8/18/2019 SIP (Surat Izin Praktek)

1/1

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek   Ahli Tenaga Laboratorium Medik (SIP – ATLM )

Kepada Yth

Kepala ina! Ke!ehatanKota Pontianak 

i "

  P#$TIA$AK 

engan hormat%

Yang bertanda tangan di ba&ah ini% $ama Lengkap : Kri!tian

Alamat : 'ln Khatuli!ti&a% ang harma Putra * $o *

Tempat + Tanggal Lahir : Pontianak% , -ebruari .,,/'eni! Kelamin : Laki – Laki

Tahun Lulu! : 01./ $o ST2 – ATLM : alam Pro!e!

 $o 3P : 14,5 – */*/ – .644

engan ini menga7ukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Ahli

Laboratorium Medik (SIP – ATLM) pada Laboratorium Klinik Mitra Medika% 'ln Khatuli!ti&a

 $o .8% Siantan 3ilir !e!uai dengan Peraturan Menteri Ke!ehatan 2I $omor 60 Tahun 01.8

Sebagai bahan pertimbangan% terlampir:a -oto9op Kartu Tanda Penduduk (KTP) ang ma!ih berlaku;

 b -oto9op ST2;

9 -oto9op i7azah ang telah dilegali!ir;

d Surat Per!etu7uan Ata!an tempat beker7a;e Surat keterangan !ehat dan tidak buta &arna dari dokter;