sistemas de informacao e avaliacao do desempenho · a experiência de outros países para o...
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SISTEMAS DE INFORMAÇÃO E AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO DO SISTEMA DE SAÚDE NO BRASIL
Francisco Viacava
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Resumo
Sem pretender ignorar os aspectos de natureza ideológica, a avaliação de desempenho dos
Sistemas de Saúde é desejável e promissora, podendo constituir-se num poderoso
instrumento de monitoramento das políticas de reforma. A questão fundamental a ser
enfrentada é como medir desempenho em termos de qualidade, eficiência e eqüidade e
montar sistemas de informação dirigidos para a avaliação e gerenciamento de desempenho
na perspectiva de se conseguir melhores resultados.
O objetivo do texto é fazer uma rápida apreciação sobre as informações existentes no país,
sua qualidade, disponibilidade e acesso por diferentes usuários, e seus limites e
possibilidades para a avaliação de desempenho do sistema de saúde brasileiro, tendo em
vista a proposta (Proadess), inspirada no modelo canadense, que foi elaborada por
pesquisadores de diversas instituições de ensino e pesquisa ligadas à ABRASCO, e, que vem
sendo discutida com gestores no nível federal.
No desenvolvimento do Proadess (http://www.proadess.cict.fiocruz.br) considerou-se
inicialmente que o desempenho do sistema brasileiro deve ser feito levando-se em
consideração o contexto político, social e econômico que traduz sua história e sua
conformação atual procurando-se definir seus objetivos e prioridades. Dentro desse contexto
seriam identificados os determinantes de saúde associados aos problemas tidos como
prioritários, evitáveis e passíveis de intervenção. Sua apreciação deveria ser feita
considerando-se o seu impacto em diferentes grupos sociais. A caracterização dos
problemas de saúde em termos de morbidade, mortalidade, limitação de atividade física e
qualidade de vida associada, conformaria uma segunda dimensão da avaliação, relativa à
magnitude dos problemas e sua expressão em diferentes regiões geográficas e grupos
sociais. Esse perfil de morbi-mortalidade, que expressa as necessidades de saúde, deveria
orientar a estrutura do sistema de saúde (condução, financiamento e recursos), que por
sua vez condicionaria as possibilidades de melhor ou pior desempenho do sistema de
saúde, objeto principal da avaliação.
Embora exista uma quantidade grande de informações disponíveis e acessíveis, sua utilização
tem sido pequena enquanto subsídios para o processo de avaliação de desempenho do
sistema de saúde. Por outro lado, existe uma carência de informações que devem ser
coletadas através de inquéritos de base populacional que necessitariam, entretanto, de uma
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política nacional de informações em saúde que evite duplicações e possibilite gerar
informações imprescindíveis dentro de um cronograma de curto e médio prazo.
A experiência de outros países para o desenvolvimento de propostas de avaliação de
desempenho dos sistemas de saúde demonstra a necessidade de um processo amplo de
pactuação, que leve em consideração a conformação do sistema de saúde, seus objetivos e
metas e os diferentes atores que dele fazem parte.
Na conjuntura atual a avaliação das políticas públicas vem assumindo uma grande
importância, e já se criaram até estruturas no interior do Ministério da Saúde encarregadas
da avaliação do desempenho do sistema de saúde. O Proadess tem sido considerado como
uma proposta importante a partir da qual serão iniciadas as negociações com gestores para
se chegar a um modelo pactuado de avaliação.
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Sistemas de informação e Avaliação do Desempenho do Sistema de saúde no Brasil
Introdução
O Sistema de Saúde brasileiro passa por transformações importantes desde 1988, quando a
nova Constituição nova. Em 1990 foi promulgada a Lei 8.080 que “dispõe sobre as condições
para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes ...” e define a conformação do sistema de saúde brasileiro,
denominado Sistema Único Saúde - SUS composto por um sistema complexo de provedores
públicos e privados. Os provedores públicos e as instituições privadas contratadas pelo
governo constituem o segmento estatal do SUS. Toda pessoa tem direito de usar estes
serviços e não há nenhuma restrição sobre os procedimentos que são oferecidos. Além disso,
os provedores privados podem ser financiados através de planos de saúde governamentais
ou privados ou diretamente pelos pacientes. De acordo com as últimas estimativas do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE,1998) ao redor 25% dos brasileiros estão
cobertos por planos de saúde.
Os Sistemas de informação de abrangência nacional e as informações de base populacional
Quanto às informações disponíveis há um enorme conjunto de sistemas com dados relativos
à assistência médica e estatísticas vitais, sob responsabilidade de duas organizações
principais: o Departamento de Informática do SUS (DATASUS) e o IBGE. No DATASUS
centralizam-se, entre outras, informações geradas pelos Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM), Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAN), Sistema Nascidos
Vivos (SINASC) e pelas bases de dados administrativos como o Sistema de Internações
Hospitalares (SIH) e o Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA).
O SIM, no seu formato informatizado, teve início em 1979, e fornece informação sobre a
causa básica dos óbitos para cada individuo além de outros tipos de informação como sexo,
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idade, assistência médica, local de ocorrência do óbito, município de residência e de
ocorrência das pessoas falecidas e data de morte.
As desigualdades sociais existentes no Brasil refletem-se no desempenho do sistema de
saúde mas também no registro e notificação de eventos vitais. Nos últimos anos, com a
introdução de mudanças no fluxo, monitoramento descentralizado do sistema e seleção
informatizada da causa básica, observou-se um aumento da cobertura e uma diminuição na
proporção de óbitos mal definidos. Atualmente a cobertura do sistema de mortalidade
baseado em estimativas demográficas varia de menos de 60% -70% em alguns estados na
região Nordeste, até mais de 90% no Sul, Sudeste e Centro Oeste, sendo que para o país
como um todo atingiu 83,77% em 2003. (Mansano, 2004).
Quanto ao Sistema de Nascidos Vivos – SINASC, seus dados se originam da declaração de
nascimento, preenchida pelo hospital onde a criança nasce, e incluem informações sobre o
recém-nascido e variáveis maternas, como Apgar, altura, peso, lugar de residência da mãe,
endereço de hospital, escolaridade da mãe, atenção pré-natal, tipo de parto, etc.. Embora,
mais de 90% dos nascimentos no Brasil sejam hospitalares, as Secretarias de Saúde dos
Municípios geram o documento para nascimentos fora do hospital. Este sistema foi criado
para se obter melhores estimativas de mortalidade infantil e foi introduzido gradualmente
nos 5.600 municípios brasileiros. Hoje a mortalidade infantil é calculada diretamente para 7
Estados, onde a cobertura de declarações de nascimento já alcança 98% e a cobertura dos
óbitos é de 90% ou mais, considerando as estimativas do IBGE.
O SINAN é um sistema que vem sofrendo constantes aprimoramentos, mas obedece a uma
lógica diferente dos outros sistemas do MS, porque se constitui na verdade em um conjunto
de sistemas relativos a diversas doenças, que sempre foram gerenciados verticalmente.
Alguns sistemas têm boa cobertura, porque os indivíduos recebem os medicamentos
gratuitamente e para tanto sua condição deve ser notificada. Esse é o caso da AIDS,
Hanseníase e Tuberculose. A cobertura das doenças de notificação aguda é mais deficiente.
Entre as bases de dados administrativas importa tecer alguns comentários sobre o SIH. Esse
sistema tem dados provenientes da Autorização de Internação Hospitalar (AIH), documento
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utilizado para pagamento das internações nos serviços próprios contratados pelos SUS,
sendo que alguns hospitais federais não fazem parte do sistema, assim como todas as
internações feitas no setor privado pagas diretamente pelo paciente ou através de plano de
saúde. A partir desses dados é possível obter informação sobre idade, sexo, principal
procedimento realizado, diagnóstico principal, tempo de permanência, valores pagos com
relação a serviços profissionais, diárias, transfusão de sangue, exames para diagnóstico e
tratamento, municípios de residência e de ocorrência da internação, hospital, especialidade.
O sistema de informações ambulatoriais - SIA é bem mais simples e nele são registrados
apenas os quantitativos de procedimentos de atenção básica e de alta e média complexidade
segundo o município de ocorrência dos atendimentos.
Um outro conjunto importante de informações para a área de saúde é produzido pelo IBGE
que alem dos censos demográficos realiza a Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar
(PNAD), que contém informações socioeconômicas com grande detalhamento sobre trabalho
e rendimentos. A cada ano a pesquisa apresenta um suplemento para gerar informações
estratégicas para o acompanhamento e formulação de políticas públicas. No caso da saúde, o
primeiro suplemento sobre utilização de serviços foi feito em 1981. Em 1986 e 1988
coletaram-se apenas algumas informações, e em 1998 retomou-se o suplemento sobre
acesso e utilização de serviços de saúde que foi novamente a campo em 2003.
Esses inquéritos populacionais têm a vantagem de oferecerem informações que se referem
ao acesso e utilização de serviços pela população, tanto no setor público quanto no setor
privado, e nas duas últimas versões incluem questões sobre auto-avaliação do estado de
saúde, restrição de atividades por motivo de saúde nos últimos 15 dias, limitação de
atividade física e presença de doença crônica. Sua limitação é dada por duas questões
importantes: a primeira é o nível de agregação dos dados já que a representatividade da
amostra restringe-se ao nível estadual. A outra questão diz respeito à qualidade das
informações que se referem a todas as pessoas do domicílio, mas são prestadas pelos
moradores presentes no momento da entrevista.
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Um inquérito domiciliar, realizado em 2003, que merece ser mencionado é a Pesquisa
Mundial de Saúde (WHS) realizada em uma amostra de 5000 domicílios e onde existe
informação sobre alguns fatores de risco (fumo, alcoolismo, obesidade e sedentarismo)
satisfação com os serviços utilizados e uma avaliação global do sistema de saúde.
Atualmente estuda-se a possibilidade de gerar informações em nível municipal que serão
coletadas a cada 5 anos até 2015, e que servirão de base para avaliação do Programa de
Saúde da Família (PSF).
O IBGE também é a instituição responsável pelo levantamento anual dos serviços de saúde
através da pesquisa denominada Pesquisa Assistência Médico-Sanitária (AMS), cujos dados
fornecem informações sobre a rede assistencial hospitalar e ambulatorial pública e privada,
recursos humanos, especialidades, consultórios, leitos, e equipamentos existentes, que tem
sido usada para caracterizar a oferta de serviços. Entretanto, os dados sobre a identificação
do estabelecimento resumem-se ao município onde se localiza, dadas as tradicionais
preocupações do IBGE com a privacidade das informações. Paralelamente, o MS tem uma
outra base de dados que contem praticamente as mesmas informações (Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Saúde) restritas à rede pública e privada contratada pelo SUS. A
consulta a esse banco de dados é pública, mas o usuário tem acesso apenas aos dados de
estabelecimentos individuais, com poucos indicadores disponíveis para o conjunto dos
estabelecimentos.
Todas essas bases de dados tem sido exploradas pela Rede Interagencial de Informações
para a Saúde (RIPSA) que produz anualmente desde 1997 um conjunto atualmente em torno
de 108 indicadores de saúde (IDBs), que são formulados em grupos de trabalho que incluem
profissionais dos serviços, gestores, pesquisadores e técnicos pertencentes às diversas
organizações. Os GTs estão organizados em 6 áreas: Demografia, Sócio-econômicos,
Mortalidade, Morbidade e fatores de risco, Recursos e Cobertura. Foram produzidas fichas
técnicas para cada indicador e ao longo do ano cada GT procura realizar um trabalho de
aprimoramento dos indicadores.Semestralmente são realizadas reuniões com representantes
das instituições e dos gestores para tomar conhecimento e propor sugestões para o trabalho
realizado pelos GTs . Esses indicadores são calculados pelo Datasus e pelo IBGE para o nível
estadual e alguns estados procuram calcular os mesmos indicadores para seus municípios.
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Disponibilização das informações
Ao longo das duas últimas décadas, o MS através do Datasus fez um enorme progresso no
sentido de disponibilizar as informações existentes de tal forma que elas pudessem ser
acessadas e tabuladas por qualquer usuário interessado.
Havia a premissa de que o acesso às informações melhoraria a gestão no nível local, o que
infelizmente nunca pode ser comprovado apesar de algumas iniciativas por parte dos
municípios que tradicionalmente já produziam a analisavam as informações.
O desenvolvimento de um software através do qual os dados podem ser tabulados a partir
de formatos compactados que não exigem grandes recursos tecnológicos por parte dos
usuários – TABWIN foi o grande salto qualitativo que ocorreu no acesso às informações de
asúde nos anos 80. Nos anos 90, as bases de dados passaram a ser acessadas via WWW,
usando-se um tabulador (TABNET) que gera informações que podem até mesmo ser
mapeadas.
Quanto às informações produzidas pelo IBGE, ainda que grande parte delas seja
disponibilizada pelo próprio Datasus, existe a possibilidade de comprá-las através da
Internet, seja no formato de tabulações em papel ou CD-ROM com tabelas ou microdados. O
IBGE também desenvolveu recentemente uma tecnologia que dá acesso a toda informações
de diversos censos, PNADs, AMS, pesquisa sobre saneamento básico entre outras, mas que
tem que só podem ser acessíveis através de pagamento por um tempo determinado.
Enquanto a análise das bases administrativas depende essencialmente da qualidade dos
dados, no caso das pesquisas amostrais um outro fator importante para ter acesso às
informações é ter o conhecimento necessário para trabalhar dados gerados por amostras
complexas. Essa discussão é muito nova no Brasil e só recentemente o IBGE passou a
divulgar as informações necessárias para se poder fazer as correções devidas aos efeitos do
desenho amostral.
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Qualidade das informações
Análises recentes sobre a qualidade dos dados do SIM e do SINASC têm enfocado o grau de
cobertura e de preenchimento dos campos das variáveis sociais dados que procuram
responder a duas demandas importantes. A primeira relativa ao cálculo da mortalidade
infantil pelo método direto usando os dois sistemas, que é uma demanda dos gestores
municipais e estaduais e a segunda que se relaciona aos estudos sobre equidade e que
necessitam de informações sócio econômicas para analisar a morbi-mortalidade de diferentes
grupos populacionais. No quadro 1 observam-se resultados apresentados na última oficina
inter-agencial da RIPSA pela Secretaria de Vigilância à Saúde.
No caso do SIM, as regiões mais desenvolvidas, Sudeste e Sul, apresentam boas coberturas
quanto ao total dos óbitos desde o início da década de 90 (89,2 e 85,6%) tendo alcançado
os níveis mais elevados em 1996 (98%), e diminuído gradualmente para 90 e 95% no final
da série analisada. Parte desses problemas pode ser explicada pelas estimativas do IBGE.
Entretanto, é importante observar a melhor situação das regiões Norte e Nordeste, que
tiveram acréscimos importantes na cobertura ao longo do período. Na região Centro Oeste,
observa-se uma situação intermediária que também tendeu a crescer no período, mas já
alcançava, no início da série analisada, patamares mais altos do que as duas últimas regiões.
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Quadro 1 – Evolução da cobertura do Sistema de Mortalidade 1991-2003,
segundo grandes Regiões
RAZÃO ENTRE OS ÓBITOS INFORMADOS AO SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE MORTALIDE E OS ÓBITOS ESTIMADOS PELO IBGE, BRASIL E REGIÕES
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
ANO
%
BRASIL 71,37 73,55 78,18 79,09 79,64 80,88 79,97 81,67 81,86 81,85 82,41 83,25 83,77
NORTE 55,37 54,40 58,30 59,85 60,26 58,75 60,95 65,46 67,69 70,03 73,75 72,20 74,98
NORDESTE 48,19 50,05 53,96 54,19 54,63 55,07 56,20 59,24 60,92 62,99 65,91 68,83 69,59
SUDESTE 89,18 90,93 95,76 96,70 96,66 98,24 95,46 94,74 94,30 92,29 91,24 90,63 90,69
SUL 85,57 89,01 94,36 93,95 94,52 98,19 94,24 98,45 95,28 95,68 93,95 94,56 94,59
CENTRO-OESTE 72,28 76,25 78,98 83,24 85,70 82,63 85,42 86,17 86,69 84,89 85,40 87,87 88,16
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003*
RAZÃO ENTRE OS ÓBITOS INFORMADOS AO SISTEMA DE INFORMAÇÕES DE MORTALIDE E OS ÓBITOS ESTIMADOS PELO IBGE, BRASIL E REGIÕES
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
ANO
%
BRASIL 71,37 73,55 78,18 79,09 79,64 80,88 79,97 81,67 81,86 81,85 82,41 83,25 83,77
NORTE 55,37 54,40 58,30 59,85 60,26 58,75 60,95 65,46 67,69 70,03 73,75 72,20 74,98
NORDESTE 48,19 50,05 53,96 54,19 54,63 55,07 56,20 59,24 60,92 62,99 65,91 68,83 69,59
SUDESTE 89,18 90,93 95,76 96,70 96,66 98,24 95,46 94,74 94,30 92,29 91,24 90,63 90,69
SUL 85,57 89,01 94,36 93,95 94,52 98,19 94,24 98,45 95,28 95,68 93,95 94,56 94,59
CENTRO-OESTE 72,28 76,25 78,98 83,24 85,70 82,63 85,42 86,17 86,69 84,89 85,40 87,87 88,16
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003*
Fonte: Brasil, MS,SVS Apresentado na 12º Oficina Interagencial da RIPSA - 2004
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No Quadros 2 e 3 podem-se observar o grau de omissão no preenchimento de variáveis
biológicas e sociais para óbitos infantis SIM e nascimentos (SINASC) que variam com o tipo
de dado. No caso da mortalidade (Quadro 2), o grau de preenchimento de algumas variáveis
como idade materna, filhos vivos e peso ao nascer têm permanecido estável.
Quadro 2. Grau de omissão no SIM da informação nas características maternas e do recém-nascido segundo grandes regiões. Brasil, 1996-2001.
Fonte: CD-ROM da FUNASA “Banco de dados dos Sistemas de Informação sobre Mortalidade (SIM) e Nascidos Vivos(SINASC) – 1996 a 2000” para os anos de 1996 a 2000 e www.datasus.gov.br para o ano de 2001.
Ano
%
Idade materna Cor da pele
1996 1997 1998 1999 2000 2001
0
20
40
60
80
100Escolaridade materna
0
20
40
60
80
100
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Filhos nascidos vivos Peso ao nascer
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Assistência médica
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-oeste
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Quadro 3. Grau de omissão no Sinasc da informação nas características maternas
e do recém-nascido segundo grandes regiões. Brasil, 2002.
%
020406080
Idade Materna
020406080
Filhos Nascidos Vivos Anteriores
020406080
Filhos Nascidos Mortos Anteriores
020406080
Escolaridade Materna
020406080
Cor da pele do recém-nascido
020406080
Ocupação materna
020406080
RO AC AM RR PA AP TO MA PICE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF
Estado Civil Materno
Fonte: www.datasus.gov.br para o ano de 2002.
Entre 1996 e 2001 houve uma melhora considerável no caso da cor da pele e da
escolaridade materna acompanhada por uma piora em todas as regiões no caso da
“assistência médica anterior ao falecimento”, não havendo ainda uma explicação plausível
para isso.
No caso dos nascimentos (Quadro 3), a situação em 2002 quanto ao grau de omissão no
preenchimento de determinados campos varia bastante segundo o campo e o estado da
Federação. Idade da mãe e seu estado civil e cor da pele do recém-nascido são campos bem
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preenchidos em todos os estados. Entretanto, as informações sobre filhos anteriores,
principalmente no caso de filhos mortos, são muito mal preenchidas em estados situados nas
regiões mais pobres. É importante chamar a atenção para o caso da ocupação materna que
já vem apresentando um grau de omissão reduzido em grande parte dos estados. Contudo, é
importante que seja verificada a qualidade do preenchimento desses campos, o que
infelizmente não foi possível fazer até esse momento.
Concluindo pode-se dizer que o Brasil tem um volume grande de informações sobre saúde
disperso em diferentes sistemas de informação e bases de dados que têm pouca
comunicação entre elas. Como principal ponto positivo destaca-se o acesso praticamente
universal por qualquer cidadão brasileiro, através da Internet. A cobertura e a qualidade das
informações coletadas no nível local e disponibilizadas para todo o país através do nível
central tem melhorado. Segundo Laurenti et al (2004), ainda que não haja completa exatidão
sobre as causas de mortalidade, os dados brasileiros são de relevância para as avaliações
epidemiológicas. Sua confiabilidade vem melhorando gradativamente e a proporção de óbitos
mal definidos é atualmente de 14%. Entretanto, excetuando-se os municípios sedes das
grandes metrópoles, seu uso no nível local, por gestores e principalmente pelos conselhos de
saúde é ainda precário. Freqüentemente os gestores alegam que informações sobre
mortalidade são de pequena utilidade para a gestão dos serviços e para o controle por parte
dos órgãos representativos da sociedade civil. Como se viu, no caso dos óbitos infantis,
embora atualmente a escolaridade da mãe no SIM e sua ocupação já vem obtendo níveis
altos de preenchimento no SINASC, de modo geral as variáveis sociais em todos os sistemas
tem alto grau de omissão no preenchimento e ainda não fazem parte de muitos deles,
apesar da determinação da Portaria GM 3.947, de 1998, sobre a obrigatoriedade de bancos
de dados nacionais registrarem pelo menos a raça e a escolaridade dos indivíduos. Ou seja,
ainda que existam informações que cobrem todo o território nacional e são disponíveis para
todos os mais de 6 mil municípios brasileiros, é possível que elas tenham pouca utilidade
dadas as restrições de sua própria natureza. Assim, por exemplo, a única forma de analisar
as desigualdades em saúde e no acesso aos serviços de saúde, vem sendo dada pela
situação geográfica dos atendimentos, nascimentos e óbitos, sendo que a possibilidade de
comparar grupos sociais só é possível de ser feita é através de dados coletados pelos
inquéritos de base populacional.
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É curioso notar que alguns dos problemas observados também foram verificados nos Estados
Unidos, onde uma avaliação mais aprofundada sobre o sistema de estatísticas de saúde (NRC
2001) identificou vários problemas semelhantes:
• Superposição e duplicação de dados e conseqüentemente ineficiência na produção de
informações;
• Acesso muito restrito aos dados gerados pelo setor privado;
• Fragmentação da coleta de dados e a falta de padronização de terminologias e
definições das variáveis, que comprometem a possibilidade de comparação de dados
de diferentes fontes e a comunicação entre as bases de dados;
• Deficiências na disseminação das informações aos profissionais de saúde;
• Falta de uma política mais geral que defina procedimentos de coleta e disseminação
de informações;
• Pouca capacidade das bases de dados para gerar informações para o nível local ou
para sub-grupos populacionais, e
• Baixa capacidade dos sistemas de informações para permitir um acompanhamento
longitudinal com uma visão integrada dos processos de prevenção e tratamento de
doenças e os resultados nos níveis de saúde da população (NRC, 2001).
Apesar de todas essas limitações, dado o acúmulo das informações existentes, esforços têm
sido feitos para procurar utilizar essas informações e gerar conhecimentos acerca da
avaliação do desempenho do sistema de saúde brasileiro, especialmente depois da proposta
da OMS apresentada no ano 2000. A seguir apresenta-se a análise de propostas alternativas,
realizada por um grupo de trabalho constituído pela Associação Brasileira de Pós-graduação
em Saúde Coletiva (ABRASCO), que vem sendo considerada pelo atual gestão do Ministério
da Saúde como um ponto de partido importante para iniciar a discussão com gestores nos
diferentes níveis da condução da política de saúde brasileira.
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Proposta de um referencial para avaliação de desempenho
De uma maneira geral, melhorar a saúde da população é o objetivo central e máximo dos
Sistemas de Saúde (SS). Entretanto, o alcance dessa meta é um processo complexo que
envolve objetivos intermediários e ações intersetoriais. Além disso, a prestação de serviços,
individuais e coletivos, assim como as ações intersetoriais são apenas um dos modos de
melhorar a saúde da população. Fatores vinculados à situação sócio-econômica, ambientais,
biológicos e genéticos e os comportamentos no nível coletivo e individual têm influência
poderosa sobre a saúde. Sendo assim, é necessário o refinamento do conhecimento de como
esses fatores interagem, como influenciam a saúde dos indivíduos e das populações, e de
como contribuem para o alcance da meta central dos SS.
Ainda que haja discordância conceitual, desempenho, em geral, refere-se ao grau de alcance
dos objetivos dos sistemas de saúde (Hurst & Hughes, 2001). A construção metodológica da
avaliação de desempenho dependerá, portanto, da clareza sobre os princípios, objetivos e
metas dos sistemas de saúde que se quer avaliar, que por sua vez, vão embasar a escolha
das dimensões que serão objeto da avaliação de desempenho.
A avaliação de desempenho dos serviços de saúde foi o objeto central do World Health
Report 2000- WHR 2000 (WHO, 2000) que, apesar de muito criticado, teve o mérito de
colocar essa questão no centro do debate contemporâneo sobre as reformas setoriais. O
quadro de referência utilizado pela OMS para avaliação dos sistemas de saúde no WHR 2000
tem as seguintes características: (i) adota uma definição de sistema de saúde ampla e
imprecisa, com objetivos pouco claros; (ii) considera como parte do sistema de saúde todos
os recursos, organizações e atores que realizam ou apóiam ações sanitárias (de proteção,
fomento ou melhora da saúde), mas não inclui a educação; (iii) define três metas a serem
atingidas pelos sistemas de saúde (melhora do estado de saúde; “responsividade” –
denominada responsiveness – isto é, um sistema que responda às aspirações legítimas do
público; e justiça na contribuição financeira). As duas primeiras metas são medidas através
de sua média e distribuição, enquanto que o terceiro apenas pela distribuição; (iv) identifica
quatro funções dos SS, decisivas para o alcance dessas metas – financiamento (incluindo
contribuições específicas, fundos setoriais e compra direta de serviços); prestação de
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serviços de saúde (individuais e coletivos); geração de recursos; e condução do sistema –
supervisão e orientação de todo o sistema público e privado (denominada stewardship). A
inter-relação entre essas “metas” e “componentes” seriam a medida de desempenho.
Esse quadro de referência considera a definição dos recursos financeiros setoriais como
externa ao setor; a “responsividade” está referida apenas à assistência médica, sendo que
acesso é considerado um determinante e não componente da responsividade; e a eficiência é
definida como o grau com que o sistema de saúde realiza a contribuição máxima possível às
metas sociais em função dos recursos disponíveis, interna e externamente ao setor.
As críticas mais contundentes a esse modelo de avaliação de desempenho foram inúmeras e
de diferentes naturezas. Há uma série de questionamentos que se referem ao modelo teórico
(Williams 2001, Navarro 2000, Braveman et al 2001) e outro conjunto de problemas que se
refere aos aspectos metodológicos da mensuração propriamente dita das dimensões da
avaliação do desempenho adotada (Almeida et al 2001).
No primeiro caso, apontam-se como aspectos críticos: (i) o fato de a OMS ter assumido
determinado posicionamento político e ideológico e induzido um determinado modelo de
reforma; (ii) o índice de medida elaborado (Overall Health System Performance Indicator), ao
ser composto por diversas dimensões, não permite identificar os problemas prioritários dos
SSs; (iii) não há evidências científicas que demonstrem que mudanças no estado de saúde,
tanto em termos da sua média quanto da distribuição entre os indivíduos da sociedade,
reflitam predominantemente a forma como os sistemas de saúde operam, mas exprimiriam,
na realidade, as condições sociais e econômicas vigentes nas diferentes sociedades; (iv) ao
incorporar a noção de “novo universalismo”, o cidadão passa a ser considerado um
cliente/consumidor abstrato e descontextualizado, o que não permite avançar na
identificação das desigualdades sociais em saúde
Entre os problemas relacionados com a metodologia utilizada incluem-se: (i) a grande
insuficiência de dados nos países levou à adoção de métodos econométricos, pouco
transparentes e de difícil compreensão pelos gestores, para estimar os dados da maioria dos
países; (ii) a metodologia para obtenção dos pesos necessários para a construção do índice
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composto também não foi esclarecida; (iii) as desigualdades medidas considerando o
afastamento de cada indivíduo em relação à média impedem a distinção de grupos
populacionais, além de colocar os países que têm poucas variações em torno de médias
baixas em uma situação melhor do que países que tem maiores desigualdades, porém,
médias mais altas; (iv) as medidas da justiça na contribuição financeira partem do suposto
que todos os indivíduos devem comprometer o mesmo percentual da receita familiar em
gastos com saúde, o que não pode ser considerado uma operacionalização adequada da
idéia de eqüidade no financiamento de serviços de saúde
A proposta de avaliação de desempenho da OCDE (Hurst & Hughes, 2001), por sua vez,
ainda que não se oponha explicitamente ao quadro de referência elaborado pela OMS,
propõe algumas alterações que, de fato, o modificam substancialmente, além de que critica o
conceito de eficiência utilizado. Pensado complementarmente ao da OMS, caracteriza-se por:
(i) incluir indicadores de resultados dos serviços de saúde (outcomes) como parte integrante
da avaliação de desempenho (eficiência microeconômica); (ii) incluir acesso como
componente da responsividade, possibilitando avaliação da eqüidade; (iii) incluir o nível de
gasto sanitário como meta dos sistemas de saúde (eficiência macroeconômica); (iv) excluir
qualquer ponderação para avaliação de metas; (v) referir a avaliação de desempenho a
várias e distintas dimensões dos sistemas de saúde; e (vi) considerar a avaliação de
desempenho restrita à assistência médica como oposta às atividades de saúde pública ou
quaisquer outras mais amplas.
Por fim, a OPS defende que como as definições e os objetivos dos sistemas de saúde variam
entre países, a avaliação de desempenho não deve ser um fim em si mesma e nem ser
encaminhada como um exercício puramente acadêmico, mas deve voltar-se para orientar o
desenvolvimento de políticas, estratégias e programas de saúde, além de estar centrada na
avaliação quantitativa e qualitativa do grau de realização dos seus objetivos. A avaliação de
desempenho implicaria, portanto, considerar as diferentes funções do sistema – geração de
recursos; financiamento, prestação de serviços e condução (sterwarship); além de
incorporar, desde o início, os vários níveis de análise (nacional, intermediário e local) e os
diferentes atores envolvidos. E a eficiência deveria ser considerada apenas uma dentre
outras dimensões do desempenho, tais como, eqüidade, efetividade, aceitabilidade,
18
satisfação etc. Os métodos e indicadores de avaliação devem ser estabelecidos por consenso
e requerem a medição de distintas dimensões: do desempenho geral do sistema (indicadores
finais ou macro) e dos diferentes componentes do sistema (indicadores intermediários,
instrumentais ou micro) (PAHO, 2001).
Uma recomendação importante feita pela OPS é sobre a necessidade dos marcos teóricos
incluírem a eqüidade na avaliação do desempenho dos SSs, numa perspectiva “transversal”
às demais dimensões, o que, aliás, já vem sendo proposto por alguns países, tais como
Canadá e Austrália.
Na revisão da literatura feita nesta pesquisa foram considerados os conceitos de eqüidade
formulados por Whitehead (1992), que considera como iniqüidade as diferenças evitáveis e
injustas, e pela International Society for Equity in Health (ISEqH), segundo a qual a eqüidade
corresponderia à ausência de diferenças sistemáticas potencialmente solucionáveis em
subgrupos populacionais definidos social, econômica, demográfica ou geograficamente
(Macinko & Starfield, 2002). Para fins de uma proposta de avaliação do desempenho de
sistemas de serviços de saúde pode-se recorrer a alguns consensos que permitem a
operacionalização do conceito de equidade. Esses consensos referem-se a:
1. Considerar diferenças em saúde como aquelas decorrentes de processos biológicos
ou de situações que independem do livre arbítrio dos sujeitos;
2. Considerar iniqüidades em saúde como associadas às políticas de saúde ou sociais
que determinam o surgimento de desigualdades na morbi-mortalidade e no acesso
aos serviços de saúde;
3. Considerar desigualdades em saúde como a expressão empírica das iniqüidades;
O modelo de avaliação proposto pelo Canadá
Desde 1998, numa iniciativa conjunta do CIHI e do Statistics Canada, foi formulado um
projeto – Health Information Roadmap – para responder a uma consulta nacional. Dessa
proposta seguiu-se um plano estratégico pactuado entre as províncias e o governo federal.
Teoricamente apoiada nos estudos de Evans & Stoodart (1990) sobre a produção da saúde
formulou-se uma proposta de avaliação, já apresentada no consulta regional da Região das
Américas sobre o relatório da OMS, onde obteve alta repercussão.Segundo esse modelo a
19
avaliação é feita considerando-se as diversas dimensões que interferem com o desempenho
dos serviços de saúde. Cada dimensão é subdividida em categorias de tal forma que se torna
possível ter uma visão abrangente desde os determinantes da saúde até o desempenho dos
serviços em diferentes situações.
Para cada uma das categorias são continuamente selecionados e avaliados indicadores que
podem ser originados de diferentes fontes de informação desde os registros administrativos
até os inquéritos de base populacional, dependendo do tipo de informação desejada.
Entretanto, uma das suas principais características é que, dada a precariedade de
informações no nível local, especialmente sobre o estado de saúde, funções humanas e
fatores de risco, organizou-se uma pesquisa em cerca de 130 mil indivíduos (Canadian
Community Health Survey), cujos resultados deveriam ser divulgados de forma simples,
coerente e acessível. Para tanto foi produzida pelo CIHI, em 1999, através de diversas
reuniões de consenso (ver Quadro 4).
20
Quadro 4 – Quadro Referencial para os Indicadores.
Nível de Saúde Problemas de Saúde Função Humana Bem-Estar Mortes Alterações no estado de saúde que podem
levar a doença, disfunção, lesão ou
trauma ou que refletem outras condições
relacionadas ao estado de saúde.
Alterações nas funções/estruturas
corporais (disfunção), atividades (limitação de
atividade) e participação (restrições
na participação).
Mediadas amplas de bem estar físico, social
e mental dos indivíduos.
Taxas de mortalidade específicas por idade ou
causa e outros indicadores derivados.
Determinantes não médicos da Saúde Comportamentos Condições de Vida e
Trabalho Recursos pessoais Fatores ambientais
Aspectos de comportamento pessoal e fatores de risco que
influenciam o estado de saúde
Características sócio-econômicas e
condições de trabalho da população
relacionadas à saúde
Mede a prevalência de fatores como suporte
social e stress, relacionados à saúde.
Fatores ambientais que podem influenciar a saúde
Desempenho do Sistema de Saúde Aceitabilidade Acessibilidade Adequação Competência
O serviço/cuidado oferecido alcança expectativas dos
clientes, comunidade, provedores e organizações financiadoras
Habilidade dos clientes/pacientes em
obter o cuidado/serviço no lugar e no tempo certos considerando suas necessidades
Cuidado/serviço oferecido é às
necessidades do relevante ao
cliente/paciente e baseado em padrões
estabelecidos
Conhecimento/habilidades do indivíduo são apropriadas ao cuidado/serviço oferecido
Continuidade Efetividade Eficiência Segurança Habilidade em prover
cuidado/serviço de forma ininterrupta e coordenada entre os
programas, profissionais,
organizações e níveis do cuidado/serviço ao
longo do tempo.
Cuidado/serviço, intervenção ou ação
alcançam os resultados desejáveis.
Alcance dos resultados desejados usando
recursos de com maior custo-efetividade.
Os riscos potenciais de intervenção no ambiente são
minimizados ou evitados.
Características da Comunidade e do Sistema de Saúde Características da comunidade ou do sistema de saúde que embora não sejam indicadores de condição
de saúde ou do desempenho do sistema de saúde por si, oferecem informação contextual de grande utilidade.
Fonte: The Road Map Initiative....launching the process. Statistics Canada, 2000.
E Q Ü I D A D E
21
A partir desses indicadores, as organizações responsáveis monitoram as condições de saúde
e seus determinantes, e divulgam os resultados anualmente através de relatórios
extremamente elucidativos comparando a situação de saúde entre as províncias e a do país
com outros países.(Wolfson & Alvarez, 2002).
A proposta canadense foi discutida na já mencionada Consulta Regional das Américas
promovida pela OPS para avaliação do relatório mundial da OMS publicado em 2000, e foram
propostas algumas modificações.
Quadro 5 - Painel de controle para avaliação de desempenho dos sistemas de saúde
Fonte: PAHO, Health Systems Performance Assessment and Improvement in the Region of
the Americas. Washington, D.C., 2001, página 42.
Estado de Saúde
Condições de Saúde
Funções humanas
Bem-estar
Mortes
Determinantes não-médicos da saúde
Comportamentos saudáveis
Condições de vida e trabalho
Recursos Pessoais
Fatores ambientais
Sistema de Atenção à Saúde
Condução (Formulação de políticas, regulação,
Funções essenciais de Saúde Pública)
Financiamento
(Distribuição e equidade, Exclusão e inclusão)
Asseguramento (Grau de cobertura incluidos em
uma carteira de direitos para diferentes grupos da população)
Provisão de Serviços de Saúde (Cuidado clínico, cuidado preventivo, cuidado a longo prazo)
Acessibilidade, efetividade e qualidade (segurança, aceitabilidade, continuidade, competência, pertinência),
eficiência e sustentabilidade
Características do sistema de saúde e da comunidade (recursos)
Características demográficas, humanas, financeiras e recursos materiais; resultados do sistema de prestação de serviços de saúde
22
A mais importante foi à introdução de uma dimensão mais imediatamente associada ao
desempenho do sistema de saúde com três categorias (Condução, Financiamento e
Cobertura por seguro) como se pode observar no Quadro 5.
Com base na proposta da OPS, a ABRASCO convocou uma reunião, que contou com a
participação de pesquisadores de diferentes instituições de ensino e pesquisa, onde foi
acordado que seria elaborado um projeto a ser submetido à Financiadora de Estudos e
Projetos - FINEP para que fosse elaborado um quadro referencial para avaliação do sistema
de saúde brasileiro que seria posteriormente apresentado ao Ministério da Saúde como uma
alternativa à proposta da OMS.
Para o desenvolvimento do projeto foram criados 4 grupos de trabalho que aprofundaram as
discussões referentes a: eqüidade em saúde, avaliação de sistemas de saúde, análise das
políticas de saúde e indicadores de saúde. Como resultado foi definido um marco referencial
(Quadro 5), que deve situar a avaliação do desempenho do SS no contexto político, social e
econômico onde vem operando.
O aspecto central do modelo é a avaliação do desempenho do SS que se relaciona com
aspectos estruturais, que devem estar orientados para atender às necessidades de saúde,
cujos determinantes encontram-se em parte no âmbito da atuação do sistema de saúde e
em parte em outros setores da organização social brasileira. As relações entre esses níveis
são, portanto, parte fundamental para a compreensão do desempenho do SS e suas
limitações enquanto transformação do quadro sanitário da população.
Esse modelo foi posteriormente aprofundado para levar em consideração as diversas
categorias de análise em cada uma das dimensões. Nesse sentido, foram utilizadas
categorias semelhantes às apresentadas pelo modelo da OPS, tendo se optado por fazer
uma revisão bibliográfica que possibilitasse chegar a um conceito de consenso. Para que
esse trabalho pudesse ser divulgado para os gestores de forma que fosse por eles
internalizado procurou-se organizar a discussão conceitual em um hipertexto que pode ser
consultado ao analisar a matriz final do modelo (Quadro 6).
23
Paralelamente ao desenvolvimento da matriz conceitual, fez-se uma revisão dos indicadores
utilizados por diversos países, procurando-se agrupá-los segundo as categorias de cada
dimensão da avaliação. Ao mesmo tempo foram analisadas as bases de dados brasileiros,
procurando-se identificar quais os dados existentes, quais os indicadores poderiam ser
gerados levando-se em consideração os Indicadores e Dados Básicos para a Saúde (IDBs)
produzidos pela RIPSA.. Em decorrência dessa análise, acrescentou-se ao sitio do projeto
(www.proadess.cict.fiocruz.br) uma página com os principais sistemas de indicadores
consultados e na maior parte dos casos além do indicador foram adicionadas também
informações sobre sua formulação, método de cálculo e possíveis limitações.
Quadro 5 – Marco Referencial para Avaliação do Desempenho do SS brasileiro
Fonte: http://www.proadess.cict.fiocruz.br
24
Quadro 6 – Matriz conceitual das dimensões da avaliação do desempenho do SS
Fonte:http://www. proadess. cict. fiocruz.br
25
A revisão da literatura sobre sistemas de indicadores tem vários exemplos de situações onde
o mesmo indicador é associado a diferentes categorias ou dimensões da avaliação. A
cobertura por imunizações – é um indicador de acesso no Canadá e de efetividade do
cuidado no UK, USA e Austrália. O screening para câncer colo uterino é visto como indicador
de acesso para Canadá e efetividade para Austrália. Assim também a gravidez em
adolescentes na Inglaterra é um indicador negativo de efetividade no NHS e é visto como um
determinante da saúde /condições de vida e trabalho no Canadá.
Uma matriz conceitual certamente auxilia na abordagem tecnicamente mais refinada da
avaliação do desempenho dos sistemas de saúde.
Normalmente, os diversos países que analisam o desempenho do sistema de saúde, através
de quadros referenciais como esse, selecionam os indicadores para cada categoria
procurando avaliar o desempenho do sistema de forma geral. Nessas situações torna-se mais
difícil relacionar as diversas dimensões e talvez seja por isso que os marcos referenciais não
tenham explicitado esses relacionamentos. Assim, por exemplo, pode-se usar o tempo de
espera para um evento, a adequação do cuidado para uma morbidade definida, a segurança
em uma terceira situação etc.
No nosso caso, preferiu-se selecionar uma doença - Doença isquêmica do Coração (DIC)
para testar o modelo e identificar as possibilidades e limites de análise procurando à
identificar a qualidade das informações disponíveis e as informações suplementares
necessárias. Ou seja, a tentativa está sendo analisar todos os aspectos da avaliação do
desempenho em uma única morbidade, DIC, de forma que as outras dimensões possam
evidenciar também os pontos que necessitam de intervenção.
Ao selecionar um determinado problema para análise torna-se mais fácil identificar os
elementos que definem a política de saúde e que podem apontar para maior ou menor
ênfase no desempenho quanto à promoção, prevenção, tratamento e recuperação.
26
Quadros referenciais como este também podem ser utilizados para analisar a situação de
saúde em níveis locais, ou em segmentos do sistema de saúde como a atenção básica, a
média e alta complexidade no SUS e o desempenho do setor privado.
Conclusão
É importante que se reafirme a necessidade da integração e complementaridade das
estatísticas de saúde principalmente do ponto de vista de sua análise e gestão. No caso
brasileiro muito já se alertou sobre a fragmentação dos sistemas de informação, que tem
suas lógicas distintas e suas limitações decorrentes das próprias razões de seu
desenvolvimento (Moraes, 1994). Alguns inquéritos populacionais têm suprido as
informações necessárias para a análise das desigualdades em saúde e no acesso aos serviços
de saúde (Viacava, 2002). Como já se mencionou anteriormente, isso também caracteriza a
situação existente em outros países. Nos Estados Unidos, em 1998, deu-se início a um
processo de consulta nacional sobre a política setorial, promovido pelo National Committee
on Vital and Health Statistics - NCVHS, órgão encarregado de assessorar o Department of
Health and Human Services -DHHS. Os resultados apontaram para a relevância de se prever
(i) quais seriam as necessidades de informação para o próximo século, (ii) sob que marco
conceitual ela poderia ser organizada para alcançar maior significado, (iii) quais os
procedimentos mais adequados para coleta, armazenamento e comunicação para garantir a
informação de alta qualidade e (iv) como proteger a segurança, a confidencialidade e a
privacidade das informações para que ela pudesse ser usada de forma segura na promoção
da saúde da população (NCVHS, 2000). Ao longo de três anos de discussão produziu-se um
documento contendo recomendações muito mais sobre o redirecionamento do sistema de
estatísticas do que sobre a organização e função, procurando inovar no sentido da coleta dos
dados e de sua transformação em informação de utilidade para a área da saúde através da
cooperação entre as diferentes agências.
O documento propõe a criação de uma câmara de planejamento para informações em saúde
(health information planning board) de amplo alcance e semi-independente (sua composição
não incluiria apenas o setor público) com autoridade e responsabilidade para decidir o
quadro geral, a direcionalidade e a coordenação do sistema nacional de dados de saúde,
27
envolvendo parcerias entre provedores de saúde, operadoras de planos de saúde, usuários
do setor público e do setor privado, e produtores de dados de saúde.
No caso da Austrália foi assinado um acordo – National Health Information Agreement – em
1993, prorrogado até 2003, entre as duas principais agências governamentais, o Australian
Bureau of Statistics - ABS e o Australian Institute for Health and Welfare - AIHW e as
autoridades responsáveis pela saúde no nível central, Estados e territórios, com vistas a
adotar mecanismos necessários à melhoria da coleta, qualidade e disseminação das
informações de saúde (Zelmer et al.,1999). A ABS se responsabiliza pela compilação das
estatísticas de mortalidade, da rede privada de atenção e pela condução dos inquéritos
domiciliares, inclusive os inquéritos de saúde que vão regularmente a campo. Cabe à AIHW a
responsabilidade pela identificação e atendimento às necessidades formuladas pelo governo,
pela disseminação dos dados, desenvolvimento de padrões para garantir a comparação dos
dados dentro do país e fazer recomendações sobre prevenção, tratamento e promoção de
saúde.
No Canadá, foi criado, em 1993, o Canadian Institute for Health Information – CIHI, uma
instituição independente, não lucrativa, que tem o mandato de coordenar o desenvolvimento
e manutenção de um sistema nacional integrado de informações de saúde que, além de
coletar dados sobre serviços de saúde, recursos humanos e gasto em saúde, preocupa-se
com o desenvolvimento de padrões em nível nacional em associação com duas outras
instituições: o Health Canada e o Statistics Canada. Health Canada é responsável pela área
de vigilância e ao Statistics Canada cabe a responsabilidade pelas estatísticas vitais, o
inquérito nacional de saúde, o registro de câncer e outras pesquisas que produzem
informação sobre estado de saúde e determinantes de saúde (Zelmer et al. 1999).
Na Inglaterra, a reforma do National Health Service - NHS incluiu uma estratégia de
informação envolvendo 1 bilhão de libras para o período 1998 – 2005, dirigida para a difusão
do conhecimento médico atualizado para profissionais e para usuários do sistema. A
estratégia está voltada para implantação do prontuário eletrônico e da NHSnet que
promoverá através de um conjunto de tecnologias o acesso imediato do público aos serviços
de saúde. Será criada uma Biblioteca em Saúde contendo as informações clínicas baseadas
em evidências e literatura dirigida aos pacientes. Atualmente, do ponto de vista do
28
arcabouço institucional, o grande provedor das estatísticas oficiais é o Government Statistical
Service – GSS onde está localizado o Department of Health e o Office for National Statistics –
ONS que foi criado em 1996 através da fusão do Central Statistics Office e da Office of
Population Censuses and Surveys - OPCS. O ONS responde por todas as estatísticas de saúde
da Inglaterra e País de Gales.
Os exemplos acima citados, apesar de se referirem a poucos países selecionados,
demonstram que existe a preocupação crescente dos países em organizar o sistema de
estatísticas para conseguir melhorar a qualidade da gestão e o monitoramento da situação
de saúde.
No Brasil, uma iniciativa importante criada em 1996 através da Portaria nº 820/GM, foi a
criação da RIPSA, que congrega representantes de diferentes instituições no âmbito do
Ministério da Saúde, do IBGE e do IPEA. Ao congregar profissionais de diferentes instituições
produtoras e usuárias de informações em saúde, a RIPSA tem exercido como principal
atividade a promoção da articulação institucional para a formulação e desenvolvimento de
padrões dos indicadores e dados básicos de saúde - IDB, que vêm sendo disponibilizados
todos os anos desde 1998. Sua inserção dentro do Ministério da Saúde, inicialmente na
Secretaria de Políticas e de Avaliação, posteriormente na SVS e atualmente na Secretaria
executiva do MS, ainda não permite que a RIPSA atue como um fórum de formulação da
política de informação em saúde. As parcerias dos diversos setores do MS com o IBGE, IPEA
e instituições acadêmicas, embora funcionem a contento, no sentido de garantir a qualidade
dos indicadores demográficos e sócio-econômicos, não envolvem mecanismos formais que
garantam a continuidade das ações. Os representantes das instituições produtoras das
informações fora do âmbito do MS, atuam como assessores e também têm a
responsabilidade de fornecer os indicadores relativos à sua área de atuação. Além disso, a
RIPSA também tem sido a instância onde se discutem através de comitês temáticos diversas
questões relacionadas às informações em saúde, como é o caso do geo-processamento,
onde novamente a questão é a definição de padrões a serem usados em todo o território
nacional.
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No caso específico dos inquéritos de saúde as decisões sobre o desenho dos instrumentos
são tomadas em outras instâncias do Ministério da Saúde, sem nenhuma articulação com a
RIPSA, de forma episódica e sem nenhum tipo de planejamento ou consideração de ordem
técnica a respeito das prioridades e da periodicidade com que as informações deveriam estar
disponíveis para a formulação da política de saúde. A utilização da PNAD para efeitos de
coleta de informações sobre acesso e utilização de serviços de saúde, ainda que seja um
recurso de baixo custo, implica na seleção de um conjunto bastante restrito de informações
que devem ser cuidadosamente selecionadas para que não haja aumento exagerado do
tempo de aplicação do questionário, o que poderia comprometer toda a PNAD. As outras
alternativas financiadas pelo Banco Mundial, como a PPV, apresentam um custo elevado e,
nesse caso, opta-se por diminuir o tamanho da amostra que deixa de ser representativa do
país, ou trabalha-se com uma amostra representativa do país como aconteceu com a World
Health Survey em 2003.
Dados da PNAD 98 revelam que apenas 50% dos atendimentos de saúde, nas duas semanas
de observação, foram feitos através do SUS, o que significa entender que é urgente a
necessidade da realização periódica de inquéritos nacionais de saúde que não se restrinjam
às poucas questões inseridas nas PNADs, mas que permitam um efetivo monitoramento do
desempenho do sistema de saúde brasileiro público e privado. Por outro lado, é preciso
investir na análise das informações em saúde não apenas no nível local, mas também no
plano nacional no sentido de ganhar muito mais domínio no desenvolvimento de análise dos
dados para a formulação da política de saúde. Isso envolve pensar mecanismos para reforçar
a cooperação e as parcerias já existentes entre as instâncias do MS e dos órgãos
responsáveis pelas estatísticas de saúde e instituições acadêmicas procurando identificar as
barreiras existentes e formas de contorná-las.
Depois de cerca de 12 meses de divulgação da proposta do Proadess através da Internet e
em congressos e reuniões científicas, abriu-se em agosto de 2004 a primeira oportunidade
de discussão com gestores no nível nacional, com a apresentação da proposta em oficina
organizada pelo Núcleo de Coordenação da Avaliação do Desempenho do SUS, estrutura
ligada à Secretaria Executiva do Ministério da Saúde.
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Nessa ocasião, considerou-se que dado o adiantamento do processo de discussão sobre
avaliação de desempenho feito ao longo do projeto, o Proadess passaria a ser o ponto de
partida para a formulação da proposta oficial brasileira de avaliação do sistema de saúde.
Entretanto, logo em seguida, com a renúncia do Secretário Executivo do MS, as discussões,
que haviam apenas começado, ficaram limitadas a alguns aspectos técnicos da proposta até
que se conhecesse a nova estruturação da Secretaria Executiva.
Em outros âmbitos a metodologia de avaliação proposta vem recebendo grande número de
adesões e é possível que novamente a ABRASCO venha a reunir um grupo de pessoas
interessadas em utilizá-la para diferentes propósitos.
A primeira tentativa surgiu quando da avaliação do programa nacional de AIDS tendo sido
propostos indicadores segundo algumas das dimensões definidas no Proadess.
Dois projetos que já receberam financiamento do Programa de Desenvolvimentos
Tecnológico em Saúde Pública (PDTSP) da Fiocruz estão em desenvolvimento. O primeiro
deles voltado para o desenvolvimento de indicadores para a monitoração do desempenho na
prevenção e tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio e o segundo dirigido para a área de
promoção da saúde a ser realizado em quatro municípios brasileiros considerando-se
diferentes questões de saúde locais.
A discussão organizada de todas essas experiências poderá gerar um processo de produção
de conhecimento que poderá ser compartilhado por todos os gestores e usuários dos
serviços de saúde no Brasil.
31
Glossário de siglas
ABRASCO - Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva
AMS - Pesquisa Assistência Médico-Sanitária
CIHI – Canadian Institute for Health Information
DATASUS - Diretoria de Informática do SUS
FINEP - Financiadora de Estudos e Projetos
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDBs - Indicadores e Dados Básicos para a Saúde
PDTSP - Desenvolvimentos Tecnológico em Saúde Pública
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
PROADESS – Projeto de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde
PSF - Programa de Saúde da Família
RIPSA - Rede Interagencial de Informações para a Saúde
SIA - Sistema de Informações Ambulatoriais
SIH - Sistema de Internações Hospitalares
SIM - Sistema de Informações sobre Mortalidade
SINAN - Sistema Nacional de Agravos de Notificação
SINASC - Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos
SUS - Sistema Único de Saúde
WHR 2000 – World Health Report 2000
WHS - Pesquisa Mundial de Saúde
32
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