27/05/2014

Sintomi di allarme psichico in età evolutiva

Dr. Maurizio PincherleResponsabile U.O. Neuropsichiatria

infantile Ospedale Macerata

Cosa produce la patologia psichica?

Nel primo anno di vita: Ambiente scarsamente rispondente alle

esigenze Eccesso di frustrazioni Assenza o inadeguatezza delle cure

materne (Bowlby – attaccamento; Winnicott – madre non sufficientemente buona; Spitz – depressione anaclitica)

Abnorme strutturazione dell’Io a causa di inadeguata separazione-individuazione (Mahler)

IMPORTANZA DELL’AMBIENTE DI VITA E DELLE ESPERIENZE NELLA GENESI DEI DISTURBI PSICOPATOLOGICI IN ETA’ EVOLUTIVA

Importanza di una buona relazione di attaccamento con la figura materna (Bowlby)

Concetto di “madre sufficientemente buona” (Winnicott)

Importanza della presenza di disturbi psichici in un genitore

Importanza delle prime esperienze di vita (accudimento materno nei primi mesi) nell’acquisizione della “fiducia nel mondo” e dell’autostima

Necessità della formazione di un bagaglio di esperienze positive di tipo relazionale con i coetanei dei primi ambienti sociali (nido, materna) (Sicurezza ed autostima relazionale)

Bisogno di esperienze positive nel campo degli apprendimenti scolastici (Sicurezza ed autostima cognitiva). Ruolo dell’insuccesso scolastico.

Cadute a questi livelli possono produrre un arresto del continuum dello sviluppo del bambino con conseguente insorgenza di reazioni ansioso –depressive, fino allo strutturarsi di un’identità distorta e patologica.

L’attaccamento madre-figlio

L’attaccamento tra madre e figlio inizia da prima del concepimento. Dal momento della nascita fino all’età di 9-12 mesi e oltre il bambino ha bisogno di cure continuative e costanti da parte del caregiver. La madre garantirà contatto fisico, alimentazione e conforto. Un buon attaccamento è alla base dello sviluppo affettivo, relazionale e cognitivo.

Tipi di attaccamento

Sicuro: Il bambino amato da una madre affidabile, che ha dato cure costanti e lo ha protetto dai pericoli, svilupperà un attaccamento sicuro a basso rischio psicopatologico.

Ambivalente: Se la madre è incostante, poco prevedibile, ilbambino sarà ambivalente verso di lei, non si fiderà. Da adulto potrà essere

insicuro, controllante, intrusivo. Evitante: Quando le madri sono distanti, delegano a figure varie la cura

del figlio, non raccolgono i bisogni e le richieste del figlio; i bambini sembreranno tranquilli perché non abituati a chiedere per non allontanare la madre (rischio di disturbi di personalità, anoressia nervosa, isteria).

Disorganizzato: E’ la madre maltrattante, abusante. E’ molto imprevedibile e ogni volta reagisce con il figlio in modo diverso. Il bambino pertanto ha una grande difficoltà ad adattarsi ai comportamenti della madre. Alto rischio di psicolpatologia (disturbi di personalità, psicosi).

Reazioni conseguenti alla separazione

1- Protesta. Serve a recuperare la persona che è andata via.

2- Disperazione. Alla prima fase fa seguito la depressione. Il piccolo si chiude, si isola.

3- Distacco. Il piccolo si organizza emotivamente e sembra non percepire più dolore.

Le origini della patologia psichica

Eccesso di richieste ambientali ad un Io troppo fragile, che ne rompono il delicato equilibrio esistenziale

Incapacità di tollerare eccessive frustrazioni

Cambiamenti corporei troppo rapidi in soggetti il cui Io sia strutturato in modo non adeguato (adolescenza)

Forme di patologia psichica

Nevrosi (conseguente ad una patologia del superamento del Complesso di Edipo con abnorme utilizzo di meccanismi di difesa ed eccessivo consumo di energia psichica)

Psicosi (per fissazione o regressione a stadi di sviluppo dell’Io molto precoci)

Forme borderline o di confine

Cosa sono le nevrosi

Patologie psichiche minori in cui è conservata l’integrità dell’Io e di conseguenza l’esame di realtà

Sono caratterizzate dall’utilizzo abnorme e stereotipato di meccanismi di difesa, con eccessivo dispendio di energia psichica

Se ne distinguono diverse forme (ansiosa, fobico-ossessiva, isterica, a seconda del meccanismo di difesa prevalentemente utilizzato)

E’ sempre conservata la capacità di giudizio

Cosa sono le psicosi

Sono disturbi della strutturazione dell’Io Comportano una distorsione del rapporto di

un individuo con l’ambiente, che è percepito in modo delirante

Si ha una alterazione della percezione dei confini dell’individuo stesso

Si può avere la presenza di fenomeni allucinatori o illusori

Forme di patologia psichica più frequenti…nel bambino e…

Disturbi pervasivi di sviluppo (Autismo infantile, ecc…)

ADHD DOP (Disturbo oppositivo- provocatorio) Disturbo della condotta Depressione Disturbi d’ansia (post-traumatico da stress,

d’ansia di separazione, forme fobiche)

….nell’adolescente

Forme fobico-ossessive Forme di tipo schizofrenico Forme depressive Disturbi del comportamento Disturbi della personalità (borderline,

antisociale, ecc…)

SEQUENZIALITA’ DEI DISTURBI PSICHICI IN ETA’ EVOLUTIVA

Possibilità che nello stesso bambino una patologia psichica compaia prima ad una certa età (o fase di sviluppo), per poi scemare o scomparire e ripresentarsi in un tempo (o fase di sviluppo) successivo sotto altra forma (patomorfosi).

Ogni forma di disagio psichico produce una predisposizione e vulnerabilità maggioririspetto a possibili altri problemi psichici in successivi momenti (o fasi) di sviluppo.

SEQUENZIALITA’ DEI DISTURBI PSICHICI IN ETA’ EVOLUTIVA (2)

Infatti, ad esempio, la comparsa precoce di un disturbo comportamentale (ADHD, DOP) può predisporre grandemente alla genesi di altre patologie psichiche in altre fasi più tardive di sviluppo (Disturbo della condotta, Disturbi dell’umore, Disturbi di personalità).

I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO IN ETA’ EVOLUTIVA

- ADHD (Disturbo da deficit di attenzione con iperattività)

- DOP (Disturbo oppositivo-provocatorio)

- DC (Disturbo della condotta ad esordio:

- - in fanciullezza,

- - in adolescenza)

CARATTERISTICHE TEMPERAMENTALI COMUNI

Aggressività

Impulsività

Mancato rispetto delle regole

Criteri diagnostici per il Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività

sei(o più)dei seguenti sintomi di disattenzione sono persistiti per almeno 6 mesi conun’intensità che provoca disadattamento e che contrasta con il livello di sviluppo:

Disattenzione a) spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette errori di

distrazione nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività. b) spesso ha difficoltà a mantenere l’attenzione sui compiti o sulle attività di gioco c) spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente d) spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le

incombenze o i doveri sul posto di lavoro(non a causa di comportamento oppositivo o diincapacità di capire le istruzioni)

e) spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti o nelle attività f) spesso evita, prova avversione o è riluttante a impegnarsi in compiti che richiedono

sforzo mentale protratto(come compiti a scuola o a casa) g) spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività(per es., giocattoli,

compiti di scuola, matite, libri o strumenti) h) spesso è facilmente distratto da stimoli estranei i) spesso è sbadato nelle attività quotidiane;

2) sei(o più) dei seguenti sintomi di iperattività-impulsività sono persistiti per almeno 6 mesi con un’intensità che causa disadattamento e contrasta con il livello di sviluppo:

Iperattività a) spesso muove con irrequietezza mani o piedi o si dimena sulla

sedia b) spesso lascia il proprio posto a sedere in classe o in altre

situazioni in cui ci si aspetta che resti seduto c) spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni

in cui ciò è fuori luogo(negli adolescenti o negli adulti, ciò puòlimitarsi a sentimenti soggettivi di irrequietezza)

d) spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi a divertimenti in modotranquillo

e) è spesso “sotto pressione” o agisce come se fosse “motorizzato” f) spesso parla troppo g) spesso “spara” le risposte prima che le domande siano state

completate h) spesso ha difficoltà ad attendere il proprio numero i) spesso interrompe gli altri o è invadente nei loro confronti(per es.,

si intromette nelle conversazioni o nei giochi)

Criteri diagnostici per il Disturbo Oppositivo – Provocatorio I°

A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che

dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei seguenti sintomi:

1) spesso va in collera; 2) spesso litiga con gli adulti; 3) spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare la/le

richieste o regole degli adulti; 4) spesso irrita deliberatamente le persone; 5) spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo comportamento; 6) è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri; 7) è spesso arrabbiato o rancoroso; 8) è spesso dispettoso o vendicativo.

Criteri diagnostici per il Disturbo Oppositivo Provocatorio II°

B. l’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamentesignificativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante ildecorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore.

D. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta e, seil soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri peril Disturbo Antisociale di Personalità.

Non va applicato ai bambini tra 18 e 36 mesi Spesso è precursore di un disturbo della condotta spesso associato a modesto ritardo mentale o deficit

dell’attenzione/iperattività

Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta - I°

A. Una modalità di comportamento ripetitiva e persistente in cui i diritti fondamentalidegli altri o le principali norme o regole societarie appropriate per l’età vengono violati,come manifestato dalle presenza di tre(o più) dei seguenti criteri nei 12 mesi precedenti,con almeno un criterio presente negli ultimi 6 mesi:

Aggressioni a persone o animali

1) Spesso fa il prepotente, minaccia, o intimorisce gli altri;

2) spesso dà inizio a colluttazioni fisiche;

3) ha usato un’arma che può causare seri danni fisici ad altri(per es.,

un bastone, una barra, una bottiglia rotta, un coltello, una pistola);

4) è stato fisicamente crudele con le persone;

5) è stato fisicamente crudele con gli animali;

6) ha rubato affrontando la vittima(per es., aggressione, scippo,estorsione,

rapina a mano armata);

7) ha forzato qualcuno ad attività sessuali.

Distruzione della proprietà

8) Ha deliberatamente appiccato il fuoco con l’intenzione di causare seri danni;

9) ha deliberatamente distrutto proprietà altrui(in modo diverso da appiccare il

il fuoco).

Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta [312.8] – II°

Frode o furto 10) è penetrato in un edificio, un domicilio, o una automobile altrui 11) spesso mente per ottenere vantaggi o favori o per evitare obblighi (cioè,

raggira gli altri) 12) ha rubato articoli di valore senza affrontare la vittima(per es., furto nei

negozi ma senza scasso; falsificazioni) Gravi violazioni di regole 13) Spesso trascorre fuori la notte nonostante le proibizioni dei genitori, con

inizio prima dei 13 anni di età 14) è fuggito da casa di notte almeno due volte mentre viveva a casa dei

genitori o di chi ne faceva le veci(o una volta senza ritornare per un lungoperiodo);

15) marina spesso la scuola, con inizio prima dei 13 anni di età.

B. L’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamentesignificativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

C. Se il soggetto ha 18 anni o più, non sono soddisfatti i criteri per il DisturboAntisociale di Personalità

Criteri diagnostici per il Disturbo della Condotta [312.8] – III°

Specificare il tipo sulla base dell’età all’esordio: Tipo ad Esordio nella Fanciullezza: esordio di almeno un criterio

caratteristico del Disturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. I soggetticon il Tipo ad Esordio nella Fanciullezza sono di solito maschi, mostrano difrequente aggressioni fisiche contro altri, hanno relazioni fisiche disturbatecon coetanei, possono aver avuto un Disturbo Oppositivo Provocatorio nellaprima fanciullezza,e di solito hanno sintomi che soddisfano pienamente criteriper il Disturbo Antisociale di Personalità rispetto ai soggetti con Tipo adEsordio nell’Adolescenza.

Tipo ad Esordio nell’Adolescenza: assenza di tutti i criteri caratteristici delDisturbo della Condotta prima dei 10 anni di età. Rispetto a coloro che sonoaffetti dal Tipo ad Esordio nella Fanciullezza, questi soggetti hanno menoprobabilità di manifestare comportamenti aggressivi e tendono ad avererelazioni con i compagni maggiormente nella norma(sebbene essi mostrinospesso problemi di condotta in compagnia di altri). Questi soggetti hanno menoprobabilità di avere un Disturbo della Condotta persistente o di sviluppare daadulti il Disturbo Antisociale di Personalità. Il rapporto tra maschi e femmineaffetti da Disturbo della Condotta è minore per il Tipo ad Esordionell’Adolescenza che per il Tipo ad Esordio nella Fanciullezza (7:1 secondo Levie coll.).

Distinguere tra “normale” e “patologico”

Nell’adolescente si osservano comunemente comportamenti mal tollerati dalla società, pur ai confini, a volte, con la legalità

Comportamenti spesso mediati dal gruppo di appartenenza

Cosa deve impensierire l’educatore

Cambiamenti caratteriali molto rapidi Comparsa di pensiero poco aderente alla

realtà o addirittura delirante Scarsa capacità di giudizio e critica Presenza di tendenza alla chiusura

solipsistica Rifiuto del gruppo Presenza di allucinazioni uditive, più che

visive Reazioni di tipo depressivo

IN CONCLUSIONE

Moltissime delle problematiche psichiche che si hanno in età adulta riconoscono dei precursori in età evolutiva anche molto precoce. Si comprende quindi come sia di estrema importanza il riconoscimento di quelle condizioni patologiche che predispongono all’insorgenza di sintomi che possono essere definiti “di allarme psichico”

Da ciò si evince anche l’importanza di un intervento integrato di tipo socio-sanitario e pedagogico in età evolutiva precoce, che sia in grado di prendere in carico le situazioni a rischio psicopatologico evitando che evolvano, nel tempo, in modo irreversibile.

…………Grazie per l’attenzione!