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Yolanda Agra MD, PhD
Consejera técnica. Seguridad del paciente
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad
Bilbo Ekainak 16 - 17
Bilbao 16 - 17 Junio
Sistemas de notificación de
incidentes relacionados con la
seguridad del paciente:
pasado presente y futuro
¿Qué son?¿Qué son?¿Qué son?¿Qué son?
¿Qué persiguen?¿Qué persiguen?¿Qué persiguen?¿Qué persiguen?
SNISP
•Fomenta la cultura de seguridad
•Promueve el aprendizaje sobre Los errores
•Información detallada sobre el contexto en el que ocurrió el incidente
•Promueve la información abiertaal paciente
•Infranotificación
•No sirve para monitorizar incidentes
•Baja sensibilidad para detectarincidentes con daño
•Recursos para análisis y respuesta a tiempo
•Completar con otras fuentes de datos
VentajasVentajasVentajasVentajas InconvenientesInconvenientesInconvenientesInconvenientes
Observación IndicadoresTrigger
tools
AMFE
AuditoriasSistemas de
notificaciónRondas de
seguridad
Sistemas de
vigilanciaReclamaciones
Problemas de seguridad del sistema
Identificación de problemas de seguridad
Recomendaciones de la OMSpara la notificación de EA
2005200520052005 2008200820082008
Clasificación Internacional para la seguridad del paciente
•Cultura de SP•No punitivos•Feedback•Mejoras
•Lenguaje común•Marco conceptual•48 conceptos con términos
MIMPS
2012201220122012
Modelo de Información Mínimapara la seguridad del paciente (MIMPS)
•Armonizar la notificación•Compartir conocimientos
OMS
Sistemas de notificación de incidentes. Europa
Consejo de EuropaConsejo de EuropaConsejo de EuropaConsejo de Europa
Declaración de Varsovia 2005
Establecimiento de sistemas denotificación para el aprendizaje yla toma de decisiones
Recomendación rec(2006)7 del
Consejo de Ministros a los Estados
Miembros sobre SP y prevención de EA
Promover el desarrollo de lossistemas de notificación deincidentes para el aprendizaje
Consejo de la UEConsejo de la UEConsejo de la UEConsejo de la UE
Recomendaciones del CoUE(2009/C
151/01) sobre SP
Establecer sistemas de notificación yaprendizaje de eventos adversos
.Diferente de procedimientosdisciplinarios.Abierto a pacientes y familiares
Complementar esta información con otrossistemas de notificación para evitarnotificaciones múltiples
Sistemas de notificación de incidentes en la UE
Nacional (14)
Regional (6)
Local (11)
Datos de 21 EM + Noruega
Obligatorio (8)
Todos incidentes
Protección deprofesionales
“Key findings and recommendations on R&LS for PS incidentes”
Recomendaciones del Informe
• Los SINSP deben estar separados de sistemas disciplinarios
• Los notificantes deben estar protegidos de acciones disciplinarias o legales
• La inclusión de todo tipo de incidentes enriquece el aprendizaje
• Todos los profesionales deberían de poder notificar
• La notificación de pacientes y familiares enriquece el aprendizaje
• Se deben publicar y diseminar periódicamente informes con datos anonimizados para promover iniciativas de mejora y prevención de incidentes en la UE
Sistemas de notificación de incidentes. España
2003200320032003
LEY 16/2003, de 28 de mayo,
de cohesión y calidad del
SNS.
CAPÍTULO VI. Artículo 59.
e) El registro de acontecimientosadversos, recogerá información sobreaquellas prácticas que hayan resultadoun problema potencial de seguridadpara el paciente.
2006200620062006
Plan de Calidad para el SNS.
Estrategia nº 8.
Objetivo 8.2 Diseñar y establecersistemas de información y notificaciónde incidentes relacionados con laseguridad de pacientesEl objetivo de un sistema de notificaciónde incidentes es mejorar la seguridadAprendiendo de los errores. No están destinados a identificar ysancionar al personal sanitarioinvolucrado en el incidente.
CulturaMejorar la SP
en el SNS
Investigación
Pacientes
Formación
Estrategia de Seguridad del Paciente
Prácticas seguras
Sistemas de Notificacióny aprendizaje
Informe Legal
Responsabilidad jurídica
Derecho comparado
Propuesta
de modelo
Consultas
Pilotaje
Sistema de Notificación y Aprendizaje para
La Seguridad del Paciente en el SNS. MSSSI
2009 2009 2009 2009 ---- 2010201020102010
2006200620062006---- 2008200820082008
Modelo para CCAAPropuesta normativa
Aspectos legales. Propuestas
Tipo de eventos
• Notificación de todo tipo de incidentes
– Reformas legales oportunas
– Sin reformas legales
– A criterio de cada CCAA
• Incidentes sin daño + daños materiales
• Sólo incidentes sin daño: No por su corto alcance y poca utilidad
Implantación del sistema
• Sin apoyo normativo: solo piloto y apoyado por el CISNS
• Regulación reglamentaria del sistema: O.M. o R.D.
• Regulación reglamentaria del sistema, apoyada con reformas legales: normativa específica
Islas Canarias
CeutaMelilla
Sistemas de notificación de incidentes. España
SGIS
SISNOT TPSC Cloud
SNAPS
SINEA
CISEM-AP
FHC-SRS
SINASP
0102030405060708090
100
Anonim
o
Volun
tario EA AP
Pacientes
Características
1 hospital
OrganismoTipo
incidentesURL
Farmacovigilancia AEMPS Medicamentos https://www.sinasp.es
SINASP MSSSI Todos
http://www.aemps.gob.es/vigilancia/medicamentosUsoHumano/home.htm#sisteEspanol_FV
Hemovigilancia MSSSISangre y
derivados
Errores medicación ISMP-España Medicamentos http://www.ismp-espana.org/
Sistemas nacionales de notificación de incidentes y SINASP
Implantar un sistema de notificación de incidentes
Seleccionar el SNI
mas conveniente
Compromiso
de directivos
Planificar
Formación de
profesionales
Implementación
¿Quién notifica?Nombrar responsablesDiseñar flujo informaciónFormatosPlanificar respuestas
Según objetivos de laorganización
Formación en cascada
Nombrar responsablesDiseñar flujo información
Asegurar feedback,
periodicidad y propuestade mejoras
FASES
PaSQ WP6:Buenas Prácticas Organizacionales
Temas de las practicas remitidas
48
26
26
25
25
23
23
23
22
21
19
19
18
12
11
9
8
7
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Accreditation
Patient Safety system
Incident reporting and learning system
Quality indicators
Clinical guidelines or pathways
Patient involvement
Quality improvement project
Audit system
Patient empowerment
Clinical risk management
Patient surveys
Quality management system
Professional learning program on quality and safety
Inspection
Patient complaint mechanism
Professional licensing
Centre licensing
Peer review
Other
Temas de interés
N= 117
Validación Europea del “Minimal Information Model”
(Proyecto cofinanciado por la CE y los EM voluntarios)
Objetivos:• Identificar un conjunto mínimo de conceptos y sus relaciones capaces
de favorecer:• la comunicación y el aprendizaje a través de diferentes SINSP• la agregación y comparación de datos a nivel de la UE
Fases :1. Conformidad de los SINSP de la UE con el MIM (mayo 2014)
2. Evaluación de la suficiencia de información del MIM por los SIN de la UE
3. Diseño de un glosario de tipo de incidentes de los SNISP participantes4. Identificación de las mejores prácticas para el aprendizaje y viabilidad
del MIM5. Consulta de expertos6. Recomendaciones (enero 2015)
Herramienta útil para obtener información sobre los riesgos del sistema
Deben estar integrados en una estrategia de SP
Difundir cambios en la practicas clínica, en la gestión y en la política para mejorar la SP
Si el compromiso para la mejora es escaso:plantearse otros métodos
Concluyendo
Deben ser seguros para los notificantes
