NAMA: Muarrifa MuflihatiNIM: 20090310064UNIVERSITAS: UMYPERIODE: 47STASE: Ilmu Kesehatan JiwaTEMPAT STASE: RSUD WatesMASA STASE: 02/02/2015 23/02/2015

LAPORAN STATUS PSIKIATRIKSTASE ILMU KEDOKTERAN JIWA

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian SyaratMengikuti Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Keokteran JiwaDi RSUD WATES

Diajukan Kepada Yth:Dr. Wini Christina, Sp.KJ

Diajukan Oleh :Muarrifa Muflihati20090310064

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTARSUD WATES2015Identitas PasienNama: Nn. Fitri AstutiUmur: 15 tahunJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Kulon ProgoPendidikan : SMPPekerjaan: PelajarStatus Pernikahan: Belum Menikah

Keluhan Utama (Alloanamnesis) :Pasien konsulan poli penyakit dalam dengan perut perih datang dibawa ibunya ke poli jiwa untuk kontrol evaluasi pengobatan haloperidol 10 hari yang lalu Riwayat Penyakit Sekarang:Seorang pasien perempuan 15 tahun konsulan poli penyakit dalam datang dengan keluhan perut terasa perih yang dirasakan kambuh-kambuhan sejak sekitar 5 tahun yang lalu. Pasien didiagnosis dengan gastritis kronis yang memiliki riwayat sering mondok beberapa kali karena muntah dan sakit perut, terakhir kali mondok sekitar 15 hari yang lalu dengan keluhan serupa. Setelah mondok terakhir dari RS karena gastritis kronis tersebut, pasien datang ke poli jiwa karena terdapat perubahan perilaku sekitar 1 bulan yang lalu, yaitu pasien banyak melamun, tidak mau melakukan aktivitas apapun, terlihat menyendiri, mengurung diri di rumahnya dan jarang keluar dari rumah serta jarang bergaul dengan teman sebayanya.Sejak 2 minggu yang lalu, pasien sering diam saja dan tidak mau berbicara / komunikasi dengan siapa saja, dan sering senyum-senyum sendiri. Pasien periksa ke poli jiwa dan diberi obat haloperidol untuk 10 hari dan disarankan untuk kontrol kembali. Setelah itu pasien patuh minum obat, dan selama 10 hari tersebut terdapat perkembangan dalam rawat dirinya, yang berupa sudah mulai sesekali mengerjakan pekerjaan sehari-hari walaupun sangat terbatas, seperti jika disuruh mandi, makan, menyapu, dan pekerjaan ringan lainnya, pasien dapat mengerjakannya sendiri, tetapi tetap jarang berbicara dengan orang lain.Setelah 10 hari dari terapi haloperidol tersebut, pasien kontrol kembali ke poli jiwa karena obat habis. Gejala yang masih dikeluhkan adalah pasien masih sering diam, bingung, serta masih terlihat senyum-senyum sendiri. Hanya beberapa kata singkat yang dikatakan oleh pasien ketika menjawab pertanyaan pemeriksa dengan lirih, seperti pasien masih menjawab bahwa dia sedang ada di rumah sakit, membedakan warna, benda, dan waktu, serta menyebutkan nama dirinya dan ayahnya lalu menjawab penyebab kematian ayahnya. Selebihnya pasien hanya terlihat diam, senyum sendiri dengan kontak mata yang masih tertuju kepada lawan bicara dan sesekali melihat sekitarnya dengan tatapan kosong. Ibu pasien mengatakan nafsu makan masih baik dan tidur cukup di malam hari. Pasien sering bingung dan ibunya mengatakan pasien beberapa kali terlihat sering merapikan bajunya yang diulang terus-menerus. Ibu pasien mengatakan pasien tidak mempunyai masalah dengan teman sebaya dan teman sekolah, tetangga, maupun dengan keluarganya. Di rumah pasien paling dekat dengan ibunya. Ibu pasien mengaku pasien pernah mengeluh mengalami kesulitan dalam pelajaran di sekolahnya. Pasien pernah mengatakan bahwa dia tidak bisa mengerjakan tugas-tugas sekolahnya, dan sudah 1 bulan ini pasien tidak masuk sekolah. Riwayat Penyakit Dahulu:Psikiatri:Pasien belum pernah menderita gejala yang samaMedis:Riwayat Gastritis Kronis (+) 5 tahun, Riwayat pengobatan rutin dngan Ranitidine.Riwayat Hipertensi (-), DM (-)Riwayat penggunaan alcohol (-), riwayat merokok (-)Ibu pasien juga menyangkal adanya riwayat pernah jatuh, trauma pada kepala, kejang, demam, dan tidak ada penyakit infeksi lain sebelumnya.

Riwayat Keluarga:Ayah pasien meninggal 3 tahun yang lalu karena penyakit jantung. Riwayat psikiatri dalam keluarga (-)

Riwayat Pribadi:a. Riwayat Prenatal dan Perinatal Riwayat kehamilan: sesuai masa kehamilan, nutrisi cukup, tidak ada kelainan / penyakit tertentu Riwayat persalinan: lahir spontan, berat lahir normal, tidak ada cacat fisik, imunisasi lengkapb. Riwayat Usia 0 3 tahun Kualitas hubungan dengan ibu baik ASI diberikan eksklusif dan toilet training baik Pasien diasuh oleh orang tua kandung sejak kecil Tidak ada masalah dengan orang tua Tidak ada perilaku sering menghisap jempol, tidak mudah marah, tidak ada ketakutan serta tidak mudah rewel dan berinteraksi biasa dengan temannya.c. Riwayat Usia 3-11 tahun (masa kanak pertengahan) Pasien mengenali perbedaan gender dengan baik Tidak ada kesulitan dalam masa awal masuk sekolah SDd. Masa Kanak Akhir ( Pubertas Remaja ) Hubungan dengan orang tua baik Saat ini pasien berada dalam kelas 1 SMP / MTS, pasien mengatakan sering kesulitan dalam mengerjakan tugas dan ujian sekolahe. Riwayat Dewasa Pekerjaan : Pasien belum bekerja Riwayat pernikahan: pasien belum menikah Riwayat Militer: Tidak ditanyakan Riwayat Pendidikan: Pasien lulusan SD, dan sekarang kelas 1 SMP /MTS. Saat SD tidak ada kesulitan dalam belajar. Saat SMP pasien mengatakan sulit dalam belajar Aktivitas Keagamaan: Tidak ada informasif. Aktivitas Sosial Pasien hanya di dalam rumah saja, tidak berinteraksi dengan lingkungan sekitar (teman, tetangga, keluarga)g. Situasi Kehidupan Sekarang Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Pasien saat ini tinggal di rumahnya bersama ibu, 1 orang kakak (kelas 3 SMA), dan 1 orang adik (kelas 6 SD). Kakak pertama pasien sekarang sudah bekerja dan tinggal terpisah dari pasien. Ayah pasien sudah meninggal 3 tahun yang lalu karena penyakit jantung. Pasien hanya sesekali mengerjakan pekerjaan rumah ringan dengan sering diam, senyum sendiri, dan jarang keluar rumah untuk bergaul dengan teman sebaya, tetangga, dan lingkungan sekitar.

Genogram Keluarga

45

12151822

Legend: = Laki-laki= Pasien= Perempuan------- = Tinggal serumah X = Meninggal duniah. Riwayat Hukum Pasien tidak pernah mengalami masalah hokum

Riwayat Perkembangan SeksualTidak ada informasiFantasi, Impian, dan Nilai-nilaiPasien sendiri tidak bisa berbicara, hanya diam jika ditanya.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Kesan Umum Perempuan sesuai umur, tampak sakit jiwa, rawat diri rapi, diantar ibu, tidak kooperatif, hanya diam saja dan sesekali senyum-senyum sendiri.

2. Pembicaraan Mutisme

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor Pasien tampak melamun, pandangan kosong, jika dipanggil nama masih merespon dengn kontak mata ke arah lawan bicara, berinteraksi seperti berjabat tangan masih bisa.

4. Mood dan Afek Mood: disforik Afek: tumpul

5. Berfikir Bentuk fikir Umum: tidak dapat dinilai Bentuk fikir spesifik: tidak dapat dinilai Isi fikir: tidak dapat dinilai

6. Persepsi Halusinasi: tidak dapat dinilai Ilusi: tidak dapat dinilai

7. Sensori dan Fungsi Intelektuala. Kesadaran: Compos Mentisb. Orientasi dan Memori: Orientasi orang: Baik. Masih mengenali nama ibu dan ayahnya. Orientasi waktu: Baik. Dapat membedakan siang dan malam Orientasi tempat: Baik. Pasien tahu dirinya sedang berada di RS

c. Konsentrasi dan perhatian: dapat ditarik, tidak dapat dicantum

d. Pemikiran Abstrak: Dapat membedakan 2 benda yang mirip

e. Informasi dan intelegensi: tidak dapat dinilai

8. Daya Nilai Pasien hanya diam (mutisme)

9. Insight Derajat 2

RESUME:Pasien perempuan 15 tahun datang dibawa ibunya ke poli jiwa untuk kontrol evaluasi pengobatan haloperidol 10 hari yang lalu. Perubahan perilaku mulai terjadi sejak 1 bulan yang lalu yaitu pasien menjadi sering mengurung diri dan sejak 2 minggu yang lalu pasien tidak mau berbicara / komunikasi dengan siapa saja, dan sering senyum-senyum sendiri. Gangguan psikiatrik ini merupakan sakit pertama. Setelah terapi tersebut terdapat perbaikan dalam rawat diri. Pasien memiliki riwayat sering mondok karena gastritis kronis sejak sekitar 5 tahun ini. Perjalanan penyakit bersifat akut. Stresor Organik ada. Stresor psikososial ada. Faktor predisposisi berupa telah meninggalnya ayah pasien. Faktor presipitasi berupa kesulitan dalam proses belajar di sekolahnya.Pemeriksaan Status Mental:Kesan Umum: tidak kooperatifPembicaraan: MutismeBentuk Pikir: tidak dapat dinilaiMood: DisforikAfek: TumpulWaham: tidak dapat dinilaiHalusinasi, Ilusi: tidak dapat dinilaiInsight: Derajat 2Fungsi sosial kurang baik.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS:Diagnosis dimasukkan ke dalam gangguan psikotik dikarenakan ada keluhan organic berupa gastritis tetapi tidak diketahui apakah kelainan tersebut berkaitan dengan gangguan sistemik / otak, orientasi waktu, orang, dan tempat masik baik, kesadaran masih CM. Tidak ada riwayat penggunaan zat/alcohol. Gejala psikotik tidak dapat dinilai, hal ini bisa ada kemungkinan tidak ada ataupun ada tetapi karena pasien mutisme jadi sulit untuk mengetahuinya, dan perubahan perilaku sudah 1 bulan. jadi DD pada pasien ini tetap dimasukkan ke dalam gejala psikotik. Hierarki pada pasien ini dimasukkan ke dalam gejala psikotik, yang diagnosis bandingnya: F. 25.1 Gangguan skizoafektif tipe DepresifDikarenakan terdapat afek disforik / depresif pada pasien yang menonjol, disertai hilang minat, berkurangnya energy, nafsu makan menurun, tidur terganggu, dan pandangan yang pesimis tentang masa depan. F. 20.1 Skizofrenia HebefrenikOnset usia muda, keribadian premorbid pemalu, senyum-senyum sendiri, dan terdapat gangguan afektif depresi, serta dorongan kehendak hilang. F 32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotikTerdapat gejala khas depresif yaitu hilang minat, afek depesif, dan berkurangnya energi.Dari ketiga diagnosis banding di atas, yang menonjol untuk afek depresifnya adalah F. 25.1 Gangguan skizoafektif tipe Depresif

DIAGNOSISAksis I: F. 25.1 Gangguan skizoafektif tipe DepresifAksis II: Tidak AdaAksis III: K00-K93 Penyakit sistem pencernaanAksis IV: Masalah pendidikanAksis V: 70-61

TERAPIa. PsikofarmakologiAntipsikotik: Haloperidol 0,5 mg No. XXX (1-0-1)Antidepresan: Fluoxetin 10 mg No. XV (1-0-0)

b. Terapi Berorientasi KeluargaTerapi yang berorientasi terhadap keluarga. Hal ini merupakan terapi pemulihan dan mengurangi angka relaps. Keluarga dapat dan membantu pasien dalam melakukan aktivitas-aktivitas yang teratur dengan frekuensi yang tetap (setiap hari).