sjukfrånvaro efter septoplasti
TRANSCRIPT
Sjukfrånvaro efter septoplasti
Frida Lindholm
Medicine kandidat
HUS, avdelningen för öron- näs- och halssjukdomar
Helsingfors 4.3.2021
Avhandling
Handledare: MD, Specialist i öron- näs- och halssjukdomar Marie Lundberg
HELSINGFORS UNIVERSITET
Medicinska fakulteten
II
HELSINGIN YLIOPISTO − HELSINGFORS UNIVERSITET
Tiedekunta/Osasto − Fakultet/Sektion – Faculty
Medicinska fakulteten Koulutusohjelma – Utbildingsprogram – Degree Programme
Utbildningsprogrammet i medicin Tekijä − Författare – Author
Frida Lindholm Työn nimi − Arbetets titel – Title
Sjukfrånvaro efter septoplasti Oppiaine − Läroämne – Subject
Öron-, näs- och halssjukdomar Työn laji − Arbetets art – Level
Fördjupade studier Aika − Datum – Month and year
4.3.2021 Sivumäärä -Sidoantal – Number of pages
23 Tiivistelmä − Referat – Abstract
Vid septoplasti rätas en deviation i nässkiljeväggen ut vilken orsakat obstruktiv andning. Det saknas omfattande forskning om sjukfrånvaron efter septoplasti. Sjukfrånvaro är en stor utgift för samhället och arbetsgivaren, därför är det skäl att dimensionera frånvaron rätt både enligt operationens art och patientens arbete. Målet med studien är att fastställa hur lång sjukledighet patienterna får utskrivet efter operationen samt vilka faktorer som påverkat längden. I denna studie undersökte vi ordinerad sjukfrånvaro i ett retrospektivt material på septoplastier gjorda åren 2015, 2016 och 2018 vid Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt. Faktorer som tagits i beaktande är: arbetets art, när operationen utförts, specialiseringsgraden på kirurgen, stängningsmetoden och förlängning av ordinarie sjukfrånvaron samt orsaker till det. Av 771 patienter fick 85% sjukfrånvaro. Sjukfrånvarons längd var i medeltal 11,6 dagar (1–25 dagar). Veckodagen hade en inverkan på längden: på måndag fick patienterna kortast och på torsdag längst sjukfrånvaro (10.92 vs. 12,1 p=0,006). Specialiserande läkare skrev nästan en dag längre sjukfrånvaro jämfört med specialläkare (0,825, p=0,028). Patienter med fysiskt arbete fick 1,42 dagar längre sjukfrånvaro jämfört med patienter med kontorsarbete, p=0,005. Förlängning av sjukfrånvaron fick 3,5%, postoperativ infektion var den vanligaste orsaken. Eftersom få fick förlängning kan man anta att 11 dagar är lämplig längd på sjukfrånvaron. Veckodagen, specialiseringsgraden och arbete är det främsta faktorer som påverkade längden. För att fastställa den optimala längden på sjukfrånvaro krävs vidare forskning. (224 ord) Avainsanat – Nyckelord – Keywords
Nasal septum; Septoplasty; Sick Leave; Return to work Säilytyspaikka – Förvaringställe – Where deposited
Helda
Muita tietoja – Övriga uppgifter – Additional information
Innehållsförteckning
1 Inledning .......................................................................................................... 1
1.1 Målet med avhandlingen .....................................................................................1
2 Litteraturöversikt ............................................................................................. 2
2.1 Vad är septoplasti? ..............................................................................................2
2.2 Komplikationer efter septoplasti ..........................................................................4
2.3 På vad baserar sig rekommendationer för sjukfrånvaro? ......................................7
2.4 Rekommendationer för sjukfrånvaro ...................................................................9 2.4.1 Allmänt efter operation ........................................................................................................ 9 2.4.2 Sjukfrånvaro efter septoplasti .............................................................................................. 9
3 Material och metod .........................................................................................10
3.1 Statistik ............................................................................................................. 12
4 Resultat ..........................................................................................................13
5 Diskussion .......................................................................................................17
6 Sammanfattning .............................................................................................19
Källförteckning .......................................................................................................19
1
1 Inledning
I Finland saknas det nationella rekommendationer för sjukfrånvaro på basis av diagnos.
Denna studie undersöker längden på sjukfrånvaro efter operationen septoplasti. Idag
finns det inte klara rekommenderationer hur länge och vad behovet för sjukfrånvaro
efter operationen är. För studien använde jag ett material som inkluderade
septoplastier och septokolumelloplastier som gjorts inom Helsingfors och Nylands
sjukvårdsdisktrikt (HUS) under åren 2015, 2016 och 2018. Studien gjordes i samarbete
med kliniken för öron-, näs- och halsmedicin vid HUS.
1.1 Målet med avhandlingen
Efter som sjukfrånvaro är en kostnad både för samhället och arbetgivaren, finns det skäl
säkertställa den optimala längden på den. Syftet med sjukfrånvaron är att återställa den
nedsatta funktionsförmågan en sjukdom eller skada orsakat. Sjukfrånvaron ger tid för
kroppen att läka efter en operation och vilan bidrar till att undvika komplikationer. I
denna studie är målet att fastställa hur lång sjukfrånvaro patienter fick utskrivet efter
septoplasti och vilka faktorer som påverkade dess längd. Studien står som grund till
möjlig vidareforskning inom området. Genom att säkerställa hur lång sjukfrånvaro
patienterna fått utskrivet, finns det möjlighet att vidare undersöka om patienterna anser
sig fått tillräckligt och om det finns utrymme att minska på längden.
2
2 Litteraturöversikt
2.1 Vad är septoplasti?
Septoplasti är en operation där nässkiljeväggen, d.v.s septum, rätas ut för att behandla
obstruktion i näshålan orsakad av septum deviation. Det är en av de vanligaste
operationerna vid öron-, näsa- och halskliniker (1). Indikationer för septoplasti är främst
obstruktion i näsan. Övriga orsaker varierar från epitaxis och sinuit, till obstruktiv
sömnapné och kosmetisk deformitet. (2,3)
Septoplasti kan göras under lokalbedövning eller generell anestesi. I en tidigare studie
som gjorts vid kliniken för öron-, näs- och halsmedicin vid HUS gjordes 9 av 10
operationer under lokalbedövning. Fördelarna med lokalbedövning är den
vasokonstriktiva effekten och att man undviker biverkningarna av generell anestesi.
Nackdelar kan vara otillräcklig smärtlindring under operationen. (1)
Grundtanken med septoplasti är att räta ut eller avlägsna den delen av septum som
devierar. Målet med operationen är att minska på patientens besvär. För att näsans
yttre struktur skall bibehållas måste en stödjande L-struktur av brosk och ben lämnas
kvar, men för att minska risken för perforation lämnar man gärna kvar så mycket brosk
som möjligt. Vid behov kan även brosket mortlas och läggas tillbaka (3).
Operationen inleds med topikal användning av 200 mg kokain kombinerat med
adrenalin samt bilateral injektion av 1% lidokain kombinerat med adrenalin. Adrenalinet
och kokainet fungerar som vasokonstriktorer. Kokainet är även ett effektivt
bedövningsmedel. Den topikala bedövningen läggs lokalt i näshålan vid de största
nerverna i näshålan d.v.s grenar från n. trigeminus, superiort vid n. etmoidalis anterior
och inferiort vid n. nasopalatia. Injektionen av lidokain kombinerat med adrenalin
bedövar lokalt i främre delen av septum. Injektionen lyfter slemhinnan och
perikondreum från brosket, vilket även kallas hydrodissektion (3). Dissektionen gör att
operationen kan ske i det avaskulära utrymmet. I den främre delen av näsan är detta
mellan mukoperikondrium och brosket, och i bakre delar mellan mukoperiostium och
benet (4). Efter bedövningen görs septoplastisnittet i septums kaudala del, vanligen på
3
kirurgens dominanta sida. Mukoperikondrium lyfts som en enhetlig flik med hjälp av
Cottles kniv. Vid lyft av resten av mukoperikondrium och mukoperiostium används ofta
en septumelevator, som är mer trubbig. För frigörning av den kontralaterala sidans
slemhinna görs ett snitt genom brosket framför deviationen. Man bör undvika att skada
slemhinnan eftersom det ökar risken för septum perforation. Då slemhinneflikarna är
lyfta kan den devierande delen av septum ses och åtgärdas. Kirurgen kan använda olika
tekniker. De vanligaste är ”swinging door” och/eller avlägsnande av brosk. Vid swinging
door rätas septum ut och flyttas till mitten efter att ha lösgjorts från näsbottnet och från
septums bendel (3). Alternativt kan man med hjälp av en septumelevator, sax eller en
bajonett avlägsna deviationen i brosket. Essentiellt är att näsans struktur bibehålls,
vilket uppnås då en L-formad stuktur av brosket lämnas kvar, se figur 1. Det är centralt
att lämna åtminstone 1 cm dorsalt och kaudalt av L-strukturen för att undvika
komplikationer som en sadelformad näsa (3,5).
Figur 1. L-strukturen som skapas vid operationen. Figuren från Fettman et al. (3)
Vid septokolumelloplasti utökas septoplastin med uträtning av kolumellan, d.v.s. den
mest anteriora delen av näsan. Vid operationen lösgörs L-strukturens kortsida från sitt
inferiokaudala fäste. En grop skapas där kolumellans rot förflyttas och fästs sedan med
4
stygn. Centralt vid septokolumelloplastin är att fästa L-strukturens kortsida tillräckligt så
att näsans yttre struktur bibehålls. (6)
Efter slutförd septoplasti är det viktigt att sluta submukoperikondrialrummet. Teoretiskt
sett borde stängningen av submukoperidondral utrymmet minska på komplikationer
som postoperativ blödning, adhesioner och septumhematom samt stabilisera septum
för läkning (7). Detta kan göras med olika metoder vilka även kan kombineras. Exempel
på metoder är silikonskivor, stapler, transseptala suturer och tamponad. Valet av
stängningsmetod påverkas av faktorer som blödningsrisk, behovet av stabilisering av
septum, patientens grundsjukdomar (t.ex. sömnapné), möjlighet för återbesök,
alternativens lokala tillgänglighet och priset samt kirurgens personliga preferenser.
Nackdelar med flera av metoderna är att de är obekväma för patienterna samt kan
orsaka smärta. I en meta-analys av Kim et al. (8) kunde det konstateras att silikonskivor
och transseptala madrasstygn kan minska på postoperativ smärta, huvudvärk och
adhesioner. I en tidigare meta-analys av Banglawala et al. (7) konstaterades att valet av
stängningsmetoden inte minskar på komplikationerna, men ökar risken för
postoperativa infektioner. Stapler, som stänger mukoperikondrialutrymmet med
smältande nitar, är en relativt ny metod som började användas vid HUS år 2015. I en
studie av Sainio et al. (9) kunde det konstateras att komplikationerna inte var vanligare
jämfört med andra stängningsmetoder och de planerade återbesöken var färre vid
användning av stapler. En motsvarande äldre teknik är transseptala madrasstygn (4,7).
Dessa är dock tekniskt sett svåra att sy, vilket begränsar användningen.
2.2 Komplikationer efter septoplasti
Komplikationsgraden efter nasal septumkirurgi varierar mellan 3,42–21% (10,11).
Blödning är den vanligaste komplikationerna efter septoplasti, tätt följd av
postoperativa infektioner (4).
Blödningsrisken varierar mellan 2,6–13,4% (10,12,13). Ett sätt att minska på den
intraoperativa blödningsrisken är att använda vasokonstriktiva preparat som kokain och
5
adrenalin (4,14). Vid användning av preparaten finns det en ökad risk för kardiella
biverkningar som hjärtinfarkt och kardiogen chock (15). Blödningsrisken minskar även
genom att man opererar i ett avaskulärt utrymme (4). Postoperativt kan man använda
tamponader som teoretisk sett borde minska på blödningsrisken (7). Syftet med dessa
är att stänga utrymmet mellan brosk och slemhinna så att inget hematom kan ansamlas
och genom att ha ett större tryck på slemhinnan än blodtrycket i näsan. Traditionellt har
trycket skapats med icke absorberbar tamponad som sätts in i bägge näsgångarna efter
operationen. I flera meta-analyser har det konstaterats att nasal packning inte minskar
på blödningsrisken (7,8). Övriga metoder att minska risken för postoperativ blödning är
att undvika användning av aspirin, anti-inflammatoriska smärtmediciner (NSAID),
antikoagulanter och steroider under två veckors tid för att reducera blödningsrisken
(14). Dock krävs ordentlig smärtmedicinering efter operationen, vilket gör att det i
praktiken används NSAID trots den ökade blödningsrisken.
Risken för septumperforation varierar mellan 1,6–6,7% (14,16,17). Perforation uppstår
vanligen efter bilateral slemhinneskada där det mellanliggande brosket saknas. Skadan
på slemhinnan uppstår vanligen vid traumatisk höjning av slemhinnan vid början av
operationen. Vid stängningen kan stygnen, antingen de transseptala madrasstygnen
eller stygnen för fästning av silikonskivorna, spännas för mycket. För spända stygn kan
orsaka ischemi och nekros i slemhinnan, vilket kan leda till perforation. För en del
patienter kan perforation uppstå efter användning av saltspray eller intranasala
steroider som orsaka lokal trauma på slemhinnan. (4,10) Perforation kan även uppstå
efter infektion när läkningsprocessen rubbas (10). Noggrant och varsamt utförande av
operationen minskar på risken för septumperforation (14).
Infektionsincidensen har sjunkit från 12% (18) för 20 år sedan till 0,48–4,2% (1,17,19).
Bakomliggande orsaken är troligen att man har förkortat sjukhusvistelsen och
användningen av postoperativ nasaltamponad, möjligen kan orsaken även vara ökad
användning av profylaktisk antibiotika (1). Enligt artikeln av Hytönen et al. (1) var
infektionsrisken högre om en specialiserande läkare utförde operationen. Detta kan
bero på längre operationstider och mer traumatisk operationsteknik. I artikeln
konstateras även att specialister använder mer profylaktisk antibiotika. (1) Infektioner
6
förekommer vanligen lokalt i näshålan, men det har även rapporterats om infektioner
som meningit, hjärnabscesser, subduralt empyem och trombos i sinus cavernosus (12).
Risken för toxiskt chocksyndrom (TSS) efter septoplasti är 0,0165% och har främst setts
efter användning av nasal tamponad och intranasala skivor (14). Tillfällig bakteremi har
rapporterats efter septoplasti och kan vara en bakomliggande orsak till postoperativ
feber när det saknas tecken på annan infektion. För friska individer är det vanligen
ofarligt, men kan var kritiskt för patienter med nedsatt immunförsvar. (20)
Infektionsrisken efter septoplasti är liten, men profylaktisk antibiotika skall övervägas
för patienter med nasal obstruktion, t.ex. vid nasal packning, eller om patienten har
grundsjukdomar som predisponerar för infektioner (18).
Adhesioner kan uppkomma och orsakar obstruktion i olika grad beroende var de är
belägna. Detta ses främst vid kombination av septoplasti och operation på de inferiora
näsmusslorna. (10) Risken för adhesioner kan minskas genom användning av
atraumatisk operationsteknik, prevention av infektioner och användningen av skivor
postoperativt (14).
De vanligaste kosmetiska komplikationerna efter septoplasti är sadelnäsa och
nästippsptos. Orsaken till sadelnäsa är överresektion av brosket, vilket orsakar en
instabil struktur som inte kan bevara den normala anatomin. För att förhindra detta skall
minst 10–15 mm av dorsala delen av L-strukturen lämnas kvar för att fungera som
bärande del. (4)
Det förekommer även ovanliga komplikationer efter septoplasti, bl.a. läckage av
cerebrospinal vätska. Nasal kirurgi har enligt studier visats vara den näst vanligaste
orsaken till läckage av cerebrospinal vätska efter trauma (14). Övriga komplikationer
efter septoplasti är anosmi och hyposmi vilka vanligen är övergående. Tandanestesi och
okulära komplikationer bl.a. blindhet har rapporterats, men är mycket ovanliga. (10)
7
2.3 På vad baserar sig rekommendationer för sjukfrånvaro?
Sjukfrånvaro anses vara ett svårt komplext kapitel och längden varierar beroende på
vem som skriver ut den (21). I Finland har Arbetshälsoinstitutet, TTL, år 2016 gjort en
utredning om att ta i bruk en rekommendation för bedömning av sjukfrånvaro. Utifrån
rapporten rekommenderades en generisk modell för bedömningen, där behovet av
sjukfrånvaro och faktorer som påverkar längden tas i beaktande (22). En arbetsgrupp
för god medicinsk praxis (Käypä hoito) tillsattes. Gruppen samanställde en god
medicinsk praxis-rekommendation för hur man skall bedöma behovet av sjukfrånvaro
och vilka faktorer som skall tas i beaktande vid bedömningen.
Enligt TTL och god medicinsk praxis skall behovet av sjukfrånvaron basera sig på
diagnostiserad sjukdom, skada eller vid misstanke om det (22,23). I Sverige har
Socialstyrelsen utvecklat det Försäkringsmedicinska beslutstödet, som stöd för
bedömning av sjukfrånvaro. Rekommendationerna är på diagnosbasis och tar i
beaktande faktorer som kan påverka längden, som exempelvis fysisk belastning. (22–
24)
I en översikt artikel av de Boer E.L. et al. undersöktes olika länders rekommendationer
för sjukfrånvaro på basis av diagnos, där även de svenska rekommendationerna
granskades (25). Boer E.L et al. konstaterade att rekommendationernas vetenskapliga
grund var knapp (25). Det kan ses stora internationella skillnader i längden på
sjukfrånvaron. Skillnaderna påverkas främst av ländernas olika socialskydd samt att det
saknas strukturella riktlinjer för bedömning av den nedsatta arbetsförmågan. (25–27)
Läkarens bedömning av längden och behovet av sjukfrånvaron skall basera sig på
diagnosen eller skadan samt hur funktionsförmågan påverkas och tiden för
läkningsprocessen (22,23). Vid bedömningen måste läkaren även känna till patientens
arbete och arbetsförhållanden (28,29). För en objektiv bedömning krävs att läkaren gör
en klinisk undersökning. På basis av fynden och diagnosen gör läkaren en uppskattning
över försämringen av funktionsförmågan och en möjlig förväntad längd av den, som
sedan framgår i vård- och rehabiliteringsplanen. Även andra faktorer som kan påverka
längden ska beaktas, t.ex. grundsjukdomar, ålder, fysisk funktionsförmåga, graviditet
8
eller patientes egna rädslor eller uppfattningar om hur sjukdomen påverkan
funktionsförmågan. (22,23) Enligt en studie av Starzmann K et al. (30) ökar
socioekonomiska faktorer som låg utbildning, socialbidrag samt fabriksarbete och
vårdyrket risken för sjukfrånvaro. Även faktorer som lagen, ersättningsmöjlighet,
hälsovårdsresurser, arbetsmiljö samt andra faktorer som påverkar arbetstagaren har en
inverkan (22,23). För att säkerställa lön vid sjukfrånvaro regleras den via
arbetsavtalslagen och allmänt bindande tjänste- och arbetskollektivavtalet (31,32).
Patientens egen uppskattning av behovet av sjukfrånvaro skall beaktas vid
bedömningen (22), eftersom patienten själv kan ha en bättre uppfattning om behovet
(33,34). Vid bedömningen av sjukfrånvaron skall läkaren och patienten även diskutera
vad som befrämjar tillfrisknandet. Som exempel är vila inte alltid det bästa alternativet,
utan kan även vara skadligt. (22,23)
Målet med sjukfrånvaron skall vara att patienten hinner återhämta sig eller få
rehabilitering för att motverka försämring av funktionsförmågan. Sjukfrånvarons längd
borde grunda sig i hur lång tid det tar för patienten att tillfriskna eller att utföra
rehabiliteringen. (22,23) Detta för att undvika presenteism, d.v.s att man arbetar innan
man tillfrisknat samt även för att unvika onödig och kostsam sjukfrånvaro.
Arbetshälsovården skall konsulteras/kontaktas senast då det blir frågan om långvarig
sjukfrånvaro (> 90 dagar), eller om det finns behov att arrangera andra arbetsuppgifter
(33-35). Arbetshälsovården känner bäst till möjligheten för andra arbetsuppgifter och
om ersättande uppgifter som kan arrangeras. Hur de ersättande arbetsuppgifterna
arrangeras är upp till arbetsgivaren. Arbetshälsovården skall även kontaktas för en
bedömning vid övervägade av deltidspension. (22,23)
9
2.4 Rekommendationer för sjukfrånvaro
2.4.1 Allmänt efter operation
Det saknas nationella riktlinjer för hur länge det rekommenderas sjukfrånvaro efter en
operation. Längden på sjukfrånvaron påverkas naturligtvis av själva operationen samt
möjlig rehabilitering och övrig behandling som som krävs postoperativt. Vid vissa
operationer är det dock främst läkningen av operationssåret som påverkar längden (36).
I den Svenska rekommendationen, Försäkringsmediciska beslutstödet, tas det vid
många diagnoser i beaktande hur fysiskt tung belastning patienten måste utföra.
Vanligen rekommenderas det och skrivs ut längre sjukfrånvaro vid fysiskt belastande
arbete, vilket även har konstaterats i andra studier (36-38). Som ett exempel vid
operation av ljumskbråck, öppen eller laparoskopisk kirurgi utan komplikationer,
rekommenderas vid lätt belastning ingen sjukfrånvaro medan vid hög belastning 3
veckor (24). I en studie av Clayton et al. konstateras att egenföretagare hade kortare
sjukfrånvaro jämfört med patienter som var anställda statligt eller av en organisation,
gick ej att fastställa orsaken (37).
Riskfaktorer för förlängd sjukfrånvaro varierar mycket beroende på operationen. En
gemesam faktor är att en lång sjukfrånvaro innan operationen ökar risken för en längre
sjukfrånvaro efteråt (36,39). Trivsamheten på arbete spelar även roll, patienter som trivs
på arbetet återgår snabbare (40). Genom tätare sammarbete mellan specialsjukvården
och arbetshälsovården finns det möjlighet att minska på sjukfrånvaron efter
operationen (41).
2.4.2 Sjukfrånvaro efter septoplasti
Det saknas rekommendationer för sjukfrånvaro efter septoplasti. Vid
litteratursökningen hittades en studie där sjukfrånvaro efter septoplasti har utretts. I
denna en studie av Chidamabaram et al. (42) gjordes ett postfrågeformulär för att
avgöra om patienterna efter de vanligaste öron-, näsa- och halsoperationer (ÖNH) ansåg
10
att de fått tillräckligt lång sjukfrånvaro. Dessa var tonsillektomi, laserpalatinoplasti,
septoplasti och funktionell endoskopisk sinuskirurgi (FESS). Vid dessa ingrepp har
patienterna ordinerats två veckors sjukfrånvaro. Enligt studien återgick största delen av
patienterna efter septoplasti till arbetet inom två veckor efter operationen. Majoriteten
(70,5%) av deltagarna i studien ansåg att två veckor var lämpligt. Främst efter
tonsillektomi och laserpalatoplasti ansågs två veckor inte vara tillräckligt. (42)
3 Material och metod
Denna studie grundar sig på ett retroperspektivt material över patienter som genomgått
en septoplasti eller septokolumelloplasti inom HUS under åren 2015, 2016 och 2018.
ICD-10 koderna för operationerna slogs samman år 2018, vilket gör att de ej kan skiljas
åt. Eftersom septokolumelloplastipatienterna var få (n=5) har de i analysen slagits
samman med septoplastierna.
Från journalanteckningar, operationsberättelser och sjukintyg har undertecknad samlat
in information om sjukfrånvaro, orsak om sjukfrånvaro inte skrivits, information om
arbete och om det var fysiskt tungt, om sjukfrånvaron förlängts och i så fall varför samt
vilken veckodag och årstid operationen utförts. Sedan tidigare hade vi information om
postoperativa infektioner, operatörerna samt vilken stängningsmetod som användes. Vi
uteslöt patienter som inte kunde hittas i databasen, patienter för vilka sjukfrånvarons
längd inte kunde bekräftas och patienter som det används fel ingreppsdiagnos på. Av
774 patienter kunde 771 inkluderas, tre patienter uteslöts baserandes på ovanstående
kriterier.
Vi kategoriserade arbetet enligt fem kategorier: fysiskt arbete, kontorsarbete,
pensionär, kundbetjäning och egenföretagare. För 330 patienter fanns det information
om arbete eller ställningstagande till arbetsuppgiften. För närmare information om
vilken typ av arbetsuppgifter som inkluderades i vilken kategori, se tabell 1. Patienter
för vilka det saknades ett arbete eller beskrivning av arbetsuppgifterna har
11
kategoriserats som okänd arbetsuppgift. Deltidspensionärer har inkluderats i kategorin
deras arbete hör till.
Arbete Arbetgrupper som inkluderades till kategorierna Antal patienter
Fysisk arbete Postarbetare, logistikarbetare, paketerare, lagerarbetare Arbete inom armén Bilmålare, bilmekaniker Installatörer: bil, el, motor, element, maskin, kabel, VVS-montör etc. Svetsare, timmerman, snickare Fysioterapeut, ergoterapeut, massör, idrottsinstruktör Vårdpersonal: förstavårdare, sjukskötare, närvårdare Polis, brandman, ordningsvakt Barnträdgårdslärare Musiker, danslärare Kock, kallskänka, servitör Försäljare Frisör Hemmamamma Städare Yrkeschaufförer Egenföretagare, arbetet definierat som fysiskt Okänd arbetsuppgift, arbetet definierat som fysiskt
144
Kontrosarbete Ingenjör Sekreterare Bokförare Experter inom olika områden Skolelever och studerande Jurister Förmän, chefer Okänd arbetsuppgift, arbetet definierat som kontorsarbete
118
Kundbetjäning Försäljare Läkare, hälsovårdare Lärare, skolgångsbiträde Inredningsarkitekt Fotograf Vaktmästare Blomsterhandlare
39
Egenföretagare Egenföretagare 17
Pensionär Pensionär, invalidpensionär 12
Tabell 1. Utförlig kategorisering av arbetsuppgifterna.
För att kunna undersöka om veckodag eller årstid påverkat sjukfrånvarons längd
kontrollerade vi vilken veckodag och vilken årstid operationerna genomförts. Årstiderna
kategoriserades enligt december-februari: vinter, mars-maj: vår, juni-augusti: sommar
12
och september-november: höst. Vi registrerade även om patienten fått förlängd
sjukfrånvaro och orsaken till denna. Vid analys av har endast längden på förlängningen
har tagits i beaktande.
Operatörerna har delats in enligt specialiseringsgrad: specialiserande, specialläkare och
rinolog. Stängningsmetoden som har använts vid operationen har delats in i 8
kategorier: stapler, tampong, silikon, stapler och tampong, stapler och silikon, silikon
och tampong, stapler kombinerat med tampong och silikon, inget.
3.1 Statistik
För analysering av materialet användes IBM SPSS statistics v. 25.0, Armonk, NY: IMB
Corp. Normalfördelning har undersökts enligt Q-Q plots. För normalfördelade,
oberoende grupper med två variabler där homogeniteten uppfylldes användes
Independent samples T-test. Welch t-test användes när homogeniteten inte uppfylldes.
Oneway ANOVA test användes vid normalfördelade oberoende variabler och
sjukfrånvaro som beroende variabel, när homogeniteten inte uppfylldes enligt Levens
test användes oneway Welch ANOVA. Hur operatörerns specialiseringgrad har inverkat
på längden sjukfrånvaro har analyserats med oneway ANOVA test, trots att ett antal
operatörer hörde till flera kategorier eftersom studien sträcker sig över flera år.
Ytterligheter har undersökts med box-plot och i samtliga test ses det ytterligheter.
Eftersom det är få och inte påverkar medelvärdet i stor utsträckning har de tagits med
med i beräkningarna. Datan presenteras som medelvärde om inget annat anges. Chi
square test användes vid undersökning om årstiden eller veckodagen har inverkat på
om patienterna fått utskrivet sjukfrånvaro eller inte. Statistiken har gjorts och
analyserats av undertecknad.
13
4 Resultat
Materialet bestod av 771 patienter av vilka 615 (79,8%) var män och 156 (20,2%)
kvinnor. Medelåldern för männen var 40,3 år (5-84) och för kvinnor 41,6 år (10-70).
Septoplasti genom gick 766 (99,3%) av patienterna. Sjukfrånvaro ordinerades åt 656
patienter (85,1%), marginellt mer åt kvinnor än åt män (89,7% vs. 83,9%). Längden på
sjukfrånvaron var i medeltal 11,6 dagar (1-25 dagar), ingen variation mellan könen
kunde ses.
Tabell 2. Utförlig beskrivning av patientmaterialet. SVA= sjukfrånvaro
Sjukfrånvaro
n(%)
Ingen sjukfrånvaro
n(%)
Operation Septoplasti
656 (84,5)
115 (14,9)
Orsak om ingen SVA Inget behov Redan SVA sedan tidigare Ingen orsak
38 (4,9) 2 (0,3) 75 (9,7)
Kön Man Kvinna
516 (66,9) 140 (18,2)
99 (12,8) 16 (2,1)
Förlängd sjukfrånvaro 27 (3,5) 0 (0)
Arbetsuppgift Fysiskt Kontorsarbete Kundbetjäning Egenföretagare Pensionär Arbetsuppgift okänd
138 (17,9) 115 (14,9) 37 (4,8) 16 (2,1) 0 (0) 350 (45,3)
6 (0,8) 3 (0,4) 2 (0,3) 1 (0,1) 12 (1,6) 91 (11,8)
Stängningsmetod Stapler Silikon Tampong Silikon + tampong Stapler + tampong Stapler + silikon Silikon + stapler + tampong Inget
102 (13,2) 196 (25,4) 86 (11,2) 176 (22,8) 61 (7,9) 3 (0,4) 4 (0,5) 24 (3,1)
19 (2,5) 38 (4,9) 27 (3,5) 20 (2,6) 10 (1,3) 1 (0,1) 0 (0) 5 (0,6)
Specialiseringsgrad Specialiserande läkare Specialläkare Rinolog
113 (14,7) 231 (30,0) 312 (40,5)
17 (2,2) 43 (5,6) 55 (7,1)
14
För 330 patienter fanns ett arbete dokumenterat. Av dem fick 92,7% sjukfrånvaro.
Fysiskt arbete var den vanligaste formen av arbete (n=138, 17,9%, se Tabell 2). Dessa
patienter fick längre sjukfrånvaro utskrivet jämfört med patienter som arbetade med
icke fysiskt arbete (CI 95% 12,1 2,27 vs. 10.92 2,55). Skillnaden var statistiskt
signifikant, p<0,005. Mer specifikt ses att skillnaden i längden sjukfrånvaro är som störst
mellan fysiskt arbete och kontorsarbete. Vid fysiskt arbete får patienterna nästan 1,5
dag längre sjukfrånvaro jämfört med kontorsarbete (CI 95% 12,08 2,28 vs. 10,66
2,58), skillnaderna är statistiskt signifikant p<0,005. Se figur 2. Mellan de övriga
kategorierna hittas ingen signifikant skillnad.
Figur 2. Arbetets inverkan på längden sjukfrånvaro.
Sjukfrånvarons längd ökade i längd med veckan från måndag till torsdag, men var
kortare på fredag, se figur 3. Skillnaden på längden på sjukfrånvaron mellan måndag och
torsdag, nästan en dag, (CI 95% 11,07 2,535 vs 12,03 2,569), var statistiskt signifikant
p= 0,006. Årstiden inverkade inte på sjukfrånvarons längd. Varken veckodagen eller
årstiden påverkade huruvida patienten förskrevs sjukfrånvaro.
15
Figur 3. Variationen i längden sjukfrånvaro beroende av veckodagen.
För 3,5% av patienterna skrevs det ut förlängd sjukfrånvaro i och med att den
ursprungliga sjukfrånvarons längd var otillräcklig. I medetal varade den förlängda
sjukfrånvaron i 6,67 dagar (1-18 dagar). Vanligaste orsaken var postoperativ infektion
(n=11). Övriga orsaker var idrottsförbud (n=1), arbetsoförmåga (n=5) och smärta (n=2).
För 30% av patienterna som fick förlängning fanns det i journalen inte angivet orsak till
förlängningen (n=8). Två patienter fick förlängd sjukfrånvaro fler än en gång, orsakerna
till detta var postoperativ infektion och arbetsoförmögenhet. Totalt led 27 personer (3,5
%) av en postoperativ infektion. Av dessa fick 11 personer förlängd sjukfrånvaro.
Patienterna med okänd stängningsmetod eller utan speciell metod (n=24) fick kortast
sjukfrånvaro (10,29 CI 95% 0,736), se figur 4. Grupperna var av varierande storlek, från
0 patienter till 196, se tabell 2. Statistiskt signifikant skillnad i sjukfrånvarons längd
kunde konstateras mellan silikonskiva+tampong (n=176) och tampong (n=86), (CI 95%
11,92 0,18 vs 10,71 0,31, p=0,019) samt mellan stapler+tampong (n=61) och tampong
(n=86), (CI 95% 12,44 0,30 vs 10,71 0,31 p= 0,002). Tampong gav mellan 1,21-1,73
dagar kortare sjukfrånvaro jämför med de två andra stängningsmetoderna. Mellan
övriga grupper saknades statistisk signifikant skillnad.
16
Figur 4. Variationen på längden sjukfrånvaro enligt stängningsmetoden. St=Stapler, T= Tampong, Si=Silikonskiva, okänd= okänd metod eller utan speciell metod.
Kirurgens specialiseringsgrad inverkade på sjukfrånvarons längd. Specialiserande läkare
skriver i medeltal nästan en dag längre sjukfrånvaro jämfört med specialläkare, (0,825,
95% CI (0,07 till 1,58), p=0,028), se figur 5.
Figur 5. Specialiseringsgradens inverkan på längden sjukfrånvaro. Eval= specialiserande läkare, El= specialläkare.
17
5 Diskussion
Det finns väldigt knapphändigt med forskning om sjukfrånvaro efter septoplasti. Vid en
tidigare studie konstaterades det att två veckor ansågs vara tillräckligt (42). I vår studie
kan vi se att medellängden på sjukfrånvaron var 11,6 dagar, vilket delvis bekräftar det
tidigare resultatet.
Återgången till arbetet kan underlättas med att sjukfrånvaron slutar i mitten eller slutet
av arbetsveckan (43). Vi kan se i denna studie att 46,6% av patienterna återgick till
arbetet med en förkortad eller delvis förkortad arbetsvecka. Dock var det endast
patienterna som sjukfrånvaron började på en måndag som återgick till arbetet med en
ordentligt förkortad arbetsvecka, förutsatt att de arbetade måndag till fredag. Tyngst
återgång till arbetet kunde patienterna ha som opererades på en tisdag eller onsdag,
eftersom sjukfrånvaron slutade på fredag eller under veckoslutet. Trots det har
patienterna som opererats på tisdag fördelen att deras sjukfrånvaron avslutas på en
fredag och att återhämtningen kan fortsätta över veckoslutet. Det skall ändå tas i
beaktande att allt flera arbetsgrupper i samhället arbetar även på veckoslutet. Med
detta i åtanke kunde sjukfrånvaron möjligen individanpassas så att patienten skulle
återgå till en kortare arbetsvecka efter sjukfrånvaron. För detta krävs vidare forskning
om den optimala längden på sjukfrånvaron.
Längden på sjukfrånvaron påverkas även av kirurgens specialiseringsgrad.
Specialiserande läkare skriver i medeltal längst sjukfrånvaro. Jämfört med specialläkare
skriver de nästan en dag längre. Detta stöds av tidigare studier att specialiserade läkare
skriver längre sjukfrånvaro (44), dock har det även rappoterats om det motsatta (38).
Specialläkare och rinologer opererar vanligen de mer avancerade fallen, vilket möjligen
kunde ses postoperativt med längre återhämtning och sjukfrånvaro. Möjligen ger den
ändå den kliniska erfarenheten specialläkarna och rinologerna har, en bättre
förutsättning att bedöma behovet av sjukfrånvaron. För att utveckla detta kunde det
införlivas skolning om bedömningen om behovet av sjukfrånvaro i den kirurgiska
grundutbildningen. Dock kan vi ännu inte vara säkra på att den kortare sjukfrånvaron
specialläkare och rinologer skrivit har varit tillräcklig.
18
Vi fann 3,5% postoperativa infektioner vilket motsvarar resultaten från tidigare studier
(1,17,19). Det saknas undersökningar om postoperativa infektioner har inverkan på
längden på sjukfrånvaro efter septoplasti. Dock vet man att postoperativa infektioner
kan orsaka att läkningsprosessen förlängs (10). I vår studie kunde vi konstatera att 33,3%
av förlängda sjukskrivningar förklaras av infektioner. Infektionen förekommer vanligen
lokalt i näshålan (12), vilket nödvändigtvis inte försämrar funktionsförmågan. Trots det
orsakar infektionen troligen smärta och nästäppa, vilka försämrar funktionsförmågan.
Ändå återgick 59,2% av patienterna med en postoperativ infektion till arbetet utan
förlängning av sjukfrånvaro. Möjligen ansåg patienterna att deras funktionsförmåga
med tillräcklig smärtlindrig var tillräckligt bra för att återgå till arbetet trots infektionen.
Att återgå till arbete har positiv påverkan på den mentala och sociala hälsan. Snabb
återgång har även ekonomiska fördelar för både patienten, arbetsplatsen och staten
(41).
Som det även har konstaterats i tidigare studier (36-38) kan vi se att patienterna med
fysiskt arbetet fick längre sjukfrånvaro efter operationen. Eftersom det finns en ökad
risk för blödning vid fysisk belastning är det skäl att även i fortsättningen skriva längre
sjukfrånvaro vid fysiskt arbete och låta läkningsprocessen fortsätta ostört så länge som
möjligt. Val av stängningsmetod hade en nästan två dagars inverkan på sjukfrånvarons
längd. I denna studie gav tampong och okänd eller ingen speciell stängningsmetod
kortast sjukfrånvaro. Dock måste det tas i beaktande att grupperna som undersöktes
var av olika storlek och att en del av dem var för små för att analyseras trovärdigt.
Användningen av tampong har minskat betydligt eftersom det är mycket obekvämt för
patienten. I en meta-analys av Sarfaraz M.Banglawala et el. (7) har det konstaterat att
det saknas bevis för fördelar av rutinpackning av näsan postoperativt. Trots det har det
konstaterat att splints och transseptala madrasstygn minskar på smärta, huvudvärk och
adhesioner postoperativt (45).
Dett stora patientmaterialet med 771 patienter samt andelen sjukskrivningar efter
operationerna (85,1%) kan ses som styrkor i denna studie. Kategorisering av
arbetsuppgifterna kan ses som en svaghet. Delvis för att det endast fanns information
19
om arbetsuppgift för under hälften av patienterna, och delvis för att en del av
arbetsuppgifterna var svåra att kategorisera till endast en kategori. Grupperna för
stängningsmetoderna som användes var av varierande storlek, en del mycket små, vilket
sänker det statistiska värdet. Eftersom studien är av observationskaratär måste viss
osäkerhet tas i beaktande. Studien lägger ändå en grund för vidare forskning inom
ämnet eftersom det är ett outforskat området.
6 Sammanfattning
Septoplasti är en av de vanligaste operationerna vid en öron-, näsa och halsklinik, och
enligt vår studie får upp till 85% av patienterna sjukfrånvaro efter operationen.
Patienterna fick i medeltal sjukfrånvaro i 11,6 dagar och patienter med fysiskt arbete
fick längre sjukfrånvaro. Specialiserande läkare skrev längst sjukfrånvaro och
specialläkare kortast. Vanligaste orsaken till förlängd sjukfrånvaro var postoperativ
infektion. För vidare forskning är det skäl att undersöka om patienterna själv anser sig
ha fått tillräckligt lång, för lång eller för kort sjukfrånvaro och vad den optimala längden
kunde vara.
Källförteckning
(1) Hytonen M, Blomgren K, Lilja M, Makitie AA. How we do it: septoplasties under local anaesthetic are suitable for short stay surgery; the clinical outcomes. Clin Otolaryngol 2006 February 01;31(1):64-68.
(2) Goldenberg D, Goldstein BJ. Handbook of Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 2nd ed.: Thieme Medical Publishers, Incorporated; 2017.
(3) Fettman N, MD, Sanford T, MD, Sindwani R, MD. Surgical Management of the Deviated Septum: Techniques in Septoplasty. Otolaryngologic Clinics of North America, The 2009;42(2):241-252.
20
(4) Ketcham AS, MD, Han JK, MD. Complications and Management of Septoplasty. Otolaryngologic Clinics of North America, The 2010;43(4):897-904.
(5) Most SP, Rudy SF. Septoplasty: Basic and Advanced Techniques. Facial Plast Surg Clin North Am 2017 May 01;25(2):161-169.
(6) Kenyon GS, Kalan A, Jones NS. Columelloplasty: a new suture technique to correct caudal septal cartilage dislocation. Clinical otolaryngology and allied sciences 2002 Jun;27(3):188-191.
(7) Banglawala SM, Gill M, Sommer DD, Psaltis A, Schlosser R, Gupta M. Is nasal packing necessary after septoplasty? A meta‐analysis. International forum of allergy & rhinology 2013 May;3(5):418-424.
(8) Kim JS, Kwon SH. Is nonabsorbable nasal packing after septoplasty essential? A meta-analysis. Laryngoscope 2017 May 01;127(5):1026-1031.
(9) Sainio S, Blomgren K, Lundberg M. Complications and number of follow-up visits after using septal stapler in septoplasty. Rhinology 2019 August 01;57(4):273-278.
(10) Dąbrowska-Bień J, Skarżyński PH, Gwizdalska I, Łazęcka K, Skarżyński H. Complications in septoplasty based on a large group of 5639 patients. European archives of oto-rhino-laryngology 2018;275(7):1789-1794.
(11) Muhammad IA, Nabil-ur R. Complications of the surgery for deviated nasal septum. J Coll Physicians Surg Pak 2003 October 01;13(10):565-568.
(12) Schwab JA, Pirsig W. Complications of septal surgery. Facial Plast Surg 1997 January 01;13(1):3-14.
(13) Ganesan S, Prior AJ, Rubin JS. Unexpected overnight admissions following day-case surgery: an analysis of a dedicated ENT day care unit. Ann R Coll Surg Engl 2000 September 01;82(5):327-330.
(14) Bloom JD, MD, Kaplan SE, MD, Bleier BS, MD, Goldstein, Stephen A., MD, FACS. Septoplasty Complications: Avoidance and Management. Otolaryngologic Clinics of North America, The 2009;42(3):463-481.
(15) Higgins TS, Hwang PH, Kingdom TT, Orlandi RR, Stammberger H, Han JK. Systematic review of topical vasoconstrictors in endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 2011 February 01;121(2):422-432.
(16) Hytönen ML, Lilja M, Mäkitie AA, Sintonen H, Roine RP. Does septoplasty enhance the quality of life in patients? Eur Arch Otorhinolaryngol 2012;269(12):2497-2503.
(17) Yanagisawa E, Ho SY. Unintended middle turbinectomy during septoplasty. Ear Nose Throat J 1998 May 01;77(5):368-369.
21
(18) Mäkitie A. Postoperative Infection Following Nasal Septoplasty. Acta Oto-Laryngologica 2000;120(543):165-166.
(19) Raessi MA, Farhadi M, Sihrazi A, Ajalloueyan M, Karimi Yazdi AR. A new technique during septoplasty to prevent saddle nose . Clinical otrolaryngology 2007 20.12.;33(6).
(20) Okur E, Yildirim I, Aral M, Ciragil P, Kilic MA, Gul M. Bacteremia during open septorhinoplasty. Am J Rhinol 2006 February 01;20(1):36-39.
(21) Ulla Gerner, Kristina Alexanderson. Issuing sickness certificates: A difficult task for physicians: A qualitative analysis of written statements in a Swedish survey. Scandinavian Journal of Public Health 2009 Jan 1;37(1):57-63.
(22) Komulainen J, Ala-Mursula L, Haring K, Jousimaa J, Keso L, Laukkala T, et al. Käypä hoito -suositus: Sairauspoissaolon tarpeen arviointi. 2019 19.8.
(23) Tuula Oksanen. Ohjeistus sairauspoissaolon tarpeen ja keston arviointiin lääkäreille. 2016.
(24) Socialstyrelsen. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd.
(25) de Boer WE, Mousavi SM, Delclos GL, Benavides FG, Lorente M, Kunz R. Expectation of sickness absence duration: a review on statements and methods used in guidelines in Europe and North America. Eur J Public Health 2016 April 01;26(2):306-311.
(26) Starzmann K, Hjerpe P, Dalemo S, Björkelund C, Boström KB. No physician gender difference in prescription of sick-leave certification: A retrospective study of the Skaraborg Primary Care Database. Scandinavian journal of primary health care 2012 Mar;30(1):48-54.
(27) van Beurden KM, Joosen MCW, Terluin B, van Weeghel J, van der Klink, J J L, Brouwers EPM. Use of a mental health guideline by occupational physicians and associations with return to work in workers sick-listed due to common mental disorders: a retrospective cohort study. Disabil Rehabil 2018 November 01;40(22):2623-2631.
(28) Aagestad C, Tyssen R, Johannessen HA, Gravseth HM, Tynes T, Sterud T. Psychosocial and organizational risk factors for doctor-certified sick leave: a prospective study of female health and social workers in Norway. BMC public health 2014 Sep 29,;14(1):1016.
(29) Aagestad C, Tyssen R, Sterud T. Do work-related factors contribute to differences in doctor-certified sick leave? A prospective study comparing women in health and social occupations with women in the general working population. BMC Public Health 2016 -03-08;16(1).
22
(30) Karin Starzmann, Per Hjerpe, Sofia Dalemo, Henrik Ohlsson, Cecilia Björkelund, Kristina Bengtsson Boström. Diagnoses have the greatest impact on variation in sick-leave certification rate among primary-care patients in Sweden: A multilevel analysis including patient, physician and primary health-care centre levels. Scandinavian Journal of Public Health 2015 Nov 1,;43(7):704-712.
(31) Avgöranden om kollektivavtal.
(32) Arbetsavtalslag 26.1.2001/55.
(33) Giri P, Poole J, Nightingale P, Robertson A. Perceptions of illness and their impact on sickness absence. Occup Med (Lond) 2009 December 01;59(8):550-555.
(34) Fleten N, Johnsen R, Førde OH. Length of sick leave - why not ask the sick-listed? Sick-listed individuals predict their length of sick leave more accurately than professionals. BMC public health 2004 Oct 12;4(1):46.
(35) Kant I, Jansen N, van Amelsvoort L, van Leusden R, Berkouwer A. Structured Early Consultation with the Occupational Physician Reduces Sickness Absence Among Office Workers at High Risk for Long-Term Sickness Absence: a Randomized Controlled Trial. J Occup Rehabil 2008 Mar;18(1):79-86.
(36) Kausto J, Virta LJ, Oksanen T. Työhönpaluu rannekanavaoireyhtymän leikkaushoidon jälkeen. Duodecim 2018.
(37) Clayton M, Verow P. A retrospective study of return to work following surgery. Occupational Medicine 2007 Oct;57(7):525-531.
(38) Kankaanpää A, Laato M, Tuominen R. Prescribing of Sick Leave by Surgeons: A Survey Based on Hypothetical Patient Cases. World J Surg 2013 Sep;37(9):2011-2017.
(39) Lankinen P, Laasik R, Kivimäki M, Aalto V, Saltychev M, Vahtera J, et al. Are patient-related pre-operative factors influencing return to work after total knee arthroplasty. The knee 2019 Aug;26(4):853-860.
(40) Katz JN, Amick BC, Keller R, Fossel AH, Ossman J, Soucie V, et al. Determinants of work absence following surgery for carpal tunnel syndrome. American journal of industrial medicine 2005 Feb;47(2):120-130.
(41) Piitulainen Kirsi, Korhonen Irja, Husman Kaj, Jalkanen Tarja, Kallinen Mauri, Mastokangas Kari, et al. Tukimalli työhönpaluuseen selkäleikkauksen jälkeen. Lääkärilehti ;VSK 74(17/2019):1048-1051.
(42) Chidambaram A, Nigam A, Cardozo AA. Anticipated absence from work ('sick leave') following routine ENT surgery: are we giving the correct advice? A postal questionnaire survey. Clin Otolaryngol Allied Sci 2001 April 01;26(2):104-108.
23
(43) Martimo K, Ala-Mursula L. Sairauspoissaolot ovat liian pitkiä eikä työhön paluuta tueta riittävästi. Duodecim 2021;137:123.
(44) Kankaanpaa AT, Franck JK, Tuominen RJ. Variations in primary care physicians' sick leave prescribing practices. Eur J Public Health 2012 February 01;22(1):92-96.
(45) Kim JS, Kwon SH. Is nonabsorbable nasal packing after septoplasty essential? A meta-analysis. Laryngoscope 2017 May 01;127(5):1026-1031.