Sistemi Dinamici Sistemi Dinamici con Viti: con Viti: Biomeccanica, Biomeccanica, Indicazioni e LimitiIndicazioni e Limiti

DynesysDynesys

P. Cervellini (Vicenza)

La lezione essenziale che è stata La lezione essenziale che è stata imparata dal passato è che la imparata dal passato è che la colonna vertebrale non può colonna vertebrale non può funzionare in modo adeguato e per funzionare in modo adeguato e per lungo tempo senza la fondamentale lungo tempo senza la fondamentale dualità di “Stabilità e Movimento”dualità di “Stabilità e Movimento”

La colonna lombare è localizzata tra La colonna lombare è localizzata tra l’area toracica e la pelvi; due aree l’area toracica e la pelvi; due aree “rigide”; ha il compito statico di “rigide”; ha il compito statico di resistere al peso ed alla trasmissione resistere al peso ed alla trasmissione di forze e quello dinamico di di forze e quello dinamico di permettere il movimento.permettere il movimento.Il disco svolge un importante ruolo di Il disco svolge un importante ruolo di Shock absorberShock absorber

La Fusione determina la perdita definitiva della motilità del singolo segmento scaricando il “lavoro” ai

segmenti adiacenti

Studi clinici e Studi clinici e radiologici hanno radiologici hanno ben documentato ben documentato la comparsa di la comparsa di fenomeni fenomeni degenerativi degenerativi sopra e sotto i sopra e sotto i livelli di artrodesi livelli di artrodesi

Per cercare di assicurare mobilità e stabilità pertanto si è Per cercare di assicurare mobilità e stabilità pertanto si è cercato da molti anni ormai di tentare di limitare le cercato da molti anni ormai di tentare di limitare le fusioni con presidi non fusionfusioni con presidi non fusion.

Tali presidi possono essere classificati come:

Anteriori:Anteriori: 1) protesi totale di disco

2) protesi di nucleo

Posteriori:Posteriori: 1)Stabilizzazione dinamica con viti e connettori

2)Stabilizzazione dinamica con protesi di faccette

3)Sabilizzazione dinamica con impianti interspinosi

Sono anche queste condizioni di non ritorno come

le artrodesi Protesi discaliProtesi discali:

sono indicate nelle gravi alterazioni discali, le artricolari posteriori devono essere conservate; non soddisfano in genere l’effetto Shock Absorber, possono determinare sovraccarico alle articolari (soprattutto nelle torsioni)

Protesi di Nucleo:Protesi di Nucleo: Alta possibilità di Subsidence, poiché la superfice poggia su una parte di

piatto che non ha notevole resistenza; alcune tentano di imitare lo Shock Absorber, ma in realtà tale funzione non viene soddisfatta; presuppongono l’integrità dell’anulus; deve esservi una buona altezza discale (sopra i 5 mm), poche indicazioni, poco follow up.

Il Dynesys lavora Il Dynesys lavora come uno Shock come uno Shock absorber, non solo absorber, non solo aumentando l’altezza aumentando l’altezza dell’unità funzionale, dell’unità funzionale, ma con il ma con il pretensionamento pretensionamento ridà stabilità al disco. ridà stabilità al disco.

Mettendo in tensione le strutture (capsule articolari, anulus, Mettendo in tensione le strutture (capsule articolari, anulus, ligamento long. post., lig. giallo) da nuova stabilità all’unità ligamento long. post., lig. giallo) da nuova stabilità all’unità funzionale interrompendo la cascata degenerativa.funzionale interrompendo la cascata degenerativa.

Lo scopo della neutralizzazione dinamica sarebbe quello di Lo scopo della neutralizzazione dinamica sarebbe quello di ripristinare un movimento “frenato”, ma fisiologico. Il Dynesys ha ripristinare un movimento “frenato”, ma fisiologico. Il Dynesys ha una capacità ammortizzante, riallinea l’unità funzionale e rimette il una capacità ammortizzante, riallinea l’unità funzionale e rimette il disco nelle condizioni eventuali di recupero funzionale (ripresa disco nelle condizioni eventuali di recupero funzionale (ripresa dell’effetto pompa?)dell’effetto pompa?)

Più precocemente si esegue l’intervento più è possibile una Più precocemente si esegue l’intervento più è possibile una reversibilità?reversibilità?

.

1)L’impianto Dynesys sopprime i movimenti anomali nel segmento instabile1)L’impianto Dynesys sopprime i movimenti anomali nel segmento instabile nella regione posteriore ridà la normale struttura alla colonna e mantiene nella regione posteriore ridà la normale struttura alla colonna e mantiene l’altezza discalel’altezza discale2)Scarica il peso dal segmento di moto2)Scarica il peso dal segmento di moto3)Protegge dalla sindrome giunzionale3)Protegge dalla sindrome giunzionale4)Stabilizzazione del disco, delle faccette e dei ligamenti4)Stabilizzazione del disco, delle faccette e dei ligamenti5)Riporta il movimento in una situazione più fisiologica agendo sull’altezza 5)Riporta il movimento in una situazione più fisiologica agendo sull’altezza discale, tensionamento dei ligamenti e delle capsule faccettarie discale, tensionamento dei ligamenti e delle capsule faccettarie

Obiettivi del DynesysObiettivi del Dynesys

L’ideale per il posizionamento del Dynesys è una discopatia non eccessivamente grave; grado III, max IV di Pfirrmann

Nel caso qui a lato il disco L5-S1 costituisce una buona indicazione al posizionamento di un sistema dinamico; L4-L5 è al limite.

Nel caso descritto, Nel caso descritto, poiché il paziente poiché il paziente aveva avuto due aveva avuto due precedenti precedenti interventi di interventi di discectomia in L4-discectomia in L4-L5, ho deciso per L5, ho deciso per un artrodesi L4-L5 un artrodesi L4-L5 e dinamico L5-S1e dinamico L5-S1

Approccio laterale transmuscolare

Nessuna protezione su instabilità rotatoriaNessuna protezione su instabilità rotatoria

• E’ importante che le faccette articolari abbiano ancora una E’ importante che le faccette articolari abbiano ancora una funzione stabilizzante. funzione stabilizzante.

• In canale lombare stretto in cui sia necessaria In canale lombare stretto in cui sia necessaria un’artrectomia e si voglia dare una stabilizzazione è un’artrectomia e si voglia dare una stabilizzazione è controindicato il Dynesys, che non può prevenire rotazioni controindicato il Dynesys, che non può prevenire rotazioni pericolose del corpo vertebralepericolose del corpo vertebrale

• Le viti sono posizionate conservando le articolari e tutte le Le viti sono posizionate conservando le articolari e tutte le strutture vertebrali, possibilmente anche la muscolatura strutture vertebrali, possibilmente anche la muscolatura (approccio di Wiltse); pertanto l’unità funzionale resta (approccio di Wiltse); pertanto l’unità funzionale resta “integra”.“integra”.

La posizione delle viti è laterale alle La posizione delle viti è laterale alle faccette e quindi l’asse di rotazione faccette e quindi l’asse di rotazione viene anteriorizzato ; le viti sono così viene anteriorizzato ; le viti sono così più angolate, pertanto si ha più più angolate, pertanto si ha più “tenuta”. Le viti sono coniche e la “tenuta”. Le viti sono coniche e la maggior presa è sul peduncolo maggior presa è sul peduncolo

L’inserzione L’inserzione laterale rende laterale rende agevole agevole l’approccio di l’approccio di WiltseWiltse

Un sistema dinamico deve lasciare integre le faccette articolari, risparmiare i muscoli paravertebrali ed le strutture ligamentose. Il sistema è ideale se non si deve intervenire con decompressioni, discectomie od altro, anche se ciò è ovviamente possibile, l’ideale è la “correzione” indiretta

estensioneflessione

E’ chiaramente difficile pensare di poter conservare le strutture ligamentose e muscolari in un approccio di questa larghezza. Per poter correttamente posizionare le viti laterali alle faccette bisogna scollare molto, si denerva e si devascolarizza soprattutto il Multifidus

Una via meno traumatica sui muscoli, che lascia integre le strutture osteoligamentose è la via di Wiltse, attraverso tale via si possono comunque anche eseguire interventi sulle strutture della colonna come decompressioni laterali; discectomie; inserzioni di cages per via trans od extraforaminale

La via è appunto transmuscolare ed il passaggio è tra il Multifidus ed il Lunghissimo; nell’immagine sottostante è visibile appunto l’angolazione diversa di approccio nella classica Wiltse e nella Recoules-Arche.

Approccio sec. RecoulesApproccio sec. Recoules

Tale approccio Tale approccio facilita inoltre il facilita inoltre il prelievo di cresta prelievo di cresta iliaca, sia negli iliaca, sia negli accessi ad L4-L5 accessi ad L4-L5 che ad L5-S1. Non che ad L5-S1. Non è difficile nemmeno è difficile nemmeno l’accesso ad L5-S1l’accesso ad L5-S1

La chiave è quella di identificare il ventre muscolare dell’ileo-costale (livello L3-L4)

A parte le incisioni cutanee A parte le incisioni cutanee antiestetiche questa via è antiestetiche questa via è un approccio veramente un approccio veramente mininvasivo con minimo mininvasivo con minimo trauma muscolare; scarse trauma muscolare; scarse perdite ematiche, di perdite ematiche, di conseguenza corta degenza conseguenza corta degenza e meno dolore e meno dolore postoperatoriopostoperatorio

Scarso trauma muscolare in questa diapositiva dell’immediato postoperatorio.

Graffette dell’incisione

Caso con Caso con grave grave discopatia L5-discopatia L5-S1 e S1 e discopatie dei discopatie dei 2 dischi 2 dischi superiori. superiori. Piccola ernia Piccola ernia discale discale foraminale con foraminale con dolore S1 sxdolore S1 sx

Artrodesi L5-S1 Artrodesi L5-S1 con TLIF, con TLIF, l’approccio più l’approccio più mediale ha mediale ha consentito consentito l’apertura ampia l’apertura ampia del forame e del del forame e del recesso laterale.recesso laterale.

Stabilizzazione Stabilizzazione dinamica dei dinamica dei dischi superioridischi superiori

Doppio livello con Doppio livello con DTL, in questo DTL, in questo caso è stata usato caso è stata usato il classico il classico approccio di approccio di Wiltse, più adatto Wiltse, più adatto al sistema DTL, al sistema DTL, l’approccio di l’approccio di Recoules trova la Recoules trova la sua indicazione sua indicazione maggiore quando maggiore quando sia necessaria sia necessaria anche anche un’artrodesiun’artrodesi

GrazieGrazie