatan selama 3 tahun. Selama menjalani pengobatan tersebut,

pasien sudah dapat beraktivitas seperti biasanya dan bergaul dengan

lingkungan sekitarnya, bahkan pasien sudah dapat bekerja menjual

bensin di depan rumahnya dan mengikuti arisan di kampungnya.

Karena dirasa oleh keluarganya bahwa pasien sudah sembuh, maka

pengobatan dihentikan sama sekali selama setahun terakhir. Setahun

terakhir ini, pasien sempat menikah lagi tetapi hanya bertahan selama

2 bulan karena suami pasien tidak suka dengan kebiasaan pasien yang

suka marah-marah.

Tn. B menceritakan bahwaperta kali pasien mengalami gejala

gangguan jiwa adalah saat pasien duduk di kelas 2 SMP. Saat itu

pasien diancam oleh seseorang untuk meminta paksa uang teman-

teman di sekolahnya. Pasien menjadi ketakutan, sering terlihat bingung

dan berbicara sendiri. Keluarga pasien kemudian membawa pasien

berobat ke RSJ, pasien dirawat dan sembuh.namun pasien cenderung

susah diatur ketika diingatkan untuk minum obat jalan, akhirnya pasien

menjadi sering kambuh. Tn. B menceritakan bahwa gejala-gejala

gangguan jiwa yang sering pasien alami sudah bermacam-macam dan

seringkali membuat takut orang-orang di sekitarnya.

Semasa kecil pasien merupakan orang yang cukup pandai

bergaul dan memiliki teman. Namun sejak mengalami gangguan jiwa

pasien menjadi pemarah dan sensitif. Sehari-hari pasien membantu

3

usaha keluarganya menjual susu segar, sebelumnya pasien pernah

beberapa kali bekerja sebagai sales dan karyawan perusaaah mebel

tapi pasien hanya bertahan 1-2 bulan saja.

Selama tumbuh kembang pasien, Ny. R mengatakan tidak ada

masalah, tumbuh kembang normal seperti anak lainnya, tidak pernah

mengalami cedera kepala. Pasien tidak pernah mengkonsumsi

minuman beralkohol, merokok, maupun obat-obatan terlarang. Dari

anggota keluarga yang lain, adik kandung pasien yang kini berusia 22

tahun juga mengalami gangguan jiwa yang sampai sekarang masih

sering kambuh.

2. Autoanamnesa

Pasien mendatangi pemeriksa terlebih dulu saat pemeriksa

berkunjung ke bangsal Abimanyu. Pasien meminta pemeriksa untuk

mengobati dirinya. Wajah pasien tampak sesuai usia dengan perawatan

diri cukup. Saat ditanya tentang identitasnya, pasien menjawab lupa

akan namanya, setelah beberapa waktu baru pasien mengatakan bahwa

namanya adalah ‘mas gi’ yang bekerja sebagai orang sukses di bursa

saham ternama. Pasien mengatakan rumahnya di delanggu, tinggal

bersama orang tua dan saudara-saudaranya. Namun saat diminta untuk

menyebutkan nama orang tua dan saudaranya, pasien menjawab bahwa

dia lupa. Pasien mengatakan bahwa dia mengalami sindrom amnesia.

Saat ditanya ini dimana pasien menjawab di rumah sakit, pasien

juga tidak mengetahui mengapa keluarganya membawa dia kemari.

Pasien mengeluh bahwa dirinya depresi karena ditinggal pacarnya

menikah. Pasien bisa mengingat nama lengkap pacarnya dengan jelas.

Pasien mengatakan bahwa dia sudah berpacaran dengan kekasihnya itu

sejak SMP. Pasien bercerita bahwa pacarnya tiba-tiba menikah tanpa

memberitahunya, pasien mengetahui perihal kabar pernikahan tersebut

dari orang lain. Pasien mengatakan bahwa dia sangat sakit hati, sedih

dan marah. Pasien berbicara dengan volume, intonasi dan artikulasi

yang cukup.

4

Saat ditanya mengenai pendidikannya pasien menjawab dia

pernah sekolah di Universitas Airlangga jurusan Teknik Kimia tapi

pasien lupa apakah dia sempat menyelesaikan pendidikannya tersebut.

Mengenai kehidupan sosialnya pasien bercerita bahwa dia tidak

mempunyai banyak teman sejak kecil, karena dia sering menjadi obyek

aniaya teman-temannya. Saat ditanya tentang kehidupan di

keluarganya, pasien mengatakan bahwa dia lupa.

Saat ditanya apakah pasien pernah mendengar suara-suara atau

melihat bayangan atau sesuatu yang tidak didengar atau dilihat oleh

orang lain pasien menjawab tidak pernah. Pasien merasa bahwa dirinya

mengalami sindrom depresi dan amnesia sehingga dia lupa sebagian

besar ingatannya. Pasien mengatakan bahwa dia tidak ingat apakah

sebelumnya dia pernah dirawat di RSJ.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Gangguan jiwa sebelumnya: (+) sejak tahun 2009 berkali kali

mengalami gangguan jiwa dengan

diagnosis yang berbeda-beda

2. Riwayat Gangguan Medis

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : disangkal

- Riwayat cedera kepala : disangkal

- Riwayat kejang : disangkal

- Riwayat opname : (+)

-

3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat

a. Riwayat konsumsi alkohol : disangkal

b. Riwayat merokok : disangkal

c. Riwayat konsumsi obat psikotropik : (+)

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

5

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien anak keempat dari lima bersaudara. Pasien memiliki satu orang

adik laki-laki. Pasien lahir normal ditolong oleh bidan, kehamilan

cukup bulan, dan lahir lewat jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah

mengalami sakit saat mengandung pasien.

2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh ibu kandung pasien dengan kasih sayang dan

perhatian yang cukup. Pasien mendapat ASI dan diberikan makanan

tambahan saat pasien berusia 6 bulan. Pasien tumbuh normal seperti

anak-anak lainnya.

3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien mulai bersekolah di sekolah dasar saat berusia 6 tahun. Selama

bersekolah, nilai pasien tergolong baik dan tidak pernah tinggal kelas.

Pasien dikenal sebagai pribadi yang suka bergaul dan memiliki banyak

teman akrab.

4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien mengalami gangguan jiwa pertama pada kelas 2 SMP, karena

diancam oleh seseorang untuk meminta uang teman temannya di

sekolah. Pasien menempuh pendidikan hingga lulus SMA. Selama

sekolah, pasien tergolong siswa yang baik dan mampu menyelesaikan

setiap tahapan sekolah. Pasien tidak pernah tinggal kelas.

5. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Setelah lulus dari SMA, pasien sempat bekerja beberapa kali,

antara lain sebagai sales dan karyawan di perusahaan mebel. Setiap

kali bekerja pasien hanya betah kurang lebih dua bulan.

Selanjutnya pasien membantu usaha keluarganya membuat susu

segar.

b. Riwayat Perkawinan

Belum menikah

c. Riwayat Pendidikan

6

Pasien tamat SMA

d. Riwayat Agama

Pasien beragama Islam, menjalankan sholat bila tidak malas

e. Riwayat Psikoseksual

Pasien menyukai lawan jenis

f. Riwayat Kemiliteran dan hukum

Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan

masalah hukum

g. Situasi Hidup Sekarang

Sebelum tinggal di rumah sakit jiwa, pasien tinggal di rumah

bersama ayah, ibu pasien dan adiknya.

E. Riwayat Keluarga

Ket.: : laki-laki

: perempuan

: laki-laki sudah meninggal

: perempuan sudah meninggal

: pasien dengan gangguan jiwa

: saudara laki-laki dengan gangguan jiwa

: tinggal serumah

Ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama atau

gangguan jiwa.

7

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

A. Gambaran Umum

1. Penampilan

Pasien adalah seorang laki-laki, usia 25 tahun. Pasien tampak sesuai

usianya, perawatan diri cukup, menggunakan seragam RS Jiwa

Daerah Surakarta berwarna biru.

2. Psikomotor

Pasien tampak normoaktif.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya,

pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan.

B. Kesadaran

1. Kuantitatif : compos mentis, E4V5M6

2. Kualitatif : berubah

C. Pembicaraan

Pasien menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan

artikulasi yang cukup jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan

yang diberikan.

D. Alam Perasaan

1. Mood : sedih

2. Afek : menyempit

3. Kesesuaian : tidak serasi

E. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : (-)

2. Ilusi : (-)

3. Depersonalisasi : (+)

4. Derealisasi : (-)

F. Proses Pikir

1. Bentuk pikir : non realistik

2. Isi pikir : ide kebesaran

3. Arus pikir : logorrhea

8

G. Sensorium dan Kognisi

1. Orientasi

Orang : baik, pasien dapat mengenali dokter, perawat, dan

keluarga

Tempat : baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah sakit

jiwa

Waktu : baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

pemeriksaan yaitu pada siang hari

2. Daya ingat

Remote memory : terganggu, pasien tidak dapat menyebutkan

anggota keluarganya dengan benar.

Recent past memory : terganggu, pasien tidak dapat menceritakan

kejadian sebelum dibawa ke RSJ Surakarta dan kapan tepatnya

dibawa.

Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang

dimakan saat sarapan.

Immediate retention and recall memory : terganggu, pasien tidak

mampu mengulang enam angka yang disebutkan oleh pemeriksa.

3. Daya konsentrasi dan perhatian

a. Konsentrasi : kurang

b. Perhatian : baik

4. Kapasitas membaca dan menulis : baik.

5. Kemampuan visuospasial : baik, dapat menggambar jam.

6. Pikiran abstrak :baik, pasien dapat menyebutkan

arti peribahasa dengan tepat.

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik, pasien dapat makan,

minum, mandi, dan bisa

tidur sendiri.

H. Pengendalian Impuls

Terganggu

I. Daya Nilai dan Tilikan

9

1. Daya nilai sosial:

Baik

2. Uji Daya Nilai:

Baik

3. Penilaian realita:

Terganggu

4. Tilikan Diri:

Derajat III

J. Taraf Dapat Dipercaya:

Informasi yang diutarakan pasien kurang dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna

1. Kesadaran : compos mentis

2. Vital Sign :

a. Tekanan darah : 110/70 mmHg

b. Nadi : 84 kali/menit

c. Suhu : 36,5 oC

d. Respirasi : 20 kali/menit

Kesan : Pemeriksaan vital sign dalam batas normal

B. Status Neurologis

1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6

2. Fungsi luhur : baik

3. Fungsi kognitif : baik

4. Fungsi sensorik : baik

N N

N N

5. Fungsi motorik : baik

Kontraksi otot Tonus otot

+5 +5 N N

+5 +5 N N

10

Reflek fisiologis Reflek patologis

+2 +2 - -

+2 +2 - -

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki, berusia 25 tahun dengan pendidikan terakhir SMA

datang ke RSJD Surakarta dikeluhkan oleh keluarganya sering marah-marah

dan seperti orang kesurupan sejak 2 bulan SMRSJ. Pasien mengatakan

dirinya depresi karena ditinggal menikah oleh pacarnya.

Pertama kali pasien mengalami gejala gangguan jiwa adalah saat pasien

duduk di kelas 2 SMP (12 tahun yang lalu). Saat itu pasien diancam oleh

seseorang untuk meminta paksa uang teman-teman di sekolahnya. Pasien

menjadi ketakutan, sering terlihat bingung dan berbicara sendiri. Keluarga

pasien kemudian membawa pasien berobat ke RSJ, pasien dirawat dan

sembuh.namun pasien cenderung susah diatur ketika diingatkan untuk minum

obat jalan, akhirnya pasien menjadi sering kambuh. Tn. B menceritakan

bahwa gejala-gejala gangguan jiwa yang sering pasien alami sudah

bermacam-macam dan seringkali membuat takut orang-orang di sekitarnya.

Pasien tinggal di rumah bersama dengan ayah, ibu, dan seorang adiknya

yang juga mempunyai gangguan jiwa. Pasien dibesarkan oleh keluarganya

dengan perhatian dan kasih sayang yang cukup, pasien tidak pernah

mengalami masalah keluarga yang berarti, namun pasien sering merasa iri

terhadap kakaknya yang lebih berhasil daripada dia. Semasa sekolahnya

pasien merupakan siswa yang cukup pintar dan tidak pernah mengalami

masalah akademik. Pasien pernah bekerja beberapa kali setelah lulus SMA,

namun hanya bertahan sebulan-dua bulan. Kini pasien membantu usaha

keluarganya menjual susu segar.

Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan seorang perempuan

tampak sesuai dengan usianya, perawatan diri cukup. Kesadaran pasien

11

secara kualitatif berubah. Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa

dengan intonasi dan volume yang cukup serta artikulasi yang jelas. Mood

pasien sedih, afek menyempit, secara keserasian tidak serasi. Didapatkan

fantasi mengenai pacarnya, yang mana dia menganggap memiliki pacar yang

meninggalkannya menikah. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran

ditemukan fantasi mengenai pacar, arus pikirnya logorrhea dan koheren.

Orientasi orang, tempat, dan waktu baik. Daya konsentrasi dan perhatian

cukup. Daya ingat baik. Kapasitas menulis dan membaca, kemampuan

visuospasial, pikiran abstrak, serta kemampuan menolong diri sendiri baik.

Pengendalian impuls terganggu, daya nilai sosial baik, uji daya nilai baik,

penilaian realita terganggu. Tilikan derajat I. Informasi dari pasien kurang

dapat dipercaya.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis

bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya

(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian

dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.

A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.

Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan

yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa

yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan

mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan zat-

zat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku

akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Dari anamnesis didapatkan pasien pernah menderita gangguan jiwa

sejak 2001 (12 tahun) sempat mondok di RSJ lebih dari 5 kali dan

12

terkontrol dengan obat. Gejala sering kambuh bila pasien tidak

mengonsumsi obatnya.

Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak

normoraktif namun cukup kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran

kuantitatif compos mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien

menjawab dengan volume dan intonasi cukup, dan artikulasi jelas.

Didapatkan mood sedih, afek menyempit, dan keserasian afek dan mood

tidak serasi. Halusinasi auditorik tidak didapatkan. Bentuk pikir non

realistik; isi pikir: fantasi mengenai pacar; arus pikir: logorrhea, koheren.

Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk aksis

I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia tak terinci (F20.3).

Pasien memenuhi kriteria umum skizofrenia yaitu terdapatnya fantasi.

Gejala tersebut terjadi lebih dari satu bulan. Tidak memenuhi kriteria

untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik atau katatonik. Tidak

juga memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca-

skizofrenia. Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan berpedoman pada

PPDGJ III maka pasien memenuhi kriteria diagnosis Aksis I berupa

skizofrenia tak terinci (F20.3).

B. Diagnosis Aksis II

Ciri kepribadian skizoid

C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis

D. Diagnosis Aksis IV

Masalah percintaan

E. Diagnosis Aksis V

Skala GAF saat pemeriksaan : 80-71 (gejala sementara, disabilitas

ringan dalam sosial dan pekerjaan)

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F20.3 Skizofrenia tak terinci

Axis II : Ciri kepribadian skizoid

13

Axis III : tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah percintaan

Axis V : GAF 80-71

Diagnosis Banding:

F25.2 Gangguan skizoafektif tipe manik

VIII. DAFTAR MASALAH

A. Psikologik :

1. Gangguan perilaku

2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)

3. Gangguan proses pikir (isi pikir dan arus pikir)

4. Gangguan penilaian realita

IX. PROGNOSIS

No Keterangan Baik Buruk

1 Awitan Muda

2 Faktor Pencetus Jelas

3 Onset Kronis

4 Riwayat sosial, seksual, dan

pekerjaan premorbid

Terganggu

5 Status pernikahan Belum Menikah

6 Riwayat keluarga Didapatkan

7 Sistem Pendukung Baik

8 Gejala Negatif

9 Tanda dan gejala neurologis Tidak didapatkan

10 Riwayat trauma perinatal Tidak didapatkan

Kesimpulan Prognosis

- Ad vitam : dubia ad malam

- Ad sanam : dubia ad malam

- Ad fungsionam : dubia ad malam

X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP

14

A. Medikamentosa

1. Risperidone 2x2 mg

2. CPZ 2x100 mg

3. THP 3x2 mg

4. Haloperidole 2x5 mg

B. Non Medikamentosa

1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.

a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping

dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien

supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.

b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima

kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.

c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.

2. Terhadap keluarga :

a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang

dialami pasien.

b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam

pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang

kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar

pasien saat pasien kontrol.

15