Jugendrat Düsseldorf, den 21.03.2019

Die Sprecherin E I N L A D U N G Hiermit lade ich zu einer Sitzung ein. Sie findet am Donnerstag, 4. April 2019 um 18:00 Uhr statt. Sitzungsort: Rathaus - Sitzungssaal Marktplatz 2, Die Sitzungsteilnehmerinnen und -teilnehmer sind unter der Tel.-Nr. 89-93164 zu erreichen. Tagesordnung

TOP Vorlage Inhalt

1 Anerkennung der Tagesordnung

2 56/ 22/2019 Terminplan für die Sitzungen des Jugendrates im Jahr 2019 - Änderung des Sitzungszyklus

3 mündlich Vorstellung der "Lobby für Demokratie" - Frau Hatice

Durmaz

4 mündlich Vorstellung von PETA2 - Frau Steffi Scholz

5 Antworten und Stellungnahmen der Verwaltung zu den Anfragen und Anträgen

5.1 Antworten der Verwaltung zu 56/ 1/2019 -

Anfrage: Fünf-Punkte-Plan zur Plastikmüllvermeidung: Was wird getan und wo ist Luft nach oben?

5.2 Antworten der Verwaltung zu 56/ 2/2019 -

Anfrage: Mangelhafte Reinigungsverträge auf Kosten von MitarbeiterInnen und Sauberkeit?

5.3 Antworten der Verwaltung zu 56/ 10/2019 -

Anfrage: Projekt "Wohnpaar auf Zeit"

5.4 Antworten der Verwaltung zu 56/ 12/2019 - Anfrage: Zum Kenntnisstand und zur Förderung der Düsseldorfer Mundart

5.5 Antworten der Verwaltung zu 56/ 13/2019 -

Anfrage: Ermittlung der Standorte der "Anti-Terror-Blöcke" im Raum der Altstadt

TOP Vorlage Inhalt

6 Anfragen

6.1 56/ 17/2019 Anfrage: Gabezaun für Wohnungssuchende nach Hamburger

Vorbild

6.2 56/ 18/2019 Anfrage: Entwicklung der Sozialgehälter in den letzten 10 Jahren in der Landeshauptstadt Düsseldorf

7 Anträge

7.1 56/ 19/2019 Antrag: Errichtung von Beleuchtungsanlagen rund um den

Fußballplatz an der Reusrather Straße

7.2 56/ 20/2019 Antrag: Resolution zur Aufrufung des Klimanotstands unterstützen

7.3 56/ 21/2019 Antrag: Jugendfonds "Demokratie leben!" –

Antrag von der Jugendkulturinitiative Kohle.G für das Projekt „Mach deine Stadt bunt“

8 Berichte

8.1 mündlich Bericht vom internationalen Frauentag am 08.03.2019

8.2 mündlich Bericht über die konstituierende Sitzung des Garather

Kinderparlaments am 12.03.2019

8.3 mündlich Bericht vom Tag gegen Rassismus am 21.03.2019

8.4 mündlich Bericht vom Arbeitskreis eSchool am 21.03.2019

9 Berichte aus den Ausschüssen und Bezirksvertretungen

10 Berichte aus den Arbeitsgruppen und über die geplanten Veranstaltungen

Nada Haddou-Temsamani Sprecherin

Vorlage 56/ 22/2019

Seite 1 von 1

RS

D V

orla

ge

X öffentlich nicht öffentlich

Beschlussvorlage Betrifft: Terminplan für die Sitzungen des Jugendrates im Jahr 2019 – Änderung des Sitzungszyklus Beschlussdarstellung: Der Jugendrat erklärt sich mit den Terminen für seine Sitzungen in der zweiten Jahreshälfte 2019 einverstanden und nimmt den Terminplan zur Kenntnis. Sachdarstellung: Auf Wunsch des Ältestenrates wurde der unmittelbar nach den Herbstferien beginnende Sitzungszyklus um eine Woche nach hinten verlegt. Somit entsteht in der 48. Kalenderwoche eine so genannte „Doppel-Zyklus-Woche“. Für den Jugendrat ergeben sich für die zweite Jahreshälfte folgende Sitzungstermine: 12.09.2019 21.11.2019 Beratungsfolge: Gremium Sitzungsdatum Ergebnis Jugendrat 04.04.2019 -/-² 2) Das Beratungsergebnis wurde zum Zeitpunkt der Drucklegung dieser Vorlage noch nicht erfasst. Alternative: keine Amt / Institut: Jugendamt Dezernentin / Dezernent: Stadtdirektor Hintzsche

Vorlage 56/ 17/2019

Seite 1 von 1

RS

D V

orla

ge

X öffentlich nicht öffentlich

Niklas Kroh Mitglied des Jugendrates An den Düsseldorfer Jugendrat 13.03.2019

Anfrage Gabezaun für Wohnungssuchende nach Hamburger Vorbild Der Jugendrat bittet die Verwaltung um die Beantwortung der folgenden Fragen:

1. Existiert bereits ein mit dem Prinzip des Hamburger Gabezauns vergleichbares karitatives Projekt an zentralen Orten Düsseldorfs?

2. Ist die Einrichtung beziehungsweise Ausweitung eines derartigen Projekts zurzeit in Planung?

Sachdarstellung: Seit 2017 besteht für Obdachlose und andere Notleidende am Hamburger Hauptbahnhof die Möglichkeit durch Privatpersonen an einem Zaun aufgehangene, in Plastiktüten verpackte Spenden nach Bedarf entgegenzunehmen. Gerade in der Winterzeit kann so auf direktem Wege beispielsweise warme Kleidung an Bedürftige gelangen, die dadurch vor dem Erfrieren geschützt werden. Auch in Berlin wurde 2018 ein solcher Gabezaun eingerichtet. Das Projekt zeichnet sich nicht nur dadurch aus, dass nicht mehr benötigte Dinge mit sehr geringem Aufwand gespendet werden können, sondern auch durch die Tatsache, dass die Hürde des Schams bei Obdachlosen, die häufig vom Wahrnehmen von Hilfsangeboten abhält, umgangen wird. Von einem solchen Angebot sollten auch Düsseldorfer Obdachlose profitieren können. Niklas Kroh Beratungsfolge: Gremium Sitzungsdatum Ergebnis Jugendrat 04.04.2019 -/-² 2) Das Beratungsergebnis wurde zum Zeitpunkt der Drucklegung dieser Vorlage noch nicht erfasst. Anlagen: beigefügt X nicht vorhanden

Vorlage 56/ 18/2019

Seite 1 von 2

RS

D V

orla

ge

X öffentlich nicht öffentlich

Paulin Weingart Mitglied des Jugendrates An den Düsseldorfer Jugendrat 18.03.2019

Anfrage Entwicklung der Sozialgehälter in den letzten 10 Jahren in der Landeshauptstadt Düsseldorf Der Jugendrat bittet die Verwaltung um Beantwortung folgender Anfrage:

1. Wie viele Angestellte stehen auf der Gehaltsliste der Stadt Düsseldorf im Sozialen Bereich (Jugendamt, Erzieher, Altenpfleger etc.)?

2. In wieweit haben sich die Löhne im Sozialbereich verändert in den letzten 10 Jahren?

3. Warum haben sich die Gehälter so entwickelt und mit welchen Entwicklungen dieser Gehälter ist in Düsseldorf zu rechnen?

Sachdarstellung: Die Stadt Düsseldorf arbeitet aktiv an dem Ausbau sozialer Einrichtungen wie bspw. Kindertagesstätten. Jedoch leidet Düsseldorf unter Personalmangel in diesem Bereich. Geschultes Personal und qualifizierte Fachkräfte werden immer schwieriger zubekommen. Ein Problem dabei kann man sicherlich in der geringen Bezahlung sehen. Eine Ausnahme dieser Entwicklung ist die 4-Jährige Erzieher Ausbildung, bei der drei Jahre ohne jegliche Bezahlung absolviert werden müssen. Für die Zukunft der Kinder gibt es kein Preisschild, jedoch für die alltäglichen Dinge die ein Mensch zum Leben braucht. 2018 gab die Bundesagentur für Arbeit bekannt das knapp 40.000 unbesetzte Stellen in der Altenpflege zu verzeichnen sind. Gerade einmal 46 % der Kräfte in der Altenpflege sind dafür ausgebildet und somit fachlich qualifiziert. Diesem Trend muss etwas entgegengesetzt werden. Aus diesem Grund bitte ich um Beantwortung der o.g. Anfrage. Paulin Weingart

Vorlage 56/ 18/2019

Seite 2 von 2

RS

D V

orla

ge

Beratungsfolge: Gremium Sitzungsdatum Ergebnis Jugendrat 04.04.2019 -/-² 2) Das Beratungsergebnis wurde zum Zeitpunkt der Drucklegung dieser Vorlage noch nicht erfasst. Anlagen: beigefügt X nicht vorhanden

Vorlage 56/ 19/2019

Seite 1 von 2

RS

D V

orla

ge

X öffentlich nicht öffentlich

Emmanuel Asiedu Ciwana Celebi

Mitglieder des Jugendrates An den Düsseldorfer Jugendrat 13.03.2019

Antrag Errichtung von Beleuchtungsanlagen rund um den Fußballplatz an der Reusrather Straße Der Düsseldorfer Jugendrat bittet die Verwaltung, den Fußballplatz im Bereich der Reusrather Straße, in der Nähe der Elbruchstraße mit Beleuchtungen auszustatten. Sachdarstellung: Der vielbesuchte Fußballplatz auf der Reusrather Straße wird von den Kindern und Jugendlichen intensiv genutzt, um Fußball zu spielen. Jedoch macht es die Beleuchtungssituation im Winter schwierig den Platz nachmittags noch zu nutzen, da die natürlichen Lichtverhältnisse bereits ab 16 Uhr nicht mehr ausreichen. Schon beim Umbau des Fußballplatzes war für viele Beteiligte fraglich, wie es den Kindern und Jugendlichen möglich sein sollte, in dunkleren Jahreszeiten den Platz zu benutzen. Zusätzlich würde durch eine ergänzende Beleuchtung ebenfalls die Querung des Parks nahe der Haltestelle Elbruchstraße zu den jeweiligen Wohnungen und Häusern erleichtert. Ein Beispiel einer adäquaten Flächenbeleuchtung lässt sich am anliegenden Basketballplatz finden, der strukturell etwa gleich aufgebaut ist. Möglicherweise könnte man sich beim Ausbau der Beleuchtung um den Fußballplatz an der Reusrather Straße an diesem Beispiel orientieren und zusätzlich darauf achten, dass die Lampen, zugunsten der dort lebenden Tiere, durch Bewegungssensoren aktiviert werden. Mit diesem dringenden Anliegen wendeten sich Jugendliche vor Ort an uns, dem wir selbstverständlich als Vertreter der Jugend nachgegangen sind und, nach eigenständiger Einschätzung der Situation, mit diesem Antrag Rechnung tragen wollen. Daher bitten wir um eine Errichtung von Lichtanlagen rund um den Fußballplatz, damit die Kinder und Jugendlichen auch bei Dämmerung noch spielen können. Emmanuel Asiedu Ciwana Celebi

Vorlage 56/ 19/2019

Seite 2 von 2

RS

D V

orla

ge

Beratungsfolge: Gremium Sitzungsdatum Ergebnis Jugendrat 04.04.2019 -/-² 2) Das Beratungsergebnis wurde zum Zeitpunkt der Drucklegung dieser Vorlage noch nicht erfasst. Anlagen: beigefügt X nicht vorhanden

Vorlage 56/ 20/2019

Seite 1 von 2

RS

D V

orla

ge

X öffentlich nicht öffentlich

Lukas Mielczarek Mitglied des Jugendrates An den Düsseldorfer Jugendrat 18.03.2019

Antrag Resolution zur Aufrufung des Klimanotstands unterstützen Der Jugendrat bittet die Verwaltung und insbesondere den Rat der Stadt Düsseldorf, die Resolution zur Ausrufung des Climate Emergency („Klimanotstand“) 1 zu unterstützen. Sachdarstellung: Trotz weltweiter Bemühungen über Jahrzehnte, den Ausstoß von Klimagasen zu reduzieren, nimmt deren Konzentration Jahr für Jahr zu. Alle Maßnahmen, dem Klimawandel entgegen zu wirken, haben bisher keinen Erfolg gezeigt. Die Wissenschaft prognostiziert verheerende Folgen für die menschliche Zivilisation und die Natur auf dem Planeten Erde. Es ist dringend erforderlich, jetzt auf allen Ebenen von Gesellschaft und Politik zu effizienten und konsequenten Maßnahmen zu greifen, um die Katastrophe noch aufzuhalten. Insbesondere Kinder und Jugendliche, die wir als Düsseldorfer Jugendrat vertreten, werden die Auswirkungen weiterer Handlungslosigkeit in aller Deutlichkeit verspüren. Deshalb gehen aktuell auch in Düsseldorf tausende junge Menschen unter dem Titel Fridays for Future auf die Straße. Sie wollen nicht, dass die Politik ihre Zukunft weiter aufs Spiel setzt. Weltweit haben Kommunen wie Los Angeles, Vancouver, London und Basel den Klimanotstand ausgerufen und damit ein Signal gesetzt: Es ist Zeit zu handeln! Resolution zur Ausrufung des Climate Emergency («Klimanotstand»)1 Der Mensch hat bereits einen Klimawandel mit irreversiblen Folgen verursacht, welche weltweit zu spüren sind. Die globalen Temperaturen sind gegenüber dem vorindustriellen Zeitalter um 1 Grad Celsius gestiegen, weil die CO2-Konzentration in der Atmosphäre von 280 ppm auf über 400 ppm angestiegen ist. Um eine

1 Die Begriffe «Climate Emergency» resp. «Klimanotstand» sind symbolisch zu verstehen und sollen keine juristische Grundlage für die Ableitung von Notstandsmaßnahmen sein.

Vorlage 56/ 20/2019

Seite 2 von 2

RS

D V

orla

ge

unkontrollierbare globale Erwärmung mit nicht absehbaren Folgen zu verhindern, ist es unerlässlich, die Treibhausgasemissionen schnellstmöglich massiv zu reduzieren. Bereits 1,5 °C Erderwärmung führen unter anderem dazu, dass der steigende Meeresspiegel riesige Küstengebiete unbewohnbar macht. Die Weltbank schätzt, dass in den kommenden 30 Jahren die Zahl der Klimaflüchtlinge auf über 140 Millionen Menschen ansteigen wird. Auch in Nordrhein-Westfalen wird der Klimawandel zu spüren sein, so werden zum Beispiel Landwirtschaft und Stadtklima von den Folgen direkt betroffen sein. Der Klimawandel ist also nicht bloß ein Klimaproblem: Er ist ein Wirtschafts-, Sicherheits-, Tierschutz- und Friedensproblem. Es kann und soll nicht erwartet werden, dass die Lösung dieses Problems alleine durch Eigenverantwortung und von Einzelpersonen erreicht wird. Es braucht jetzt auf kommunaler, regionaler, nationaler und internationaler Ebene griffige Maßnahmen, um dieser drohenden Katastrophe entgegenzuwirken. Die aktuellen Pläne und Maßnahmen reichen nicht aus, um die Erwärmung bis 2050 auf die angestrebten 1,5°C zu begrenzen. Deshalb ist es jetzt wichtiger denn je, schnell zu handeln! Düsseldorf erklärt den Climate Emergency und anerkennt damit die Eindämmung des Klimawandels und seiner schwerwiegenden Folgen als Aufgabe von höchster Priorität: Die Kommune wird die Auswirkungen auf das Klima sowie die ökologische, gesellschaftliche und ökonomische Nachhaltigkeit bei jeglichen davon betroffenen Entscheidungen berücksichtigen und wenn immer möglich jene Entscheidungen prioritär behandeln, welche den Klimawandel oder dessen Folgen abschwächen. Düsseldorf orientiert sich für zukünftige Maßnahmen zur Bekämpfung des Klimawandels an den Berichten des Intergovernmental Panel on Climate Change (IPCC), insbesondere in Bezug auf Investitionen zur Reduktion von Treibhausgasemissionen. Düsseldorf fordert von der Bundesregierung die Einführung eines Klimaschutzgesetzes, dessen Maßnahmen an den Forderungen des Pariser Abkommens ausgerichtet sind. Das Gesetz hat sicherzustellen, dass die bereits vereinbarten Reduktionsziele eingehalten werden und dass das Ziel der Klimaneutralität in Deutschland spätestens bis 2050 vollständig erreicht wird. Düsseldorf fordert, dass die Bundesregierung und die Landesregierung umfassend über den Klimawandel, seine Ursachen und Auswirkungen sowie über die Maßnahmen, welche gegen den Klimawandel ergriffen werden, informieren. Lukas Mielczarek Beratungsfolge: Gremium Sitzungsdatum Ergebnis Jugendrat 04.04.2019 -/-² 2) Das Beratungsergebnis wurde zum Zeitpunkt der Drucklegung dieser Vorlage noch nicht erfasst. Anlagen: beigefügt X nicht vorhanden

Vorlage 56/ 21/2019

Seite 1 von 6

RS

D V

orla

ge

X öffentlich nicht öffentlich Düsseldorfer Jugendrat An den Düsseldorfer Jugendrat 18.03.2019

Antrag Jugendfonds "Demokratie leben!" – Antrag von der Jugendkulturinitiative Kohle.G für das Projekt „Mach deine Stadt bunt“ Der Jugendrat stimmt dem in der Anlage beigefügten Antrag von Anna Szermanski zur Durchführung eines partizipativen, kunstpädagogischen Kunstprojektes zum Thema „Mach dir deine Stadt bunt“ mit Jugendlichen zu und gewährt einen Zuschuss in Höhe von 450,00 Euro aus dem Jugendfonds "Demokratie leben!".

Sachdarstellung: In seiner Sitzung am 16.02.2017 hat der Düsseldorfer Jugendrat beschlossen, dass ab Februar 2017 Anträge von engagierten Jugendgruppen für eine Förderung aus dem Jugendfonds "Demokratie leben!" eingereicht werden können. Der Antrag zur Durchführung eines partizipativen, kunstpädagogischen Kunstprojektes mit Jugendlichen dient der Beteiligung und dem Austausch von Jugendlichen mit verschiedensten Hintergründen, Erfahrungshorizonten und künstlerischen Ansätzen, soll sie unterstützen sich als Gruppe zu organisieren und gemeinsam ein Konzept zu erarbeiten und umzusetzen. Die TeilnehmerInnen sollen durch eigene Erfahrung verstehen, dass der Stadtraum allen Bewohnern und somit auch Ihnen „gehört“ und ein Raum ist, den man respektvoll behandeln sollte. Außerdem können sie sich durch die Mitgestaltung dieses Raums mehr mit diesem identifizieren. Die Jugendlichen sollen verstehen, dass sie ein Mitspracherecht haben, das sie ihre Stimmen nutzen sollten um sich an demokratischen Prozessen zu beteiligen, so wie es die Gestaltung der Anti-Terror Blöcke ist. Die beantragten Finanzmittel sind für die Planung, Organisation und Durchführung des Projektes geplant. Das Projekt „Mach deine Stadt bunt“ ist eingebunden in das Bündnisprojekt „Bunte Bauglötzchen“ ehemals „künstlerische Gestaltung der Anti-Terror-Blöcke im Raum der Altstadt“ (56/ 23/ 2018), in welches auch der Jugendrat involviert ist.

Vorlage 56/ 21/2019

Seite 2 von 6

RS

D V

orla

ge

Beratungsfolge: Gremium Sitzungsdatum Ergebnis Jugendrat 04.04.2019 -/-²

2) Das Beratungsergebnis wurde zum Zeitpunkt der Drucklegung dieser Vorlage noch nicht erfasst. Anlagen: x beigefügt nicht vorhanden Nr. Anlage 1 Antrag von der Jugendkulturinitiative Kohle.G für das Projekt

„Mach deine Stadt bunt“

Vorlage 56/ 21/2019

Seite 3 von 6

RS

D V

orla

ge

Anlage 1

Jugendfonds „Demokratie leben“

Wer führt das Projekt/Maßnahme durch: (Jugendgruppe eines Verbandes, eines einer Jugendfreizeiteinrichtung oder einer Schule)

Kohle.G. Gemeinnützige Genossenschaft der Jugendhilfe

Verantwortliche Person: Anschrift und E-Mail Adresse Funktion/ Alter:

Anna Szermanski Kronprinzenstraße 69 40217 Düsseldorf Künstlerin/ Kunstpädagogin, 32J.

Wo wird das Projekt/Maßnahme durchgeführt:

Die Vorbereitungstreffen erfolgen im Atelier Diebesgut, Kronprinzenstraße 69. Die Gestaltung des Blockes erfolgt vor Ort, in der Altstadt.

Beginn und Ende des Projektes/Maßnahme:

16.03-18.05.2019

Wie hoch soll der Zuschuss sein?

450 Euro

Vorlage 56/ 21/2019

Seite 4 von 6

RS

D V

orla

ge

Finanzierung

1. Materialkosten 420,00 € 2. Verpflegungskosten 30,00€ 3. Öffentlichkeitsarbeit (Flyer etc.) 4. Honorarkosten (nur für externes,

qualifiziertes Fachpersonal; Referenten) 5. Sonstige Kosten Gesamtkosten 450,00 €

Einnahmen A Öffentliche Mittel (Land, Stadt,

Verband) B Einnahmen (Teilnehmerbeiträge,

Eintrittsgelder, Verkauf etc.) C Eigenmittel D Zuschuss aus dem Jugendfond

„Demokratie leben“

E Sonstige Einnahmen Gesamtbetrag keine

Vorlage 56/ 21/2019

Seite 5 von 6

RS

D V

orla

ge

Projektbeschreibung Titel: „Mach dir deine Stadt bunt“ Projektrahmen: Wann wird das Projekt geplant? Die Gestaltung des Anti-Terror Blockes soll in 2-3 Treffen geplant und strukturiert werden, wobei sowohl eine Begehung an Block als auch die Erstellung von Skizzen erfolgen soll. Darauf aufbauend erfolgt die tatsächliche Gestaltung des „Blockes“ in 1-2 Treffen. Projektteam: (Namen der Gruppenmitglieder, Anbindung in einer Organisation/Schule ?) Ich organisiere die Aktion als Kunstpädagogin von kohle.G. (Räume, Gelder, Organisatorisches) aber verantwortlich für die Gestaltung sind alle jugendlichen TeilnehmerInnen. Welche Jugendliche haben die Verantwortung? Alle Teilnehmenden (sollten hier einzelne Personen genannt werden müssen, würde ich dies gerne nachreichen, sobald sich eine konkrete Arbeitsgruppe gebildet hat) Zielgruppe des Projektes: Jugendliche Alter: Zwischen 14 und 21 Jahren Teilnehmerzahl: 6-10TN Projektbeschreibung: Im Rahmen der „Gestaltung der Anti-Terror Blöcke in der Düsseldorfer Altstadt“ soll einer Gruppe interessierter Jugendlicher die Möglichkeit gegeben werden einen Block nach ihren Vorstellungen zu gestalten, begleitet von einer Kunstpädagogin. Dabei sollen sich Jugendliche mit verschiedensten Hintergründen, Erfahrungshorizont und künstlerischen Ansätzen als Gruppe organisieren und gemeinsam ein Konzept erarbeiten und umsetzen. Die TeilnehmerInnen sollen durch eigene Erfahrung verstehen, dass der Stadtraum allen Bewohnern und somit auch Ihnen „gehört“ und ein Raum ist den man respektvoll behandeln sollte. Außerdem können sie sich durch die Mitgestaltung dieses Raums

Vorlage 56/ 21/2019

Seite 6 von 6

RS

D V

orla

ge

mehr mit diesem stärker identifizieren. Die Jugendlichen sollen verstehen, dass sie ein Mitspracherecht haben, das sie ihre Stimmen nutzen sollten um sich an demokratischen Prozessen zu beteiligen, so wie es die Gestaltung der Anti-Terror Blöcke ist. Was soll wann geschehen/gemacht werden? Im März/ April soll die Gestaltung des Anti-Terror Blockes in 2-3 Treffen geplant und strukturiert werden, wobei sowohl eine Begehung an Block als auch die Erstellung von Skizzen erfolgen soll. Darauf aufbauend erfolgt zwischen dem 01.05-17.05.2019 die tatsächliche Gestaltung des „Blockes“ in 1-2 Treffen. Welche Absicht/Ziel soll erreicht werden? • Selbständige Planung von Gestaltung des Blockes durch Jugendliche • Zusammenarbeit/Miteinander verschiedener junger Menschen fördern Vielfalt/ verschiedene Ideen als Potenzial bei der Umsetzung eines Projektes erfahren • Respektvollen Umgang fördern • Sensibilisierung für den Umgang mit dem Stadtraum • aktive Gestaltung des eigenen Umfeldes • Beteiligung an demokratischen Prozessen •

Düsseldorf, den 04.03.2019 _________________________________________________________ Ort, Datum Unterschrift der verantwortlichen Person