SINUSITIS

La sinusitis se define como la inflamación de la mucosa de uno o más de los senos paranasales. En la mayoría de los casos se acompaña de inflamación de las fosas nasales, tratándose realmente de una rinosinusitis(RS).

La prevalencia de la RS en la población general en EEUU se ha estimado en un 14 %

5% de la población europea ha sido diagnosticada de RS crónica.

en EEUU se está produciendo un importante aumento de la prevalencia de la RS (aumento del 50%).

RS es la quinta causa más frecuente por la que se prescriben antibióticos en EEUU, llegando en 2002 a ser la responsable del 9% de todos los tratamientos antibióticos prescritos en niños y del 21% de los prescritos en adultos.

FACTORES PREDISPONENTESFACTORES LOCALES: infecciones de

vecindad (rinitis infecciosa o alérgica, adenoiditis, patología dentaria)

FACTORES ANATÓMICOS: desviación septal.FACTORES AMBIENTALES: contaminación,

natación en agua clorada.IATROGENIA: intubación nasal, sonda

nasogástrica, ventilación mecánicaHÁBITOS TÓXICOS: tabaco, cocaína.FACTORES SISTÉMICOS:

Inmunodeficiencias.

FUNCIÓN DE LOS SENOS PARANASALES

Colaborar con la humidificación y

calentamiento del aire

Actuar como cajas de resonancia

para la voz

Reducir el peso de la cabeza

según el seno afectado

CLASIFICACIÓN

FORMAS CLÍNICAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN

SINUSITIS MAXILAR

se acompaña de cefalea

suborbitaria que irradia a maxilar y a

órbita

algia facial localizada a la presión sobre

la pared anterior del seno maxilar

Rinorrea mucopurulent

a

SINUSITIS ETMOIDAL

es rara que se presente

aislada y suele asociarse a la

sinusitis maxilar

La cefalea se localiza en la

raíz nasal y en el ángulo

interno de la órbita, siendo

dolorosa la presión a dicho

nivel

SINUSITIS FRONTAL

cefalea intensa

supraorbitaria suele ser a

menudo pulsátil

Fotofobia,muy típicas las formas

barotraumáticas por

cambios bruscos de

presión

SINUSITIS ESFENOIDA

L

cefalea la refiere localizada a nivel

profundo irradiada a

vertex o región occipitalSu peligrosidad

reside en su posible

propagación hacia

estructuras vecinas con aparición de

complicaciones, ópticas y

endocraneales.

POR SU FORMA DE PRESENTACIÓNSINUSITIS AGUDA

SINUSITIS

CRÓNICA

SINUSITIS

SUBAGUDA

dura menos de 4 semanas y los síntomas se resuelven

completamente.

tiene una duración de 4 a 12 semanas, los síntomas se

resuelven completamente.

SINUSITIS AGUDA

RECURRENTE

cuatro o más episodios de sinusitis aguda en un año, con intervalo

mínimo de diez días libre de síntomas entre los episodios.

tiene una duración de más de 12 semanas, con posibles

reagudizaciones.

SINUSITISETIOPATOGENIA

SINUSITIS

SEGÚN : ORIGEN

1.Infecciosa: a. Virales 80%

b. Bacteriana 5 a 20%

c. Micóticas Raras

2.Alérgicas

3.Mixtas

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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Mecanismos de Infección a) VIRUS .- Rinovirus, Virus de la

influenza, Para influenza y adenovirus.b) BACTERIAS

Streptococcus Pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus alfa hemolíticos Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus Beta Hemolíticos

Otros patógenos encontrados menos frecuentemente incluyen Streptococcus sp, Staphylococcus aureus, Neisseria sp.Los hongos se encuentran usualmente en pacientes inmunosuprimidos y en pacientes con diabetes.

SINUSITIS

SINUSITIS

A. Factores Predisponentes1.- LOCALES

Ostium Interrelación de senos Neumatización

2.- VECINOS Fosas Nasales Cavum Piezas dentarias

3.- GENERALES

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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

SINUSITIS

B. Factores Desencadenantes:

1. Infecciones de vías aéreas y

odontógenas.

2. Procesos no infecciosos: Nasales: alergias –desviación septal- cuerpos extraños,

tumores.

Naso Dentarios–Palatino: paladar hendido, quistes, tumores

dentarios.

Sistémica: Alergia mucoviscidosis- leucemia.

Otros: Baños de inmersión –Barotrauma - Vómitos.

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ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

SINUSITIS ClínicaSÍNTOMAS MAYORES

Dolor o presión facial.Obstrucción nasal.Rinorrea purulenta.Fiebre (Cuadro agudo)Hiposmia o anosmia.

SÍNTOMAS MENORES

Cefalea.Halitosis.Dolor dental superior.Tos de predominio

nocturno en niños.Otalgia o presión en

oídos.

Peñaranda A, Pinzón M. Sección de ORL Fundación Sta Fé de Bogota

Dos o más criterios mayores.Un criterio mayor y dos o más criterios menores.Un criterio mayor y descarga purulenta a la exploración.

SINUSITIS DiagnósticoDado que el gold standard para el

diagnóstico de la etiología bacteriana (punción sinusal) es demasiado invasivo, el diagnóstico debe sustentarse en datos

clínicos

SINUSITIS DiagnósticoAntecedentes

personalesRinitis (más importante

36%-60% )Asma Intolerancia a la aspirinaAlergiasOtitis crónicaTrauma cráneofacialPaladar hendido Infección dentalReflujo gastroesofágicoUso de cocaína

Spector SL. Parameters for the Diagnosis and Management of Sinusitis.J. Allergy Clin. Immunol. 1998;102 (6 Pt 2):S107-144.

SINUSITIS Diagnóstico

Enfermedad sistémica Fibrosis quística Diskinesia ciliar Granulomatosis de

WegenerFactores predisponentes

de complicaciones Tabaquismo Exposición a polvo de

madera, polvo de níquel, cromo

Inmunosupresión Infecciones vías aéreas

multiresistentes

Factores físicos Poliposis Desviación septal Hiperplasia adenoidea Cuerpos extraños

Medicación previa Antibióticos Esteroides Vasoconstrictores

Cirugías craneofaciales previas.

Antecedentes patológicos

Spector SL. Parameters for the Diagnosis and Management of Sinusitis.J. Allergy Clin. Immunol. 1998;102 (6 Pt 2):S107-144.

SINUSITIS DiagnósticoExamen Físico

PUNTOS DOLOROSOS SINUSALES

• Frontal = ángulo superointerno del ojo = SIGNO DE EWING

• Etmoidal= ángulo interno del ojo = SIGNO DE GRUMWALD

• Maxilar = zona canina

SINUSITIS Examen FísicoEdema de la mucosa nasal.Dolor sobre el área del seno paranasal.Menos sensible y específico.Secreción nasal purulenta.Más sensible y específico.

SINUSITIS TransiluminaciónRinosinusitis frontal o

maxilar.Poca sensibilidad, alta

selectividad (al detectar opacificación).

Se aplica luz intensa sobre la frente o sobre la cara del paciente.

Normalmente a luz difunde dentro del seno.

No en niños <6 años

SINUSITIS Estudios de Imagen Indicados solamente para rinosinusitis aguda

sin respuesta al tratamiento o crónica si se desea evaluar anatomía.

No tienen indicación para confirmar diagnósticos en niños menores de 6 años.

TAC Se debe reservar para paciente que pueden ser llevados a Cx

Reider JM, et al. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis?J Fam Pract. 2003 Jul;52 (7):565-7; discussion 567.

SINUSITIS RxWatersSenos maxilaresFractura nasal

CaldwellSenos frontales y

etmoidales

HirtsSenos esfenoidales

SINUSITIS TACSinusitis crónicaComplicadaRefractariaEvaluación

prequirúrgicaBuena visualización de

los senos esfenoidal y etmoidales

Excelente vista del complejo osteomeatal

Tasa de falsos + altaOkuyemi KS et al. Radiologic imaging in the management of sinusitis. Am Fam Physician 2002;66 :1882-1886.

SINUSITIS Estudios de ImagenSe concluye:

El Dx de la sinusitis aguda y crónica se debe hacer clínico, no con Rx

Cuando se diagnostica y se trata apropiadamente la sinusitis aguda, no se indica ningún estudio de imagen si hay resolución clínica.

Pacientes con sinusitis aguda que persisten + de 10 días de terapia apropiada, o con sinusitis crónica, se debe hacer TAC sin importar su edad.

Expert Panel on Pediatric Imaging. Sinusitis--child. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2006.

SINUSITIS Diagnóstico

Estándar de oroRecuperación de >10,000 unidades

formadoras de colonias por ml es diagnóstico positivo

Cultivos para aerobios y anaerobiosAntibiogramaExamen micológico y cultivo para hongos

Punción + examen bacteriológico + cultivo de moco.

Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis Volume 108, Number 3 Sep 2001, pp 798-808

SINUSITIS Dx DiferencialRinitisMigrañaPatología dentalCuerpo extrañoArteritis temporalNeuralgia del TrigéminoTranstornos temporomandibulares.Fibromialgia

SINUSITISTRATAMIENTO

TRATAMIENTOSinusitis no complicada: tratamiento sintomático –

2/3 de pacientes no necesitan tto antibiótico.

Objetivos:Primario: curacion y mejoria clinicaSecundario: mejoria de la imagen radiologica.

Recidivas. y el abandono del tratamiento por

efectos secundarios

Considerar resistencia bacteriana para la eleccion de antibioticos

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SINUSITIS AGUDAAmoxicilina + acido clavulámico. (primera elección)

VO: 80 mg/kg/día fraccionados en 3 dosis previa a alimentos

Alérgicos a beta - lactámicos: emplear fluorquinolonas (levofloxacino o moxifloxacino)

Cefalosporinas de 2da Generación: cefuroxima axetil 30 mg/kg/dia en dos dosis o

cefpodoxima proxetiloInfecciones graves:

tto via parenteral Cefalosporinas de 3ra Generación (ceftriaxona: IM: 75- 100 mg/kg/dia divididos en 2 inyecciones durante 10 dias o cefotaxima 200-300 mg/kg/dia que puede asociarse a vancomicina)

Sinusistis odontogena: Antibioticos contra anaerobios o asociar

amoxicilina con metronidazol

DURACION: Entre 10 – 14 dias

Se recomienda mantener el antibioticos 7 dias depues de haber obtenido mejoria

TRATAMIENTO MEDICO ADYUVANTEEl objetivo: mejorar drenaje sinusal.

Lavados nasales con cloruro de sodio (mejoramiento trofismo de la mucosa y eliminar secreciones)

Corticoides tópicos nasales: acelera recuperación de rino sinusitis aguda

(EPO`S recomienda su uso grado de evidencia IB)

Descongestionantes nasales tópicos:Oximetazolina 3 – 5 v/d de 10 a 14 diasPseudoefedrina contraindicado por efectos

secundarios

Antihistaminicos:Su uso esta discutido por su efecto reologico

del moco

Mucoliticos;Disminucion de la viscosidad de las

secreciones

Baños con vapor de agua o eucalipto (discutido)

TRATAMIENTO QUIRURGICOSinusitis cronica o complicaciones (> a 12

semanas)Objetivos:

Corregir la obstruccion osteomeatalRestaurar orificios de drenaje suinusalMejorar la ventilacionEliminar secreciones y mucosa con patologia

irreversible

TECNICAS QUIRURGICASCIRUGIA ENDOSCOPICA NASOSINUSAL:

Carácter funcional, conserva mucosa sin cambios irreversible TENICAS: infundibulotomía, etmoidectomía anterior,

etmidectomí posterior, antrostomía maxilar por meato medio, esfenoidectomía

CIRUGIA DE ABORDAJE SINUSAL EXTERNO

CIRUGIA MIXTAAbordaje externo y endoscópico del seno

COMPLICACIONESComplicaciones

orbitarias:Segun la clasificacion de

Chandler, las complicaciones orbitarias pueden progresar a traves de las fases siguientes: celulitis periorbitaria

(edema preseptal), celulitis orbitaria, absceso subperiostico, absceso o flemon orbitario trombosis del seno

cavernoso

Complicaciones endocraneales:abscesos epidurales o

subdurales, los abscesos

cerebrales, las meningitis (son las

mas frecuentes), las encefalitis,ylas trombosis del

seno cavernoso

Complicaciones óseas:osteomielitis que,

en ultima instancia, afecte al cerebroy al sistema nervioso

osteomielitis del maxilar o del hueso frontal

Complicaciones poco habituales de las rinosinusitis:Absceso de las

glándulas lagrimales

Perforación del tabique nasal

Reducción del campo visual

Mucocele o mucopiocele

Desplazamiento del globo ocular

Septicemia