SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH CẢNH

BỆNH LÝ KHÔNG DO XƠ VỮA

Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG

Tổng thƣ ký Chi hội Siêu âm Việt Nam

website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com

email: vietnamultrasound@gmail.com

(Updated, 05/09/2017)

“Ngƣời ta chỉ thấy những gì ngƣời ta đƣợc chuẩn bị để thấy."

Ralph Waldo Emerson

5-Sep-17 2

NỘI DUNG

– Một số phổ đặc biệt cần lưu ý.

– Huyết khối động mạch cảnh.

– Viêm động mạch Takayasu.

– Viêm động mạch tế bào khổng lồ.

– Loạn sản cơ-sợi động mạch cảnh.

– Bóc tách động mạch cảnh.

– Bướu thể cảnh.

– Một số tổn thương khác ở vùng cổ.

MỘT SỐ PHỔ ĐẶC BIỆT CẦN LƢU Ý

• Phổ Doppler phản ánh huyết động của dòng chảy,

ngoài việc cho biết những thông tin tại chỗ khảo sát,

nó còn có thể cung cấp những thông tin quý báu về

tình trạng dòng chảy phía thƣợng lƣu cũng như hạ

lƣu của nó.

• Như vậy, trong một số trường hợp nó cung cấp những

dấu hiệu gián tiếp về tình trạng mạch máu não trong

hộp sọ, cũng như bệnh lý van động mạch chủ.

Sóng tardus-parvus ở ĐMCC (P) Angiography: Hẹp nặng thân ĐM

cánh đầu.

Phổ bình thường ở ĐM cảnh chung (P) ?

Mindy M. Horrow et al. Sonography of the Vertebral Arteries-A Window to Disease of the

Proximal Great Vessels. AJR 2001; 177:53-59

Phổ tardus-parvus ở

ĐMCC (P)

Phổ tardus-parvus ở ĐM

cột sống (P)

Phổ tardus-parvus ở ĐMCC hai bên,

ĐM cảnh trong hai bên, ĐM cột sống

hai bên

HẸP VAN ĐMC

ĐM cảnh trong P: PHỔ GÌ ĐÂY ?

Phổ pulsus bisferiens (tiếng Latin có nghĩa là beat twice):

khuyết giữa tâm thu do tim co bóp hở van ĐMC !

ĐM cảnh chung: PHỔ GÌ ĐÂY ?

Phổ water-hammer (tiếng ọc ọc trong ống nước): phổ âm

trong thì tâm trương do máu dội ngược vì hở van ĐMC !

Eric M. Rohren et al. A Spectrum of Doppler Waveforms in the Carotid and Vertebral Arteries. AJR 2003; 181:1695-1704

Phổ water-hammer ở ĐM cảnh chung hai bên, phổ pulsus bisferiens

ở ĐM cảnh trong hai bên hở van ĐMC !

Đảo ngược dòng chảy tại điểm tắc (thud flow) ở ĐM cảnh trong.

Phổ Doppler ở ĐM cảnh chung trước chỗ tắc có RI rất cao (RI=1)

Phổ Doppler ở ĐM cảnh chung

có RI rất cao (EDV=0) Tắc ĐM cảnh trong cùng bên

Right vocal cord paralysis/HTN.

LVA: low PSV, EDV = 0, RI = 1.

Arterial occlusion or severe stenosis at the distal segment(s) of the left vertebral artery (V3 and/or V4).

Phổ knocking cho biết có hẹp rất nặng hoặc tắc ở hạ lưu dòng chảy!

Tắc hoàn toàn động mạch cảnh trong trái.

Hẹp nặng tại gốc động mạch cảnh chung trái.

- Phổ pulsus bisferiens và phổ water-hammer ở hệ động mạch

cảnh – đốt sống là dấu hiệu gián tiếp cho biết hở van động mạch

chủ ở thƣợng lƣu.

- Phổ tardus-parvus ở hệ động mạch cảnh – đốt sống là dấu hiệu

gián tiếp của hẹp van động mạch chủ ở thƣợng lƣu.

- Phổ knocking (trở kháng cao với RI=1) là dấu hiệu gián tiếp

cho biết có hẹp rất nặng hoặc tắc ở hạ lưu dòng chảy.

HUYÊT KHỐI ĐỘNG MẠCH CẢNH

(CAROTID THROMBOSIS)

• Bệnh có thể gặp ở bệnh nhân bi rung nhĩ. Siêu âm thấy có

cuc huyết khối hồi âm kem trong lòng mạch.

• Chẩn đoán phân biệt với mảng vữa xơ hồi âm kem:

– Mảng vữa xơ hình thanh từ lớp nội mạc, trong khi cuc

huyết khối năm hoan toan trong lòng mạch, có thê

phân đinh được ranh giới giữa huyết khối và lớp nội

mạc mạch.

– Mảng vữa xơ thường cô đinh, trong khi cuc huyết khối

có thê di chuyển tới lui theo nhip tim.

– Tìm thấy huyết khối trong các buồng tim trái la băng

chưng xác đáng đê chân đoán huyết khối động mạch.

Bệnh nhân có huyết khối trong buồng nhĩ trái, cuc huyết khối di chuyển

tới lui trong lòng động mạch cảnh trong chư không phải la tắc động mạch

cảnh trong do vữa xơ động mạch.

After thrombectomy.

After thrombectomy.

VIÊM ĐỘNG MẠCH TAKAYASU (TAKAYASU ARTERITIS)

• Bệnh gặp chủ yếu một sô nước Châu A và Mexico, hiếm gặp ở Châu Âu và Bắc My.

• Viêm động mạch Takayasu còn gọi la Bệnh vô mạch (Pulseless disease), Hội chứng viêm động mạch chủ (Aortitis syndrome).

• Tuổi phát bệnh từ 12-66 tuổi, ƣu thê Nữ (Nữ Nam = 8/1).

• Tổn thương xảy ra ở các động mạch lớn trong cơ thê . Các động mạch thường bi tổn thương la động mạch dưới đòn trái (< 50%), động mạch cảnh chung trái (20%), thân động mạch cánh tay đầu, động mạch thận, động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch phổi (> 50%).

• Đây la bệnh tƣ miễn (immune-mediated disease) đặc trưng bởi tình trạng thâm nhiễm mô hạt ở thanh các mạch máu lớn. Tổn thương xảy ra ở lớp trung mạc (media) của động mạch, gây dày đồng tâm, làm hẹp lòng mạch (điển hình day trên 1,5 mm), đôi khi tắc hoan toan.

• Hình ảnh điển hình là dấu hiệu quầng sáng (halo sign) trên lát cắt ngang và dấu hiệu mì ống (macaroni sign) trên lát cắt dọc.

• Trên CT có chich thuốc tương phản (CECT), trường hợp điển hình se có sư bắt thuốc tương phản ở thanh mạch vao thi động mạch, thậm chi cả thi trê.

Phân loa i viêm đông mach Takayasu theo vi tri tôn thương (1996, Numano’s group)

33

5-Sep-17 34

Nữ, 25 tuổi, Takayasu arteritis:

tổn thương các thân trên quai

động mạch chủ. Day đồng tâm

quai động mạch chủ, động mạch

cảnh chung hai bên va động

mạch cột sống trái.

VIÊM ĐỘNG MẠCH TÊ BÀO KHỔNG LỒ (GIANT CELL ARTERITIS)

• Giant cell arteritis (GCA) = Superficial temporal arteritis.

• Tình trạng viêm mạch máu xảy ra ở các mạch máu lớn và trung bình kết hợp với tình trạng đau đa cơ (polymyalgia).

• Bệnh rất hay xảy ra ở động mạch thái dƣơng nông và ít gặp hơn là động mạch chẩm (occipital artery).

• Bệnh thường xảy ra ở người > 50 tuổi, ưu thế nữ giới (2-3:1).

• Triệu chưng có thể diễn tiến từ từ hoặc đột ngột với đau đầu hai bên, nhìn nhòe, mất thi lực thoáng qua hoặc kéo dài (do tổn thương các nhánh động mạch mi sau – posterior ciliary artery, động mạch mắt – ophthalmic artery, và động mạch võng mạc – retinal arteries), đau hàm khi nhai (jaw claudication).

• Bệnh nhân có thể sốt, ra mồ hôi, sut ký.

• Thăm khám thấy động mạch thái dương nông và/hoặc động mạch châm sờ chắc, căng và không đập. Mạch máu trông như khúc xúc xích năm dưới da.

• Bệnh do tình trạng viêm mạn tính lớp áo giữa, xơ hóa lớp nội mạc làm hẹp lòng động mạch.

• Sinh thiết làm giải phẫu bệnh được xem là tiêu chuân vàng để chân đoán.

• Tuy nhiên, ngày nay siêu âm và MRI cũng đóng một vai trò không nhỏ trong chân đoán và theo dõi.

• Đầu dò siêu âm phải có tần số cao (12 – 18 MHz).

• Dấu hiệu được xem là đặc hiệu trên siêu âm là dấu hiệu quầng (halo sign): Viền hồi âm kém bao quanh dòng chảy trên lát cắt ngang.

• Bề dày của viền hồi âm kém cũng giúp theo dõi tiến triển của liệu pháp điều tri băng corticoid.

Halo sign

Halo sign trước điều tri (hình A).

Quầng biến mất sau 3 tuần điều tri

corticoid (hình B). Halo sign trước điều tri (hình trên).

Quầng biến mất sau 2 tuần điều tri

corticoid (hình dưới).

Bệnh nhân nữ, 64 tuổi. Hình ảnh không

khác gì Takayasu arteritis. BN có bi đau

nhưc vùng thái dương hai bên trước đó.

Sinh thiết động mạch thái dương nông cho

kết quả Giant cell arteritis.

T1: không chich thuốc tương

phản, sau chich thuốc 1 phút, 8

phút và 15 phút.

MRI score:

- Điểm 0: không dày thành (< 0.5 mm) và không bắt thuốc tương phản.

- Điểm 1: không dày thành (< 0.5 mm) bắt thuốc nhẹ.

- Điểm 2: dày thành (> 0.6 mm), bắt thuốc nhiều.

- Điểm 3: dày thành rõ rệt (> 0.7 mm) bắt thuốc mạnh.

Điểm 0 và 1: bình thƣờng.

Điểm 2 và 3: viêm thành động mạch.

Superficial temporal arteries

Occipital arteries

RIGHT LEFT

Score 0

Score 0

Score 3

Score 3

Giant cell arteritis ở phu nữ 60 tuổi. TOF

(hình trên): hẹp một đoạn dai động mạch

cảnh trong trái đoạn trong xương đá va

xoang hang. T1 Gado (hình bên): bắt

thuốc ở thanh động mạch cảnh trong trái

tương ưng với viêm mạch máu

(vasculitis).

LOẠN SẢN CƠ SỢI

(FIBROMUSCULAR DYSPLASIA) • Loạn sản cơ-sợi (fibromuscular dysplasia) được mô tả bởi Leadbetter và Burkland

vào năm 1938. Tổn thương không do xơ vữa (nonatherosclerotic), không do viêm nhiễm (noninflammatory) ở các mạch máu lớn va vừa, điển hình xảy ra ở phu nư tre hoặc trung niên.

• 75% bệnh xảy ra ở động mạch thận, 25% thấy ở hê cảnh-sống. Với hê cảnh-sống, tổn thương thường xảy ra ở ngang mưc C1-C2, 65% trƣờng hợp xảy ra ở động mạch cảnh trong hai bên, chỉ co 10% thấy ở động mạch đốt sống (những trường hợp nay thường kết hợp với tổn thương ở động mạch cảnh).

• Về mặt mô học, bệnh có 3 types khác nhau: intimal fibroplasia (loạn sản lớp nội mạc), medial fibroplasia (loạn sản lớp trung mạc), và adventitial fibroplasia (loạn sản lớp ngoại mạc).

• Thể thường gặp nhất là loạn sản lớp trung mạc (medial fibroplasia), cho ra hình ảnh kinh điển trên angiography: dấu hiệu chuỗi hạt (string-of-beads sign).

Nữ, 57 tuổi, nhưc đầu mạn tinh. SA cho thấy loạn sản cơ sợi ĐM cảnh

trong hai bên, đoạn xa gây hẹp ĐM cảnh trong hai bên

BOC TACH ĐÔNG MACH CANH

(CAROTID DISSECTION)

• Chấn thương cột sống cô có thê gây tổn thương động mạch cảnh, gây nên giả phinh mạch (pseudoaneurysm) hoặc boc tách động mạch cảnh (carotid dissection).

• Bóc tách động mạch cảnh hình thanh do rách nội mạc, cho phep máu luồn vao khoang giữa nội mạc va ngoại mạc, hình thanh long giả (false lumen). Lòng giả có thê chi có một đƣờng vao (blind ended) hoặc có thê có một đƣờng vao và một đƣờng ra (re-enter the true lumen).

• Bóc tách cũng có thê hình thanh do thoái hoá mô đan hồi (elastic tissue degeneration) như trong hội chưng Marfan, hoặc vữa xơ mạch máu.

• Trên siêu âm, hình ảnh đặc hiệu thấy được ở trên lát cắt ngang va lát cắt dọc, đo la hinh ảnh long đôi (double lumens) do mảng nội mạc bị boc tách (intimal flap) tạo thanh. Lúc nay ta có một long thât (true lumen) - lòng mạch thật sư va một long gia (false lumen) - máu luồn vao khoang bi bóc tách giữa nội mạc va ngoại mạc.

• Intimal flap la một đường hồi âm day, di động hoặc cô đinh.

• Trên Doppler mau, dong chảy của long thât và long giả thƣờng ngƣợc hƣớng nhau. Đặt cửa sổ Doppler bao trùm lòng thật và giả ta se có phổ hai pha. Huyết khối thƣờng hình thành trong lòng giả.

• Phô Doppler ở thượng lưu dòng chảy thường có trở kháng (RI) cao do bóc tách động mạch cảnh thường gây tắc nghen ở hạ lưu.

Bóc tách động mạch cảnh trong điển hình bắt đầu tư sau

chô chia đôi động mạch cảnh va kết thúc tại nền sọ.

Bóc tách động mạch cảnh trong điển hình bắt đầu tư sau

chô chia đôi động mạch cảnh va kết thúc tại nền sọ.

Bóc tách động mạch cảnh chung phải cho hình ảnh lòng đôi, dòng chảy trong lòng thật va

lòng gia ngược hướng nhau.

BƢỚU THÊ CẢNH (CAROTID BODY TUMOR – CAROTID BODY PARAGANGLIOMA)

• Thể cảnh (carotid body) lần đầu tiên được Von Haller mô tả vào năm 1743, là một cấu trúc rất nhỏ có kích thước khoảng 1x1,5 mm, năm trong lớp ngoại mạc ở chỗ chia đôi của động mạch cảnh, có chưc năng như một thụ thể hóa học (chemoreceptor) đóng vai trò điều hòa PO2, PCO2, pH. Chúng đƣợc cấp máu chủ yếu từ các nhánh của động mạch cảnh ngoài, đôi khi từ thân giáp cổ. Bình thường, ta không thấy được cấu trúc này trên siêu âm.

• Bƣớu thể cảnh (carotid body tumor) hiếm gặp, tần suất khoảng 1/30 000, được cho là phát sinh từ mô cận hạch (paraganglial tissue).

• Các tổ chức cân hạnh (paraganglia) thường năm cạnh mạch máu hoặc thần kinh dọc vùng đầu và cổ. Các tổ chưc này có thể tăng sản (hypertrophy), hình thành bướu.

• Đây la loại bướu rất giàu tƣới máu (hypervascularization), kích thước rất thay đổi từ 1-8 cm, phát triển chậm.

• Bướu thường gặp ở lưa tuổi 50.

• Bướu có yếu tố gia đình (10-50%) hoặc không có yếu tố gia đình.

• Ở nhóm có yếu tố gia đình, bướu hai bên chiếm > 30%, ở nhóm không có yếu tố gia đình tỷ lệ này là 5%.

• 10% bướu ác tinh xâm lấn mạch máu và/hoặc hạch cổ, hiếm gặp di căn xa.

• Trước đây chụp mạch máu (angiography) là tiêu chuân vàng trong chân đoán và theo dõi. Ngày nay, siêu âm Doppler đóng vai trò quan trọng. Ngoài ra, CTA và MRA cũng là những phương pháp chân đoán không xâm lấn được lựa chọn.

• Sinh thiết (biopsy) chẩn đoán đƣợc khuyến cáo là không nên làm vì sự giàu tưới máu và vì vi trí nguy hiểm của bướu.

• Bướu điển hình gây biến dạng kiểu yên ngựa (saddle deformity): đây động mạch cảnh ngoài (ECA) và động mạch cảnh trong (ICA) ra xa nhau. Khi bướu phát triển, nó có thể bao quanh mạch máu (encasement) và gây chèp ép làm hẹp lòng mạch.

Shamblin chia bƣớu thành 3 types:

Type I: bướu đây ECA và ICA ra xa nhau.

Type II: bướu đây ECA và ICA xa nhau, bao quanh một phần 2 cấu trúc này.

Type III: bướu đây ECA và ICA xa nhau, bao quanh hoàn toàn 2 cấu trúc này.

5-Sep-17 55

Trên chup mạch máu, ta có dấu hiệu đan Lyre (dung cu âm nhạc Hy Lạp cổ đại) –

Lyre sign.

Trên siêu âm, ở lát cắt ngang, động mạch

cảnh ngoài và cảnh trong bi đây xa nhau

bởi một cấu trúc hồi âm kém, thường

không đồng nhất.

Lát cắt dọc, ta thấy biến dạng kiểu yên

ngựa ở chạc chia động mạch cảnh.

Siêu âm Doppler màu cho thấy bướu rất

giàu tưới máu. Vì nguồn máu tưới do

động mạch cảnh ngoài cung cấp, cho nên

phổ Doppler xung động mạch cảnh ngoài

trong trường hợp này có EDV cao trông

giống như phổ Doppler của động mạch

cảnh trong (cảnh trong hóa động mạch

cảnh ngoài).

Bưới thể cảnh hồi âm kem, 21x25 mm, cấu trúc không đồng nhất (hình 1), giau tưới máu (hình

2), tăng dòng chảy ở động mạch cảnh ngoai (ECA) (hình 3). Cảnh trong hóa động mạch cảnh

ngoài (PSV = 235 cm/s, EDV = 120 cm/s, RI = 0,49) (hình 4).

Bướu thể cảnh đây động mạch cảnh ngoai (ECA) va động mạch cảnh trong (ICA) ra xa nhau.

Động mạch cảnh ngoai có EDV cao vì động mạch nay cung cấp máu cho bướu (trong khi

dòng chảy ở động mạch cảnh trong bình thường).

5-Sep-17 60

Ta bắt gặp hiện tƣợng cảnh trong hóa động mạch cảnh ngoài

(internalization of the ECA) trong ba trƣờng hợp:

1. Tắc hoàn toàn ĐM cảnh trong: ĐM cảnh ngoài cảnh trong

hóa, thuận dòng-antegrade.

2. Tắc hoàn toàn ĐM cảnh chung: ĐM cảnh ngoài cảnh trong

hoá, đảo dòng-retrograde, phổ tardus-parvus.

3. Bƣớu thể cảnh.

AVM next to the RCCA

Metastatic lymphadenopathies from thyroid papillary carcinoma.

VN male, 31yo, khám bệnh vì mỗi lần uống beer tim đập bất thường, nghi bệnh lý tim-mạch.

“Thyroid inferno”

Hypervascularization is not pathognomonic for diagnosis of Hyperthyroidism (Grave disease). It is also

present in another autoimmune disease - Hashimoto thyroiditis. Patients with Graves disease had an

inferior thyroid artery PSV greater than 150 cm/s, whereas in patients with Hashimoto thyroiditis,

the inferior thyroid artery PSV was slightly elevated but never exceeded 65 cm/s.

Ioanna Banaka et al. Value of the Left Inferior Thyroid Artery Peak Systolic Velocity in Diagnosing Autoimmune

Thyroid Disease. J Ultrasound Med 2013; 32:1969–1978

TÀI LIỆU THAM KHẢO • 1. William J. Zwiebel and John S. Pellerito. Introduction to Vascular Ultrasonography, 5th Edition. 2005, Elsevier.

• 2. John S. Pellerito and Joseph F. Polak. Introduction to Vascular Ultrasonography, 6th Edition. 2012, Elsevier.

• 3. W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diagnosis, 2nd Edition. 2011, Springer-Verlag Berlin Heidelberg.

• 4. Abigail Thrush et al. Peripheral Vascular Ultrasound – How, Why and When. 2nd Edition. 2005. Elsevier.

• 5. M. A. Mansour et al. Vascular Diagnosis. 2nd Edition. 2005, Elsevier.

• 6. Ali F. AbuRhama et al. Noninvasive Vascular Diagnosis - A Practical Guide to Therapy. 3rd Edition. 2013, Springer.

• 7. Donald P. Ridway. Introduction to Vascular Scanning, 3rd Edition. Davie Publishing 2004.

• 8. Paul L. Allan et al. Clinical Doppler Ultrasound, 2nd Edition. Elsevier 2006.

• 9. Joseph F. Polak. Peripheral Vascular Sonography: A Practical Guide. 1992.

• 10. Carol A. Crebs et al. Color Doppler. 2001

• 11. D. Eugene Strandness. Duplex Scanning in Vascular Disorders, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2002.

• 12. Emile R. Mohler III et al. Essentials of Vascular Laboratory Diagnosis. 2005, Blackwell Futura.

• 13. Arthur Fleischer, MD et al. Color Power Doppler Ultrasound. 1999.

• 14. Kenneth A Myers et al. Making Sense of Vascular Ultrasound – A hands-on guide. Arnold. 2004.

• 15. Edward I. Bluth and Barbara A. Carroll. The Extracranial Cerebral Vessels (chapter 25 in C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 4th Edition. 2011, Elsevier.).

• 16. Paul L. Allan and Joanna M. Wardlaw. Carotids, vertebrals and TCD (transcranial Doppler) arteries (chapter 48 in Paul L. Allan et al. Clinical Ultrasound. 3rd Edition. 2011, Elsevier).

• 17. Andrew Nicolaides et al. Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis. Springer-Verlag London Limited 2012.

• 18. Bernhard Schaller. Imaging of Carotid Artery Stenosis, 2007.

• 19. Matthias Hofer et al. Teaching Manual of Color Duplex Sonography, 3rd Edition. Thieme 2010.

• 20. F.Cattin et al .Echo-Doppler des Arteres Carotides et Vertebrales, Doppler Transcranien. 2001.

• 21. Ph.Melki et al. Echo-Doppler Vasculaire et Visceral. 2001.

• 22. Plainfosse. Echo-Doppler Couleur en Practique Viscerale & Peripherique.

• 23. H. Ric Harnsberger et al. Diagnostic Imaging-Head and Neck, 2004.

• 24. Anil T. Ahuja et al. Diagnostic Imaging-Ultrasound, 2004.

• 25. Mauricio Castillo. Neuroradiology Companion: Methods, Guidelines, and Imaging Fundamentals, 3rd Edition, 2006.

• 26. H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries. Radiographics 2005;25:1561-1575.

• 27. Hideki Ota et al. Quantitative Vascular Measurements in Arterial Occlusive Disease. Radiographics 2005;25:1141-1158.

• 28. Eric M. Rohren et al. A Spectrum of Doppler Waveforms in the Carotid and Vertebral Arteries. AJR 2003; 181:1695-1704

• 29. Mindy M. Horrow et al. Sonography of the Vertebral Arteries-A Window to Disease of the Proximal Great Vessels. AJR 2001; 177:53-59

• 30. Mark A. Kliewer et al. Vertebral Artery Doppler Waveform Changes Indicating Subclavian Steal Physiology. AJR 2000; 174:815-819

• 31. Carlos Nicolau, MD et al. Doppler sonography of the intertransverse segment of the vertebral artery. J Ultrasound Med 19:47-53, 2000.

• 32. T M Buckenham et al. Ultrasound of the extracranial vertebral artery. British Journal of Radiology (2004) 77, 15-20.

• 33. Mehmet Yurdakul, MD et al. Doppler Criteria for Identifying Proximal Vertebral Artery Stenosis of 50% or More. J Ultrasound Med 2011; 30:163–168.

• 34. Yang Hua et al. Color Doppler Imaging Evaluation of Proximal Vertebral Artery Stenosis. AJR 2009; 193:1434–1438.

• 35. Edoardo Vicenzini, MD et al. Extracranial and Intracranial Sonographic Findings in Vertebral Artery Diseases. J Ultrasound Med 2010; 29:1811–1823.

• 36. Halil Arslan, MD et al. Power Doppler scanning in the diagnosis of carotid body tumors. J Ultrasound Med 19:367-370, 2000.

• 37. Seong Ho Park, MD et al. Carotid artery involvement in Takayasu's arteritis. J Ultrasound Med 20:371-378, 2001.

• 38. James H. Stein et al. ASE CONSENSUS STATEMENT. Use of Carotid Ultrasound to Identify Subclinical Vascular Disease and Evaluate Cardiovascular Disease Risk: A Consensus Statement from the American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force. Journal of the American Society of Echocardiography. February 2008.

• 39. P.-J. Touboul et al. Mannheim Carotid Intima-Media Thickness Consensus (2004–2006). An Update on Behalf of the Advisory Board of the 3rd and 4th Watching the Risk Symposium 13th and 15th European Stroke Conferences, Mannheim, Germany, 2004, and Brussels, Belgium, 2006.

• 40. Karen Quirk et al. Interpretation of carotid duplex testing. University of California, San Diego School of Medicine. Seminars in Vascular Surgery 26 (2014) 72-85.

• 41. A. Rijbroek et al. Asymptomatic Carotid Artery Stenosis: Past, Present and Future. Eur Neurol 2006;56:139–154.

• 42. R. Eugene Zierler & David L Dawson. Strandness's Duplex Scanning in Vascular Disorders: Fifth Edition. 2016. Wolters Kluwer Health