sjølvmord - ein prosess

"Sjølvmord – ein prosess". Eit integrerande perspektiv på sjølvmordsfenomenet av Thomas

Joiner. Øyvind Nygaard Ringdal, Psykolog ved RVTS

RVTS-Nord

RVTS-Sør

RVTS-Midt

RVTS-Vest

RVTS-Øst

Nasjonalt kunnsskapssenter om voldog traumatisk stress (NKVTS)

Nasjonal og regionalt

samorganisering av ressursmiljøinnan traumefeltet

Nasjonalt senter for selvmordsforskningog -forebygging

Fagteamflyktningehelse og tvungen migrasjon

Fagteam sjølmordsforebygging

Fagteam vold ogseksuelle overgrep

Forskning

RVTSRVTS

Kompetanseområder

• Senteret skal tilrettelegge for kunnskapsutvikling, nettverksbygging og ha spisskompetanse påtemaområdene:

• Flyktninghelse• Seksuelle overgrep• Vold/familievold• Selvmordsforebyggende arbeid• Kjønnslemlestelse og tvangsekteskap

Arbeidsform

• Kurs, seminar, konferanser• Nettverksbygging• Veiledning• Konsultasjoner (møte med eller per telefon)

i verden…

• Verdensbasis: et selvmord per 40 sekund• Per år dør nær èn million mennesker i selvmord• Hver dag mister ca. 2500 familier et familiemedlem i selvmord

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

1970

1973

1976

1979

1982

1985

1988

1991

1994

1997

2000

2003

2006

2009

Per

100

000

Kilde: Gjertsen mfl. Nasjonal og regional selvmordsstatistikk (under utarbeidelse),

(datakilder: Registerkopi av Dødsårsaksregisteret, Folkehelseinstituttet. Befolkningsstatistikk, Statistisk sentralbyrå)

Omfattende helseproblem i Norge…

• Den siste statistikken viser at 573 tok livet sitt i Norge i 2009, 416 menn og 157 kvinner. Dette er en økning fra 2008 (505).

• Langt over dobbelt så mange som i trafikkulykker (214 i 2009)

• Tredje hyppigste dødsårsak blant menn mellom 25 og 34 år (etter alle typer sykdommer og alle typer ulykker slått sammen)

Antall Selvmord i aldersgrupper, 2009. (N= 573)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+

MennKvinner

• Etterlater seg barn, ektefeller, foreldre, annen familie, kollegaer, venner, naboer, med flere

• Årlig 12-14 000 som blir etterlatte ved selvmord i Norge

Teoretiske perspektiv; selvmordsatferd sett påsom…

Biologiske; • Depresjon: resultat av dyadiske bio.prosesser(feilregulering i serotonin system i ventromedialprefrontal cortex) med en aktiverende psykososial utløser.

• Traumatisering-PTSD:• Hypotalamus-Hypofysen-Binyrene – aksen. Stress system. Kortisol utskillelse/stresshormon.

• Medisin Dexamethason. Tidlig traumatisering kan forstyrre dette systemets fungering. Dexamethason vil da ikke fungere. Når medisinering ikke følges av nedgang i av kortisol nivåer kan dette være prediktivt ift.selvm.risiko(studie 14 ganger høyere selvm.risiko). Flere studier mågjøres på dette området.

Teoretiske perspektiv; selvmordsatferd sett påsom…

• Psykodynamiske; underbevisste drifter, intense affektive tilstander, flukt fra intens psykologisk smerte, eksistensielle drifter ift.mening og forstyrret tilknytning.

Teoretiske perspektiv, selvmordsatferd som…

• Kognitiv-atferdsteori; håpløshet, kogn.selvmordsmodus, mangler i selvbiografisk minne og persepsjon av å være fanget samt emosjonell feilregulering.

• Utviklings/systemteori; resultat av forstyrrete sosiale krefter og dysfunskjonelle familiesystem.

• verdifulle bidrag til deler av landskapet rundt selvmordsatferd –• K.A. sammenhengen mellom håpløsheten, s/v.tenkning og senere selvmordet

• Bio. viser sammenheng mellom dysregulering i serotoninnivåer og selvmord

• F.S. kan peke på sammenhengen mellom familiekonflikter og selvmord

men…

Hva bør en forklarende teori om selvmord gjøre?

• En person som dør i selvmord - mange risikofaktorer heller enn én faktor isolert.

• En teori om selvmord bør kunne forklare hvordan mange faktorer sammen er komplekst forbundet med dødelig selvmordsatferd.

• Svært få med selvmordstanker går videre til selvmordsforsøk og enda færre dør i selvmord, WHO, 1998. Spesifisitet.

• Gjennomgang av risikofaktorer for dødelig selvmordsatferd (mest robuste):• psykiske lidelser • tidligere selvmordsforsøk• sosial isolasjon• familiekonflikt• arbeidsledighet• fysisk sykdom

• oppsummering av studier Van Orden et al. Psychological review, 2010.

Psykisk lidelse som risikofaktor for selvmord

• Psykisk lidelse > 90 % av alle suicid• 25 % av alle selvmord i Oslo skjer hos pasienter innlagt psyk. avdeling siste 3 år

• Walby, Ødegaard & Mehlum 2006

• Suicidalitet involvert i 50 – 70 % av alle innleggelser• Walby et al 2005, Mellesdal et al 2005, Ruud et al 2006

• Et simplistisk syn der en assosierer selvm.medpsykisk lidelse forklarer ikke hvorfor de fleste med psykiske lidelser ikke forsøker eller dør av selvm.

Selvmordsforsøk � Selvmord

• Mange ulike studier:• 3 – 7 % selvmord blant selvmordsforsøkere• Alvorlige forsøk, repeterte forsøk, hospitaliserte forsøkere � høyere risiko

• Økt risiko i flere 10-år etter forsøketParis 2006

Sosiodemografiske risikofaktorer

• Kjønn; tommelfingerregel, menn 3:1 ift.selvmordkvinner 3:1 ift.selvmordsforsøk.

• Alder; mest i gruppen 50-59 og 30-39.• Enslig / Skilt• Arbeidsløs• Lav sosioøkonomisk status

Interpersonlig teori om selvmord (Joiner, 2005)”Få ønsker å dø i selvmord og få kan”

”Selvmordet” historien

• (1) Selvmordet:• I Atlanta, tidlig om morgenen 1. august 1990, lå min far og sov, eller forsøkte og sove

hjemme i sengen min i barndomshjemmet. Han sov ikke lenger sammen med min mor; jeg tror snorkingen hans var blitt et for stort problem.

• Det var sommer og det var varmt. Min far må ha vært kald og varm om hverandre -kald når air conditionen slo seg på (viften sto rett ved fotenden av sengen) og varm når den slo seg av (rommet var ikke godt isolert). Min far sto opp. Jeg lurer på om han gjorde noe, holdt hånden på veggen mot det gamle soverommet som lå vegg i vegg og som min mor lå på? Han gikk forbi mor sitt rom og videre nedover gangen forbi rommet hvor mine to yngre søsken lå og sov. Igjen lurer jeg på, stusset han mens han gikk forbi rommene deres? Hadde han en dekkhistorie klar hvis min mor eller søstrene mine hadde spurt ham hvor han skulle hen?

• Han gikk ned. Før han gikk ut døren må han ha åpnet en kjøkkenskuffe for å finne en stor kniv. Eller kanskje fant han kniven fra fiskekurven sin i garasjen? Det overrasker og plager meg at til og med nå vet jeg ikke viktige detaljer som dette om min fars død.

• Han gikk ut, satt seg inn i bilen, og kjørte. Halvannen kilometer…til et industriområde. Han skrev ikke noe avskjedsbrev. På et eller annet tidspunkt før daggry gikk han bak i bilen og kuttet seg over håndleddene. Selvskadingen ble alvorligere derfra og obduksjonen viste at han hadde dødd av knivstikk i hjertet.

• Disse detaljene er smertefulle for meg, men viktige, det virker som om mennesker ”arbeider seg opp” til selvskading. Dette gjør de over lengre tid, der de gradvis får mer erfaring og dette reduserer redselen for selvskading; og de gjør det også i øyeblikket, først med mild selvskading som blir til dødelig selvskade.

Hypoteser ut fra Interpersonlig teori om selvmord

• 1. Forhindret tilhørighet og en forståelse/persipering av og være en byrde for andre er nært relaterte og tilstrekkelige årsaker for passive selvmordstanker

• 2. Tilstedeværelsen av både forhindret tilhørighet og forståelsen av å være en byrde sammen og når disse oppfattes som stabile og uforanderlige (håpløshet ift.disse tilstandene) er relaterte og tilstrekkelige årsaker til aktive selvmordsønsker

Hypoteser; fortsettelse

• 3. Tilstedeværelsen av selvmordsønske og nedsatt redsel for døden er tilfellet der selvmordsønsket blir til selvmordsforsøket

• 4. Resultatet av alvorlig selvmordsatferd (dødelige el. nær dødelige selvmordsforsøk) er mest sannsynlige når alle forholdene er tilstede; forhindret tilhørighet, forståelsen av å være en byrde (og håpløshet ift.disse to), redusert redsel for døden og høy terskel for fysisk smerte.

Forhindret tilhørighet/samhørighet

• Sosial isolasjon – asoss.med selvmord Fundamentalt menneskelig behov udekket: behovet for å tilhøre (Baumeister, Leary, 1995)

• IP. det spesifikke interpersonlige behovet – Det passive selvmordsønsket

• Tilstanden/persepsjonen er kogn.-affektiv• Kontakt med samme mennesker i en lengre tidsramme i en kontekst av omsorg og omtanke

• Tad Friend, 2003. Det triste selvmordet• Norge, 1.000000 kvinner,15år. 6+ barn 1/5 selvmord, Hoyer, Lund 1993.

Van Orden, K. A., Witte, T. K., Cukrowicz, K. C., Braithwaite, S. R., Selby, E. A., & Joiner, T. E., Jr. (2010). The interpersonal theory of suicide. Psychological Review, 117(2), 575-600. doi:10.1037/a0018697

© 2010 American Psychological Association

Dimensjoner og indikatorer på forhindret tilhørighet. Et + indikerer en positiv

assosiasjon en – indikerer en neg.assos.

Integrerer teoretisk: Durkheim og dysregulering av sos.krefter, Schneidmann og psychache (psyk.ogemosj.smerte)

• Ensomhet; jeg føler meg ikke i kontakt med de rundt meg.• +selv rapportert ensomhet• -sammensveisende effekter (krisetider, krig etc)• -Brev fra beh. (”omtankebrev”)• +årstidsvariasjon (økt s.om våren;nedgang i sos.kontakt og økt ensomhetsfølelse).

• -ekteskap,barn og venner• +Bo alene, lite sosial støttenettverk; oppbruddsfamilier.

Integrerer teoretisk; Baumeister og Leary; tilhørighet; ensomhet og stabile sosiale kontakter over tid.

• Fravær av gjensidig omsorg; jeg har ingen å støtte meg på og jeg gir ikke støtte til andre.• +sosial isolasjon• +enecelle i fengsel• +vold i hjemmet• +tapsopplevelser gjennom dødsfall og skilsmisse• +barnemishandling• +familiekonflikt

Forståelse/persepsjon av å være en byrde

• Selvofring i naturen. Kvasi-selvmord mennesker; selvmordsbombere, kamikaze piloter og ”falle over granater” i krig.

• Dersom motivet (iflg.interpersonlig teori om selvmord) er det samme hos mennesker; ”min død vil være mer verdt enn mitt liv for mine kjære/samfunnet generelt”. NB.Feilpersepsjon!!

• Lingvistisk analyse av avskjedsbrev. Dødelige vs.overlevende, Alvorlighetsgrad høy vs.lav. Joiner, 2002



Dimensjoner og indikatorer på forhindret tilhørighet. Et + indikerer en positiv assosiasjon en – indikerer en

neg.assos.

Integrerer teoretisk; Sabbaths familieteori

• Opplevd forpliktelse overfor nære; min død er mer verdt enn mitt liv overfor andre.• +påkjenning ved å være hjemløs• +påkjenning knyttet til å være i fengsel• +påkjenning ved å være arbeidsløs• +påkjenning i forbindelse med fysisk sykdom• +følelse av overflødighet og å være uønsket• +tro at man er en byrde for familien sin

Integrerer teoretisk; Sabbaths familieteori

• Selv hat; jeg hater meg selv• +opplevd lav egenverdi/selvaktelse• +selvbebreidelse, skam• +mental og fysiologisk anspenthetstilstand knyttet til selvhat.

Interpersonlig teori om selvmord, (Joiner, 2005). Lært evne til selvskade

• Selvmord – kroppen samarbeider ikke om dette, kamp mot fundamentale biologiske motiv

• Repetert kamp – undertrykkelse av overlevelse –habituering til tabuet

• Anekdotiske bevis; ”Beatrice” Schneidmann, 1996• Tidl.selvmordsforsøk – mer alvorlige forsøk, Joineret.al.2003,2005. Smerteterskel, Orbach 1996

• Eksponering for andres fysiske smerte, leger (mest kvinnelige), Hawton,2001

• Kombinasjon av de to; Anorektiske død i selvmord, viktigste dødsårsak ved for tidlig død. Holm-Denoma, studie 9/250, 15 års oppfølging



Dimensjoner og indikatorer på lært evne. Stiplete linjer representerer habituering og

styrking av opponente prosesser

Sammenhenger med lært evne til egenskade

• Familiehistorie med selvmord • Dysfunksjon i serotoninbalanse• Impulsivitet• Eksponering for selvmord• Kamp/krigs -opplevelser• Selvmordsforsøk• Barnemishandling

• Redusert frykt for døden; Ohman og Minekaevolusjonsbasert teori om frykt og overlevelse

• Hevet fysisk smerteterskel; Orbach, Palgi.

Integrer teoretisk; Solomon, Corbitsemosjonsteori om opponerende prosesser

• Mekanismen det skjer gjennom er opponerende emosjonelle responser, Solomon, Corbitt, 1974.• først vil selvskading føre til frykt og smerte mens opponerende prosess; mindre frykt, lettelse og bedøving involvert vil kunne bli dominerende.• slutteffekten kan da ende opp som positiv

• Noe av det spennende Joiner tilfører med denne teorien er at bare den som er tilvent til frykt og fysisk smerte er i stand til å gjennomføre selvmord-andre uten eksponering for dette vil ikke være i stand til å gjennomføre selvmordet selv om de ønsker døden. Repetert eksponering for smerte vil føre til en gradvis tilvent mot ”tabuet”selvmordet er.

Implikasjoner i kartlegging;Indikatorer på evnen til selvmord/skade

• Kartlegging spm. tidl. selvmordsforsøk el. selvskade.

• Forberedelse til selvmord; jobbet seg opp til handlingen? konkrete kunnskap om hvordan? tilgjengelighet til midler og mulighet for ågjennomføre? varighet av selvm.tanker? intensitet av selvm.tanker?

Fordrer fryktløshet og planlegging i praksis

• Bruk av Z diagnosene; villet egenskade hver gang en får info.fra klient om episoder med selvskading. er viktig informasjon ift. evne til egenskade.

Selvmordsønsket

• Møte terapeut selvmordsnær. Presserende, nødvendig trenger ikke bety det samme som panikk; alarmistisk, bagatelliserende.

• ”Gå sammen” tåle å være på dødssiden

• Grunner for å fortsette livet, dødsønsket, frekvens selvmordstanker, ønsker om ikke å leve, passive forsøk, ønske om forsøket. Hvor mye snakker personen om døden og om selvmord?

• Fastlåsthet ift. persepsjonene å være en byrde for andre og ikke høre til/sammen.

Hvor ofte?

• Evne til egenskade = statisk• Manglende tilhørighet = bevegelig• Forståelse av å være byrde = bevegelig

• Ting kan forandre seg fort – viktig med hyppige vurderinger

Implikasjoner i terapi

• Evne til egenskade; mer el. mindre statisk. Vanskelig å modifisere på kort sikt i terapi

• Mål i terapien: • persepsjon/forståelse av å være en byrde for kjære og samfunnet generelt

• persepsjon/forståelse av å ikke høre til/høre sammen med noen

• Begge kan være egnet for kogn.terapi; alltid vært slik? bruke terap.relasjon som motstridende altsåmeningsfull. Hvis tilfellet kan det være slik i andre forhold?

Verktøy i terapi

• Bruke formuleringer som understreker samhørighet; Vi formuleringer i terapi

• Samtykke mobilisere andre hj.instanserevt.informelle sos.nettverk. Synergi effekt

• Der beh.avsluttes – studier USA, Australia. Personifiserte brev/masseprod.brev fra beh.tilklient. Nedgang selvmordstall mot kontrollgruppe.

Verktøy i terapi

• Kontrakt mellom beh.og klient utbredt nå (muntlig, skriftlig)eks.Lover å ikke ta selvmord til neste time/under behandling

• Krisekort mulig supplement; handlingsplan Hvis…da gjør jeg… Mer forskning trengs-lovende-pos.formulert

Krisekort, eksempel

Når jeg er oppbrakt og får selvmordstanker skal jeg gjøre følgende:

1. Bruke kunnskapen fra terapi til å identifisere hva som plager meg med spesielt fokus på følelsene; en byrde for andre og at jeg ikke hører til.

2. Skrive ned andre logiske handlingsmuligheter på hva som plager meg.

3. Gjøre ting som tidl.har hjulpet meg (musikk, trening, etc)

4. Dersom selvm.tankene fortsetter og blir spesifikke, eller jeg klargjør meg for selvmord, skal jeg ringe til nødssamtale personen på 55…

5. Hvis jeg føler jeg ikke kan kontrollere selvmordatferden min drar jeg til legevakten eller ringer 113.

Symptom – matching hierarki

• Lister opp mest ubehagelige symptomer og følelser og graderer de fra 0-10

• For 2-3 øverste – konkrete rådsøvnhygiene – søvnløshetavslapning – generell følelsesmessig påkjenning

• Gjøre eksplisitt, øke toleranse i krise. Mobilisere ift.underliggende årsaker.

Følelses/ubehags grafen

• X – akse, tid• y - akse, intensitet ubehag

• Når kraftig ubehag, sette punkt hvert 1-2 min. i 15-20 min. Bevegelse noen ganger ned

• Viktig poeng – ved bare å sitte og skrive, endring. Hva vil jeg kunne oppnå med dypere terapeutisk behandling?

ICARE kognitiv terapi ift.selvmordsatferd

• ”I” identifisering av en bestemt neg.tanke• ”C” connection, forbindelsen mellom den bestemte tanken til en generell kognitiv kategori. s/v tenkning.

• ”A” assesment, tilnærming til den bestemte tanken; er den sann? alltid, med alle?

• ”R” restrukturering av tanken med bevis fra tidl.trinn

• ”E” execute, igangsetting av handlingen som naturlig utløses av de tidligere skritt.

”Selvmordet” avslutning

• (2) Tilbake til historien…• Far ble funnet 60 timer etter hans død. Det kunne ikke være åpen kiste, så siste gang jeg så ham var

i juni. Den gang var vi på en familietur til stranden. Vi fisket og snakket om baseball og min far fortalte om en stor aksjehandel han var stolt over å ha dratt i land. Vi spilte spill baki i bilen på veien hjem - i den samme bilen far døde i. Jeg skjønner fremdeles ikke hvordan han seks uker senere kunne dra fra huset og gå fra oss for alltid. Hen sa aldri farvel til min mor, mine søstre eller meg.

• I månedene før hans død, hadde han sluttet i selskapet han hadde utviklet sin profesjonelle identitet -også mye av sin voksne identitet. Hans posisjon innenfor selskapet var viktig og han slet etter han sluttet med å føle seg effektiv. Jeg tror dette slitet ble forsterket av ukloke og egoistiske handlinger av noen av de som var igjen i selskapet og som min far så på som venner.

• Den første jeg traff etter min fars selvmord var min onkel. Han visste ikke noe særlig om selvmord men det hindret ham ikke å være generøs og vise omtanke og varme. For andre virket det som om deres mangel på forståelse av motivene for det som hadde skjedd hindret dem og vise omtanke. De var for opptatt med å forsøke å forstå det sjokkerende dødsfallet og vite hva de skulle si til oss i familien.

• Alt som trengtes var øyekontakt og en kommentar som ”jeg er virkelig lei meg for det som skjedde med din far”. En vilje til å være med meg som den personen de alltid hadde kjent.

• Noen fra psykologi studiet snakket om DNA og gener, var tause og forsøkte å gjemme seg bak psykoanalytisk nøytralitet. Disse, tror jeg, trengte og intellektuelt å forstå hva som hadde skjedd før de kunne gjøre noe som helst annet.

• Utarbeidelsen av teorien, samtidig som vitenskapelig integritet og rigorusitet som ligger til grunn, er åfri ellers gode hjerter til å kunne støtte etterlatte og gi styrke til dem som har mistet noen i selvmord ved å bedre hjelpe dem til å forstå.

Tusen takk for oppmerksomheten!

Litteratur og informasjon

• The interpersonal theory of suicide. Psychological Review, 117(2), 575-600. doi:10.1037/a0018697Van Orden, K. A., Witte, T. K., Cukrowicz, K. C., Braithwaite, S. R., Selby, E. A., & Joiner, T. E., Jr. (2010).

• Why people die by suicide, Thomas Joiner 2001• Myths about suicide, Thomas Joiner 2010• Use of No-Suicide Contracts by Psychiatrists in Minnesota, Jerome Kroll, M.D., 2000.

• Self-Harm Behavior and No-Suicide Contracting in Psychiatric Inpatient Settings, Barbara L. Drew, 2001.

sjølvmord - ein prosess

Education