situación de enfermería vi
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SITUACIÓN DE ENFERMERÍA A.V.S.S
CUIDADO AL NIÑO Y AL ADOLESCENTE
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Nombres y Apellidos: A V S S ANAMNESISEdad: 14 años
Sexo: Femenino
Grupo sanguíneo: B RH:
EPS: Cafesalud
HC: 2245259
Estado civil: Soltera
Escolaridad: Noveno grado (cursando)
Ocupación actual: Estudiante
Residencia actual: Bogotá, apartamento familiar
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ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS: Hospitalizaciones por Infección intestinal 2 (8 meses y 2 años), Gastritis 2 (4 y 5 años), Pancreatitis 10 años (2012- 2014), Sept 2012 Ectasia conducto wirsung, 18 feb 2014 litiasis en conducto biliar, 8 Julio 2014 STENT Biliar y pancreático y 1 Dic 2015
STEN Pancreático
ALERGICOS: Fixomull
FARMACOLOÓGICOS: Acetaminofen cuando
hay dolor o fiebre
QUIRÚRGICOS: CPRE 2(18/02/2014 y 31/03/2016),
STENT 2
GINECO-OBSTETRICOS: Menarquia 13 años, FUR 23/03/2016, No inicio de
Relaciones sexuales
FAMILIARES: Abuela materna fallecimiento por cardiopatia, dos primos con Ca de prostata y
estomago, Abuelo paterno enfermedad pulmonar, hernia inguinal y paro cardiaco
(actual)
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“DOLOR FUERTE Y NAUSEAS”
FECHA DE INGRESO: 26 de marzo 2016
MOTIVO DE CONSULTA
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Pancreatitis aguda (en estudio)(STENT pancreático obstaculizado y migrado)(Post CPRE 31/03/2016)
DIAGNÓSTICO ACTUAL
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN ROY
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VALORACIÓN PSICOSOCIAL
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AUTOCONCEPTO
Bien consigo misma
Feliz con el apoyo familia
Fuerte: estudio
Propósito de estudiar medicina
Buena comunicación
Su mamá es su mayor
apoyo
Se siente en paz consigo
misma
Creyente en Dios
Fortaleza EspiritualApoyo Familiar Plenitud de vida
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FUNCIÓN DEL ROL
ROL PRIMARIO
• Mujer • 14 años
ROL SECUNDARIO
• Hija• Hermana• Prima• Nieta
ROL TERCIARIO
• Pertenece al grupo de danzas desde quinto de primaria en su Colegio
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INTERDEPENDENCIA
Ante los problemas acude a sus familiares más cercanos
Tiene una relación muy
cercana con sus amigas del colegio y
conjunto donde reside
Ama con todo su corazón a su
hermano de 6 años
Los valores familiares inciden
en las buenas relaciones
sociales
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14
FAMILIOGRAMA
MUERTE
MUJER
HOMBRE
PACIENTE
RELACIÓN FUERTE
NÚCLEO FAMILIAR
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SALUD
AMIGOS
TRABAJO
EDUCACIÓN
ENTORNO
HOSPITALARIO
FAMILIA
14
RECURSOS
ECONOMICOS
VIVIENDA
DEBILFUERTE
FLUJO DE ENERGÍA
ECOMAPA
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APGAR FAMILIARCUESTIONARIO Casi siempre
(2 puntos)Algunas Veces
(1 punto)Casi Nunca
(0 puntos)
Estoy contento de pensar que puedo recurrir a mi familia en busca de ayuda cuando algo me preocupa.
Estoy satisfecho con el modo que tiene mi familia de hablar las cosas conmigo y de cómo compartimos los problemas.
Me agrada pensar que mi familia acepta y apoya mis deseos de llevar a cabo nuevas actividades o seguir una nueva dirección.
Me satisface el modo que tiene mi familia de expresar su afecto y como responde a mis emociones como cólera, tristeza y amor.
Me satisface la forma en que mi familia y yo pasamos el tiempo juntos.
PUNTUACIÒN TOTAL: 10 puntos. Familia muy funcional
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VALORACIÓN FÍSICA POR FUNCIONES Y NECESIDADES
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FUNCIÓN NEUROLÓGICA
Alerta
Orientada (persona, tiempo y
lugar)
Valoración cognitiva
Max puntaje 15
Glasgow 15/15
Capacidad cognitiva
alta para su edad
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Pupilas isocóricas de
2mm Reactivas
Agudeza visual lejana conservada
y cercana
Reflejo fotomotor y consensual presentes
Reflejo corneal
presente
Sensibilidad superficial normal sin
presencia de dolor
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Músculos de la masticación
activos
Músculos de la expresión
facial activos
Sensibilidad de los 2/3
anteriores de la lengua normal
Audición normal
Amígdalas 1mas
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Xerostomía
Deglución sin complicaciones
Modulaciones neuronales voluntarias
Movimientos linguales normales
Fuerza muscular en
M. Trapecio y Ester. Normal
contra resistencia
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NECESIDAD DE OXIGENACIÓN Y CIRCULACIÓN
OXIGENACIÓN• Color de piel pálida• Tórax hiposténico• Expansión torácica simétrica• No hay presencia de lesiones• Sonidos en ápices pulmonares sonoros y en bases con
sonido mate• Murmullo vesicular conservado• Sin presencia de agregados respiratorios• Frémito táctil conservado (33)• Columna sin presencia de desviaciones• FR: 20 Rpm• SPO2: 92% FiO2 21%
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CIRCULACIÓN
• Sin presencia de ingurgitación yugular• Pulsos periféricos y distales intensos, rítmicos y
frecuentes• A la auscultación cardiaca: focos cardiacos rítmicos y
frecuentes• No hay presencia de ruidos R3 y R4• Normotenso TA: 119/72 mmHg• Taquicardica FC: 110 X´
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DOLOR T/A mmHg
PAM FC FR SPO2 T
1 8/10 119/71 87.6 110 20 92% 38.6 C
2 7/10 112/68 82.6 97 21 92% 38 C
3 5/10 96/49 64.6 87 19 95% 37 C
CONTROL DESIGNOS VITALES
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NECESIDAD DE NUTRICIÓNPeso: 40 Kg
Talla: 1.51 mt
SC: 1,12 m2IMC: 17,54 BAJO PESO
(Vómito 5 veces verdoso)
Abdomen sin presencia de lesiones,
ni cicatrices, piel indemne
Ombligo centrado, sin presencia de zonas
elevadasGorgoteos disminuidos
3 por minuto
Sin presencia de soplos por flujos
turbulentos en arterias
Sin signos de irritación peritoneal, Hígado con
sonido mate y Palpación superficial
sin presencia de dolor
Palpación profunda dolorosa en
hipocondrio y flanco izquierdo con
irradiación dorsal 8/10
Negativos signos de Rosving, Mc Burney y
Murphy
No hay presencia de ascitis, ni sensibilidad
renal
No se palpan bazo, ni riñones
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NECESIDAD DE ELIMINACIÓN Y FUNCIÓN DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
ELIMINACIÓN• Eliminación de orina voluntaria y deposiciones día de por medio• LR a 20cc/h y pasando NPT a 66cc/h sin presencia de equimosis,
ni dolor
1. PCA Tramadol 20/5/4002. PCA Morfina 1/5/12 (4 h)
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NECESIDAD DE PROTECCIÓNMucosas resecas
Piel hidratada
Llenado capilar ungueal 2seg
Accesos venosos sin
signos de flebitis o irritación
Acceso venoso en vena cefálica
inferior izquierda
Arco venoso derecho
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4 4
TOTAL: 19 BAJO RIESGO
Escala de fuerza muscular MCR
4 4
Movimiento completo contra gravedad y resistencia moderada
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FUNCIÓN ENDOCRINA Y REPRODUCTORA
Ganglios linfáticos sin evidencia de
inflamación
Glándula tiroides de consistencia elástica
Vida sexual no activa
Miembros inferiores indemnes, sin presencia de
lesiones, edema y dolor
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NECESIDAD DE ACTIVIDAD Y DESCANSO
No duerme bien debido al dolor en hipocondrio
izquierdo
No realiza actividades por dolor el
cual se agrava al
movimiento
No presenta zonas de presión
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LABORATORIOS
PARÁMETROS PACIENTE VALOR NORMAL
NEUTRÓFILOS 73.2 54 – 62%
LINFOCITOS 17.3 30 – 40%
PCR 11 0.1- 1 mg/dl
Procalcitonina 1.22 0.5 mg/dl
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PROCESO DE AFRONTAMIENTO MECANISMO REGULADOR
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VALORACIÓN DE COMPORTAMIENTOS
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RESPUESTAS
EFECTIVAS INEFECTIVAS
Taquicardia 110 X´
Fiebre 38.6 C bacteriemia por cocos gram positivos
Dolor 8/10 a la palpación abdominal profunda izquierda en hipoccondrio
Normotensa 119/71 mmHg y FR: 20 X´
Enzimas pancreáticas dentro de los niveles normales
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VALORACIÓN DE ESTÍMULOS
RESIDUAL No
evidenciado
CONTEXTUAL Infección sin foco
evidenciado, Necrosis
pancreática infectada, Colangitis
FOCAL 1. Dolor Sin respuesta
favorable a la analgesia de
segundo orden 2. Proceso
infeccioso en curso
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PROBLEMA DE ADAPTACIÓN
Se encuentra afectado el modo
físico fisiológico en la necesidad de
nutrición y actividad y descanso
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NIVEL DE ADAPTACIÓN
COMPROME-TIDO
El subsistema cognitivo se encuentra
activo
El subsistema
regulador se encuentra ALTERADO
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PLAN DE CUIDADO BASADO EN NANDA
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![Page 38: Situación de enfermería VI](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022070601/587f69721a28ab9b398b68c3/html5/thumbnails/38.jpg)
RUTA DE CUIDADOS
•PerfusiónP•AnalgesiaA•NutriciónN•Clínica evolutivaC•RadiologíaR•ERCP-CPREE•AntibióticosA•SurgeryS
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• NIC 2400 PCA• Ajustar el intervalo, frecuencia, dosis y narcótico de
acuerdo a la capacidad de respuesta del paciente• Registrar el dolor del paciente y respuesta al
tratamiento del dolor• NIC 1400 Manejo del dolor• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la
calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles)
• Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
Resultado NOC 2102 Nivel del
dolor
DIAGNÓSTICO NANDA00132 DOLOR AGUDO R/C agentes lesivos
biológicos E/C Verbalización del dolor escala 8/10, Dolor a la palpación profunda
hipocondrio izquierdo
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DIAGNÓSTICO NANDA
00007 HIPERTERMIA R/C enfermedad infecciosa E/C calor al tacto, sudor, aumento de temperatura por
encima del nivel normal 38.6 C
• NIC 3900 Regulación de la temperatura• Administrar medicamentos antipiréticos• Vigilar la temperatura hasta que se estabilice• Controlar T/A, FR, FC• Observar el color y la temperatura de la piel• NIC 2300 Administración de medicación• Verificar la orden de antes de administrar el fármaco
medicación • Administrar la medicación adecuada• Instruir al paciente y la familia acerca de los efectos adversos
esperados de la medicación• Documentar la administración de la medicación
Resultado NOC 0800
Termorregulación
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NOTA DE ENFERMERÍA
HORA EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA RESPONSABLE
13:30 4 Abril 2016
Paciente en decúbito dorsal, alerta y orientada en las tres esferas, con facies de dolor y adinamia; febril con 38.6 C, con acceso venoso en vena cefálica inferior izquierda pasando LR y PCA tramadol y un segundo acceso venoso en arco venoso derecho pasando NPT sin presencia de equimosis, ni dolor. Paciente refiere sentirse con dolor escala 8/10, aumentando al movimiento o al sentarse, refiere sentir mucho calor y sudor, se informa a pediatra tratante, queda en compañía de madre, con barandas arriba----------------------------------------------------------------
K. Campos Guerra
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1. Ólive Cristina, Rifá Rosa y Lamoglia Monserrat. Lenguaje NIC para el aprendizaje teorico-pratico en enfermería. Editorial Elsevier. España: 2012.
2. Bulechek Gloria, Butcher Howard, Dochterman Joanne y Wagner Cheryly. Clasificación de Intervenciones de enfermería (NIC). Editorial Elsevier. Sexta Edición. España: 2014.
3. Moorhead Sue, Johnson Marion, Maas Meridean y Swanson Elizabeth. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). Medición en resultados en salud. Editorial Elsevier. Quinta edición. España:2014.
4. Argente Horacio y Álvarez Marcelo. Semiología Médica. Fisiopatología, semioetica y propedéutica. Capitulo 11 Cianosis. Editorial medica panamericana. Buenos aires: 2007
BIBLIOGRAFÍA
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MUCHAS GRACIAS
Si al comienzo una idea no parece absurda, no hay esperanza para ella. Albert Einstein