แนวทางการดแลผ ปวยนอกโรงพยาบาลศนยบรการการแพทยฉกเฉน

โรงพยาบาลศรราช

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉนคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ปรบปรง วนท 9 กมภาพนธ 2561

ขอบงช: ใชกบผ ปวยทวไปทกกรณ ทกกลมอาย โดยเปนพนฐานการประเมนผ ปวยเบองตนกอนใช protocol หวขออนๆหมายเหต ในผ ปวยเดกควรไดรบค ายนยอมจากผปกครอง หรอมผปกครองอยดวยตลอด หากไมมผ ปกครองหรอปญหาขดแยงกบผปกครอง ใหตดตอแพทยอ านวยการปฏบตการฉกเฉนทนท

ประเมนความปลอดภย ณ จดเกดเหต (Scene safety)ใสชดปองกนอยางเหมาะสม (Personal protective equipment)

ประเมนจ านวนผบาดเจบประเมนกลไกการบาดเจบ

ตดตอศนยสงการเพอขอการชวยเหลอเพมเตมหากจ าเ น

•หากเปนผ ปวยอบตเหต ควรใหสมาชกในทมประคองคอระหวางการประเมน•ประเมนผ ปวยจากการมองเหนเบองตน (General impression) หากผ ปวยนงหมดสตใหปลกเรยก หากไมตน ใหท าการคล าชพจรทคอ และเขาส protocol ภาวะหวใจหยดเตน (Cardiac arrest) ตามกลมอายหากผ ปวยไมมชพจร•ประเมนทางเดนหายใจ และพจารณารกษาเบองตนตาม protocol ภาวะทางเดนหายใจสวนบนอดกลน (Upperairway obstruction) เมอมขอบงช •ประเมนการหายใจและพจารณาชวยหายใจเมอผ ปวยหายใจไมเพยงพอเบองตนตาม protocol ภาวะหายใจลมเหลว (Respiratory failure) โดยใหคา SpO2 > 95%•ประเมนชพจร ทงอตราเรวและคณภาพ พยายามหยดเลอดออกตาม protocol การหามเลอด (Bleeding control)•ประเมนความรสกตวและการท างานของแขน/ขาทงสองขาง

มภาวะทตองน าสงเรงดวน*

•รบน าผ ปวยออกจากทเกดเหตมาทรถพยาบาล•ท าการรกษาตาม protocol และน าสงในรถพยาบาล มการประเมนซ าเปนระยะๆ•ใหน าสงโรงพยาบาลทเหมาะสมโดยตดตอโรงพยาบาลผานศนยเอราวณ•หากพบปญหาในการน าสงใหตดตอแพทยอ านวยการปฏบตการฉกเฉนทนท

•ใหซกประวตตาม SAMPLE, OPQRST และตรวจรางกายทส าคญ•ใหการรกษาตาม protocol•น าสงโรงพยาบาลทเหมาะสม•หากพบปญหาในการน าสงใหตดตอแพทยอ านวยการปฏบตการฉกเฉนทนท

ใช ไมใช

การระเมนและรกษาผวยเบองตน

ภาวะทตองน าสงเรงดวน1) ผ ปวยมลกษณะใกลเสยชวต2) ไมสามารถเปดทางเดนหายใจได3) หายใจเหนอยหอบมากทงๆทใหออกซเจนแลว.4) มภาวะ shock5) เจบหนาอกรวมกบม SBP < 100 mmHg 6) เจบหนาอกรวมกบม ECG เขาไดกบ STEMI7) มเลอดออกทหยดไมได8) ซมมากไมสามารถท าตามสงได9) อาการสงสยโรคเสนเลอดสมองภายใน 8 ชวโมง10) มภาวะใกลคลอด11) มอาการปวดมาก12) ผ ปวยอบตเหตรนแรง

OPQRSTO – Onset of eventP – Provocation and palliationQ – Quality of painR – Region and radiationS – SeverityT – Time

ค าอธบายเพมเตม

SAMPLE

S – Signs/Symptoms

A – Allergies

M – Medications

P – Past Illnesses

L – Last meal

E – Events Leading Up To Present Illness / Injury

ขอบงช: ใชกบผ ปวยทวไป อายเกน 15 ป ขอหามใช: ผ ปวยทมประวตอบตเหต

การดแลผ ปวยฉกเฉนทไมไดจากอบตเหต

A: Airway ประเมนทางเดนหายใจ หากมเสมหะใหดดเสมหะ เปดทางเดนหายใจโดยวธ head tilt-chin lift หากไมแนใจเรอง c-spine ใหเปดทางเดนหายใจดวยวธ jaw-thrustหากเปดทางเดนหายใจแลวยงไมดขน พจารณาใส oral/nasal airway หรอใสทอชวยหายใจ (ควรปรกษาแพทยอ านวยการกอน)

B: Breathing ประเมนการหายใจหากออกซเจนปลายนวต ากวา 95 % ใหออกซเจน cannula หรอ mask with bag ใหระดบออกซเจนมากกวา 95 %หากใหออกซเจนแลวยงไมดขน พจารณาใสทอชวยหายใจ (ควรปรกษาแพทยอ านวยการกอน)หากฟงได wheezing พจารณาพน bronchodilator

C: Circulation ประเมนการไหลเวยนโลหตหากวดความดนโลหต SBP ต ากวา 90 มม.ปรอท หรอ capillary refill >2 sec ใหสารน า (NSS) ทางหลอดเลอดด า ***หากไมแนใจปรมาณสารน าของรางกายใหปรกษาแพทยอ านวยการ***หากผปวยหวใจหยดเตน ใหท าตาม protocol ACLS หรอม arrhythmia ใหท าตาม protocol นน ๆ

D: Disability ประเมนความรสกตว- ประเมน Glasgow coma score หากต ากวา 8 พจารณาเปดทางเดนหายใจดงตาราง Aพรอมทงแจงแพทยอ านวยการเตรยมการใสทอชวยหายใจทโรงพยาบาล- หากการเปดทางเดนหายใจไมส าเรจ ใหพจารณาใสทอชวยหายใจ (ควรปรกษาแพทยอ านวยการกอน)- เจาะระดบน าตาลปลายนว หากระดบน าตาล <70 mg/dL ในผปวยทไมไดเปนโรคเบาหวาน และ <54 mg/dLในผปวยทเปนโรคเบาหวาน ให 50% glucose 50 ml ทางหลอดเลอดด าพรอมทงเจาะน าตาลปลายนวซ าหลงให 15 นาท ตามดวยการเปดเสนใหสารน า (10% DN/2) อตรา 80 ml/hr แลวรบน าสงโรงพยาบาล

ภาวะหวใจหยดเตนในผใหญ

ขอบงช: ใชกบผ ปวยทมอายมากกวา 8 ปทหมดสตและไมมชพจร ขอหามใช: 1.ผ ปวยมสาเหตหวใจหยดเตนจากอบตเหต (ใหใช protocol การดแลผ ปวยอบตเหต) 2.ผ ปวยมสาเหตหวใจหยดเตนจากภาวะ Hypothermia (ใหปรกษาแพทยอ านวยการปฏบตการฉกเฉน) 3.ผ ปวยมการแสดงความจ านงคไมประสงคใหท าการชวยชวต (Do-Not-Resuscitate: DNR)

(ใหปรกษาแพทยอ านวยการปฏบตการฉกเฉน)

ภาวะหวใจหยดเตนในผใหญ

ขอบงช: ใชกบผ ปวยทมอายมากกวา 8 ปทหมดสตและไมมชพจร ขอหามใช: 1.ผ ปวยมสาเหตหวใจหยดเตนจากอบตเหต (ใหใช protocol การดแลผ ปวยอบตเหต) 2.ผ ปวยมสาเหตหวใจหยดเตนจากภาวะ Hypothermia (ใหปรกษาแพทยอ านวยการปฏบตการฉกเฉน) 3.ผ ปวยมการแสดงความจ านงคไมประสงคใหท าการชวยชวต (Do-Not-Resuscitate: DNR)

(ใหปรกษาแพทยอ านวยการปฏบตการฉกเฉน)

คล าชพจร มเกน 10 วนาท

เขาสการดแลผ ปวยหลงภาวะหวใจหยดเตน

ปรกษาแพทยอ านวยการ

กดหนาอกดวย High quality CPR* ดวยอตรา 30 : 2

Check rhythm ใหเรวทสด

พจารณาใสทอชวยหายใจโดยไมหยดกดหนาอก

1.หากไมสามารถ Ventilation ได

2. สงสยสาเหตจาก hypoxia

3. จะตองท าการเคลอนยายผ ปวย

หลงใสแลว Ventilation 10 – 12 ครงตอนาท

โดยไมหยดกดหนาอก

หากใสไมได 2 attempt ใหใช LMA แทนทนท

VF/ Pulseless VT

Defibrillation 200 J

กลบมากดหนาอกใหเรวทสด เปนเวลา 2 นาท หาสาเหตของ cardiac arrest

หาก Defibrillation ไป 3 รอบให Amiodarone 300 mg IV/IO stat

และหาก Defibrillation ไป 4 รอบให Amiodarone 150 mg IV/IO stat

ปรกษาแพทยอ านวยการหลงการให Amiodarone 150 mg

กดหนาอก 2 นาท

หาสาเหตของ cardiac arrest**

ปรกษาแพทยอ านวยการหาก CPR นานเกน 20 นาท

พจารณาเด IV เมอทมดแลการกดหนาอก และcheck rhythm ครงแรกเปนทเรยบรอย

หากเปด IV ไมไดเกน 2 ครง ตดตอแพทยอ านวยการเพอพจารณา IO

หากเปด IV หรอ IO ส าเรจ ให Adrenaline 1 mg IV/IO stat และใหทก 3 นาท

ใช

ใช

ไมใช

ไมใช

ค าอธบายเพมเตม

High quality CPR

กดลก 5 – 6 cm

อตรา 100 – 120 ครงตอนาท

ปลอยสด Fully recoil

อยาหยดกดนานเกน 10 วนาท

สาเหตของภาวะ Cardiac arrest (5H 5T)

Hypovolemia

Hypoxia

Hydrogen ion (Acidosis)

Hypo/hyperkalemia

Hypothermia

Toxin

Tamponade, cardiac

Tension pneumothorax

Thrombosis coronary

Thrombosis pulmonary

การดแลผวยภายหลงภาวะหวใจหยดเตน

(Post resuscitation care)

ขอบงช: ใชกบผ ปวยทมอายมากกวา 8 ปทกลบมาคล าชพจรไดภายหลงการชวยฟนคนชพ (return of spontaneous circulation; ROSC)ขอหามใช: ผ ปวยหวใจหยดเตนจากอบตเหต

Return of spontaneous circulation

ใหการชวยหายใจและใหออกซเจน

รกษาระดบ oxygen saturation 94% พจารณาใสทอชวยหายใจและการใช end tidal CO2

ชวยหายใจดวยอตรา 8-10 ครง/นาท (หลกเลยงการชวยหายใจดวยอตรา >10 ครง/นาท ยกเวนสงสยภาวะ severe metabolic acidosis หรอ respiratory acidosis)

ท า ECG 12 lead ปรกษาแพทยอ านวยการเพอพจารณาการเลอกน าสงโรงพยาบาลใด แจงศนยสงการเรวทสด

หลกเลยงการท าใหอณหภมกายผ ปวยสงกวาปกต (hyperthermia)

รกษาระดบความดนซสโทลก >90 mmHg

พจารณา NSS bolus 1-2 ลตร IV/IO

ภาวะหวใจหยดเตนในเด ก

ขอบงช: ใชกบผ ปวยทมอายตงแต <8 ปทหมดสตและ (หากไมทราบอายสงเกตจากไมเหนเตานมในผหญง หรอไมเหนขนรกแรในผ ปวยชาย)ขอหามใช: 1. ผ ปวยทารกแรกคลอด

2. ผ ปวยมสาเหตหวใจหยดเตนจากอบตเหตทไมใชจากการจมน า (ใหใช protocol การดแลผ ปวยอบตเหต)

มชพจร1

มชพจร > 60 ครง/นาท

ดแลการหายใจอยางเหมาะสม ปลายมอปลายเทาเยน2

ตดตอแพทยอ านวยการทนทกดหนาอกและชวยหายใจโดย high quality CPR3

ดวยอตราสวน30:2 หากมผชวยเหลอคนเดยว15:2 หากมผชวยเหลอ 2 คน

ตด เครอง defibrillator ใหเรวทสด

VF/ pulseless VT

Defibrillation 2 J/kg

กลบมากดหนาอกใหเรวทสด เปนเวลา 2 นาท หาสาเหตของ cardiac arrest

หาก Defibrillation ไป 3 รอบให ปรกษาแพทยอ านวยการ

เพอพจารณาให Amiodarone 5 mg/kg

กดหนาอก 2 นาท

หาสาเหตของ cardiac arrest**

ปรกษาแพทยอ านวยการหาก CPR นานเกน 20 นาท

พจารณาเด IV เมอทมดแลการกดหนาอก และcheck rhythm ครงแรกเปนทเรยบรอย

• หากเปด IV หรอ IO ส าเรจ ให Adrenaline Dose 0.01 mg/kg หรอ 0.1 mL/kg ของ epinephrine 1:10,000 และใหทก 3 นาท

• หากเปด IV ไมไดเกน 2 ครง ตดตอแพทยอ านวยการเพอพจารณา IO หรอยาทางทอชวยหายใจ

• ขนาด 0.1 mg/kg หรอ (1:1000) 0.1 mL/kg ทางทอชวยหายใจ

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ใช

ใช

ใช

ใช

ค าอธบายเพมเตม1 .คล าชพจรไมเกน 10 วนาท• ในเดกอาย <1 ป คล าบรเวณ brachial artery• ในเดกอาย 1-8 ป คล าบรเวณ carotid artery2. การไหลเวยนโลหตสวนปลาย ประเมนจาก capillary refill < 3 วนาท ปลายมอ ปลายเทาเยน3. High quality CPR• กดลก 4 ซม. ในผ ปวยอายอายนอยกวา 1 ป และ 5 ซม. ในผ ปวยอาย 1-8 ป• อตรา 100 – 120 ครงตอนาท• ปลอยสด Fully recoil• อยาหยดกดนานเกน 10 วนาท• ชวยหายใจโดยใช Bag-valve mask ventilation ใหเหนทรวงอกขยายตว • กดหนาอกดวยอตราสวน กดหนาอก:การชวยหายใจ เปน 30:2 ในผชวยเหลอ 1 คน และ 15:2 ในผชวยเหลอ 2 คน4. Defibrillation • Dose 2 J/kg ในครงแรก เพมเปน 4 J/kg ในครงท 2 และสามารถเพมขนไดเรอยๆ จนสงสด 10 J/kg 5. Epinephrine IV/IO• Dose 0.01 mg/kg หรอ 0.1 mL/kg ของ epinephrine 1:10,000• หากเปดหลอดเลอดไมได ให epinephrine 0.1 mg/kg หรอ (1:1000) 0.1 mL/kg ทางทอชวยหายใจ6. สาเหต 6H 5T• Hypovolemia• Hypoxia• Hydrogen ion (Acidosis)• Hypoglycemia• Hypo/hyperkalemia• Hypothermia• Tension pneumothorax• Tamponade, cardiac• Toxin• Thrombosis pulmonary • Thrombosis coronary

การหยดการชวยชวตผวย (Termination of resuscitation)

ขอบงช: ใชกบผ ปวยทมภาวะดงตอไปนเทานน หากสงสยใหตดตอแพทยอ านวยการทนท 1. มภาวะทแสดงวาเสยชวตแนนอน ดงตอไปน 1.1 ศรษะหลดออกจากตว (Decapitation) 1.2 มลกษณะของการเสยชวตเปนเวลานาน เชน ตวอดบวม มกลนเนาเหมน (Decomposition) 1.3 ล าตวขาดเปน 2 ทอน 1.4 รางกายถกไฟคลอกไหมด าเปนตอตะโกทงตว 1.5 มลกษณะของการเสยชวต เชน Rigor mortis หรอ Rivor mortis 1.6 มลกษณะทแสดงถงโอกาสรอดชวตนอยมาก เชน มสวนของเนอสมองหลดออกมา 2. หนงสอแสดงค าสงหามก ชพ (Do not resuscitation, DNR) ทมการลงชอผ ปวยและพยานอยางนอย 2 ทาน 3. ผ ปวยภาวะหวใจหยดเตนนอกโรงพยาบาลทหนวยปฏบตการแพทยขนสงมาประเมนพบ ECG เปน Asystole ตงแตแรกและท าการชวยชวตอยางเตมท ประเมนหาสาเหตครบทกสาเหต โดยไมมการเปลยนแปลงของ ECG เลยตลอด 30 นาท ขอหามใช: หากสงสยใหตดตอแพทยอ านวยการทนท 1. ผ ปวยหวใจหยดเตนจากภาวะ hypothermia 2. ผ ปวยเดกนอยกวา 15 ป 3. เหตเกดในทสาธารณะ หรอสถานททหากไมท าการเคลอนยายผ ปวยจะเกดอนตรายตอหนวยปฏบตการ

ตดตอแพทยอ านวยการทนทเพอยนยนขอบงชและขอหามดงกลาว

แจงญาตหรอผ เกยวของในสถานการณทเกดขนและขนตอนตอไป

ประสานศนยเอราวณใหตดตอต ารวจทองทและทมนตเวชมาด าเนนการตอไป

การระเมนและรกษาผวยคลอด

การระเมนและรกษาผวยคลอด

ประเมนความปลอดภย ณ จดเกดเหต (Scene safety)

ใสอปกรณปองกนอยางเหมาะสม เชน ถงมอ เปนตน ตดตอศนยสงการเพอขอการชวยเหลอเพมเตมหากผวยมโรคระจ าตว, เลอดออกจากชองคลอดมาก, ความดนโลหตต ากวา 90/50 มลลเมตรรอท, ความดนโลหตสงกวา 140/90 มลลเมตรรอท, ชก หรอระเมนอาย

ครรภต ากวา 36 สดาห

ตรวจวดสญญาณชพและความรสกตวของมารดา หากผดปกตตดตอศนยสงการเพอขอความชวยเหลอ

ตรวจภายในเพอประเมนการเปดของปากชองคลอดและระดบของทารก หากปากมดลกเปดหมดและศรษะทารกลงต า

เตรยมการชวยคลอด

ากมดลกเดหมดหรอเห นศรษะทารก

หากผ ปวยอยในสถานททไมปลอดภยหรอไมสะอาดส าหรบการชวย

คลอดและประเมนแลววาสามารถเคลอนยายผ ปวยอยางปลอดภย

ได ใหเคลอนยายผ ปวย

ใสถงมอ Sterile และ Paint ท าความสะอาดปากชองคลอดดวย

น ายา าเชอหรอ Normal saline

ชวยคลอดโดยการประคองศรษะ เมอศรษะพนปากชองคลอด ให

มารดาหยดเบงและใชลกยางแดงดดสงคดหลงในปากและจมก

ชวยคลอดไหลและล าตว หลงทารกคลอด ใช clamp หนบสายสะดอ

ประเมนทารก หากครบก าหนด หายใจเองไดด ความตงตว

กลามเนอ (Tone) ด เชดตวใหแหง หอทารก จดใหอยในระดบ

เดยวกบมารดาแลวน าสงโรงพยาบาล

หากประเมนแลวผดปกต ให Bag mask ventilation แลวขอความ

ชวยเหลอจากศนยสงการ

ประเมนสญญาณชพมารดาทก 5-10 นาทระหวางการน าสง

แจงศนยสงการเพอตดตอโรงพยาบาลปลายทางเตรยมความพรอม

เคลอนยายผ ปวยเพอน าสงโรงพยาบาล

ใหมารดานอนตะแคงทบซาย หรอใชหมอนหนนสะโพกขวาระหวาง

น าสง

แจงศนยสงการเพอตดตอโรงพยาบาลปลายทางเตรยมความพรอม

ใช ไมใช

หมายเหต: หากทานเปนผชวยเหลอระดบสง ควรเปดหลอด

เลอดด าเพอใหสารน า Isotonic solution แกมารดาใน

ระหวางชวยคลอดหรอน าสงดวย

ขอบงช: ผหญงตงครรภทมอาการเจบทองคลอด

การดแลทารกแรกคลอด

ขอบงช: ทารกแรกคลอดทคลอดทางชองคลอด (normal delivery)

ใสชดปองกนอยางเหมาะสม (Personal protective equipment)หลงจากท าคลอด ประเมนทารกแรกคลอด 1. คลอดครบก าเนดหรอไม 2. Tone ดหรอไม 3. หายใจหรอรองไหไดหรอไม

มทกขอตามกลองเบองตนหรอไม จดทา ดดเสมหะเมอจ าเปนใหความอบอน เชดตวใหแหง

จดทา ดดเสมหะเมอจ าเปน ใหความอบอน เชดตวใหแหง กระตนโดยการดดฝาเทาตดตอแพทยอ านวยการทนท

หายใจปกต และ HR > 100 มภาวะ Cyanosis

ชวยหายใจ PPVMonitor ออกซเจนปลายนว

HR > 100

ตรวจสอบการหายใจตรวจสอบขนตอนการชวยหายใจใหถกตอง** ใสทอชวยหายใจเมอมขอบงช

HR > 60

การกดหนาอกตอการชวยหายใจ ในอตราสวน 3:1และพจารณาใสทอชวยหายใจ ใหยา epinephrine หากหวใจยงเตนชากวา 60 ครงตอนาท

ประเมนซ าทก 30 วนาท

จดทา ดดเสมหะเมอจ าเปน ใหออกซเจน

ดแลและควบคมอณหภมใหเหมาะสมจนถงโรงพยาบาล

ใช

ใช

ใช

ใช

ใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

ไมใช

** ขนตอนการชวยหายใจทถกตอง- ปรบขนาดหนากากครอบใหเหมาะสม- เปดทางเดนหายใจในทา sniffing - ดดเสมหะทางปากและจมก- เปดปากทารกเลกนอยและยกขากรรไกรมาดานหนา- เพมแรงดนในการบบ bag- พจารณาทอชวยหายใจหรอ LMA

ค าอธบายเพมเตม

ยาทใชในการชวยฟนคนชพ1. Epinephrine (1:10000) 0.01-0.03 มก/กก ทางหลอดเลอดด าหรอ 0.05-0.1 มก/กก ทางทอชวยหายใจ2. Normal saline 10 ซซ/กก3. หากเปด IV ไมไดเกน 2 attempt ใหตดตอแพทยอ านวยการทนท

ภาวะหอบเหนอย

ขอบงช: ใชกบผ ปวยทมอาการหอบเหนอย ขอหามใช: สงสยผ ปวยเหนอยทมภาวะดงตอไปน Upper airway obstruction, Tension Pneumothorax, Acute

Coronary Syndrome, Allergic reaction/Anaphylaxis

ให O2 โดยให SpO

2 > 95% ในผ ปวยทวไป

และ SpO2 88% - 92% ในผ ปวย COPD ทมประวตใช Home O2 therapy

พจารณาพนยา เมอตรวจพบ wheezing ขนาดยา

ผใหญ Beradual 1 Nebule NB stat เดก นน. นอยกวา 10 กก Ventolin nebule 0.5 cc + NSS to 3 cc NB stat เดก นน. 11 - 20 กก Ventolin nebule 1 cc + NSS to 3 cc NB stat เดก นน. 21 - 30 กก Ventolin nebule 1.5 cc + NSS to 3 cc NB stat เดก นน. 31 - 40 กก Ventolin nebule 2 cc + NSS to 3 cc NB stat

เดก นน. มากกวา 40 กก Ventolin nebule 1 nebule + NSS to 3 cc NB stat

ตดตอแพทยอ านวยการเมอ ผ ปวยทซมมาก หายใจชา หรอ SpO

2 < 85% ทงๆทให O

2 ขนาดสง

เพอพจารณาใสทอชวยหายใจ

น าสงผ ปวย

สงตอขอมลผ ปวยไปทหองฉกเฉน

ภาวะหอบเหนอย

การระเมนผวยทสงสยภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด(Acute coronary syndrome)

ขอบงช: ผ ปวยทมอาการทควรสงสย ACS ไดแก เจบแนนหรอ discomfort บรเวณหนาอก ลนป แขน หรอกราม,หายใจไมสะดวก, คลนไสอาเจยน, หนามดเวยนศรษะ และอนๆ

• วดสญญาณชพ • หากมอาหารเหนอย, ออกซเจนในเลอดต า หรออาการทสงสย congestive heart

failure พจารณาใหออกซเจน โดยใหคา SpO2 > 94% หรอหากมอาการเขาไดกบrespiratory failure ใหใช protocol ดงกลาว

ท า EKG 12 leads ใหเรวทสด ภายใน 10 นาทหลงจาก first medical contacto หากเปน STEMI หรอไมแนใจ ควรสง EKG ตอใหกบแพทยอ านวยการอานผลo ควร monitor EKG และอาจพจารณา serial EKG 12 leads

พจารณาเปด IV access พจารณาให Aspirin 300 mg เคยวกอนกลน พจารณาให nitroglycerin tablets or spray (sublingual) เพอบรรเทาอาการ chest

pain ในผ ปวยทม SBP > 100 mmHg โดยใหซ าไดทก 3-5 นาทo หามใหในผ ปวยทรบประทานยากลม phosphodiesterase inhibitors เชน

sildenafil ภายใน 24-48 ชม.o ไมมขอบงชในเดก

หากอาการไมทเลาหลงได nitroglycerin พจารณาให IV morphine 0.1 mg/kg/dose แตไมควรเกน 3 mg และควรระวงในผ ปวยทไมใชผ ปวย STEMI

แจงโรงพยาบาลปลายทางทราบ พรอมสง EKG ใหกบแพทยทโรงพยาบาลปลายทาง (ในกรณทมระบบรองรบ)

การระเมนผวยทมภาวะหวใจเตนชา (Bradycardia)

ขอบงช: ผ ปวยอายเกน 8 ปทม heart rate < 60 ครงตอนาท ทมภาวะใดภาวะหนงดงตอไปน: altered mental status, chest pain, congestive heart failure, shock, pallor, diaphoresis, hemodynamic instability หมายเหต หากผ ปวยอายนอยกวา 8 ปใหใช protocol ภาวะหวใจหยดเตนในเดก

หากมอาหารเหนอย, ออกซเจนในเลอดต า หรออาการทสงสย congestive heart failure พจารณาใหออกซเจน โดยใหคา SpO2 > 94% หรอหากมอาการเขาไดกบ respiratory failure ใหใช protocol ดงกลาว

Cardiac monitor และ 12-lead EKG ตรวจ POCT glucose และรกษาภาวะ hypoglycemia ถาม เปด IV access

หากยงมภาวะใดภาวะหนงดงกลาวขางตน พจารณาใหยาดงน First line: atropine 0.6 mg IV/IO q 3-5 min (max 3 mg) หากไมส าเรจใหตดตอแพทยอ านวยการทนทเพอพจารณาการท า Transcutaneous pacing

รบน าสงโรงพยาบาลปลายทาง โดยมการประสานผานศนยสงการ

การระเมนผวยทมภาวะหวใจเตนเร ว (Tachycardia)

ขอบงช: ผ ปวยผใหญทมอตราการเตนของหวใจ> 100 ครงตอนาท ผ ปวยเดกทมอตราการเตนของหวใจมากกวาชวงอายทก าหนดขอหาม หาก ECG monitor แสดงวาเปน Sinus rthythm

หากมอาหารเหนอย, ออกซเจนในเลอดต า หรออาการทสงสย congestive heart failure พจารณาใหออกซเจน โดยใหคา SpO2 > 94% หรอหากมอาการเขาไดกบ respiratory failure ใหใช protocol ดงกลาว

Cardiac monitor และ 12-lead EKG ตรวจ POCT glucose และรกษาภาวะ hypoglycemia ถาม เปด IV access

มภาวะใดภาวะหนงดงตอไปน: altered mental status, chest pain,

congestive heart failure, shock, pallor, diaphoresis, hemodynamic instability

ปรกษาแพทยอ านวยการเพอพจารณาสงไปโรงพยาบาลทเหมาสม ปรกษาแพทยอ านวยการพจารณา Synchronized cardioversion โดยใชรมาณพลงงานดงตอ น Unstable SVT

o Synchronized cardioversion 50-100J Unstable irregular narrow complex

o Synchronized cardioversion 120-200J Unstable VT

o Synchronized cardioversion 100 Jo Unstable tachycardia ในเดก

o Synchronized cardioversion 0.5-1 J/kgo Repeat at 2 J/kg

ใชไมใช

การระเมนผวยทมรยางคบาดเจ บ(Extremities trauma)

ขอบงช: ผปวยทมอาการบาดเจบของแขน-ขาทกรายในทกกลมอาย

o ท าการดาม (splint) เพอลดการเคลอนไหวของรยางค โดยเรวและรบเคลอนยายผ ปวยทนท และประเมนเพมเตมในรถพยาบาล

o หากชพจรปลายรยางคเบาหรอลดลง ควรจดทารยางคใหอยในทาปกต (anatomical position)o ประเมนความผดปกตของระบบประสาททกครงทมการเปลยนแปลง หรอขยบอปกรณดามo ยกปลายรยางคทหกเหนอกวาระดบหวใจเพอใหลดอาการบวมo อาจพจารณาประคบเยนในสวนของรยางคทหก เลอน หรอฟกช าo ท าการตดตอระสานงานทม trauma โดยดวนระหวางท าการเคลอนยายในรถพยาบาล

การดแลอน ๆ เชน การดแลและใหการรกษาเบองตนส าหรบอาการเจบปวด

หมายเหตหากมสวนของรยางคหลดออกจากรางกาย อาทเชน ปลายนว

ควรเกบใสถงปลอดเชอแลวใสไวในภาชนะน าเยน แตไมใสควรใสไวในน าแขงและท าการตดตอประสานงานทม trauma โดยดวน

มเลอดออกจ านวนมากจากบาดแผลภายนอก

ท าการหยดเลอดดวย pressure dressing 5 นาทหากเลอดไมหยด พจารณาท า tourniquetมภาวะผดรป

หรอการไมเสถยรของรยางค*

ใช

ใช

ไมใช

ไมใช

*ประเมนวามภาวะความผดปกตทางระบบประสาท (neuro deficit) หรอไม*ประเมนวารยางคทไดรบบาดเจบมภาวะ ซด ชพจรเบาหรอผดปกต การไหลเวยนนของโลหตชา(poor capillary refill) หรอไม

ค าอธบายเพมเตม

หลงน าผวยออก (after extrication) Load NSS SBP > 100 [Pediatrics SBP > 70 + 2 (age)] ถา ECG พบ QRS widens พจารณาให

Sodium bicarbonate and calcium gluconate ตามกลองขางบน ตดตอทม trauma ระหวางน าสงผ ปวย

ขณะกอนน าผวยออก Immediately prior to extrication: ใหยาตามค าสงของแพทยอ านวยการ Sodium Bicarbonate, 1 mEq/kg IV/IO 10% Ca gluconate 10 cc IV/IO [Peds: 0.2 mL/kg IV/IO]

กอนน าผวยออก (before extrication) ประสานงานกยทมกภยทจะชวยตดถาง วาจะน าผ ปวยออกมาอยางไร ถาสามารถเขาถงตวผ ปวย

ใหตด Monitor ECG ประเมน neuro vascular status ของระยางคทบาดเจบ เปด IV/IO เปน 2 เสน

ตดตอแพทยอ านวยการเพอพจารณาใหยาตามดานลาง โดยพจารราจากระยะเวลาทตด อาการของผ ปวย

ประเมนผ ปวยวามภาวะบาดเจบในสวนอน ๆ หรอไม ให Oxygen ในกรณตกถลม ใหใส surgical mask หรอ filter mask ใหผ ปวยหากเปนไปได Monitor ECG and pulse oximetry เปด IV/IO เพอใหสารน าโดยดวน ให 0.9%NSS load 20 ml/kg (warm if possible)

การระเมนผวยทเกดจากการเนอเยอรอบกระดกถกท าลาย(Crush injury)

ขอบงช: ผ ปวยทไดรบการบาดเจบจากการกดทบสวนใดสวนหนงของรางกายอยางรนแรง

การรกษาจ าเพาะตามชนดของการบาดเจบจากการเผาไหมChemical burn

Brush off dry, then flush with water 4Thermal burn

Dry, sterile sheet Cool, unless large BSA involved

Electrical / LightningMonitor ECG Dry, sterile dressing to entrance and exit wounds

ประเมนความปลอดภย ณ จดเกดเหต (Scene safety)เคลอนยายผ ปวยไปยงสถานทปลอดภย และใชอปกรณปองกนทเหมาะสม1

ใหประเมนและรกษาผ ปวยตาม PHTLS• ประเมนและดแล ทางเดนหายใจ การหายใจ ให oxygen หากมขอบงช 2,3

• ลดการเคลอนไหวของกระดกสนหลงใหเหลอตามจ าเปน• ประเมนความรนแรงของการบาดเจบโดยใช Rule of nine

• ตดตอแพทยอ านวยการทนท• Administer 20 mL /kg NSS wide open 7

• Administer Analgesic Medication 8

• น าสงผ ปวยไปยง รพ.ศรราช โดยตดตอ trauma team ระหวางทาง

การใหยาระงบอาการเจบปวด (กรณมแพทยออกเหตดวย)Morphine sulfate 2-10 mg IV 10,11 (0.1 mg/kg); maximum 10 mg/dose (peds max 5 mg/dose) may repeat dose every 5 minutes until

ขอบงช: ผ ปวยทไดรบการบาดเจบจากการถกเผาไหมไมวาเกดจากความรอน สารเคม หรอกระแสไฟฟากตาม

ภาวะบาดเจ บจากการถกเผา หม (Burn injury)

มภาวะบาดเจบหลายระบบหรอไม

Severe Burn6

รบน าสงผ ปวยไปยงรพ.ทเหมาะสม

ค าอธบายเพมเตม

1. พจารณาความปลอดภยในสถานทเกดเหต ระวงการปนเปอนสารเคมและ/หรอแหลงจายไฟ หยดกระบวนการเผาไหมถอดเสอผาและเครองประดบ2.ตรวจหาการปรากฏตวของแผลไหมทางเดนหายใจตามทระบโดยเฉพาะเสมหะด าจากคารบอน, ไอ, เสยงแหบ, หรอเสยงผดปกตไป ผ ปวยทกรายทไดรบการสมผสกบควนหรอไฟในพนทแคบจ ากด ควรไดรบการใหออกซเจน3. ตดตอแพทยอ านวยการทนทเพอพจารณาใสทอชวยหายใจหากผปวยทมอาการระบบทางเดนหายใจ อาทเชน เสยงแหบ เสมหะด าคารบอนได หรอ stridor 4 .ส าหรบการเผาไหมสารเคมใหรบลางออกทนทโดยใชน าหรอสารเคมทเหมาะสมขอยกเวน :ส าหรบฟอสฟอรส และโซเดยมอยาลางดวยน าใหคลมดวยน ามนปรงอาหารถาม ส าหรบ Phenol ลางออกดวยแอลกอฮอล และลางตามดวยน าปรมาณมาก ถาตาสารเคมใหลางดวย 0.9% NSS เปนเวลา 15 -20 นาท และด าเนนการลางตาระหวางการขนสง5. ตด ECG monitor ส าหรบผ ปวยทกรายในกรณ:

• Electrical/Lightning injury • Respiratory symptoms • Multisystem trauma • Hypovolemic/Traumatic Shock 6. ขอบงชการบาดเจบทไหมอยางรนแรง ไดแก:• Respiratory tract injury, inhalation injury. • 2nd and 3rd degree burns that involve face, hands, feet, genitalia or perineal area or those that involve skin

overlying major joints. • 3rd degree burns of greater than 5% BSA. • 2nd degree burns of greater than 15% BSA. • Significant electrical burns, including lightning injury. • Significant chemical burns. 7. หามใหสารน าอยางรวดเรวหากมอาการทางเดนหายใจรนแรง8. ไมควรใหยาแกอาการปวดเมอ:• Oxygen saturation < 95% • Hypotension

• ผ ปวยซม

ตรวจวดอณหภมกายโดยใชปรอทวดทางทวารหนก (หากท าได) หรอวดภายนอกแลวมากกวาหรอเทากบ 40 oC และ

ตรวจรางกายทางระบบประสาทและความรสกตวเปลยนแปลง

มความผดกตทง 2 ขอขางตน

ประเมน Airway Breathing Circulation และใหการชวยเหลอหากม

ความผดปกต

น าผ ปวยขนรถพยาบาลเพอน าสงโดยเรวทสด

ถอดเสอผาผ ปวยออก

เชดตวดวยผาเยนหรอพนสเปรยน าเยนใหทวรางกาย พดใหอากาศ

ผานรางกายผ ปวยใหมากทสด

ใชผาเยนวางบรเวณซอกคอ รกแรและขาหนบ 2 ขางเพอระบาย

ความรอน

เปดสารน า Isotonic solution ดวยอตราเรว 500-1000 mL/hr หาก

ไมมขอหาม

ตรวจระดบน าตาลปลายนว ใหการรกษาหากผดปกต

วดอณหภมซ าทก 5-10 นาท พยายามลดอณหภมใหต ากวา 39 oC

หากผ ปวยมอาการชก ให Diazepam 10 mg ทางหลอดเลอดด า

แจงศนยสงการเพอตดตอโรงพยาบาลปลายทางเตรยมความพรอม

ประเมน Airway Breathing Circulation และใหการชวยเหลอหากม

ความผดปกต

วดอณหภมกาย หากสงกวาปกตใหลดอณหภมโดย เชดตวดวยผา

เยนหรอพนสเปรยน าเยนใหทวรางกาย พดใหอากาศผานรางกาย

ผ ปวยใหมากทสด และใชผาเยนวางบรเวณซอกคอ รกแรและขา

หนบ 2 ขางเพอระบายความรอน

วดอณหภมซ าทก 5-10 นาท พยายามลดอณหภมจนปกต

หากผ ปวยรสกตวดใหจบน าเยนเอง หากระดบความรสกตว

เปลยนแปลง เปดสารน า Isotonic solution ดวยอตราเรว 100-300

mL/hr หากไมมขอหาม

หากผ ปวยมสญญาณชพผดปกต มการเปลยนแปลงความรสกตว

หรอใหการดแลเบองตนแลวไมดขนควรน าสงโรงพยาบาล

แจงศนยสงการเพอตดตอโรงพยาบาลปลายทางเตรยมความพรอม

ใช ไมใช

การระเมนและรกษาผวย Heat stroke

ขอบงช: ผ ปวยทอณหภมกายสงกวา 40 c รวมกบมอาการทางระบบประสาท เชน ซม ชก เปนตน และมประวตทอยในสงแวดลอมทมอณหภมสง เชน วงกลางแดด เปนตน

ภาวะ septic shock

ขอบงช: ใชกบผ ปวยใหญทมความดนซสโทลก <90 mmHg รวมกบมอาการแสดงของ hypoperfusion (เชน ซม สบสน ปสสาวะลดลง ปลายมอปลายเทาเยน ชพจรเบาเรว) และสงสยวามภาวะตดเชอเฉพาะทขอหามใช: ผ ปวยทสงสยภาวะชอกจากสาเหตอน เชน cardiogenic shock, hypovolemic shock หรอ anaphylactic shock

สงสยภาวะ septic shock

ความดนซสโทลก >90 mmHg

•พจารณาใสทอชวยหายใจในกรณทผ ปวยโคมา•ใหออกซเจน mask with bag 10 ลตร/นาท•NSS หรอ Ringer lactate 500 ml ใน 30 นาท•หากผ ปวยมโรคหวใจ หรออายเกน 65 ป พจารณาลดความเรวของสารน า หากไมแนใจใหปรกษาแพทยอ านวยการทนท•ตดตอหองฉกเฉน โรงพยาบาลปลายทาง เพอใหพจารณาเตรยมยาปฏชวนะทเหมาะสม

ใช

ไมใช

NSS หรอ Ringer lactate อก 500 ml ใน 30 นาท สามารถใหปรมาตรรวมทงหมดไดถง 2000 ml

NSS หรอ Ringer lactate อก 200 ml/hr

ภาวะชกเกร ง

ขอบงช: ผ ปวยทมอาการชกเกรงกระตกทวตว และไมรสตขอควรระวง: 1. ผ ปวยยงรสกตวขณะชก

2. ผ ปวยมอาการเกรงกระตกขางเดยว

ผ ปวยมอาการชกเกรงกระตก ไมรสตระวงการบาดเจบทตนคอ ในผ ปวยอบตเหต

• เปดทางเดนหายใจ ตะแคงหนา (หากไมมประวตอบตเหต) ดดเสมหะ พจารณาใส nasal airway• ให O2 mask with bag 10 LPM และ monitor O2 saturation• คล าชพจรบรเวณ carotid artery• ตรวจระดบน าตาลปลายนว ถาน าตาล < 60 mg/dL ใหรกษาตามแนวทางการรกษาผทมน าตาลใน

เลอดต า• เปดหลอดเลอดด า• monitor ECG

ยงชกเกรง

- ให diazepam 10 mg IV (0.2 mg/kg ในผ ปวยเดก ขนาดสงสด 10 mg)- ในผ ปวยตงครรภไตรมาสท 3 ให 50% MgSO4 8 mL ผสม NSS 12 mL IV ใน 15 นาท

- ให diazepam 20 mg ทางทวารหนก(0.5 mg/kg ในผ ปวยเดก ขนาดสงสด 10 mg)

ตดตอแพทยอ านวยการทนทเพอน าสงผ ปวย

เปดหลอดเลอดส าเรจ

• ดแลทางเดนหายใจ ใหออกซเจน• ตดตอแพทยอ านวยการทนทเพอน าสง

ผ ปวย

ใช

ม

ใช ม

ภาวะกาวราว สบสน วนวาย

ขอบงช: ผ ปวยผใหยทมอาการกาวราว สบสน วนวาย ทงจากโรคทางจตเวช หรอการใชสารเสพตดขอหามใช: 1. ผ ปวยทมภาวะน าตาลต า

2. ผ ปวยทมภาวะออกซเจนในเลอดต า3. ผ ปวยบาดเจบจากอบตเหต

ผ ปวยมอาการกาวราว สบสน วนวาย

ระเมนความลอดภยของสถานการณ ขอความชวยเหลอจากเจาหนาทต ารวจA: เปดทางเดนหายใจ (ถาท าได)B: monitor O2 saturation หากผ ปวยมภาวะออกซเจนในเลอดต า ให O2 mask with bag 10 LPMC: ตรวจระดบน าตาลปลายนว ถาน าตาล < 60 mg/dL ใหรกษาตามแนวทางการรกษาผทมน าตาลในเลอดต า

เกลยกลอมผ ปวย

ให diazepam 10 mg IM หรอ 5 mg IV ตดตอแพทยอ านวยการทนทเพอน าสงผ ปวย

ผ ปวยสงบ

- ดแลทางเดนหายใจ ใหออกซเจน- ตดตอแพทยอ านวยการทนทเพอน าสงผ ปวย

ส าเร จ

มใช

ท าการผกมดผ ปวยโดยน าผ ปวยนอนบนเปล- ล าตว: ใชผาคลมเตยงรดบรเวณเชงกราน ตนขา และ/หรอ หวเขา รวมกบสายรดเปล หลกเลยงการรดบรเวณทรวงอก- แขน/ขา: ใชผา หรออปกรณทไมแขง ผกไวกบเปล

มส าเร จ

ประเมนความปลอดภย ณ จดเกดเหต (Scene safety)ใสอปกรณปองกนอยางเหมาะสม (Personal protective equipment)

ตดตอศนยสงการเพอขอการชวยเหลอหากตองการขอมลสารพษเพมเตม หรอตดตอศนยพษวทยาศรราช โทร. (02)-419-7007

เคลอนยายผ ปวยไปยงบรเวณทปลอดภย ถอดเสอผาออกทงหมด และลางตวผ ปวยดวยน าสะอาด หากสารพษนนสามารถปนเปอนทางผวหนง

หรอทางเดนหายใจได (หากไมมขอหาม) ไมพยายามท าใหผ ปวยอาเจยน ไมวากรณใดๆ น าผ ปวยขนรถพยาบาลเพอน าสงโดยเรวทสด ประเมน Airway Breathing Circulation และใหการชวยเหลอหากมความผดปกต จดใหผ ปวยอยในทาพกฟน (หากไมมขอหาม) เพอปองกนการสดส าลก หากผ ปวยอาเจยน ประเมนสญญาณชพทก 5-10 นาทระหวางการน าสง ตดตาม (monitor) EKG อยางตอเนอง ตรวจระดบน าตาลปลายนว ใหการรกษาหากผดปกต พยายามรกษาระดบสญญาณชพและอณหภมกายผ ปวยใหปกต หากผ ปวยมหวใจหยดเตนหรอการเตนของหวใจทผดปกต (Cardiac arrhythmia) ใหแจงศนยสงการ

และใหการรกษาตามแนวทางการชวยฟนคนชพขนสง หากผ ปวยมอาการชก ให Diazepam 10 mg ทางหลอดเลอดด า แจงศนยสงการเพอตดตอโรงพยาบาลปลายทางเตรยมความพรอม

การระเมนและรกษาผวย ดรบสารพษ

ขอบงช ผ ปวยทมประวตไดรบสารพษ