CAPITULO 10 FARMACOLOGA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR.Las enfermedades cardiovasculares son las ms extendidas en los pases desarrollados. Incluyen una serie de patologas como la insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, angina de pecho, los frmacos que actan sobre el sistema cardiovascular en mayora de casos tienen efectos a diferentes niveles que implica que algunos puedan ser utilizados para diferentes patologas. El arsenal teraputico disponible es amplio, por lo que a la hora de establecer un tratamiento es muy importante tener en cuenta las caractersticas y posibles patologas asociadas del paciente.Hipertensin arterial.La hipertensin arterial puede ser de origen desconocido (esencial) o secundaria a otra patologa. Si la causa principal de la hipertensin puede ser solventada no es necesario realizar tratamiento. Sin embargo, en muchos casos o esto no es posible o como hemos apuntado inicialmente no se conoce el origen de la hipertensin. Por lo tanto, se deber instaurar un tratamiento.La hipertensin suele ser asintomtica, pero la hipertensin crnica conlleva una serie de complicaciones (accidentes vasculares cerebrales, infarto de miocardio, fallo renal, problemas de visin). Se considera hipertensin leve la comprendida entre 135-85-140-90 mmhg. Hipertensin moderada 140/90-160/100 mmHg, hipertensin severa cuando est por encima de 160/100 mmhg .Cuando las tensin diastlica es superior a 120 mmhg se considera emergencia hipertensiva. TRATAMIENTO FARMACOLGICO LA HIPERTENSIN ARTERIALDiurticosLos diurticos ejercen su efecto antihipersintivo mayoritariamente a travs de producir aumento de las excrecin renal de sodio y agua. Esto se traduce en una disminucin del volumen plasmtico y de la carga cardiaca. La disminucin de sodio tambin tiene efectos sobre la mejora de la hipertensin.Se utiliza solo en la hipertensin leve moderada y tambin se utiliza combinada con otros frmacos antihipersintivos. En el tratamiento de la hipertensin los diurticos ms utilizados son del grupo de las tiazidas (hidroclorotiazida, clortalidona). Estos diurticos actan en el tbulo distal de la nefrona, inhibiendo la reabsorcin del sodio y cloro, que se traduce en un aumento de la excrecin de sodio y agua. Un efecto secundario es la perdida de potasio, por lo que en estos tratamientos, en algunas ocasiones, es necesario administrar suplementos de este ion (1,3). FRMACOS QUE ACTAN A TRAVS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTNOMO.Bloqueantes beta adrenrgicos Estos frmacos disminuyen la frecuencia cardiaca y la fuerza de contraccin sin provocar cambios en la presin sangunea. El uso crnico produce reduccin de la presin arterial con una disminucin de la resistencia vascular perifrica. Son embargo, el mecanismo exacto del efecto antihipertensivo es desconocido. Los beta bloqueantes estn contraindicados en los pacientes con insuficiencia cardiaca (antagoniza los mecanismos compensatorios y pueden provocar un empeoramiento de la enfermedad) y en los pacientes con asma o enfermedades obstructivas de las vas respiratorias (pueden inducir bronconstriccion). Los diferentes beta bloqueantes tienen distintos efectos sobre los receptores beta1 y beta2, algunos siendo ms selectivos que otros. En orden de selectividad bisoprolol > practolol > atenolol > metropolol. Otros aspectos relativos a estos frmacos ya se han relacionado en el captulo 6.Bloqueantes alfa1 adrenrgicos y agonistas alfa 2 adrenrgicos.Se han discutido en el captulo 6.Vasodilatadores.Muchos frmacos antihipertensivos actan de forma directa provocando vasodilatacin arterial.Antagonistas de los canales de calcio.Inhiben la entrada de calcio en las clulas de la musculatura lisa de los vasos sanguneos, traducindose en una vasodilatacin. Como antihipertensivos se utilizan frmacos como nifedipino, amlodipino, felodipino y isradipino. Las reacciones adversas ms habituales estn relacionadas con su efecto vasodilatador: cefalea, rubor y edemas perifricos. El nifedipino en formulacin convencional (comprimidos y capsulas) se asociado con deterioro de la funcin cardiaca en pacientes con insuficiencia cardiaca. Esto no parece ocurrir con las formulaciones retardadas y los otros frmacos del grupo con una duracin de accin ms prolongada. FRMACOS QUE ACTAN A TRAVS DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA.Inhibidores del enzima convertidos de la angiotensina (IECA). Estos frmacos son inhibidores competitivos del enzima convertidor de la angiotensina. La inhibicin de esta enzima se traduce en una reduccin de la produccin de angiotensina II y acumulacin de bradicininas que son potentes vasodilatadores. La disminucin de angiotensina II tambin produce disminucin de la aldosterona por lo que se reduce la retencin de sodio y agua. Los efectos teraputicos de los IECA en la hipertensin y la insuficiencia cardiaca se derivan de su efecto vasodilatador perifrico. Son frmacos bastante seguros con pocas reacciones adversas, de las que destacan: hiperpotasemia, trastornos del gusto y tos. Son frmacos de este grupo: captoprilo, enalaprilo, lisinoprilo, quinaprilo, ramiprilo.

Antagonistas de la angiotensina II (ARA2) Tal como su nombre indica bloquean el receptor de la angiotensina II. Su efecto antihipertensivo se produce a igual que con el caso de los IECA a travs de la vasodilatacin perifrica. Sin embargo, a diferencia de los IECA no afectan la produccin de cinas y por lo tanto parecen estar exentos de producir tos como efecto adverso. La retencin de potasio tambin en este caso puede producir hiperpotasemia. Pertenecen a este grupo: losartn, irbersartn, candesartn, valsartn.Crisis hipertensivas. El trmino crisis hipertensiva incluye: Urgencia hipertensiva.La tensin arterial diastlica >120 mmHg o existe hipertensin arterial y posibilidad de lesin de un rgano diana. Se debe bajar la tensin arterial en un plazo de 24 horas. Los frmacos ms utilizados en este caso son el nifedipino sublingual, aunque ltimamente existe bastante polmica sobre la eficacia y seguridad de esta opcin. Como alternativa se pueden utilizar otros frmacos como el captropirl. Emergencia hipertensiva.Cuando existe lesin en un rgano diana con una tensin arterial elevada. El nitroprusiato sdico es el tratamiento ms aceptado. Produce vasodilatacin directa a travs de su descomposicin a xido de nitrgeno (NO). Se emplea en las crisis hipertensivas, administrndose en perfusin intravenosa con monitorizacin del paciente.Aspectos prcticos del tratamiento de la hipertensin arterial.El ejercicio, disminucin de peso, reduccin del consumo de alcohol y tabaco e ingesta de sal, contribuyen en la disminucin de la tensin arterial. La eleccin del frmaco/s depende del nivel de hipertensin y caractersticas del paciente (por ejemplo, la existencia de otras enfermedades concomitantes como insuficiencia cardiaca, diabetes, etc., edad, embarazo). Las combinaciones con diurticos son muy utilizadas debido a su eficacia (IECA + diurtico, ARA2 + betabloqueante + diurtico). Insuficiencia cardiaca congestiva.La insuficiencia cardiaca es una situacin, en la que el corazn es incapaz de proveer un adecuado aporte de sangre (y por tanto de oxigeno) a los tejidos perifricos en reposo o durante el ejercicio. Las causas pueden ser diversas: enfermedad arterial coronaria, valvulopatias cardiacas, infecciones, hipertensin, enfermedades musculares metablicas. Los sntomas incluyen disminucin de la tolerancia al ejercicio, ahogo, taquicardia, edema pulmonar y/o perifrico, cardiomegalia y cianosis. Si es posible tratar a tiempo la causa primaria que produce la insuficiencia cardiaca, esta se resuelve. Si esto no es posible o es insuficiente se debe realizar un tratamiento de la insuficiencia cardiaca en s. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA.Diurticos.En la insuficiencia cardiaca se produce retencin de sodio y agua debido a la conminacin de la reduccin de flujo sanguneo a nivel renal, aumento de secrecin de la hormona antidiurtica y renina, que conlleva un aumento de secrecin de angiotensina y aldosterona. Los diurticos disminuyen la retencin de sodio y agua, aunque tambin se ha postulado que puedan tener efectos vasodilatadores. Si la insuficiencia no es muy severa se utilizan diurticos de efecto bajo-moderado como las tiazinas. Los diurticos de techo alto como la furosemida y bumetamina son los ms utilizados para la insuficiencia cardiaca ms severa. Hay que tener en cuenta que estos frmacos pueden producir hipopotasemia y que por tanto es habitual tener que administrar suplementos de potasio a los pacientes. Frmacos inotropos positivos. Los frmacos inotropos positivos aumentan la fuerza de contraccin del corazn. Esto produce un aumento del rendimiento cardiaco. Los Glucsidos cardiotnicos producen este efecto a travs del bloqueo de la bomba sodio / potasio de las clulas musculares cardiacas. Digoxina es el glucsido cardiotnico ms ampliamente utilizado. Se utiliza por va i.v. u oral. Los glucsidos cardiotnicos son frmacos de margen teraputico estrecho, por lo cual niveles plasmticos elevados se traducen en toxicidad. Las reacciones adversas estn relacionadas con la dosis. Las no cardiacas ms comunes incluyen anorexia, nauseas, vmitos y diarrea, confusin y trastornos psiquitricos. Pueden producir arritmias cardiacas que pueden desembocar en un bloqueo auriculo-ventricular. Hay diversos factores que contribuyen a la aparicin y gravedad de las reacciones adversas: hipopotasemia (especialmente importante si el paciente tambin toma diurticos), acidosis e hipoxia, y la edad. Es muy importante controlar bien al paciente y estar alerta de cualquier signo que haga sospechar que existe toxicidad. Diversos estudios han demostrado que los glucsidos cardiotnicos aunque mejoran los sntomas y calidad de vida del paciente no reducen la mortalidad a largo plazo. Vasodilatadores.Los IECA, reducen la mortalidad en la insuficiencia cardiaca, disminuyen la produccin de angiotensina II y tienen efectos vasodilatores. Tambin reducen la produccin de aldosterona con lo cual disminuye, actualmente se considera frmacos de primera eleccin en la insuficiencia cardiaca. Tambin se han empezado a recomendar algunos frmacos ARA2 para esta misma indicacin. Antagonistas beta adrenrgicos.Los betabloqueantes a dosis bajas son tiles en algunos casos de insuficiencia cardiaca. Sin embargo, deben ser utilizados con cuidado debido a sus efectos inotropos negativos que pueden agravar la enfermedad (1,4).Angina de pecho.La angina de pecho estable tiene lugar cuando existe un desequilibrio entre las necesidades de oxigeno del miocardio y el oxgeno en un corazn con isquemia crnica o cuando se produce una vasoconstriccin de una arteria coronaria. Otro tipo de angina es la inestable, que representa un intermedio entre la angina de pecho estable y el infarto de miocardio. La causa suele ser una disminucin del flujo sanguneo por la ruptura de una placa de ateroma, que precipita la agregacin plaquetaria y la formacin de un trombo con una consiguiente vasoconstriccin. El sntoma ms importante en cualquier tipo de angina de pecho es el dolor precordial que puede ser desde leve a muy severo. Tambin puede ir acompaado de disnea, sudoracin, dolor en el brazo izquierdo y nauseas. Los pacientes que padecen angina de pecho, a parte del tratamiento farmacolgico, deben eliminar y/o tratar los factores de riesgo que puedan presentar: tabaco, sobrepeso, diabetes, hiperlipidemia, etc. Frmacos para el tratamiento de la angina de pecho. Los frmacos vasodilatadores coronarios se utilizan en el tratamiento de la angina de pecho o en la prevencin de dichos ataques. El objetivo del tratamiento es mantener al paciente, asintomtico y permitirle realizar su actividad diaria.NitratosComprenden la nitroglicerina y el mono y dinitrato de isosorbide. Son frmacos vasodilatadores que actan 1) a nivel de las arteriolas reduciendo la resistencia vascular perifrica y disminuyendo la tensin arterial, esto conlleva una reduccin del trabajo cardiaco y una reduccin de las necesidades de oxgeno, 2) la vasodilatacin perifrica produce una reduccin de la pre y post carga cardiacas, 3)redistribucin del flujo sanguneo a nivel coronario. La nitroglicerina se presenta en diferentes formulaciones. En el tratamiento de los ataques agudos se utilizan los preparados sublinguales (comprimidos, spray), se administran debajo de la lengua y producen un inmediato alivio del dolor precordial. Las formulaciones en forma de parches transdermicos son ampliamente utilizadas en la prevencin de los ataques. El mono y dinitrato de isosorbide se administran por va oral, en forma de liberacin rpida o retardada para la prevencin de los ataques. Reacciones adversas.La vasodilatacin que producen los nitratos puede causar cefalea, taquicardia e hipotensin. Se presenta tolerancia con el uso prolongado. En este caso de la administracin transdermica se minimiza indicando al paciente que retire el parche transdermico durante el descanso nocturno.Antagonistas beta adrenrgicosReducen el trabajo cardiaco y por tanto los requerimientos de oxgeno. Durante el ejercicio, la prevencin de taquicardia contribuye a estos efectos. La insuficiencia cardiaca contribuye una contraindicacin del uso de estos frmacos en la angina de pecho. Otras consideraciones a tener en cuenta son las ya indicadas en los apartados anteriores.Antagonistas de los canales del calcio.El mecanismo de accin de estos frmacos ya se indic anteriormente en el tratamiento de la hipertensin arterial. La vasodilatacin perifrica reduce la precarga cardiaca. Este efecto sumado a la reduccin de la contractibilidad cardiaca reducen las necesidades de oxgeno. La utilizacin de nifedipino en formulaciones de liberacin rpida, en el tratamiento de la angina estable, ha sido cuestionada ltimamente debido a un posible aumento de la mortalidad. Sin embargo, esta limitacin no se aplica a otros frmacos de este grupo como diltiazem, varapamilo y amlodipino.Arritmias cardiacas.Las arritmias cardiacas consisten en anormalidades de la velocidad, regularidad o lugar de origen del impulso nervioso, o alteracin de la conduccin. Existen numerosos frmacos antiarritmicos, cuyos mecanismos de accin no estn totalmente dilucidados. Adems, muchos de estos frmacos presentan reacciones adversas importantes. Esto sumado a que las causas de las arritmias sean muy complejas y dificultosas. La mayora de arritmias estn asociadas a enfermedades isqumicas estn asociadas a enfermedades isqumicas del corazn, aunque tambin existen otras causas como problemas congnitos, reacciones adversas de frmacos y alteraciones mebolicas y endocrinas (como por ejemplo la tirocoxicosis). Tambin se asocian a cardiomiopatas, problemas vasculares, insuficiencia cardiaca e hipertensin.Frmacos antiarritmicos.Los frmacos antiarritmicos se clasifican en cuatro clases (I-IV), en funcin de sus efectos electrofisiolgicos y sobre el potencial de accin (1).Clase 1Interfieren directamente en el potencial de accin. Son frmacos estabilizantes de membrana que actan bloqueando la entrada de sodio en la clula miocrdica. Se divide en tres subgrupos dependiendo de sus efectos sobre el potencial de accin, propiedades de conduccin, etc. Clase Ia: quinidina, procainamidaClase Ib: lidocana aprindina, mexiletina, fenitoina.Clase Ic: flecainida, propadenona.La reaccin adversa ms importante de los frmacos de las clases Ib e Ic es la toxicidad sobre el sistema nervioso central.Clase IIEst formada por los antagonistas neta adrenrgicos. Su efecto en las taquicardias supraventriculares se produce a travs de un efecto directo sobre el corazn.Clase IIILos frmacos de este grupo actan enlenteciendo la fase de repolarizacin y produciendo un alargamiento de esta, a travs del bloqueo de los canales de potasio su representante es la amiodarona. Sus reacciones adversas incluyen vasoconstriccin perifrica, hepatoxicidad y alteraciones por depsito de este frmaco en diversos tejidos (opacacidades de la crnea y fibrosis pulmonar). Al contener yodo en su molcula tambin produce disfunciones del tiroides.Clase I VAntagonista de los canales de calcio (verapamilo y diltiazem). Al bloquear los canales de calcio, estos frmacos prolongan la fase lenta del potencial de accin y prolongan el periodo refractorio. Tambin tienen efectos inotropros negativos.Otros antiarritmicos.Existen otros frmacos utilizados como antiarritmicos que no estn clasificados. Uno de ellos es la adenosina. Este frmaco acta a nivel de los canales de potasio. Produce depresin del senoauriculoventricular.Eleccin del tratamiento.La eleccin del tratamiento del frmaco depende del tipo de arritmia, interacciones farmacolgicas, presencia de insuficiencia cardiaca y otras caractersticas del paciente. En la tabla 10.1 se resumen los antiarritmicos indicados segn el tipo de arritmia. ArritmiaFrmaco

Fibrilacin Auricular Amiodarona, Beta Bloqueantes Antagonistas Canales De Calcio. Digitalicos.

Taquicardia SupraventricularAdenosina, Beta Bloqueantes Antagonistas Canales De Calcio Amiodarona.

Fluter AuricularBeta Bloqueantes Antagonistas Canales De Calcio Amiodarona, Quinidina.

Taquicardias VentricularesLidocana, Quinidina, Procainamida, Propafenona, Mexiletina, Flecainida, Amiodarona

Taquicardia SinusalTratar La Causa

Bradicardia SinusalAtropina

Infarto de miocardio.El infarto al miocardio se produce por la oclusin de una arteria coronaria, generalmente a causa de una trombosis. El tejido miocrdico afectado no es recuperable. En el tratamiento del infarto de miocardio hay que tener en cuenta la prevencin y el tratamiento del ataque agudo. La prevencin pasa por reducir o eliminar los factores de riesgo responsables de la formacin de las placas de ateroma en las arterias coronarias entre otros. Por ejemplo: reduccin de la tensin arterial, reduccin de los niveles de lpidos plasmticos, tratamiento adecuado de la diabetes mellitus, eliminacin del tabaco realizacin de ejercicio.Frmacos utilizados en el tratamiento del infarto agudo de miocardio.El tratamiento del ataque agudo consiste en la utilizacin de diferentes tipos de frmacos con diferentes finalidades:1. Frmacos utilizados para limitar la extensin del infarto: con esta finalidad se administran frmacos tromboliticos (ver captulo 10) como la estreptoquinasa, uroquinasa y alteplasa. Estos frmacos disuelven los trombos a nivel coronario. La rpida administracin de estos frmacos limitan en gran manera la extensin del infarto y por tanto mejora los beneficios producidos por estos frmacos. Los frmacos betabloqueantes tambin se han utilizado con esta finalidad.2. analgsicos opioides: su finalidad es reducir el dolor y la actividad del sistema nervioso autnomo simptico. Tienen efectos vasodilatadores por lo que ayudan a disminuir la carga cardiaca.3. Diur4etico9s: se utilizan para tratar en algunos pacientes la insuficiencia cardiaca izquierda que se presenta como consecuencia del infarto.4. Antiemticos: los pacientes que padecen un infarto habitualmente tienen nuseas y vmitos que hay que tratar. Tambin hay que tener en cuenta que la administracin de opioides produce nuseas y vmitos. 5. Antiarritmicos: una de las complicaciones del infarto es la aparicin de arritmias. 6. Heparina: en los pacientes que padecen un infarto existe el riesgo de presentar una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar. Se suele administrar heparina de bajo peso molecular.

Tratamiento en el post-infarto.El paciente debe eliminar o reducir los factores de riesgo y realizar ejercicio fsico. El tratamiento farmacolgico va dirigido a tratar las posibles arritmias, insuficiencia cardiaca y realizar una prevencin secundaria. La prevencin secundaria se realiza administrando frmacos antiagregantes plaquetarios (ver captulo 11), betabloqueantes y/o IECA.

Consideraciones en fisioterapia.

Hipertensin: el fisioterapeuta puede jugar un papel muy importante animando al paciente a que cumpla con el tratamiento y realice una vida ms sana. Tambin le puede sugerir y supervisar en la realizacin de ejercicios, tcnicas de relajacin, etc., que son de gran utilidad para el tratamiento de la hipertensin. Uno de los problemas a los que puede tener que enfrentarse el fisioterapeuta al tratar pacientes en tratamiento antihipertensivo, es la hipotensin ortostatica. Se debe tener precaucin cuando el paciente cambia de posicin bruscamente o realice actividades que pueden producir hipotensin. Otra preocupacin es evitar o ser muy cuidadoso con las actividades que puedan producir una importante vasodilatacin (actividades que incluyan la utilizacin o inmersin del paciente en agua caliente, por ejemplo). En los pacientes que toman betabloqueantes hay que tener en cuenta que la respuesta cardiaca al ejercicio puede estar disminuida.Insuficiencia cardiaca: el fisioterapeuta tiene que ser capaz de reconocer los sntomas de la intoxicacin digitalica (mareo, confusin, nuseas y arritmias). Un rpido reconocimiento de la intoxicacin puede prevenir serias y fatales consecuencias. Las tcnicas teraputicas que producen vasodilatacin sistmica pueden producir hipotensin en los pacientes que toman frmacos con efectos vasodilatadores.

Angina de pecho: en los pacientes que toman nitroglicerina sublingual en caso de ataque, el fisioterapeuta debe asegurarse que el paciente tenga a mano los comprimidos, durante las sesiones de fisioterapia. El fisioterapeuta tambin debe tener en cuenta las limitaciones cardiacas de estos pacientes, evitando forzar el corazn a niveles a los que el tratamiento es infectivo. Algunos de los frmacos utilizados aumentan la tolerancia al ejercicio de los pacientes con angina. Sin embargo, otros frmacos como los betabloqueantes o los antagonistas de los canales del calcio, disminuyen la respuesta cardiaca al ejercicio. Tambin hay que tener en cuenta que todos los frmacos utilizados en la angina de pecho pueden producir hipotensin.

Arritmias: en los pacientes que toman antiarritmicos el fisioterapeuta tiene que tener especial cuidado en controlar la funcin cardiaca. Tambin hay que tener en cuenta que algunos de los frmacos antiarritmicos pueden producir hipotensin, por lo tanto hay que estar alerta frente a cualquier mareo del paciente, especialmente en los cambios posturales (4).