sinir bloklari dr. deniz oguz
TRANSCRIPT
PERİFERİK SİNİR BLOKLARI
TEMEL PRENSİPLER & KOMPLİKASYONLAR
Dr. Deniz OğuzAnkara Onkoloji E.A Hastanesi
Anestezi ve Reanimasyon Klinigi
Tarihçe 1884 Halsted ve Hall: Kokaini brakial pleksus köklerine
enjekte etti
1911 Hirshel: İlk perkütan aksiller brakial pleksus bloğu
1911 Kulenkampff: İlk perkütan supraklaviküler brakial pleksus bloğu
1917 Brazy: İlk infraklaviküler bloğu
1925 Etienne: İlk interskalen blok uygulaması
1962 Greenblatt: Sinir stimulatörü
1973 Raj: Kateter stabilitesi sağlanmış ilk infraklavikuler brakial pleksus bloğu
1979 Winnie: Pleksus anestezisi için tek enjeksiyonun yeterli olduğunu tanımladı
1981 Rosenblatt ve Cress: Sürekli interskalen blok için Seldinger tekniği
1999 Boezqaart: Sürekli interskalen blok için stimule edilebilir kateter kullanımı
Hedef & Amaç
• Uygun periferik sinire ya da gangliyona uygun dozda lokal anestezik verilerek
- cerrahi uyarana ve diğer girişimlere karşı duyarsızlık oluşturmak (alt-üst ekstremite,batın cerrahisi vs…)
- Post operatif dönemde analjezi sağlamaktır
(bu süre uzatılabilir).
Bunlara ek olarak; bölgesel kan akımını arttırır, stres yanıtı azaltır.
• Tekniğin seçimi;• Cerrahi girişimin tipi• Cerrahın tercihi• Anestezistin deneyimi• Hastanın fizyolojik ve mental
durumuna bağlıdır.
• Periferik bloklar;• Bilişsel fonksiyonları daha az etkiler,• Daha az immunsupresiftir(stres yanıtı
azaltarak),
• Bulantı kusma gibi yan etkileri azdır,• Hemodinamiyi daha az etkiler.
Kontraendikasyonları ;
• Koopere olmayan hastalar• Kanama diatezi (sinir kılıfı içi
hematom !)
• Enfeksiyonlar (lokal & sistemik)
• Lokal anestezik toksisitesi• Periferik nöropati (kalıcı hasar !)
Genel Prensipler
• Toksisitesi, etki başlama süresi, motor ve duyusal blok derecesi bilinen anestezik ajan seçilir.
• Genellikle %1,5-2 lidokain, %2 mepivakain %0,5 bupivakain ,%0,5 levobupivakain veya %0,5 ropivakain tercih edilir.
• Tercihen ameliyat odası dışında ki bir blok odasında operasyondan önce hasta monitörize edilerek hazırlanır.
• Hasta oksijenize edilerek benzodiazepin ya da opioidlerle hafif sedasyon uygulanır.
• Parezi-parestezi
teknikleri • Transarteriyal
kullanılarak• Sinir stimülasyonu
sinir kılıfı• Sinir stimülasyonu+ US
bulunur• Sinir haritalaması + Sinir stimülasyonu• Percutaneous electrode guidance (PEG)
• İntranöral ve intravenöz enjeksiyon olup olmadığı kontrol edildikten sonra immobil iğne yöntemi ile her 5 ml enjeksiyon sonrası aspirasyon yapılarak lokal anestezik uygulanır.
Üst Ekstremite Somatik Blokları
*Anterior-orta skalen kaslar aasından trunkuslar ayrılır*1.kosta lateralinden ve klavikulanın altında trunkuslar anterior ve posterior bölümlere ayrılır*Axiller arterle ilişkilerine göre lat-med-post kordlar oluşur*Pektoralis minor kası lateralinde büyük dallar verir ve terminal dallar olarak sonlanır.
Üst Ekstremite Blokları (Brakiyal Pleksus Bloğu)
• İnterskalen blok• Supraklavikuler perivasküler
(subklavyen perivasküler )blok
• Vertikal infraklaviküler blok• Aksiller blok
Anterior İnterskalen Blok(Meier Modifikasyonu)
• Baş girişimin karşı tarafına ˜ 30 ̊
döndürülür.
• İğne giriş noktası krikoid seviyede (C6) posterior
skalen aralıktır.
• İğne medyal,
dorsal ve kaudal
yönde ilerletilir.
İnterskalen BlokPosterior Yaklaşım (Pippa)
• Pozisyon:Oturur veya Lateral dekubitis
• Anatomik kılavuz noktaları: C6-C7
• İğne giriş noktası: C6-C7 ortasına 3 cm lateral
• Hedef: C7 transvers çıkıntısı (4-7 cm derinlikte)
Komplikasyonlar
• Enfeksiyon• Hematom• Vasküler ponksiyon• LA Toksisitesi• Sinir hasarı• Total spinal anestezi (epidural-
subarachnoid-subdural enjeksiyon)• Horner sendrom (stellat ganglion)• Yüzde uyuşma (ipsilateral)• Diyafragma paralizisi (ipsilateral-frenik
sinir)
Supraklavikuler perivaskuler (subklavyen perivasküler) blok
• El & ön kol cerrahisi için iyi bir seçenektir.
• Sol el işaret parmağı ile Subklavyen arter palpe edilir.
• Sağ el işaret ve başparmak arasında tutulan iğne deriye paralel arteryel nabzın arkasından kaudal yönde ilerletilir.
Komplikasyonlar
-Pnömotoraks (% 0.5-6)-Subklavyen Arter ponksiyonu-Sinir hasarı-Lokal Anestezik Toksisitesi-Frenik sinir felçi-Horner sendromu
İnfraklavikuler Brakiyal Pleksus Bloğu
• El,bilek,ön kol,dirsek cerrahileri için kullanılır.
• Aksiller Brakial Pleksus Bloğu• Dirseğin distalindeki girişimler için
idealdir.• İşaret noktası aksiller arterdir.
Radial sinir bloğu
• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: Kol ve elde radyal sinir
inervasyon alanında uygulanan cerrahi girişimler ve maniplasyonlar.
• Terapötik: Radyal sinir nevraljisi
Median Sinir Bloğu
• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: Kol ve elde medyan sinirin
inervasyon alanında uygulanan cerrahi girişimler ve maniplasyonlar.
• Terapötik: Medyan sinir nevraljisi
Ulnar Sinir Bloğu
• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: Kol ve elde, küçük parmak ve
beşinci metakarpal kemikle sınırlı cerrahi girişimler ve maniplasyonlar.
• Terapötik: Ulnar sinir nevraljisi
Kolun İntravenöz Rejyonel Anestezisi
• Dolaşımı turnike ile engellenen ekstremitede bir ven içine lokal anestetik solüsyon enjeksiyonu ile oluşturulan rejyonal blok tipidir.
• Dolaşımın durdurulması sonucu gelişen iskemi ve anoksiye bağlı olarak damar permeabilitesi artar ve lokal anestezik solüsyon damar dışına sızarak sinir
liflerini bloke eder.
• Ameliyatın sonunda turnike yavaş yavaş ve kademeli olarak indirilmelidir. Böylece yüksek dozdaki lokal anesteziğin aniden dolaşıma geçmesi nedeniyle oluşabilecek bir sistemik toksik reaksiyon önlenmiş olur. Bunun için turnike önce indirilir 15 saniye sonra yine şişirilerek 2 dakika beklenir. Bu işlem 3 - 4 kez tekrarlanır (deflation - reinflation technique).
Alt Ekstremite Somatik Blokları
• Alt ekstremiteyi 4 ana sinir innerve eder;
• Femoral (L2-L4) lomber
Obturator (L2-L4) pleksus
Lateral femoral kutanöz sinirleri
(L1-L3) Siyatik sinirler (L4-S3)
Lumbar Pleksus (psoas) Bloğu
• İliak kristalar belirlenerek bir çizgi ile birleştirilir.
• Spina iliaka posterior superior belirlenerek vertebral kolona paralel sefale doğru bir çizgi çekilir.
• Girişim yeri genellikle bu iki hattı birleştiren çizginin 2/3 lateralidir. Orta hattan yaklaşık 4 cm uzaklıktadır.
• Kuadriceps motor yanıt oluşur.
L4
• Lateral femoral kutanöz,femoral ve obturator sinirler bloke olur.
• Diz,ön uyluk,kalça işlemleri için uygundur.
• Kalça ve diz artroplastisi sonrası analjezi için kateter yerleştirilebilir.
Femoral Sinir & ‘Üçü Bir Arada’ Bloğu• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: -Femur kırıkları
– Diz cerrahisi, (siyatik sinir bloğu ile birlikte)– Patella tendon tamiri, – Patella kırıkları, – Uylukta biyopsi ve cilt grefti uygulamaları, – Safhen venin çıkarılması– Turnike ağrının giderilmesi.
• Terapötik: Lomber somatik pleksus tarafından inerve edilen dermatomlardaki ağrının tedavisi.– Alt ekstremite ve diz cerrahisinden sonra postoperatif
ağrı tedavisi– Lomber pleksusu tutan Herpes Zoster
enfeksiyonunun akut devresi ve post herpetik nevralji
İliak fasiya bloğu
Lateral Femoral Kutanöz Blok
• Kalça,uyluk,diz cerrahisinde kullanılabilir.
• İzole halde bloğu cilt&kas biyopsisi ve uyluk lateralinin kas greftlemesi için kullanılabilir.
Obturator Sinir Bloğu
• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: femoral ve lateral femoral kutaneal
bloklarla birlikte:– Uyluktaki yüzeyel ameliyatlar.– Diz cerrahisi– Uylukta turnike ağrısının giderilmesi
• Terapötik: – Kalça adduktorlerinin spazmının tedavisi– Osteoartrite bağlı inatçı kalça eklem
ağrısının tedavisi
Posterior Siyatik Sinir Bloğu• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: Alt ekstremitedeki cerrahi
girişimler:– Kapalı diz cerrahisi (artroskopi,
artroplasti)– Diz üstü ve patella altındaki
amputasyonlar, – Tibia ve fibuladaki cerrahi
girişimler, – Ayak bileği ve aşil tendonu cerrahisi
Posterior Siyatik Sinir Bloğu
• Enjeksiyon noktası olarak femoral katlantıya dik ve femoral arter nabzından geçen 4 - 5 cm distaldeki nokta işaretlenir.
• Cilde dik olarak girilir.• Siyatik sinirin stimülasyonu ayakta
ritmik hareketlere (plantar veya dorsal fleksiyon şeklinde) neden olur.
Popliteal Blok
• Siyatik sinir popliteal fossada popliteal
• sinir olarak adlandırılır. Popliteal sinir popliteal fossa katlantısının üst
kısmında (genellikle uyluğun alt üçte birinde) tibial ve common peroneal sinir olarak
ikiye ayrılır.
• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: Alt ekstremitedeki cerrahi
girişimler:– Kapalı diz cerrahisi (artroskopi,
artroplasti)– Diz altındaki amputasyonlar, – Tibia ve fibuladaki cerrahi girişimler, – Ayak bileği ve aşil tendonu cerrahisi
Safen Sinir Bloğu
• Dizaltı işlemlerin anestezisini tamamlamak için ek yöntemdir.
• Tibial çıkıntıdan başlayıp mediale yönlendirilen subkutan 7-10 ml lokal anestezik infiltrasyonu bacağın posterior yüzü yakınında tamalanır.
Ayak bileği bloğu
Bu blokta esas olarak;• 2 derin sinir: Posterior Tibial ve
Derin Peroneal• 3 Yüzeyel sinir: Yüzeyel peroneal,
sural ve saphen sinirler bloke edilir.
• Ayak ve parmaklardaki cerrahi girişimler için kullanılır.
Superfisial servikal pleksus bloku
• ENDİKASYONLARI -Boyun (karotid
endarterektomi, tiroidektomi) ve oksipital bölgedeki ameliyatlar. – Superfisial boyun girişimleri– Thyroglossal ve brankial kist
eksizyonları– Boyundaki lenf nodu
eksizyonları– Perkütan karotid balon
anjioplasti– Karotid endarterektomi
(Derin servikal pleksus bloku ile birlikte)
İnterkostal Blok
• ENDİKASYONLARI• Cerrahi: Sırt, göğüs ve karnın
yüzeyel ameliyatları– Abdominal cerrahide genel
anesteziye destek olmak• Terapötik:
– İnterkostal ağrı (kosta kırıkları, plörezi
– Herpes zoster: – Postoperatif ağrı tedavisi:
Abdominal girişimlerden sonra uygulanan interkostal sinir bloğu, kas spazmı ve insizyon ağrısını hafifletir, hastanın öksürme ve derin nefes almasını kolaylaştırarak rahat balgam çıkarmasını sağlar.
Paravertebral Sinir Blokları
• ENDİKASYONLARI• Cerrahi:
– Toraks ve karın duvarındaki ameliyatlar. • Terapötik:
– Herpes zoster: Başlangıç (akut) devresindeki ağrı ve aktif lezyon torasik somatik blok ile geçirilebilir, ancak postherpetik nöritte cevap kötüdür.
– Kosta kırıkları,– İnterkostal nevralji,– Kozaljilerin tedavisi,– Postoperatif ağrı tedavisi: Torakotomi,
abdominal ensizyon ağrılarının tedavisinde.
İnguinal Sinir Bloğu
• İnguinal fıtık onarımı,orşiopeksi vb genital operasyonlar ve post operatif ağrı için kullanılabilir
• Spina iliaka anterior superiorun 2 cm medialine, pubik çıkıntının hemen lateraline fasiya altına ve inguinal ligamentin hemen altına subkutan yapılan yelpaze tarzı infiltrasyon ile ilioinguinal-iliohipogastrik ve femoral dallar bloke edilir.
Komplikasyonlar
İntranöral enjeksiyon• İğne-sinir ilişkisi daha net• Ağrı engellenebilir• Premedikasyon verilebilir• < 0.5 mA blok başarısı daha iyi• <0.2 mA sinir uyarısı elde edilmesi
intranöral enjeksiyon• <0.4 mA oluşan motor yanıt LA
enjeksiyonundan kaçın
Ultrasonografi• Blok başlangıcı hızlı• İstenmeyen vasküler hasar önlenebilir• Lokal anestezik ihtiyacı az• Hasta konforu daha iyi• Başarı oranı iyiTurnike hasarı: 1/8000 operasyon
400 mmHg ↑ basınç, sinir hasarı riski ↑
Maksimum sistolik basınç + 150 mmHg
90-120 dk.da bir turnikenin indirilmesi gerekir
Nöro
nal İs
kem
i İntranöral enjeksiyon
Uzun süreli turnike uygulamaları
Adjuvan vazokonstriktörler
Basınçlı ve yüksek volümde lokal anestezik enjeksiyonu
Hematom veya vasküler hasar
Lokal Anestezik Sistemik Toksisitesi
Sistemik toksik etkiler MSS KVS
Lokal toksik etkiler Miyotoksisite Nörotoksisite
Allerjik reaksiyonlar PABA Metilparaben BisülfitUzun etkili LA’ler daha toksik: Bupivakain > Levobupivakain > Ropivakain
7.5 - 20 / 10.000Mulroy MF, Reg
Anesth Pain Med 2002;27(6):556-61
9.8 /10.000, %63 USG ile benzer
insidansBarrington MJ, Reg
Anesth and Pain Med 2009;34:534-541
derin sedasyon nedeni ile mss
bulguları görülmeden kvs
bulguları görülebilir !
• Hafif sistemik semptomlarKulak çınlamasıAğız çevresinde
uyuşmaDilde metalik tatAjitasyon
• MSS bulguları
Nöbet Koma Solunum arresti• Kardiyovasküler
olaylarHipertansiyonTaşikardiHipotansiyonBradikardiVentriküler aritmilerKardiyak arrest
Methemoglobinemi
• Methemoglobin O2 taşıyamaz ve hemoglobin-oksijen dissosiasyon eğrisini sola kaydırarak dokulara daha zor O2 verilmesine yol açar.
• Prilokain klinik pratikte sık kullanılan bir lokal anesteziktir ve infantlarda tedavi dozunda bile edinsel methemoglobinemiye neden olabilmektedir.
• Siyanoz ortaya çıkar.• Tedavi : metilen mavisi (1-2 mg/kg)
• Large retroperitoneal haematoma: an unexpected complication of ilioinguinal nerve block for inguinal hernia repair
Article first published online: 12 DEC 2011DOI: 10.1111/j.1365-2044.2011.06971.xAnaesthesia © 2011 The Association of
Anaesthetists of Great Britain and Ireland
• Anaesth Intensive Care. 2011 Sep;39(5):969-71.
Vocal cord palsy: an unusual complication of paravertebral block
• Masui. 2011 Jan;60(1):111-9.[Complications of peripheral
nerve block]The half of these complications can be prevented by
use of ultrasound guided PNB
En fazla komplikasyon ;• İnterskalen blok• Aksiller blok• Lomber pleksus blokajı• Paravertebral blok
21,278 hasta içeren prospektif çalışmada (auroy1997);
• Kardiak arrest %1,4• Sinir yaralanması %1,9• Konvulzyon %7,5• Ağır nörolojik komplikasyon 1/5000
AUROY 2002 de ;Üst ekstremite bloklarında-interskalen blok(3459) : 1 periferik nöropati-supraklavikular blok(1899): 1 konvulzyon-aksiller blok(11024): 1 konvulzyon, 2 periferik
nöropati
Alt ekstremite bloklarında-lumbar pleksus bloğu(394): 1 kardiak arrest, 2
solunum yetmezliği, 1 EX-femoral blok(10309): 3 periferik nöropati-siyatik sinir blokları(8507): 2 konvulzyon, 2 periferik
nöropati-popliteal blok(952): 3 periferik nöropati
Komplikasyon Riskini Azaltmak İçin Aseptik teknik
Kısa uçlu yalıtılmış iğneler
Her blok yöntemi için uygun uzunlukta iğne
İğnenin yavaş hareket ettirilmesi
Enjeksiyonların aralıklı yapılması
Sinir stimülatörünün doğruluğunun kontrolü
Kuvvetli ve hızlı enjeksiyondan kaçınma
Yüksek basınçlı enjeksiyondan kaçınma
Enjeksiyon sırasında paresteziyi önleme
Uygun lokal anesteziğin seçilmesi
Anestezi altındaki hastada bloktan kaçınmak
Başarısız blok sonrası bloğun
tekrarından kaçınmak
teşekkürler