SKILL-LAB ANAMNESIS

REUMATOLOGI

I. Pendahuluan

Penyakit rematik dapat mengenai lokal-regional tertentu pada sistem

muskuloskeletal bahkan menimbulkan efek sistemik. Anamnesis yang dilakukan

harus dapat mencakup gangguan muskuloskeletal sendiri dan efek sistemiknya.

Penilaian terhadap dampak fungsional organ-organ muskuloskeletal atau sistem lain

juga penting. Manifestasi sistemik penyakit tidak memberikan gejala yang spesifik

tetapi dapat menyerupai gejala penyakit lainya seperti demam, penurunan berat badan,

penurunan nafsu makan dan lain-lain, sehingga membutuhkan ketelitian untuk

membuktikan bahwa penyebab utama keluhan pasien adalah kelainan sistem

muskuloskeletal.

Pasien harus diupayakan dalam kondisi yang nyaman sebelum dilakukan

anamnesis. Sebaiknya anamnesis diawali dengan pertanyaan terbuka yang dapat

memancing jawaban yang terbuka juga dari pasien. Contoh, “ceritakan tentang

penyakit anda kepada saya”. Contoh pertanyaan yang bisa membantu mendeteksi

penyakit muskuloskeletal adalah: 1) Apakah ada nyeri dan kekakuan pada sendi,

tulang dan otot-otot ? 2) Apakah anda bisa menyisir rambut sendiri dan berpakaian

sendiri ? 3) Apakah anda bisa naik dan turun tangga tanpa kesulitan ? Simpulkan dan

kelompokan masalah-masalah pokok yang diderita pasien, kemudian ajukan

pertanyaan tertutup, seperti, “sendi-sendi mana saja yang terasa nyeri?” “apakah ada

kekakuan di pagi hari?” “apakah ada sendi yang bengkak?”

Riwayat perjalanan penyakit pada kasus-kasus rematologi dapat berlangsung

lama sekali sampai pasien minta pertolongan ke dokter. Mengajukan pertanyaan-

pertanyaan tertutup berdasarkan kronologis dapat menghemat waktu. Contohnya,

“kapan mulai terasa nyeri?” “apakah ada yang mencetuskanya?” “apa yang terjadi

selanjutnya?”. Beri kesempatan pasien berpikir dengan tenang untuk mengingat

kronologi penyakitnya. Jawaban yang memberikan informasi penting sebaiknya

dikonfirmasi ulang kepada pasien, seperti, “nyeri sendi anda sudah berlangsung

selama enam minggu,apakah itu benar?” Berikan empati kepada pasien, khususnya

yang telah mengalami banyak keterbatasan karena penyakit yang dideritanya agar

tetap bersemangat dan mandiri.

1

Riwayat pengobatan sekarang atau dimasa lalu sangat penting untuk

memahami gejala saat ini. Penilaian terhadap kepatuhan pasien dalam pengobatan

yang pernah dijalani juga perlu dilakukan karena sebaik apapun pengobatan yang

diberikan akan selalu memerlukan kerjasama termasuk juga terhadap efek samping

yang dirasakanya.

Pertanyaan lebih spesifik berikutnya tergantung pada jawaban dari pertanyaan

diatas, ditujukan untuk mencari bagian mana dari tubuh pasien yang mengalami

gangguan.

Prinsip anamnesis:

1. Gejala

Apa gejala yang keluhkan oleh pasien:

Nyeri (pain)

Kekakuan (stiffness)

Bengkak (swelling)

Deformitas (deformity)

Keterbatasan gerak sendi (limitation in joint motion)

Ketidakmampuan (disability) atau keterbatasan fungsi (functional loss)

Kelemahan (weakness)

Gejala sistemik

2. Lokasi

Dimana lokasi gejala yang dirasakan pasien tersebut?

Apakah lokasinya dapat ditentukan (local) atau menyeluruh (difuse)?

Simetris atau tidak? Mengenai kedua sisi tubuh atau satu sisi saja.

Sendi-sendi besar (shoulder, elbow, hip, knee dan ankle joint) atau kecil (sendi

pada tangan dan kaki) ?

3. Awitan (onset)

Secara umum dibagi atas akut ( < 6 minggu) atau kronis (> 6 minggu) ?

Kapan gejala pertama kali timbul ? Walaupun sebenarnya tidak mudah jika

sudah terjadi beberapa bulan atau tahun yang lalu. Informasi penting yang

perlu diketahui adalah adanya trauma. Pada sebagian kasus penilaian awitan

tidak sepenuhnya diukur berdasarkan batasan waktu yang tegas. Pembagian

awitan pada keluhan sendi atau otot juga bisa menggunakan istilah sudden

onset (dalam hitungan jam atau hari), insidious onset ( dalam hitungan hari

sampai minggu) dan chronic onset (dalam hitungan bulan sampai tahun).

2

4. Perjalanan penyakit (course)

Bagaimana perjalananya ?

Intermitten : ada episode sembuh kemudian kambuh lagi.

Migratory :berpindaah-pindah dari satu sendi ke sendi lain tetapi

sendi yang terkena sebelumya sudah sembuh.

Additive :bertambah banyak jumlah sendi yang terkena dimana

sendi sebelumnya belum sembuh

5. Pola atau karakteristik

Bagaimana pola keluhan tersebut terutama bila dihubungkan dengan aktivitas.

Misalnya nyeri lebih terasa saat aktivitas dan hilang saat istirahat,

kemungkinan hal ini lebih berhubungan dengan proses mekanik. Sebaliknya

nyeri yang lebih terasa saat istirahat dan semakin berkurang saat melakukan

aktivitas, kemungkinan berhubungan dengan proses inflamasi.

6. Faktor pencetus, faktor yang memperberat dan memperingan

Adakah trauma atau gerakan berulang-berulang pada satu sendi atau trauma

sebelumnya? Atau infeksi ? Misalnya nyeri lutut bertambah jika naik tangga,

berkurang jika istirahat, atau nyeri hilang setelah minum obat-obat

antiinflamasi?

7. Gejala-gejala sistemik

Penderita kadang-kadang tidak mengeluhkan gejala-gejala lain selain gejala-

gejala muskuloskeletal. Misalnya keringat malam hari, penurunan nafsu

makan, penurunan berat badan, malaise dsb.

8. Peninjauan khusus penyakit rematik

Sebagai tambahan terhadap gejala sistemik yang dirasakan, secara khusus

harus ditanyakan gejala spesifik lain yang berhubungan dengan gangguan

muskuloskeletal tertentu. Misalnya ruam merah pada kulit yang bisa

berhubungan dengan arthritis psoriasi, SLE atau fotosensitif; alopesia;

fenomena Raynauld; kelainan pada mata seperti uveitis dan skleritis yang

berhubungan dengan sindroma Sjogren.

9. Riwayat penyakit sebelumnya

3

Episode penyakit sendi sebelumnya, demam rematik saat anak-anak, gejala

atau tanda yang timbul beberapa hari atau minggu sebelum timbul penyakit

rematik, misalnya sakit tenggorok, penyakit kelamin, infeksi saluran kencing,

diare atau hepatitis viral B atau C.

10. Riwayat penyakit dalam keluarga

Apakah ada penyakit rematik dalam keluarga, misalnya pada penderita

spondylitis ankylosa, keterkaitan dengan riwayat penyakit yang sama dalam

keluarga sangat kuat.

Pertanyaan diatas diharapkan dapat menjawab beberapa hal berikut:

1. Apakah masalah yang dihadapi bersifat regional atau umum, simetris atau

asimetris dan perifer atau sentral.

2. Apakah kejadianya akut atau kronis ? Apakah bersifat progresif ?

3. Apakah gejala ini timbul karena proses inflamasi, degeneratf, trauma atau

keganasan?

4. Apakah ada bukti proses sistemik ? Apakah ada hubungan dengan penyebab

ekstra-artikuler ?

5. Apakah ada penyakit sistemik yang mendasari keluhan muskuloskeletal ?

6. Apakah ada ketidakmampuan fisik, mental atau psikologis ?

7. Apakah ada riwayat keluhan yang sama di keluarga ?

Khusus keluhan pada sendi harus dapat menjawab beberapa hal yaitu, pertama,

apakah keluhan bersumber dari jaringan dalam sendi (intra-artikuler) seperti

sinovium, kapsul sendi, meniscus dll atau diluar sendi

(non-artikuler/peri-artikuler/ekstra-artikuler) seperti otot, tulang, ligamentum, tendon,

bursa, tulang subkondral dll; kedua, awitan (onset) penyakit: akut dan kronis; ketiga,

patofisiologi yang mendasari: inflamasi, mekanik, trauma dan malignancy keempat,

jumlah sendi yang terlibat (monoartritis/satu sendi, oligoartritis/2-4 sendi dan

poliartritis/lima atau lebih); kelima, mengenai sendi besar atau sendi kecil: Sendi-

sendi besar (shoulder, elbow, hip, knee dan ankle joint) atau kecil (sendi pada tangan

dan kaki); keenam, melibatkan sendi axial ( tengkorak, vertebra, rongga thorak dan

pelvis) atau perifer (sendi di tungkai atas dan bawah); ketujuh, simetris atau

asimetris.

4

Berikut beberapa contoh keluhan yang dikelompokan berdasarkan organ yang

terkena, mekanismenya dan kemungkinan penyakit yang menjadi penyebabnya.

Gejala Organ Diskripsi Mekanisme Keterangan/Penyakit

Nyeri Sendi

Tulang

Otot (Myalgia)

Saraf

- Nyeri berkurang dengan Aktivitas

- Nyeri bertambah dengan Aktivitas

- Nyeri hebat pada malam hari

- Nyeri lebih dalam dan membosankan (deep and boring), terlokalisir bila prosesnya lokal.

- Bertambah pada malam hari

- Nyeri akibat fraktur terasa tajam, bertambah dengan aktivitas & berkurang dengan istirahat

- Nyeri terasa dalam, pegal konstan dan sulit dilokalisir (deep,constant,poorly localized)

- Rasa kesemutan, kebas, terbakar, panas sesuai persarafan

Inflamasi

Degeneratif

Inflamasi hebat atau malignancy

MalignancyInfeksiEndokrin

MetabolikVaskular

Trauma

Inflamasi / (autoimmune)Trauma/mekanik InfeksiMetabolikToksikPsikogenik

Entrapment

Metabolik

RA

OA

GoutArtritis septik

OsteosarkomaOsteomielitisOsteitis fibrosa cystic

OsteoporosisAvascular necrosis

Fraktur

SLE, Demam rematikHematomaInfluenzaHipokalsemiStatinFibromialgia

Carpel tunnel syndromePolineuropati diabetikum

Kekakuan Sendi

Otot

- Membaik pada siang hari atau setelah aktivitas, berlangsung > 30 menit Kekakuan < 30 menit

- Kekakuan lebih dominan dari nyeri terutama pada anggota gerak bawah

Inflamasi

Inflamasi ringan atau penyakit degeneratif

Lesi upper motor neuron

RA

OA

5

Bengkak Sendi - Bengkak terdiri dari:o Penebalan sinovium

(simetris/asimetris)

o Bengkak berfluktuasi(nyeri, panas, keterbatasan gerak).

o Pembesaran tulang

Inflamasi di sinovium

Infeksi, timbunan cairan, Degeneratif

Degeneratif

RA

Artritis septikHemofiliaOA dengan efusiOA

Deformitas Sendi - Akibat proses penyakit pada sendi - Umumnya karena fleksi lama

Proses inflamasi primer atau sekunder

Kongenital

Trauma

RA

Genu varus / genu valgusFraktur

II. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu melakukan anamnesis penyakit sistem muskuloskeletal dengan

benar

III. Tujuan Pembelajaran

Setelah melakukan latihan keterampilan anamnesis ini, mahasiswa :

1. Dapat membina komunikasi terhadap pasien dengan baik

2. Dapat menanyakan identitas pasien dengan benar

3. Dapat menanyakan dan menggali keluhan utama pasien dengan benar

4. Dapat menanyakan penyakit/keluhan lain yang ada hubungannya dengan penyakit

sekarang dengan benar

5. Dapat menanyakan riwayat penyakit pasien sebelumnya dengan benar

6. Dapat menanyakan penyakit keluarga dengan benar

7. Dapat mempersiapkan pemeriksaan fisik yang akan dilakukan.

IV.Rancangan Acara Pembelajaran

Waktu (menit) Aktivitas belajar mengajar Keterangan

10 menit Pendahuluan Narasumber

30 menit Demonstrasi Narasumber

40 menit Demonstrasi oleh instruktur, mahasiswa melakukan simulasi secara bergantian dibawah bimbingan instruktur

Instruktur mahasiswa

6

70 menit Mahasiswa melakukan latihan anamnesis sendiri secara bergantian dengan teman sendiri atau probandus (simulated patient)

Instruktur mahasiswa

V. Sarana dan Alat yang Diperlukan

Ruangan skill-lab.

VI. Prosedur Pelaksanaan

No Langkah/Kegiatan Keterangan

1 Mengucapkan salam, lalu pemeriksa berdiri,melakukan jabat tangan dan memperkenalkan diri

2 Mempersilahkan pasien duduk berseberangan/Berhadapan

3 Memberikan respon yang baik untuk membina hubungan dan saling percaya.

4

Menjaga suasana santai dan rileks, berbicaradengan vokal yang jelas dengan menggunakanbahasa yang dapat dipahami. Selanjutnya berkomunikasi dengan memanggil nama pasien.

5 Menanyakan identitas pasien: nama, umur, alamat& pekerjaan

6Menanyakan keluhan utama dan menggali riwayat perjalanan penyakit dan keluhan-keluhan penyerta lainya.

7Menggali penyakit dahulu yang serupa dan yangberkaitan, untuk menilai apakah penyakit sekarangada hubungannya dengan yang lalu

8

Menggali penyakit-penyakit/ keluhan lain yang adahubungannya dengan penyakit sekarang : penyakitendokrin (miksedema, diabetes mellitus,kehamilan), penyakit metabolik, trauma,neoplasma, osteoartritis dll

9

Menggali penyakit keluarga dan lingkungan denganmenanyakan apakah ada anggota keluarga yangmenderita/ pernah menderita penyakit/ gangguanyang sama.

10 Menggali riwayat pengobatan, efek samping obat dan kepatuhan meminum obat sebelumnya.

11 Mengisi rekam medis sesuai dengan informasiyang didapatkan.

7

VII. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Waktu PelaksanaanSesuai jadwal blok muskuloskeletalTempat PelaksanaanKegiatan dilaksanakan di ruangan skill-lab di Kampus Bukit

VIII. Referensi1. Musculoskeletal Examination 3rd ed. 20072. Current Rheumatology Diagnosis and Treatment 2nd ed. 20073. Primer on the Rheumatic Diseases 13rd ed. 20084. DeGowin’s Diagnostic Examination 9th ed. 20015. Clinical Examination 2nd ed. 19976. Medical Progress 38:3; 20117. Kelly’s text book of rheumatology, 9th ed. 2013

Clinical

8